Bruits cardiaques anormaux (approche clinique)

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Bruits cardiaques anormaux
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Frissons, Orthopnée, Oedème des membres inférieurs, Myalgies, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Céphalée (symptôme), Fièvre (signe clinique), Syncope (symptôme), Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Toux (symptôme), Wheezing
Drapeaux rouges souffle cardiaque, Douleur thoracique, Palpitations, Dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OMI, Syncope, Hypotension
Informations
Spécialité Cardiologie

Page non révisée

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Objectif du CMC
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)

Les bruits cardiaques anormaux sont des bruits qui s'ajoutent aux bruits cardiaques physiologiques (B1, B2, etc.). Ils prennent la forme de souffles, de B3, B4 et de frottements.

Pour la pédiatrie, voir Bruits cardiaques anormaux (pédiatrie).

Étiologies

Plusieurs conditions s'accompagnent de souffles associés.

Bruits cardiaques anormaux chez l'adulte (souffles)[1][2][3][4]
Type Physiopathologie Étiologies possibles
sténose aortique Rétrécissement de la valve aortique → obstruction au flux sanguin vers la circulation systémique (via l'aorte) Chez les plus jeunes: la bicuspidie (maladie congénitale).

Chez les adultes et personnes âgées, la calcification est plus commune.

Autre cause: maladie rhumatismale.

régurgitation aortique

(ou insuffisance aortique)

Défaillance de la valve aortique → retour du sang vers le ventricule gauche → surcharge volémique Congénitale: Bicuspidie, syndrome de Marfan.

Causes aigues: endocardite infectieuse, dissection aortique, aortite, défaut d'une valve prosthétique

Autre cause: maladie rhumatismale.

sténose mitrale Rétrécissement de la valve mitrale → obstruction au flux sanguin vers le ventricule gauche Cause commune : maladie rhumatismale.

Autres causes : congénitale, myxome de l’oreillette gauche, endocardite infectieuse.

régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) Défaillance de la valve mitrale → retour du sang vers l'oreillette gauche → surcharge volémique Endocardite infectieuse, maladie rhumatismale, infarctus du myocarde de la paroi inférieure, prolapsus de la valve mitrale
prolapsus de la valve mitrale Déplacement de la valve mitrale dans l'oreillette gauche lors de la systole Dégénérescence myxomateuse des cordages tendineux
sténose tricuspidienne Rétrécissement de la valve tricuspide → obstruction au flux sanguin vers le ventricule droit Endocardite infectieuse, cardiomyopathie rhumatismale
régurgitation tricuspidienne (ou insuffisance tricuspidienne) Défaillance de la valve tricuspidienne → retour du sang vers l'oreillette droite → surcharge volémique Endocardite infectieuse, maladie rhumatismale, syndrome carcinoïde, anomalie d’Ebstein, dilatation du ventricule droit (secondaire à sténose pulmonaire ou hypertension pulmonaire)
sténose pulmonaire Rétrécissement de la valve pulmonaire → obstruction au flux sanguin vers la circulation pulmonaire (via le tronc pulmonaire) Anomalies congénitales : Tétralogie de Fallot, Syndromes de Turner, Noonan et William.

Autres causes : maladie rhumatismale, syndrome carcinoïde.

régurgitation pulmonaire (ou insuffisance pulmonaire) Défaillance de la valve pulmonaire → retour du sang vers le ventricule droit → surcharge volémique Dilatation de l'anneau (ex : hypertension pulmonaire), endocardite infectieuse
communication interauriculaire Passage du sang entre les oreillettes Anomalie congénitale
communication interventriculaire Passage du sang entre les ventricules Anomalie congénitale

Approche clinique

Chez les individus entraînés, la sensibilité et la spécificité des souffles peuvent atteindre 70% et 98%, respectivement[5].

Facteurs de risques

Les facteurs de risques:

Questionnaire

Au questionnaire[1][2][6] :

Examen clinique

  • Signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, saturation en O2
  • auscultation cardiaque[1][2][7][8][9]
    • Bien se servir du stéthoscope[10]
      • Diaphragme: pour les sons aigus, tels que le clic mésosystolique et le souffle protodiastolique de l’insuffisance aortique
      • Cloche: pour les sons graves, tels que le S3, S4 et la sténose mitrale
    • auscultation cardiaque dynamique
    • Différencier les bruits cardiaques
      • Normaux : B1 et B2
      • Surajoutés (si présents) : B3 et B4
        • Surtout entendu au niveau de l'apex en décubitus latéral gauche (cœur gauche) ou au niveau du bord inférieur gauche du sternum (cœur droit)
    • Reconnaître le dédoublement du bruit B2 (composantes A2 et P2)
    • Position du patient[11]
      • Position assise et se pencher vers l’avant : insuffisance aortique, sténose aortique, insuffisance pulmonaire, sténose pulmonaire, frottement péricardique
      • Décubitus latéral gauche : pour les souffles de la valve mitrale (sténose et insuffisance)
    • Respiration
      • Inspiration: augmentation des souffles du cœur droit (ex : insuffisance tricuspidienne)[12]
      • Expiration : augmentation des souffles du cœur gauche, frottement péricardique[13]

