Bruits cardiaques anormaux (approche clinique)

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Bruits cardiaques anormaux
Approche clinique
Aortic stenosis rotated.jpg
Caractéristiques
Symptômes discriminants Frissons, Orthopnée, Oedème des membres inférieurs, Myalgies, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Céphalée (symptôme), Fièvre (signe clinique), Syncope (symptôme), Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Toux (symptôme), Wheezing
Drapeaux rouges souffle cardiaque, Douleur thoracique, Palpitations, Dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OMI, Syncope, Hypotension
Informations
Spécialité Cardiologie

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Objectif du CMC
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)

Les bruits cardiaques anormaux sont des bruits qui s'ajoutent aux bruits cardiaques physiologiques (B1, B2, etc.). Ils prennent la forme de souffles, de B3, B4 et de frottements.

Pour la pédiatrie, voir Bruits cardiaques anormaux (pédiatrie).

1 Étiologies[modifier | w]

Plusieurs conditions s'accompagnent de souffles associés.

Bruits cardiaques anormaux chez l'adulte (souffles)[1][2][3][4]
Type Physiopathologie Étiologies possibles
Sténose aortique Rétrécissement de la valve aortique → obstruction au flux sanguin vers la circulation systémique (via l'aorte) Chez les plus jeunes: la bicuspidie (maladie congénitale).

Chez les adultes et personnes âgées, la calcification est plus commune.

Autre cause: maladie rhumatismale.

Régurgitation aortique

(ou insuffisance aortique)

Défaillance de la valve aortique → retour du sang vers le ventricule gauche → surcharge volémique Congénitale: Bicuspidie, syndrome de Marfan.

Causes aigues: endocardite infectieuse, dissection aortique, aortite, défaut d'une valve prosthétique

Autre cause: maladie rhumatismale.

Sténose mitrale Rétrécissement de la valve mitrale → obstruction au flux sanguin vers le ventricule gauche Cause commune : maladie rhumatismale.

Autres causes : congénitale, myxome de l’oreillette gauche, endocardite infectieuse.

Régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) Défaillance de la valve mitrale → retour du sang vers l'oreillette gauche → surcharge volémique Endocardite infectieuse, maladie rhumatismale, infarctus du myocarde de la paroi inférieure, prolapsus de la valve mitrale
Prolapsus de la valve mitrale Déplacement de la valve mitrale dans l'oreillette gauche lors de la systole Dégénérescence myxomateuse des cordages tendineux
Sténose tricuspidienne Rétrécissement de la valve tricuspide → obstruction au flux sanguin vers le ventricule droit Endocardite infectieuse, cardiomyopathie rhumatismale
Régurgitation tricuspidienne (ou insuffisance tricuspidienne) Défaillance de la valve tricuspidienne → retour du sang vers l'oreillette droite → surcharge volémique Endocardite infectieuse, maladie rhumatismale, syndrome carcinoïde, anomalie d’Ebstein, dilatation du ventricule droit (secondaire à sténose pulmonaire ou hypertension pulmonaire)
Sténose pulmonaire Rétrécissement de la valve pulmonaire → obstruction au flux sanguin vers la circulation pulmonaire (via le tronc pulmonaire) Anomalies congénitales : Tétralogie de Fallot, Syndromes de Turner, Noonan et William.

Autres causes : maladie rhumatismale, syndrome carcinoide.

Régurgitation pulmonaire (ou insuffisance pulmonaire) Défaillance de la valve pulmonaire → retour du sang vers le ventricule droit → surcharge volémique Dilatation de l'anneau (ex : hypertension pulmonaire), endocardite infectieuse
Communication interauriculaire Passage du sang entre les oreillettes Anomalie congénitale
Communication interventriculaire Passage du sang entre les ventricules Anomalie congénitale

2 Approche clinique[modifier | w]

Chez les individus entraînés, la sensibilité et la spécificité des souffles peuvent atteindre 70% et 98%, respectivement[5].

