Altération de l'état de conscience (approche clinique)

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L'état de conscience est définit par deux facultés, soit le degré d'éveil (niveau de la conscience) et la réactivité aux stimuli environnementaux (contenu de la conscience). Ainsi, l'altération de l'état de conscience (AEC) est définie comme la perturbation du fonctionnement de l'une de ces deux capacités. Cliniquement, l'AEC se manifeste par un Glasgow inférieur à 15[1][2].

Altération de l'état de conscience
Approche clinique
Caractéristiques
Signes cliniques discriminants Papilloedème, Hypoglycémie, Convulsions, Agitation, Oedème des membres inférieurs, Ascite, Pâleur, Rhinorrhée, Myosis, Crépitants, ... [+]
Examens paracliniques
Hémocultures, Formule sanguine complète, Électrolytes, Urée, Créatinine, TSH, Phosphatase alcaline, Gaz artériel, Acétaminophène, Radiographie pulmonaire, ... [+]
Drapeaux rouges
Papilloedème, Rhinorrhée, Myosis, Tachycardie (signe clinique), Traumatisme cranio-cérébral, Tachypnée (signe clinique), Bradypnée, Hémotympan, Otorrhée, Chute chez la personne âgée, ... [+]
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L'AEC est un terme englobant plusieurs situations cliniques de la somnolence au coma, incluant le délirium, la stupeur, la catatonie, voire l'état végétatif persistant, la mort cérébrale, l'agitation et les troubles neurocognitifs selon les références. L'AEC se distingue de la syncope par l'absence de retour spontané à l'état de base[2][3][4][5].

La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

L'AEC est une plainte fréquente et toucherait jusqu'à 10 % des patients hospitalisés et 5 % des patients vus à l'urgence[4]. Le délirium est la présentation la plus fréquente de l'AEC et concernerait jusqu'à 8 à 17 % des personnes âgées à l'urgence et 29 % de celles hospitalisées[6][7]. À l'urgence, les causes les plus fréquentes sont les pathologiques neurologiques (35 %), les intoxications (23 %), les insuffisances organiques (14,5 %), les infections (9 %), les causes métaboliques ou endocriniennes (8 %), les pathologies psychiatriques (4 %) et les traumatismes (2 %). Chez les personnes âgées, les AVC, les insuffisances organiques et les infections sont plus fréquentes tandis que les intoxications, les insuffisances organiques et les troubles métaboliques et endocriniens prédominent chez les patients plus jeunes[8].

Étiologies

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Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

Les étiologies de l'AEC sont divisées en deux grandes catégories, soit les atteintes cérébrales primaires et les désordres systémiques[5].

Étiologies de l'altération de l'état de conscience[3][5][6][8][9]
Catégories Sous-types Étiologies
Atteintes cérébrales primaires Lésions intracrâniennes
Infections centrales
Convulsions
Autres causes
Désordres systémiques Ischémie et hypoxie
Métabolique
Électrolytiques
Endocriniens
Toxiques[Note 2]

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Il existe deux mécanismes physiopathologiques possibles de l'AEC, soit:

  1. La perturbation diffuse du fonctionnement des deux hémisphères cérébraux;
  2. Une lésion ou une atteinte du tronc cérébral ou bi-thalamique.

L'atteinte diffuse et bilatérale des hémisphères cérébraux découle le plus souvent de perturbations systémiques. Les troubles toxico-métaboliques (ex.: intoxications, désordres électrolytiques ou endocriniens, encéphalopathies métaboliques) perturbent la synthèse ou la libération des neurotransmetteurs au niveau central par divers mécanismes. L'instabilité hémodynamique (ex.: hypoxémie, hypotension) diminue la perfusion cérébrale et l'apport en oxygène au SNC. Une atteinte bilatérale et diffuse des hémisphères cérébraux peut également découler d'une affection cérébrale (ex.: encéphalite, méningite, hypertension intracrânienne, etc.).

Finalement, la destruction ou la perturbation du fonctionnement des cellules de la portion ascendante de la formation réticulée localisée dans le tronc cérébral ou de ses projections ascendantes (lésion thalamique bilatérale) entraine aussi une AEC[3][5].

