Incontinence fécale

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Incontinence fécale
Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Diagnostic différentiel Fécalome, Corps étranger vaginal, Corps étranger anal, Fistule rectovaginale, Abcès anorectal, Encoprésie, Sophie Lépine/Brouillons/Prolapsus rectal
Informations
Terme anglais Incontinence fécale
Spécialités Chirurgie générale, gastroentérologie, neurologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Incontinence fécale (47-1)

L'incontinence fécale est le passage involontaire de matières fécales. Sa gravité peut aller d'un passage involontaire de flatulences à une évacuation complète des matières fécales[1][2].

1 Épidémiologie[modifier | w]

La prévalence de l'incontinence fécale est difficile à estimer car cette condition est souvent sous-déclarée. La prévalence globale déclarée varie de 2% à 21% avec une médiane de 7,7%. Il existe des variations importantes selon l'âge. Par exemple, la prévalence de l'incontinence fécale chez les femmes est rapportée à 7% pour les moins de 30 ans et à 22% chez les 70 ans. Chez les patients gériatriques, on rapporte des prévalences aussi élevées que 25-35% chez les résidants des maisons de soins infirmiers et 10-25% des patients hospitalisés. En fait, l'incontinence fécale est la deuxième cause de placement en maison de soins infirmiers dans la population gériatrique. [3][4][1]

Après une césarienne, l'incontinence fécale est très fréquente. Les autres facteurs liés à l'incontinence fécale comprennent l'âge avancé, l'accouchement vaginal et la dépression.[1]

Dans l'ensemble, il semble que les taux d'incontinence fécale soient à la hausse. Le coût de la gestion de l'incontinence fécale est énorme. Le public dépense des centaines de millions de dollars en couches pour adultes pour l'incontinence fécale et urinaire.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

L'incontinence fécale, surtout chez les populations âgées, peut être multifactorielle. Les causes incluent: [1]

  • Atteintes du plancher pelvien/anorectum
    • Traumatisme obstétrical [1]
    • Chirurgie anorectale
    • Malformation anorectale
    • Tumeur anorectale[5]
    • Rectite
  • Diarrhée
    • Maladie inflammatoire de l'intestin
    • Syndrome de l'intestin irritable
    • Diarrhée par trop-plein (ex. 2° fécalome)[5]
    • etc.
  • Troubles neurocognitifs
  • Atteintes du système nerveux central
    • Accident cérébrovasculaire
    • Trauma médullaire
    • Sclérose en plaque
    • etc.
  • Atteintes du système nerveux périphérique
    • Diabète
    • etc.

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiologie de la continence est une interaction entre de plusieurs systèmes musculaires et nerveaux. Toute pathologie qui interfère avec ces structures et processus, comme un traumatisme mécanique (ex. accouchement vaginal), une atteinte des structures nerveuses ou une charge fécale trop élevée, peut entraîner une disruption de la continence et résulter en incontinence fécale.

Les structures anatomiques qui aident à maintenir le contrôle de la fonction intestinale sont les suivantes: [1]

  • Le rectum fonctionne comme réservoir de selles et peut accommoder jusqu'à 300 ml de volume sans aucune augmentation de pression. Au-delà de cette limite, l'envie de déféquer se produit. La muqueuse rectale est riche en terminaisons nerveuses qui peuvent discriminer le contenu rectal en matières solides, liquides ou gazeuses. Il est probable qu'une diminution ou altération de la sensation rectale contribue à l'incontinence fécale chez de nombreuses personnes.[1]
  • Le canal anal est un tube musculaire de 3-4 cm de long en aval du rectum. Au repos, il se trouve à 90° par rapport au rectum alors qu'à la défécation, cet angle devient obtus (110°-130°) pour permettre le passage des selles.
    • Le sphincter anal interne fournit 80% à 85% du tonus au repos du canal anal et est responsable de la continence involontaire. Il est innervé par le système nerveux entérique, sans influence spinale ou supra-spinale. Le réflexe recto-anal inhibiteur permet au sphincter interne de se détendre lors d'une distension du rectum, permettant aux récepteurs sensoriels anaux de détecter le contenu rectal.
    • Le sphincter anal externe peut se contracter de façon volontaire et maintient la continence lors d'une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale (ex. lors d'une toux ou d'une mobilisation). Il est innervé par le nerf pudendal. Le réflexe recto-anal excitateur permet au sphincter externe de se contracter en présence de distension en amont.
  • Le muscle pubo-rectal forme une écharpe autour de la jonction anorectale et maintient l'angle anorectal qui maintient la barrière anatomique contre l'écoulement des selles.[1]