2.1 Facteurs de risques[modifier | w]

Les facteurs de risques:

2.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire[1][2][6] :

2.3 Examen clinique[modifier | w]

  • Signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, saturation en O2
  • Auscultation cardiaque[1][2][7][8][9]
    • Bien se servir du stéthoscope[10]
      • Diaphragme: pour les sons aigues, tels que le clic mésosystolique et le souffle protodiastolique de l’insuffisance aortique
      • Cloche: pour les sons graves, tels que le S3, S4 et la sténose mitrale
    • Auscultation cardiaque dynamique
    • Différencier les bruits cardiaques
      • Normaux : B1 et B2
      • Surajoutés (si présents) : B3 et B4
        • Surtout entendu au niveau de l'apex en décubitus latéral gauche (coeur gauche) ou au niveau du bord inférieur gauche du sternum (coeur droit)
    • Reconnaître le dédoublement du bruit B2 (composantes A2 et P2)
    • Position du patient[11]
      • Position assise et se pencher vers l’avant : insuffisance aortique, sténose aortique, insuffisance pulmonaire, sténose pulmonaire, frottement péricardique
      • Décubitus latéral gauche : pour les souffles de la valve mitrale (sténose et insuffisance)
    • Respiration
      • Inspiration: augmentation des souffles du cœur droit (ex : insuffisance tricuspidienne)[12]
      • Expiration : augmentation des souffles du cœur gauche, frottement péricardique[13]

Signes associés[3][7]:

  • Insuffisance cardiaque : présence d'un bruit surajouté, déplacement de l'apex, soulèvement parasternal, crépitants à l'auscultation pulmonaire, distension des veines jugulaires, reflux hépato-jugulaire, ascite, oedème bilatéral des membres inférieurs, hypotension, extrémités froids ...

2.3.1 Souffles[modifier | w]

Définir le souffle[1]:

  • Son de différentes atteintes valvulaires
    Temps/timing
    • Systolique et/ou diastolique, sachant que la quasi-totalité des souffles diastoliques sont pathologiques
    • Tôt (proto-), milieu (méso-), tard (télé-) vs continu (holo-)
  • Localisation
    • Valve aortique : 2e espace intercostal au bord droit du sternum
    • Valve pulmonaire : 2e espace intercostal au bord gauche du sternum
    • Valve tricuspide : 4e espace intercostal au bord gauche du sternum
    • Valve mitrale : 5e espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire gauche
  • Irradiation
  • Intensité (de 1 à 6)
Gradation des souffles[14]
Grade Description
1 faible murmure, à peine audible
2 murmure doux
3 facilement audible mais sans thrill palpable
4 murmure facilement audible avec un thrill palpable
5 murmure fort, audible avec le stéthoscope touchant légèrement la poitrine
6 souffle le plus fort, audible avec le stéthoscope ne touchant pas la poitrine


2.3.2 Souffles selon la présentation[modifier | w]

Différents souffles selon la présentation[16][17][3][18][10][4]
Souffle Temps[note 1] Type Localisation Irradiation Notes
Systolique Holosystolique Régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) 5e espace, ligne médio-claviculaire gauche Aisselle gauche Bruit B3 possible.
Régurgitation tricuspidienne (ou insuffisance tricuspidienne) Bord inférieur gauche du sternum Bord inférieur du sternum Bruit B3 possible.
Communication interventriculaire Apex Les anomalies plus importantes sont plus silencieuses, tandis que les plus petites sont plus bruyantes.
Mésosystolique Souffles physiologiques 2e-4e espaces intercostaux gauches Présents dans des situations associée à une hausse du métabolisme : fièvre, hyperthyroïdie, anémie, grossesse etc...
Souffles pathologiques Sténose aortique 2e espace intercostal droit Artères carotides, clavicule droite Souffle d'éjection systolique crescendo-decrescendo
Sténose pulmonaire 2e-3e espaces intercostaux gauches Épaule gauche, infra-claviculaire Souffle d'éjection systolique crescendo-decrescendo
Cardiomyopathie hypertrophique 3e-4e espaces intercostaux gauches Vers le bas, le long du bord gauche du sternum Bruit B4 possible
Méso-télésysolique Prolapsus de la valve mitrale Apex cardiaque Aiselle gauche Suit souvent un clic systolique.
Diastolique Protodiastolique Régurgitation aortique