Signes associés[3][7]:

  • Insuffisance cardiaque : présence d'un bruit surajouté, déplacement de l'apex, soulèvement parasternal, crépitants à l'auscultation pulmonaire, distension des veines jugulaires, reflux hépato-jugulaire, ascite, œdème bilatéral des membres inférieurs, hypotension, extrémités froides ...

Souffles

Son de différentes atteintes valvulaires

Les souffles sont produits par une turbulence du flux sanguin et ils durent plus longtemps que les bruits cardiaques. Les souffles peuvent être systoliques, diastoliques ou continus. Certains souffles ne sont pas pathologiques, comme c'est le cas des souffles d'éjection fréquents chez la personne âgée qui surviennent en début de systole[12]. Les souffles pathologiques dans le contexte d'une valvulopathie ou d'une anomalie morphologique cardiaque (ex. obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche, coarctation de l’aorte, communication interventriculaire ou persistance du canal artériel).[12]

Les souffles doivent être décrits selon leur intensité, leur emplacement et le moment où ils se produisent dans le cycle cardiaque [14][1]:

  • le moment
    • Systolique et/ou diastolique, sachant que la quasi-totalité des souffles diastoliques sont pathologiques
    • Tôt (proto-), milieu (méso-), tard (télé-) vs continu (holo-)
  • la localisation (le foyer d'auscultation où le souffle est maximal)
  • l'irradiation (ex. carotide, dorsal)
  • l'intensité du souffle (gradé de 1 à 6)
Gradation des souffles[15]
Grade Description
1 faible murmure, à peine audible
2 murmure doux
3 facilement audible mais sans thrill palpable
4 murmure facilement audible avec un thrill palpable
5 murmure fort, audible avec le stéthoscope touchant légèrement la poitrine
6 souffle le plus fort, audible avec le stéthoscope ne touchant pas la poitrine

Signification des souffles

Significations des souffles[1][16][3][17][10][4]
Pathologies cardiaques Description du souffle Bruits Localisation (irradiation)
Sténose aortique[note 1]
  • Souffle d'éjection mésosystolique crescendo-decrescendo
  • B2 normal, dédoublé ou absent (sévérité sténose)
  • B4
  • clic éjectionnel
2e espace intercostal droit (cou: carotides, clavicule droite)
Régurgitation / insuffisance aortique[note 2]
  • Souffle d'éjection mésosytolique suivi d'un souffle de régurgitation décroissant protodiastolique
  • B2 diminué ou absent
  • B3 possible
2e-4e espaces intercostaux gauches (pointe si intense)
Sténose mitrale[18]
  • Souffle mésodiastolique
  • B1 renforcé ou diminué (calcification)
  • claquement d'ouverture
5e espace, ligne médio-claviculaire gauche
Régurgitation / insuffisance mitrale[note 3]
  • Souffle de régurgitation holosystolique
  • B1 normal ou diminué
  • B2 normal ou dédoublé
  • B3 possible
5e espace, ligne médio-claviculaire gauche (aisselle gauche)
  • Souffle méso-télésystolique (prolapsus mitral)
  • Clic systolique
Apex (aisselle gauche)
Sténose tricuspidienne
  • Souffle mésodiastolique
4e espace intercostal, bord gauche du sternum
Régurgitation / insuffisance tricuspidienne
  • Souffle holosystolique
  • B3 possible
Bord inférieur gauche du sternum (bord inférieur du sternum)
Sténose pulmonaire
  • Souffle d'éjection mésosystolique crescendo-decrescendo
2e-3e espaces intercostaux gauches (épaule gauche, infra-claviculaire)
Régurgitation / insuffisance pulmonaire
  • Souffle décroissant protodiastolique
2e-3e espaces intercostaux gauches (bord gauche du sternum)
Cardiomyopathie hypertrophique
  • Souffle mésosystolique
  • Augmentation B3/B4 possible
3e-4e espaces intercostaux gauches (vers le bas, le long du bord gauche du sternum)
Communication interventriculaire
  • Souffle holosystolique (intensité proportionnelle èa la sévérité)
Apex
Frottement péricardique
  • Souffle ayant trois courtes composantes : systole ventriculaire, diastole ventriculaire et systole auriculaire continu
3e espace intercostal gauche
Persistance du canal artériel
  • Souffle croissant en systole et décroissant en diastole avec un intervalle silencieux en fin de diastole.
2e espace intercostal gauche (clavicule gauche)

Bruits

L'inclusion depuis Examen cardiovasculaire est brisée car la zone ou section visée n'existe pas.