Évaluation clinique

La section obligatoire Évaluation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen clinique en un ou des paragraphes dans la section Évaluation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Évaluation clinique
    • (Aucun texte)
    • Facteurs de risque
      • (Texte)
    • Questionnaire
      • (Texte)
    • Examen clinique
      • (Texte)

L'objectif principal de l'évaluation clinique du patient en AEC est de diagnostiquer et prendre en charge rapidement les étiologies potentiellement fatales dans un premier temps. Elle débute toujours par l'évaluation primaire.

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les facteurs de risque discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Facteur de risque discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Facteur de risque est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Les antécédents personnels, familiaux, les habitudes de vie et les médicaments sont détaillés dans cette section (et non dans la section Questionnaire).
  • Cette section ne détaille pas les facteurs de risque d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
  • des antécédents personnels de migraine [Facteur de risque discriminant] qui pourront indiquer cette pathologie
  • des antécédents personnels de cancer [Facteur de risque discriminant], un drapeau rouge qui évoque des métastases cérébrales
  • l'utilisation chronique de médicaments pour les céphalées [Facteur de risque discriminant] qui pourrait entraîner une céphalée de surconsommation médicamenteuse
  • le tabagisme [Facteur de risque discriminant], pouvant indiquer des métastases cérébrales.

Les facteurs de risque à rechercher sont:[8][10]

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Le questionnaire chez le patient en AEC est souvent difficile. Toutefois, plusieurs informations importantes peuvent être complétées, rectifiées ou colligées directement auprès des proches, de témoins, des policiers ou ambulanciers ou des autres membres de l'équipe soignante.

Les éléments à rechercher sont[6][9][10]:

Étiologies de l'AEC selon leur vitesse d'apparition[14]
Catégories Hyperaiguë Aiguë Subaiguë Chronique
Vitesse d'apparition Secondes à minutes Heures à jours Jours à semaines Semaines à mois
Affections neurologiques
  • AVC
  • Hémorragies intracrâniennes
  • Convulsions
  • Traumatisme
  • Migraine
  • Hématome sous-dural
  • Démyélinisation aiguë
  • Infections centrales (méningites, encéphalites virales)
  • Hématome sous-dural
  • Tumeurs cérébrales
  • Maladies inflammatoires, vasculites
  • Infections opportunistes
  • Hématome sous-dural
  • Maladies dégénératives
Pathologies systémiques
  • Encéphalopathie hypertensive
  • Infections systémiques
  • Intoxications
  • Pathologies métaboliques
  • Psychopathies
  • Endocrinopathies
 Sans objet

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Un examen physique complet de la tête aux pieds est de mise chez le patient en AÉC:

Examen clinique du patient en AÉC[3][5][10][11][15]
Catégories Éléments recherchés et interprétation
L'apparence générale
Les signes vitaux
  • la triade de cushing (hypertension, bradycardie  et bradypnée ): hypertension intracrânienne
  • la tachycardie  et l'hypotension : chocs
  • l'hypertension : encéphalopathie hypertensive
  • la tachypnée  : acidose métabolique, hypoxémie, hypercapnie, hyperthermie, insuffisance hépatique, hyperventilation centrale (≥ 40 par minute)
  • la bradypnée : intoxication aux opioïdes ou dépresseurs du SNC
  • l'hypoxémie : insuffisance respiratoire
  • la fièvre : infections, hyperthermie, syndromes adrénergique, cholinergique et sérotoninergique, tempête thyroïdienne, etc.
  • l'hypothermie : exposition environnementale, intoxication aux opiacés ou sédatifs, sepsis
L'examen cardiovasculaire et pulmonaire
L'examen neurologique
L'examen abdominal
L'examen du rachis
L'examen de la peau

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

Bilan de base

Les examens paracliniques suggérés d'emblée dans le cas d'un patient qui se présentent en AEC sont[5][7][8]:

Investigations supplémentaires

Investigations supplémentaires en AEC[5][7][15]
Investigations complémentaires Indications Éléments recherchés
Bilan toxicologique incluant[17][18]:
  • ces tests peuvent être demandés lorsqu'une intoxication est suspectée.
Dosage de médicaments prescrits (ex.: lithium, digoxine, antiépileptiques)[17]
  • ce test permet de rechercher une intoxication volontaire ou non ou d'évaluer si les concentrations sériques d'un médicament sont à l'intérieur de l'intervalle thérapeutique.
  • le dosage d'un médicament au-dessus ou à la limite supérieure de la normale évoque une intoxication
  • le dosage d'un médicament sous la seuil thérapeutique indique qu'une pathologie sous-jacente est possiblement mal contrôlée (ex.: épilepsie)
INR
  • l'INR est mesuré chez les patients prenant des anticoagulants.
Créatine kinase (CK)
  • la CK est dosée en cas de rigidité à l'examen physique ou d'une insuffisance rénale aiguë avec immobilisation prolongée au sol.
Bilan septique incluant:
  • un bilan septique peut permettre d'identifier un foyer infectieux urinaire, pulmonaire, sanguin ou autre en cas de fièvre ou de leucocytose.
Ponction lombaire (PL)[5][11]
  • la suspicion d'infections centrales doit faire considérer une ponction lombaire.
  • chez les patients à l'urgence ou hospitalisés depuis moins de 48 heures, la PL est indiquée en cas de signes d'infection centrale (ex.: céphalées aiguës sévères, raideur nucale, éruption méningococcémique.
  • pour les patients hospitalisés depuis plus de 48 heures, la PL est effectuée si aucun foyer ne permet d'identifier la source de la fièvre, si le patient est immunosupprimé ou qu'il a subit une intervention neurochirurgicale récente.
  • un CT-Scan cérébral est généralement demandé avant d'effectuer une PL.
CT-Scan cérébral[5][7]
  • la présence de facteurs de risque, la suspicion clinique d'une lésion intracrânienne ou l'absence d'explication de l'AEC nécessitent une imagerie cérébrale afin de clarifier le diagnostic. [Note 6]
  • une lésion intracrânienne (hématomes, ischémie, tumeurs, etc.)
Électroencéphalogramme (EEG)[5]
  • l'EEG est indiquée si des convulsions suspectées à l'histoire (ex.: patient connu épileptique, incontinences, morsure de la langue) ou pour éliminer un status epilepticus aconvulsif en l'absence d'étiologies malgré les investigations précédentes.
  • un foyer épileptique actif

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Les drapeaux rouges à surveiller sont :

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

L'évaluation primaire (ABCDE) incluant l'optimisation de la perméabilité des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation est prioritaire. En particulier, l'intubation endotrachéale est généralement indiquée chez les patients ayant un Glasgow inférieur à 8, avec insuffisance respiratoire (ex. respiration irrégulière, lente ou laborieuse), ne protégeant pas leurs voies respiratoires ou chez qui une détérioration clinique est anticipée.

Une fois le patient stabilisé, l'objectif principal est de rechercher et traiter l'étiologie spécifique sous-jacente à l'AEC. Le diagnostic différentiel de l'AEC est large. Certaines astuces mnémotechniques peuvent faciliter la mémorisation des causes les plus fréquentes ou graves d'AEC (ex.: AEIOU TIPS[Note 7], VITAMINE[Note 8], etc. )[7][11][19]. Celle-ci doit être différenciée d'autres situations cliniques dont le délirium, l'aphasie, l'amnésie, la syncope, les troubles psychotiques et la mort cérébrale.

L'histoire collatérale, l'examen physique et les investigations paracliniques visent à identifier rapidement les étiologies potentiellement fatales et à distinguer les causes centrales des désordres systémiques:

  • l'examen neurologique permet de dépister, voire de localiser d'éventuelles lésions cérébrales;
  • les signes de traumatismes, de fractures de la base du crâne, une histoire de chutes à répétition ou la prise d'anticoagulants évoquent une lésion intracrânienne;
  • les anomalies du mouvements (ex.: astérixis, myoclonies, tremblements) évoquent une encéphalopathie métabolique (hépatique, urémique, hypoxique, etc.).
  • les changements des bruits intestinaux, du calibre des pupilles, de la diaphorèse ou des signes vitaux peuvent aider à identifier un toxidrome.
  • l'absence de réponses motrices alors que le tonus musculaire, les réflexes ostéotendineux, les réflexes du tronc cérébral et les signes vitaux sont intacts oriente vers une étiologie psychogénique.

La sélection des investigations paracliniques est individualisé en fonction de chaque situation et permet de confirmer les hypothèses diagnostiques soulevées à l'histoire et à l'examen physique ou à éliminer d'autres causes fréquentes, graves ou facilement réversibles.

Par ailleurs, certaines causes graves peuvent être traitées empiriquement en fonction du contexte clinique, surtout lorsque le patient est comateux, notamment par l'administration de naloxone, du glucose et de thiamine (thérapie NGT ou coma cocktail).