(ou insuffisance aortique)

2e-4e espaces intercostaux gauches Pointe (si intense) Souffle décroissant.
Régurgitation pulmonaire

(ou insuffisance pulmonaire)

2e-3e espaces intercostaux gauches Bord gauche du sternum Souffle décroissant.
Mésodiatolique Sténose mitrale 5e espace, ligne médio-claviculaire gauche Bruit B1 renforcé.
Sténose tricuspidienne 4e espace intercostal, bord gauche du sternum
Continu (systole et diastole) Frottement péricardique 3e espace intercostal gauche 3 courtes composantes : systole ventriculaire, diastole ventriculaire et systole auriculaire
Persistance du canal artériel 2e espace intercostal gauche Clavicule gauche Souffle croissant en systole et décroissant en diastole. Intervalle silencieux en fin de diastole.


2.4 Bruits[modifier | w]

Bruits[2][6][7][21]
B3
  • Bruit physiologique généralement présent chez les enfants, les jeunes adultes jusqu'à environ l'âge de 40ans et les femmes enceintes lors du 3e trimestre
  • Bruit pathologique chez les adultes de plus de 40ans
    • Étiologies : baisse de la contractilité du myocarde, surcharge volémique au niveau ventriculaire, défaillance cardiaque ...
B4
  • Mieux entendu chez les personnes âgées et les athlètes
  • Étiologies : baisse de la compliance ventriculaire (ex : maladie coronarienne, cardiomyopathie, sténose aortique, hypertension pulmonaire, sténose pulmonaire ...)
Frottement péricardique
  • Lors de l'inflammation du péricarde, comme dans la péricardite ou l'embolie pulmonaire (avec infarctus pulmonaire adjacent)
  • Le frottement est triphasique: une composante systolique douce et deux composantes diastoliques plus fortes[22]
Clic d'éjection
  • Dû à l’ouverture de la valve dans la sténose aortique[13]
Clic systolique
  • Dû à la tension des chordaes tendineaes dans le prolapsus de la valve mitrale[13]
Claquement d’ouverture
  • Dû à l’ouverture de la valve mitrale sténotique[13]
Dédoublement du B2 (composante A2 et P2)
  • Physiologique : Apparaît en inspiration et disparaît en expiration. L’inspiration rend la pression intrathoracique négative ce qui augmente transitoirement la capacitance des vaisseaux pulmonaires et retarde la fermeture de la valve pulmonaire.
  • Pathologique:
    • Fermeture pulmonaire retardée (souvent):
      • Bloc de branche droite: activation retardée du ventricule droit
      • Sténose pulmonaire
      • Communication interauriculaire
    • Fermeture aortique précoce:
      • Communication interventriculaire: systole ventriculaire gauche raccourci
      • Insuffisance mitrale: systole ventriculaire gauche raccourci
  • Paradoxale (P2 suivi de A2):
    • Fermeture aortique retardée
      • Bloc de branche gauche : activation retardée du ventricule gauche
      • Sténose aortique avancée


3 Drapeaux rouges[modifier | w]

Voici une liste non exhaustive des drapeaux rouges à rechercher[6] :

4 Examens paracliniques[modifier | w]

  • Imagerie[1][note 3]
    • Les patients symptomatiques présentant de nouveaux souffles sont toujours examinés par imagerie
    • Option de choix : échocardiographie
      • Méthodes :
        • Échocardiographie trans-thoracique : technique la moins invasive et la plus simple, diagnostic précis de plusieurs conditions (maladies valvulaires, embolie, endocardite, dissection aortique ...)
        • Échocardiographie trans-oesophagienne : autre alternative (ex : si les images sont obstruées par la cage thoracique ou par un excès de tissu chez les patients obèses)
      • Raisons : pratique, sensibilité et spécificité pour la détection des maladies valvulaires, évaluation dynamique du cœur
    • Radiographie des poumons: calcifications, cardiomégalie, dilatation de la racine aortique, oedème interstitiel, etc...
  • ECG[3][11]
    • Possible d'observer une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, dilatation de l'oreillette gauche ou droite
  • Cathétérisme cardiaque[1]
    • Utilisé pour mesurer la pression et le débit dans le cœur
    • Forme d'identification la plus invasive (donc généralement réservé en cas d'échec d'autres modalités)

