Hypothermie

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Hypothermie
Maladie
Caractéristiques
Signes Confusion, Bradycardie, Frissons, Agitation, Ataxie , Mydriase, Apnée, Hyporéflexie, Dysarthrie, Oligurie, Hypertension, Hypotension , Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Arythmies cardiaques, Tachycardie , Tachypnée , Bradypnée, Altération de l'état de conscience , Asthénie , Diurèse froide, Peau pâle, Xérose cutanée, Déshabillage paradoxal, Spasticité, Comat, Aréflexie, Congestion pulmonaire, Insuffisance cardiorespiratoire, Arrêt cardiaque, Hypertonie
Symptômes Confusion, Frissons, Ralentissement psychomoteur, Fatigue , Incoordination motrice, Marie-Ève Boisvert/Brouillons/Palpitations (approche clinique)
Diagnostic différentiel Intoxication, Méningite, Encéphalite, Abcès cérébral, Choc, Septicémie, Acidocétose diabétique, Hypoglycémie, Hypothyroïdie, Sepsis, Insuffisance surrénalienne, Brûlure, Arythmie cardiaque, Hypopituitarisme, Accident vasculaire cérébral, Michaël St-Gelais/Brouillons/Intoxication au monoxyde de carbone (Wikimedica), Déficit en thiamine, Dysfonction du thermomètre, Tumeur du SNC, Traumatisme majeur, Arrêt cardiaque
Informations
Terme anglais Hypothermia
Wikidata ID Q1036696
Spécialités Médecine d'urgence, Soins intensifs, Anesthésie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Hypothermie et lésions causées par le froid (107-5)

L'hypothermie accidentelle (non thérapeutique) est une baisse involontaire de la température corporelle en dessous de 35° C. [1] Les symptômes varient selon la gravité de l'hypothermie, elle-même définie en fonction d'une température centrale légère (32 à 35 °C), modérée (28 à 32 °C) ou sévère (moins de 28 °C). Certains experts rajoutent également la catégorie d'hypothermie profonde, soit lorsque la température centrale est inférieure à 24 °C. Plus l'hypothermie est sévère, plus le patient sera symptomatique et plus la morbidité et la mortalité associées à cette condition clinique seront élevées.[2][3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Chaque année, environ 700 à 1500 patients aux États-Unis meurent d'hypothermie.[4] Les adultes âgés de 30 à 49 ans sont plus susceptibles d'être touchés, les hommes étant dix fois plus susceptibles que les femmes. Cependant, la véritable incidence de l'hypothermie est relativement inconnue parce qu'une grande partie des individus atteints meurent sans avoir reçu de soins médicaux[5]. Même avec des soins de support en milieu hospitalier, la mortalité des patients souffrant d'hypothermie modérée à sévère approche toujours les 50%.[4][3]

2 Étiologies[modifier | w]

L'hypothermie se produit lorsque le corps dissipe plus de chaleur qu'il n'en absorbe ou n'en crée; il est ainsi incapable de générer suffisamment de chaleur pour maintenir l'homéostasie et ses fonctions corporelles de base.

L'hypothermie peut être classifiée en hypothermie d'origine primaire ou secondaire. L'hypothermie est dite d'origine primaire lorsqu'elle survient suite à une simple exposition à un environnement froid. Elle est qualifiée de secondaire si elle est causée ou encore aggravée, par certaines pathologies ou facteurs de risques concomitants.[6] Les mécanismes pouvant entraîner l'hypothermie secondaire sont les suivants: une production de chaleur plus faible, une perte de chaleur très importante ou une perturbation de la thermorégulation de notre corps.