Lors de la défécation:

  • Les matières fécales/gaz se présentent au rectum et provoquent une distension.
  • La sensation de distension est transmise par les nerfs parasympathiques (S2-S4), ce qui induit une diminution du réflexe anorectal inhibiteur et une augmentation du réflexe anorectal excitateur.
  • Selon le contexte et le contenu du rectum, la personne peut volontairement contracter le sphincter externe pour empêcher le passage des selles, ou le relâcher et permettre la défécation/flatulence.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Antécédents[modifier | w]

Tel que discuté dans les étiologies, plusieurs éléments de l'historique médicale du patient sont pertinents à rechercher :

  • Médicaments pouvant causer de la constipation ou de la diarrhée
  • Antécédents médicaux (histoire de constipation, MII, SII, DB, blessure médullaire, TNC, etc.)
  • Antécédents obstétricaux chez les femmes (préciser : utilisation de forceps, déchirures périnéales, nombre d'accouchements).[6]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les éléments d'anamnèse essentiels pour évaluer l'étiologie sous-jacente en incontinence fécale comprennent : [6]

  • Nature de l'incontinence (gaz vs selles, solide vs liquide)
  • Présence vs absence de sensation d'urgence
  • Début, durée, circonstances
  • Impact de l'incontinence sur la qualité de vie

L'incontinence fécale peut être classifiée en trois sous-types selon la présentation : [1]

  • Incontinence passive : décharge passive de matières fécales que le patient ne s'en rende compte.
    • Indique une maladie neurologique, une altération des réflexes anorectaux ou un dysfonctionnement du sphincter
  • Incontinence par impériosité : incapacité à retenir les selles malgré des tentatives actives avec une sensation préservée.
    • Indique un dysfonctionnement du sphincter ou une incapacité du rectum à retenir les selles
  • Infiltration fécale : fuite indésirable de selles souvent après une selle avec une continence normale.[1]

4.3 Examen physique[modifier | w]

Un examen neurologique détaillé doit être effectué pour évaluer la maladie neurologique. Un examen rectal détaillé est primordial ; il peut être divisé en les étapes suivantes, mais la précision de l’examen rectal et de l’évaluation de diverses structures dépend dans une large mesure de l’expérience de l’examinateur: [1]

  • Inspection : Examiner pour la présence d'hémorroïdes, de matières fécales, de cicatrices, d'excoriation cutanée. Évaluer également le prolapsus et la descente périnéale excessive (>3 cm).
  • Réflexe anal : Peut être fait en caressant doucement la peau périanale par un coton-tige qui provoquera une contraction rapide du sphincter anal externe. L'absence de ce réflexe indique une perte de l'arc vertébral et éventuellement une maladie neurologique sous-jacente.
  • Lors du toucher rectal, un tonus rectal au repos doit être évalué pour évaluer le sphincter anal interne. Par la suite, la fonction des muscles puborectales (servant à redresser l'angle anorectal) ainsi que les autres muscles du plancher pelvien peut être évaluée en demandant au patient de forcer comme pour aller à la selle.
  • La dernière étape consiste à demander au patient de serrer pour évaluer la contraction du sphincter anal externe.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les tests diagnostiques sont guidés par le lien entre l'incontinence et la consistance des selles [7][8][1]

Si la diarrhée est suspectée comme principale cause d'incontinence : [1]

  • Études de selles pour l'infection, l'osmolalité, la teneur en graisse et l'insuffisance pancréatique
  • Évaluation du diabète et des dysthyroïdies
  • Évaluer la prolifération bactérienne et l'intolérance au lactose/fructose
  • Coloscopie pour évaluer les maladies intestinales inflammatoires ou néoplasiques

Si l'incontinence est sans diarrhée, des tests plus spécifiques peuvent être indiqués. Les tests les plus utiles pour l'évaluation de l'incontinence fécale sont la manométrie anorectale et l'échographie endoscopique.