5 Traitement[modifier | w]

La prise en charge dépend de la pathologie en question mais, en général, elle inclut les éléments suivants[2][3][24] :

  • Une consultation en cardiologie est recommandée lorsqu'il existe une suspicion d'une maladie cardiaque sévère.
  • Selon la sévérité de la valvulopathie, elle peut être maîtrisée par observation avec suivi régulier, par réparation ou par remplacement valvulaire.
  • Si l'implantation d'une prothèse valvulaire est nécessaire, deux options sont offertes : valve mécanique ou valve bioprosthétique.

6 Complications[modifier | w]

Les complications sont[1][3] :

7 Notes[modifier | w]

  1. Tôt (proto-), milieu (méso-), tard (télé-) vs continu (holo-)
  2. Tôt (proto-), milieu (méso-), tard (télé-) vs continu (holo-)
  3. L'échocardiographie et une radiographie du thorax sont recommandées par plusieurs grandes organisations telles que l'American College of Cardiology, l'American Heart Association et l'European Society of Cardiology comme premières études d'imagerie à effectuer pour évaluer les souffles symptomatiques.

8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 et 3,6 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, , 1372 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. C43-C45
  4. 4,0 4,1 et 4,2 (en-GB) Dr Chris Jefferies et Sunil Aggarwal·Cardiology·Last updated, « Heart Murmurs | Clinical Features | Geeky Medics », (consulté le 11 avril 2022)
  5. K. Mineo, J. Cummings, R. Josephson et N. C. Nanda, « Acquired left ventricular outflow tract obstruction during acute myocardial infarction: diagnosis of a new cardiac murmur », The American Journal of Geriatric Cardiology, vol. 10, no 5,‎ , p. 283–285 (ISSN 1076-7460, PMID 11528289, DOI 10.1111/j.1076-7460.2001.00038.x, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 293
  7. 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  8. David J. Klocko et Christopher Hanifin, « Cardiac auscultation: Using physiologic maneuvers to further identify heart murmurs », JAAPA: official journal of the American Academy of Physician Assistants, vol. 32, no 12,‎ , p. 21–25 (ISSN 1547-1896, PMID 31714345, DOI 10.1097/01.JAA.0000604856.33701.ad, lire en ligne)
  9. Daniel M. Shindler, « Effect of the Valsalva Maneuver on the Second Heart Sound », Cardiology, vol. 139, no 3,‎ , p. 159–160 (ISSN 1421-9751, PMID 29393122, DOI 10.1159/000486637, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 et 10,2 Linda E. Pinsky, MD et Joyce E. Wipf, MD, « Pathophysiology - Heart Sounds & Murmurs Exam - Physical Diagnosis Skills - University of Washington School of Medicine », sur depts.washington.edu (consulté le 11 avril 2022)
  11. 11,0 et 11,1 (en) « Cardiac Auscultation - Cardiovascular Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 avril 2022)
  12. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 11 avril 2022)
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 et 13,6 « Murmurs », sur Pulsenotes (consulté le 11 avril 2022)
  14. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  15. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  16. 16,0 et 16,1 Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  17. 17,0 et 17,1 (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  18. 18,0 et 18,1 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  19. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  20. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  21. 21,0 et 21,1 « Murmurs », sur Pulsenotes (consulté le 11 avril 2022)
  22. « Péricardite - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 février 2022)
  23. « Péricardite - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 février 2022)
  24. (en) « Overview of Cardiac Valvular Disorders - Cardiovascular Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 16 novembre 2020)

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