L'hypothermie peut être secondaire à une baisse de production de chaleur, tel qu'en cas de:

Les pathologies ou conditions aggravant la perte de chaleur sont :

Les causes de perturbation de la fonction de thermorégulation hypothalamique peuvent être elles-mêmes divisées en 2:

En plus des causes organiques, parfois la réponse comportementale anormale d'un individu face au froid peut augmenter son risque d'hypothermie, tel qu'en cas de[3]:

  • démence
  • troubles neurodégénératifs
  • troubles psychiatriques

De même, le contexte ou la situation sociale d'un individu peut également augmenter ce risque, comme en cas de:

  • l'itinérance (manque de logement ou de vêtements)
  • la perte de mobilité ou de conscience (trauma, intoxication aiguë, crise d'épilepsie, AVC aigu)[8].

Enfin, un patient atteint de sepsis peut également développer de l'hypothermie plutôt que de la fièvre dans 9-35% des cas, surtout chez les personnes âgées.[9][6]

3 Physiopathologie[modifier | w]

3.1 Thermorégulation[modifier | w]

La température centrale est un équilibre entre la chaleur produite par le corps et la perte de chaleur dans le milieu environnant. Traditionnellement, il est reconnu que la température moyenne normale d'un individu est de 37 +/- 0,5 °C; la production de chaleur provient surtout du métabolisme cellulaire (cœur et foie principalement). Cependant, ces données proviennent d'une étude faite en 1851. Cette valeur est aujourd'hui remise en question, les valeurs de température normale ayant diminuées au courant des dernières décennies. La valeur de température normale serait aujourd'hui plus près de 36,6°C +/- 0,5 °C, la température normale chez les femmes étant normalement plus basse que celle chez les hommes. [10] [11]

La perte de chaleur se produit par quatre mécanismes: le rayonnement, la conduction, la convection et l'évaporation. La convection est un transfert d'énergie thermique (ici une perte de chaleur) produite par le mouvement des molécules d'un liquide (eau) ou d'un gaz (air), comme lorsqu'il vente par exemple. Un facteur vent fort peut ainsi multiplier par 5 la quantité de chaleur perdue sous forme de convection.[5] L'évaporation est une réaction endothermique qui amène un liquide à se transformer en gaz (notamment l'eau), présente en cas de pertes insensibles ou de sudation. La conduction engendre une perte de chaleur lorsque notre organisme est en contact direct avec un objet à une température inférieure à la nôtre, tel que de l'eau, de l'air ou encore une chaise froide. Enfin, notre corps irradie naturellement de la chaleur, comme un feu. Le rayonnement est une forme de perte de chaleur produite par l'émission de rayons infrarouges; cette perte est diminuée en couvrant notre peau par des vêtements par exemple. Ce processus se fait donc entre 2 objets sans aucun contact physique direct; il représente à lui-seul environ 60% de la perte de chaleur de notre organisme.[12][13] Le rayonnement et la conduction sont responsables d'une perte de chaleur tant que la température de notre peau est supérieure à celle de notre environnement.

Bien que le rayonnement soit la forme la plus commune de perte de chaleur, le mécanisme le plus fréquent de développement d'une hypothermie accidentelle est la perte de chaleur par convection vers l'air froid ou par conduction si immergé dans l'eau froide ou si un individu porte des vêtements mouillés (cas de transpiration excessive par exemple). [14][2] [3] L'eau ayant un pouvoir conducteur 100 fois supérieur à celui de l'air,[12] nous perdons notre chaleur corporelle beaucoup plus rapidement dans l'eau froide que lorsqu'exposé à de l'air froid, pour une même température.