Drapeaux rouges

Voici une liste non exhaustive des drapeaux rouges à rechercher[6] :

Examens paracliniques

  • Imagerie[1][note 4]
    • Les patients symptomatiques présentant de nouveaux souffles sont toujours examinés par imagerie
    • Option de choix : échocardiographie
      • Méthodes :
        • Échocardiographie trans-thoracique : technique la moins invasive et la plus simple, diagnostic précis de plusieurs conditions (maladies valvulaires, embolie, endocardite, dissection aortique ...)
        • Échocardiographie trans-oesophagienne : autre alternative (ex : si les images sont obstruées par la cage thoracique ou par un excès de tissu chez les patients obèses)
      • Raisons : pratique, sensibilité et spécificité pour la détection des maladies valvulaires, évaluation dynamique du cœur
    • Radiographie des poumons: calcifications, cardiomégalie, dilatation de la racine aortique, œdème interstitiel, etc...
  • ECG[3][11]
    • Possible d'observer une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, dilatation de l'oreillette gauche ou droite
  • Cathétérisme cardiaque[1]
    • Utilisé pour mesurer la pression et le débit dans le cœur
    • Forme d'identification la plus invasive (donc généralement réservée en cas d'échec d'autres modalités)

Traitement

La prise en charge dépend de la pathologie en question mais, en général, elle inclut les éléments suivants[2][3][19]  :

  • Une consultation en cardiologie est recommandée lorsqu'il existe une suspicion d'une maladie cardiaque sévère.
  • Selon la sévérité de la valvulopathie, elle peut être maîtrisée par observation avec suivi régulier, par réparation ou par remplacement valvulaire.
  • Si l'implantation d'une prothèse valvulaire est nécessaire, deux options sont offertes : valve mécanique ou valve bioprothétique.

Complications

Les complications sont[1][3] :

Notes

  1. Rétrécissement de la valve aortique, possible d'observer un pouls parvus tardus
  2. Reflux de sang de l'aorte au ventricule
  3. Dégénérescence de la valve, prolapsus des feuillets, dilatation de l'anneau mitrale ou rupture de pilier.
  4. L'échocardiographie et une radiographie du thorax sont recommandées par plusieurs grandes organisations telles que l'American College of Cardiology, l'American Heart Association et l'European Society of Cardiology comme premières études d'imagerie à effectuer pour évaluer les souffles symptomatiques.

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 et 3,5 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, , 1372 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. C43-C45
  4. 4,0 et 4,1 (en-GB) Dr Chris Jefferies et Sunil Aggarwal·Cardiology·Last updated, « Heart Murmurs | Clinical Features | Geeky Medics », (consulté le 11 avril 2022)
  5. K. Mineo, J. Cummings, R. Josephson et N. C. Nanda, « Acquired left ventricular outflow tract obstruction during acute myocardial infarction: diagnosis of a new cardiac murmur », The American Journal of Geriatric Cardiology, vol. 10, no 5,‎ , p. 283–285 (ISSN 1076-7460, PMID 11528289, DOI 10.1111/j.1076-7460.2001.00038.x, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 293
  7. 7,0 et 7,1 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  8. David J. Klocko et Christopher Hanifin, « Cardiac auscultation: Using physiologic maneuvers to further identify heart murmurs », JAAPA: official journal of the American Academy of Physician Assistants, vol. 32, no 12,‎ , p. 21–25 (ISSN 1547-1896, PMID 31714345, DOI 10.1097/01.JAA.0000604856.33701.ad, lire en ligne)
  9. Daniel M. Shindler, « Effect of the Valsalva Maneuver on the Second Heart Sound », Cardiology, vol. 139, no 3,‎ , p. 159–160 (ISSN 1421-9751, PMID 29393122, DOI 10.1159/000486637, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 Linda E. Pinsky, MD et Joyce E. Wipf, MD, « Pathophysiology - Heart Sounds & Murmurs Exam - Physical Diagnosis Skills - University of Washington School of Medicine », sur depts.washington.edu (consulté le 11 avril 2022)
  11. 11,0 et 11,1 (en) « Cardiac Auscultation - Cardiovascular Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 avril 2022)
  12. 12,0 12,1 et 12,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 11 avril 2022)
  13. « Murmurs », sur Pulsenotes (consulté le 11 avril 2022)
  14. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :8
  15. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  16. (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  17. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  18. Valve calcifiée ayant de la difficulté à s'ouvrir
  19. (en) « Overview of Cardiac Valvular Disorders - Cardiovascular Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 16 novembre 2020)
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