Finalement, le traitement spécifique est orienté en fonction de l'étiologie sous-jacente à l'AEC une fois celle-ci identifiée[8][9][11][14].

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

Évaluation primaire (ABCDE)

Les étapes de l'évaluation primaire et la prise en charge des différents chocs sont détaillées dans les pages dédiées à ces situations.De façon générale, l'intubation endotrachéale est indiquée chez les patients ayant un Glasgow inférieur à 8, une insuffisance respiratoire (ex. respiration irrégulière, lente ou laborieuse), ne protégeant pas leurs voies respiratoires ou chez qui une détérioration clinique est anticipée. L'hospitalisation est habituellement requise[11][20].

Traitement empirique

Les traitements à envisager rapidement sont présentés au tableau suivant, mais la décision de les administrer ou non dépend de chaque situation[7].

Traitements empiriques de l'AEC[5][7][20]
Traitements Indications Posologie
Thiamine[21] Prévention et traitement du syndrome de Wernicke-Korsakoff Prévention:

100 à 200 mg IV DIE pour 3 à 5 jours

Traitement:

200 à 500 mg IV TID pour 2 à 7 jours, puis,

250 mg IV DIE pour 3 à 5 jours, puis,

100 mg PO DIE jusqu'à ce que le patient ne soit plus à risque de déficit.

Naloxone[22] Intoxication aux opiacés Apnée ou arrêt respiratoire imminent:

Administrer 0,2 à 1 mg IV initialement

Ventilation spontanée:

Administrer 0,05 mg IV initialement et titrer progressivement les doses à la hausse. Cibler une fréquence respiratoire d'au moins 12/min.

Dextrose[23] Hypoglycémie Administrer 50 mL de dextrose à 50 % IV.

Mesurer la glycémie à nouveau 15 minutes plus tard et répéter au besoin.

Traitement des étiologies spécifiques

Traitement des étiologies spécifiques de l'AEC[5][7][15][20]
Étiologie Description
Hyponatrémie[24][25][26] Principes généraux
  • Rechercher et corriger les facteurs déclencheurs.
  • En présence d'hyponatrémie aiguë symptomatique (No/Vo, AEC)
    • Administer un bolus de NaCl 3 % 150 mL IV x en 20 minutes
    • Répéter une deuxième fois si les symptômes persistent.
    • Doser la natrémie entre les bolus
    • L'objectif est une augmentation de la natrémie d'environ 5 mEq/L en quelques heures.
  • Suivre la natrémie de manière rapprochée au cours de la correction.

Précautions

  • Éviter la correction trop rapide de la natrémie, car cela pourrait provoquer un syndrome de démyélinisation osmotique (SDO)[Note 9].
  • Si la natrémie augmente de plus de 10 mEq/L en 24 h, cesser le traitement.
Page principale: Hyponatrémie
Hypernatrémie[24][26] Principes généraux
  • Rechercher et corriger les éventuels facteurs déclencheurs.
  • Utiliser les bolus de salin isotonique jusqu'à stabilisation de l'état hémodynamique.
  • Si le patient est stable, administrer le NaCl 0,45 % ou le D5%.