La régulation de la température corporelle se fait principalement par l'hypothalamus et est maintenue par une variété de mécanismes autonomes. L'hypothalamus reçoit des influx sensitifs des récepteurs thermiques centraux et périphériques. En réponse à une augmentation du stress métabolique dû au froid, il va augmenter la production de chaleur grâce à une variété de mécanismes. D'abord, le tonus musculaire et le rythme métabolique de base augmentent, ce qui peut doubler la production de chaleur. Les frissons peuvent également augmenter le taux de production de chaleur de 2 à 5 fois par rapport à la valeur de référence. Il y aura aussi hausse de l'activité thyroïdienne, des catécholamines et de la réponse surrénalienne. Le corps essaiera ensuite de limiter les pertes de chaleur par la vasoconstriction à médiation sympathique des vaisseaux superficiels périphériques où le refroidissement et la perte de chaleur sont souvent les plus importants, afin de rediriger le sang vers notre tronc[15]. La production de chaleur supplémentaire résulte de modifications de comportement tels que l'ajout de vêtements, la recherche d'un abri, l'allumage d'un feu et l'exercice physique.[1][16][3]

3.2 Effets de l'hypothermie sur l'organisme[modifier | w]

L'hypothermie entraîne de multiples effets: le corps augmente initialement le métabolisme, la ventilation et le débit cardiaque afin de tenter de maintenir ses fonctions corporelles malgré la baisse de température. Finalement, si la perte de chaleur dépasse les capacités d'adaptation de notre organisme, les frissons cesseront en-dessous de 32°C. Toutes les fonctions physiologiques, dont le rythme métabolique, la conduction nerveuse, le temps de réaction neuromusculaire, la cognition mentale, ainsi que les systèmes cardiovasculaires et respiratoires, seront ensuite diminuées lors de stades plus sévères d'hypothermie.[6]

Au niveau cardiaque, les individus présenteront une bradycardie et hypotension qui s'accentueront avec la sévérité de l'hypothermie. Si la température centrale diminue au-delà de 30° C, le cœur devient vulnérable à développer des arythmies auriculaires et ventriculaires et le risque d'ischémie myocardique est multiplié par 3. La viscosité sanguine augmentera également; une hausse de 2% de l'hématocrite sera notée pour chaque degré perdu. Il y aura également inhibition des enzymes impliquées dans la cascade de coagulation, qui entraînera des troubles de coagulation selon la sévérité de l'hypothermie.[11]

L'hypothermie cause également une baisse de la déposition de collagène et une augmentation du temps de guérison des plaies avec une augmentation du taux d'infection de celles-ci.[11]

De plus, au niveau rénal, la vasoconstriction causée par l'hypothermie peut induire une dysfonction rénale ainsi qu'une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG), du débit sanguin rénal et des niveaux d'ADH, résultant en la production d'une grande quantité d'urine diluée. Ce phénomène se nomme la diurèse froide. La diurèse froide qu'entraîne l'hypothermie peut donc mener à une hypovolémie ainsi qu'à des perturbations électrolytiques. La vasoconstriction peut masquer cette hypovolémie qui sera dévoilée lors du réchauffement du patient. Lorsque la température corporelle augmente, il y aura vasodilatation qui entraînera une redistribution du volume sanguin. Cette redistribution peut causer une hypotension sévère, un choc ou arrêt cardiaque selon le degré de l'hypovolémie (rewarming collapse).[6] Enfin, le système respiratoire peut de son côté être atteint d’œdème pulmonaire aigu d'origine non cardiogénique.

Au final, plusieurs systèmes notamment neurologiques, métaboliques et cardiaques, cesseront complètement de fonctionner et causeront le décès.[17][3]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque de l'hypothermie sont les suivants:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

En cas d'hypothermie modérée à sévère, le déclin cognitif ou l'inconscience du patient peuvent empêcher la tenue d'un questionnaire.

Toutefois, si l'hypothermie est plus légère ou si le patient est toujours conscient et réactif, on peut tout de même questionner le patient après avoir amorcé le traitement standard. Le patient pourra alors se plaindre de:

La majorité des cas d'hypothermie sont primaires, c'est-à-dire provoqués par l'exposition à un environnement froid. S'il s'agit d'hypothermie primaire, il est ainsi important de connaître le contexte général de l'exposition au froid du patient, s'il y a lieu :

  • la durée et lieu d'exposition
  • la température à laquelle le patient a été exposé
  • le type de protection portée (vêtements, si applicable)
  • la présence de facteurs de risque d'hypothermie tels que mentionnés précédemment.