  • La manométrie anale est utilisée pour évaluer la pression rectale au repos et à l'effort. De plus, la technique peut être utilisée pour évaluer la capacité de réservoir et la compliance du rectum.
  • L'échographie endoscopique (EUS) permet d'évaluer l'épaisseur des sphincters anaux internes et externes.
  • L'IRM
  • La mesure de la latence du nerf pudendal peut également être utilisée pour évaluer l'intégrité de l'intégrité neuromusculaire du plancher pelvien
  • L'électromyographie (EMG) peut aider à évaluer l'activité électrique initiée par le muscle au repos, lors d'une contraction volontaire et après une manœuvre de Valsalva.
  • La défécographie est effectuée pour évaluer l'évacuation du rectum sous fluoroscopie. Le contraste est introduit dans le rectum et les images sont obtenues lors de la défécation. Elle est généralement réservée aux symptômes réfractaires ou avant une intervention de planification opératoire. [1]

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostic différentiel est[1]:

7 Traitement[modifier | w]

Les mesures de soutien [9][10][11][1] visent à améliorer le bien-être et l'état nutritionnel du patient.

  • Entretien de l'hygiène : nettoyage régulier de la région périanale, application d'oxyde de zinc, de serviettes d'incontinence.
  • Évitement les aliments qui peuvent provoquer des diarrhées (ex. régime riche en lactose/fructose)
  • Les patients atteints de troubles cognitifs légers pourraient bénéficier d'un programme de défécation régulier. [1]

Le traitement médical vise à améliorer la consistance des selles et à réduire la fréquence des selles [1]

  • Agents adsorbants (ex. psyllium) pour améliorer la consistance des selles
  • Lopéramide (Imodium) 4 mg TID peut réduire la fréquence des selles, améliorer l'urgence, augmenter le temps de transit colique et augmenter le tonus au repos du sphincter anal. Le diphénoxylate (Lomotil) peut également une amélioration clinique
  • Traitement d'autres troubles sous-jacents, s'il y a lieu (ex. MII, SII, etc.)
  • Chez les femmes ménopausées, la thérapie de remplacement des œstrogènes pourrait être bénéfique
  • Dans les cas d'incontinence urinaire et fécale combinée, l'amitriptyline peut être utile.[1]

En cas d'échec des traitements ci-dessus, un examen plus approfondi doit être effectué avec une manométrie anorectale avec imagerie (EUS/IRM).[1]

Thérapie par biofeedback[1]

Indiqué pour les patients présentant une altération du tonus du sphincter externe et une perte de sensation de distension rectale si détectée lors de la manométrie. La thérapie de biofeedback est basée sur le concept de rééducation cognitive du plancher pelvien et de la musculature abdominale pour surmonter les défauts ci-dessus. Les études rapportent un large éventail de taux de réussite allant de 38% à 100%. Cette grande variation est due à des études à petite échelle avec des limites méthodologiques avec une définition différente des résultats.

Chirurgie[1]

Indiqué pour les patients présentant des symptômes réfractaires aux mesures ci-dessus.

Les approches chirurgicales peuvent être divisées en quatre catégories:

  • Pour les patients présentant une simple anomalie structurelle des sphincters, par exemple en raison d'un traumatisme obstétrical, une réparation du sphincter par chevauchement peut être suffisante. Le taux de réussite est de 70% à 80%.
  • Pour les patients dont le sphincter est anatomiquement intact mais faible, une approche post-anale pour l'augmentation de l'angle anorectal est réalisée. Le taux de réussite est de 20% à 58%.
  • Pour les patients présentant des lésions structurelles graves du sphincter anal, une reconstruction de néosphincter peut être réalisée en utilisant soit un muscle squelettique autologue (gracilis ou fessier), soit un sphincter intestinal artificiel. Le taux de réussite est de 38% à 90%.
  • L'augmentation rectale (poche iléo-rectale latérale ou iléo-rectoplastie) est envisagée chez les patients présentant un dysfonctionnement du réservoir rectal ou sensorimotrice.

La stimulation du nerf sacré est une approche micro-invasive de l'incontinence fécale. Ceci consiste en l'implantation d'électrodes dans le foramen sacré dont l'activité augmenterait les pressions anales au repos. Les patients qui répondent aux électrodes externes temporaires se voient installer un neurostimulateur permanent. Bien que de bons résultats aient été rapportés dans plusieurs études, la procédure est associée à l'apparition de paresthésies, d'hématomes, de séromes et d'infections.[1]

Récemment, il a été démontré que l'injection de silicone augmentait la fonction du sphincter anal interne. Une autre méthode relativement nouvelle pour gérer l'incontinence fécale est l'utilisation d'un agent gonflant anal injectable (dérivé d'acide hyaluronique).