Précautions

  • La correction trop rapide de l'hypernatrémie peut entrainer un oedème cérébral (risque particulièrement élevé chez les enfants et en cas d'hypernatrémie chronique).
  • Éviter une correction plus rapide que 10 à 12 mEq/L en 24 h.
Page principale: Hypernatrémie
Hypercalcémie[26][27] Hypercalcémie grave (≥ 3 mmol/L) ou symptomatique
  • Rechercher et corriger les éventuels facteurs déclencheurs.
  • Hydratation agressive (NaCl 3 % 3 à 6 L IV x en 24 h)
    • Au besoin, corriger les hypervolémies secondaires avec le furosemide.
  • Selon l'étiologie de l'hypernatrémie, envisager l'utilisation de bisphosphonates, du Dénosumab ou de prednisone.
  • Hémodialyse à considérer si la calcémie est supérieure à 4,5 mmol/L et que le patient présente des symptômes neurologiques ou une insuffisance rénale.
Page principale: Hypercalcémie
État hyperosmolaire[28][29]
  • Rechercher et corriger les éventuels facteurs déclencheurs.
  • Insuline courte action 0,1 unité/kg/h  IV
    • Viser une diminution de la glycémie d'environ 3 mmol/L/h
    • Suivi étroit de la glycémie.
  • NaCl 0,9 % jusqu'à stabilisation hémodynamique du patient
    • Passer au NaCl 0,45 % une fois le patient euvolémique.
    • Lorsque la glycémie est inférieure à 14 mmol/L, changer pour un soluté dextrosé afin de maintenir celle-ci entre 12 et 14 mmol/L.
  • Suivre et corriger la kaliémie et la natrémie.
Page principale: État hyperosmolaire hyperglycémique
Encéphalopathie hépatique[30][31]
  • Identifier et prendre en charge rapidement les facteurs précipitants.
  • Lactulose 30 mL PO TID à QID ou intra-rectal pour cibler 3 selles par jour
  • Rifaximine 550 mg PO BID x 7j
  • Considérer la transplantation hépatique pour les patients réfractaires
Page principale: Encéphalopathie hépatique
Intoxications[17][18]
  • Établir la nature de la substance, la quantité approximative, la voie d'exposition et le risque de toxicité.
  • Consulter le centre antipoison.
  • Envisager l'utilisation de l'antidote spécifique (s'il existe) pour la substance incriminée.
  • Selon les circonstances, envisager l'utilisation de techniques de décontamination (ex.: charbon activé) ou pour faciliter l'élimination (ex.: hémodialyse, alcalinisation des urines).
  • Évaluer le risque suicidaire en cas d'intoxication volontaire (en temps opportun).
Page principale: Intoxication
Méningite bactérienne[32][33][34] Traitement empirique de la méningite communautaire chez l'adulte
  • Idéalement, débuter le traitement dans l'heure suivant l'arrivée à l'hôpital
  • Durée totale du traitement selon le germe identifié
  • Ceftriaxone 2 g IV q 12 h (ou céfotaxime)
  • Vancomycine
    • Dose initiale: 20-25 mg/kg
    • Puis: 15-20 mg/kg q 12 h
  • Considérer ampicilline 2 g IV q 4 h 2 g IV q 4 h[Note 10]
  • Considérer l'ajout d'acyclovir 10/mg/kg/dose  IV q 8 h[Note 11]
  • Dexaméthasone 10 mg IV q 6 h x 4 j avant ou simultanément aux antibiotiques

Prévention

Page principale: Méningite
Élévation de la pression intracrânienne[13][35]
Page principale: Hypertension intracrânienne

Inaptitude à consentir aux soins

Dans certains cas, l'AEC nuit à la capacité du patient à consentir aux soins requis par son état de santé ou à exprimer ses volontés. Il faut alors obtenir un consentement substitué auprès du représentant légal s'il existe (mandateur, curateur, tuteur), le conjoint, un proche parent, toute personne démontrant un intérêt particulier pour le patient ou en dernier recours un curateur désigné par le tribunal. L'expression de volontés antérieures doit également être pris en compte le cas échéant, notamment les directives médicales anticipées. Dans les cas d'urgence, le médecin doit prodiguer sans délai les soins requis pour stabiliser le patient ou lui éviter des séquelles, sauf si ces soins sont « inusités, devenus inutiles ou que leurs conséquences pourraient être intolérables »[36].

Les détails se trouvent sur la page consentement.

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :

Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES

Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. ↑ (en) Eduardo E. Benarroch, Jeremy K. Cutsforth-Gregory et Kelly D. Flemming, Mayo Clinic Medical Neurosciences, Oxford University Press, (ISBN 978-0-19-020940-7 et 978-0-19-020943-8, DOI 10.1093/med/9780190209407.003.0011, lire en ligne), p. 375–408
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) Hal Blumenfeld, Neuroanatomy through clinical cases, New York, Sinauer Associates, , p. Chapter 14: Brainstem III: Internal Structures and Vascular Supply
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Hal Blumenfeld, Neuroanatomy through Clinical Cases, New York, Sinauer Associates, , Key clinical concept 19.15 : Delirium and other acute mental status disorders
  4. ↑ 4,0 et 4,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 4 juin 2023)
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 et 5,11 Geneviève Turgeon et Amélie Hébert, « De la somnolence au coma, comment aborder le patient qui ne répond pas ? », Le médecin du Québec,‎
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  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 et 11,6 (en) Porter, R., « Lumbar Puncture », sur The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, (consulté le 4 septembre 2023)
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