Si le patient ne rapporte aucune exposition connue au froid ou s'il y a eu exposition mais les signes vitaux semblent être incompatibles avec le degré d'hypothermie, on peut tenter de déterminer si au contraire l'hypothermie serait plutôt secondaire. Si on suspecte une hypothermie secondaire, il faut questionner le patient au sujet des facteurs de risque et des étiologies mentionnés dans les sections Étiologies et Facteurs de risque ci-haut.

Il faut aussi garder en tête que les causes d'hypothermie secondaire peuvent aussi être combinées à une exposition au froid.

On peut également passer en revue le questionnaire neurologique, endocrinien et dermatologique, ces 3 systèmes étant impliqués dans la grande majorité des causes d'hypothermie secondaire.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Tous les patients chez qui l'hypothermie est suspectée doivent subir un examen physique complet à la recherche d'engelures, ainsi qu'évaluer les signes de traumatisme.

Trouvailles à l'examen physique en fonction du degré d'hypothermie
Stade Température Signes vitaux État mental/cognitif Symptômes généraux
Légère 32-35˚C
  • Déclin des capacités cognitives, mémoire et jugement
  • Parfois ataxie et dysarthrie
  • Confusion graduelle et inconscience de leur hypothermie
  • Adoption de comportements à risque [1][3]
Modérée 28-32˚C
Sévère <28˚C
  • Baisse de la TA, FR, FC encore plus prononcée
  • Risque de dysrythmies auriculaires et jonctionnelles augmenté (FA puis FV ou asystolie)
  • <21 : Arrêt cardiaque
Comateux ou inconscient

La prise des signes vitaux est essentielle afin de déterminer des incohérences avec le degré d'hypothermie mesuré. Un manque de concordance entre la clinique et la température peut être le seul indice d'un diagnostic alternatif tel que l'hypothyroïdie, l'insuffisance surrénalienne, la septicémie, une maladie neuromusculaire, l'hypoglycémie, l'intoxication au monoxyde de carbone, l'abus d'alcool, la malnutrition, un déficit en thiamine ou le surdosage involontaire ou intentionnel.

Parmi les incohérences notables, on peut relever:

  • une tachycardie incohérente avec la température centrale, qui suggère de l'hypoglycémie, de l'hypovolémie ou une overdose;
  • comme la production de CO2 devrait être diminuée en hypothermie modérée à sévère, une certaine hyperventilation devrait faire penser à un processus d'acidose sous-jacent tel qu'en acidocétose diabétique ou lors d'une overdose d'aspirine;
  • si le niveau de conscience n'est pas proportionnel au degré d'hypothermie, il faut penser à une blessure à la tête, une infection du système nerveux central ou une overdose.[20]

S'il y a suspicion d'hypothermie secondaire, on peut observer l'apparence générale du patient, à la recherche de :

  • signes d'anorexie
  • troubles cutanés superficiels
  • signes d'abus de substances
  • sites d'infection.

De même, on peut procéder à l'examen neurologique et de la thyroïde à la recherche de signes cliniques des pathologies pouvant causer de l'hypothermie secondaire telles que listées ci-dessus. Ainsi, si un patient présente une aréflexie ou paralysie pour un degré d'hypothermie trop léger, il faut penser à une cause secondaire. [20]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les patients sains atteints d'hypothermie légère et répondant bien au traitement peuvent parfois ne pas nécessiter d'investigations supplémentaires.

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Lors d'hypothermie modérée à sévère, les investigations sérologiques de base doivent inclure[3][19][16]:

5.2 ECG[modifier | w]

Tracé ECG d'une onde J Osborne observé chez un homme de 81 ans avec une température centrale mesurée à 31.94 C.