8 Complications[modifier | w]

La gestion de l'incontinence fécale peut s'avérer difficile. Le grand nombre de méthodes suggérées ci-dessus reflète le fait qu'il n'existe pas de traitement "one size fits all". En plus des problèmes d'hygiène, l'incontinence fécale s'accompagne souvent de détresse psychologique La qualité de vie est grandement réduite.

On trouve des complications reliées au traitement chirurgical : [1]

  • Séparation de la peau et du tissu sous-cutané
  • Dévascularisation des vaisseaux menant à la nécrose
  • Infection
  • Saignement, hématome
  • Douleurs fécales et anales
  • Incontinence fécale persistante [1]

9 Évolution[modifier | w]

Le pronostic fonctionnel pour la plupart des patients souffrant d'incontinence fécale est réservé. Les résultats à court terme post-sphinctéroplastie varient de 30 à 60% de taux de succès. Des résultats satisfaisants sont observés chez moins de 50% des patients sur le long terme. [1]

10 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 et 1,26 Rushikesh Shah et Juan A. Villanueva Herrero, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083703, lire en ligne)
  2. Ugo Grossi, Veronica De Simone, Angelo Parello et Francesco Litta, « Gatekeeper Improves Voluntary Contractility in Patients With Fecal Incontinence », Surgical Innovation, vol. 26, no 3,‎ , p. 321–327 (ISSN 1553-3514, PMID 30547721, PMCID 6535806, DOI 10.1177/1553350618818924, lire en ligne)
  3. Janeen L. Arbuckle, Alison M. Parden, Kimberly Hoover et Russell L. Griffin, « Prevalence and Awareness of Pelvic Floor Disorders in Female Adolescents Seeking Gynecologic Care », Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, vol. 32, no 3,‎ , p. 288–292 (ISSN 1873-4332, PMID 30529498, DOI 10.1016/j.jpag.2018.11.010, lire en ligne)
  4. T. Thubert, C. Cardaillac, X. Fritel et N. Winer, « [Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines] », Gynecologie, Obstetrique, Fertilite & Senologie, vol. 46, no 12,‎ , p. 913–921 (ISSN 2468-7189, PMID 30385355, DOI 10.1016/j.gofs.2018.10.028, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 (en-US) « Fecal Incontinence - Gastrointestinal Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 2 janvier 2021)
  6. 6,0 et 6,1 Rushikesh Shah et Juan A. Villanueva Herrero, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083703, lire en ligne)
  7. D. Kitaguchi, Y. Nishizawa, T. Sasaki et Y. Tsukada, « Clinical benefit of high resolution anorectal manometry for the evaluation of anal function after intersphincteric resection », Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, vol. 21, no 3,‎ , p. 335–341 (ISSN 1463-1318, PMID 30537066, DOI 10.1111/codi.14528, lire en ligne)
  8. S. Vande Velde, K. Van Renterghem, M. Van Winkel et R. De Bruyne, « Constipation and fecal incontinence in children with cerebral palsy. Overview of literature and flowchart for a stepwise approach », Acta Gastro-Enterologica Belgica, vol. 81, no 3,‎ , p. 415–418 (ISSN 1784-3227, PMID 30350531, lire en ligne)
  9. E. M. van der Schans, T. J. C. Paulides, N. A. Wijffels et E. C. J. Consten, « Management of patients with rectal prolapse: the 2017 Dutch guidelines », Techniques in Coloproctology, vol. 22, no 8,‎ , p. 589–596 (ISSN 1128-045X, PMID 30099626, DOI 10.1007/s10151-018-1830-1, lire en ligne)
  10. Toya Pratt et Kavita Mishra, « Evaluation and management of defecatory dysfunction in women », Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, vol. 30, no 6,‎ , p. 451–457 (ISSN 1473-656X, PMID 30247166, DOI 10.1097/GCO.0000000000000495, lire en ligne)
  11. Michel Bouchoucha, Ghislain Devroede, Pierre Rompteaux et Bakhtiar Bejou, « Clinical and psychological correlates of soiling in adult patients with functional gastrointestinal disorders », International Journal of Colorectal Disease, vol. 33, no 12,‎ , p. 1793–1797 (ISSN 1432-1262, PMID 29987361, DOI 10.1007/s00384-018-3120-9, lire en ligne)