Un ECG est essentiel dans l'investigation complémentaire. Un patient hypothermique présente un risque accru de faire des arythmies. Tous les types d'arythmie sont possibles chez ces patients, la fibrillation auriculaire étant la plus courante. Les patients ayant une hypothermie modérée à sévère présentent souvent une bradycardie et courent un risque accru d'arythmies ventriculaires.[4][23][3]

On peut observer des changements caractéristiques de l'hypothermie à l'ECG :

  • tous les intervalles (RR, PR, QRS, QT) sont prolongés en raison du ralentissement de la conduction des impulsions à travers les canaux potassiques cardiaques[24]
  • l'élévation du point J (le segment ST étant non altéré) qui peut produire une onde Osborne caractéristique.

La hauteur de cette onde J est proportionnelle au degré d'hypothermie; elle est plus fréquemment observée dans les dérivations précordiales V2 à V5.[25] Attention cependant, la présence d'onde J n'est pas pathognomonique de l'hypothermie et peut être retrouvée dans d'autres pathologies (hémorragie sous-arachnoïdienne..)[20]. Ces ondes peuvent être mal interprétées comme étant le résultat de maladie ischémique cardiaque.

5.3 Imagerie[modifier | w]

Au niveau de l'imagerie, il faut considérer le scénario clinique et prescrire l'examen approprié: certains patients peuvent avoir subi un traumatisme, un accident vasculaire cérébral ou d'autres événements ayant conduit à une exposition prolongée au froid. De manière générale, les examens suivants peuvent être demandés :

6 Diagnostic[modifier | w]

Afin de diagnostiquer et de déterminer le degré d'hypothermie, la mesure d'une température centrale est essentielle.

  • Les thermomètres épitympaniques, lorsqu'ils sont utilisés correctement, reflètent la température de l'artère carotide et peuvent être raisonnablement fiables.
  • Les mesures de la température rectale et de la vessie sont raisonnables chez les personnes conscientes souffrant d'hypothermie légère à modérée, mais peuvent ne pas convenir aux patients critiques pendant le processus de réchauffement, car elles sont en retard par rapport à la température centrale réelle. Ils ne sont pas non plus appropriés dans le cadre préhospitalier car ils peuvent exposer davantage le patient au froid et provoquer une nouvelle baisse de température.
  • La mesure de la température œsophagienne est la plus précise lorsqu'elle est effectuée correctement avec la sonde dans le tiers inférieur de l'œsophage; ceci ne doit être réalisé que chez les patients ayant eu une prise en charge avancée des voies aériennes.[1]
  • La température buccale n'est utile que pour exclure l'hypothermie car la plupart des thermomètres disponibles dans le commerce ne peuvent pas lire en dessous de 35 °C.
  • Les thermomètres tympaniques ne sont pas fiables.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Si une température centrale n'a pas été obtenue et qu'on se base sur les symptômes du patient hypothermique seulement, le diagnostic différentiel comporte les éléments suivants [26][27]:

Lorsque la température a été établie par un thermomètre fiable, le diagnostic de l'hypothermie est établi et il s'agit alors d'établir l'étiologie de l'hypothermie (voir Étiologies ci-haut). Une dysfonction du thermomètre est le seul diagnostic alternatif.

8 Traitement[modifier | w]

La prise en charge initiale de l'hypothermie devrait se faire selon les principes de l'ATLS[11]. À noter que l'étape prioritaire est de retirer le patient du milieu froid avant même le début de la réanimation et des compressions thoraciques (E-ABCD).

ABCDE de l'hypothermie
Étape Description
E (Exposition)
  • La première étape dans la prise en charge est d'extraire le patient du milieu froid en position horizontale, en prenant de soin de limiter les mouvements du patient.
    • Un déplacement plus agressif peut faire perdre encore plus de chaleur au patient à cause des contractions musculaires. Le déplacement peut même précipiter un collapsus cardiaque ou une arythmie mortelle en raison de leur fragilité cardiaque, surtout chez les patients dont le niveau de conscience est diminué ou chez ceux qui présentent un pouls irrégulier ou faible (hypothermie modérée à sévère).[11]
  • Retrait des vêtements mouillés/froids et remplacement par des vêtements secs et chauds ou des couvertures chaudes [29][3]
  • Surveillance fréquente de la température
  • Recherche de trauma secondaire
A (Airway) Protection des voies aériennes:
  • Chez les patients en détresse respiratoire, l'intubation endotrachéale est de mise à l'aide des médicaments standards tout en étant prêt à prendre en charge une hypotension ou une bradycardie sévère. Une intubation précoce peut faciliter le dégagement des sécrétions produites par la bronchorrhée au froid chez les patients sévèrement hypothermiques.
B (Breathing)
  • Mesure du rythme respiratoire
  • Saturation: mise en place d'un oxymètre
C (Circulation)
  • Mesure de la tension artérielle (hypotension souvent) et du pouls central pour une minute complète, idéalement à l'aide d'une échographie Doppler ou d'un échocardiogramme au chevet si disponible
  • Mise en place d'une télémétrie pour surveiller le rythme cardiaque (à contrôler souvent car il change rapidement avec l'élévation de la température)
  • Recherche de signes d'hypovolémie
  • Mise en place d'une sonde urinaire pour évaluer la diurèse froide (volumes urinaires) et les changements de fluides
  • Prise de sang (investigations de la cause)
D (Disability)
  • Examen neurologique à la recherche d'événements neurologiques ayant pu contribuer à l'hypothermie.

Il faut alors tenter de déterminer le degré d'hypothermie en se basant sur les antécédents, l'état mental, l'examen physique et la mesure de la température centrale. Les conditions médicales concomitantes et les traumatismes qui peuvent également s'être produits méritent d'être pris en considération.[14][30]

La présence de ces signes devrait mener à une prise en charge plus agressive du patient:

  • la perte de conscience
  • la présence d'un rythme cardiaque ne conservant pas la circulation (arrêt cardiaque: fibrillation ventriculaire ou asystolie)
  • tout signe d'hypothermie sévère
  • tout signe de choc
  • les signes de septicémie.

8.1 Réanimation cardiorespiratoire[modifier | w]

La RCR doit être débutée dès que possible et donnée en continu, les transports pouvant être une exception (l'usage de dispositifs de compressions cardiaques mécaniques peut aider). La réanimation peut être reportée jusqu'à 10 min afin de permettre aux secouristes d'extraire le patient du milieu où on l'a retrouvé. [20]

Si le patient ne montre aucun signe de perfusion/vie, il est important de débuter les compressions thoraciques immédiatement selon les directives de la BLS, peu importe le rythme cardiaque initial (asystolie, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, AESP).[31]

Les compressions thoraciques sont contre-indiquées en présence :

  • de blessures létales évidentes
  • d'une paroi thoracique gelée non compressible
  • de tout signe de vie.

La défibrillation doit être tentée à une charge de 2 J/kg si présence de tachycardie ou fibrillation ventriculaire[32]. Si cette première tentative est un échec, on peut poursuivre avec d'autres tentatives de défibrillations selon l'algorithme de BLS standard[33], soit une tentative chaque 2 minutes.[34]

En raison de l'effet neuroprotecteur de l'hypothermie, les efforts de réanimation devraient être maintenus jusqu'à ce que la température centrale atteigne 32 à 35°C, certains patients ayant complètement récupéré sans séquelle suite à un arrêt cardiaque causé par l'hypothermie[26][35]. Malgré tout, certains biomarqueurs peuvent guider les efforts de réanimation, notamment une hyperkaliémie extrême (au-dessus de 12 mmol/L ou 10 mmol/L selon la littérature)[8]. Toutefois, aucun marqueur ne devrait être interprété seul pour prendre la décision d'arrêter la réanimation, comme l'hyperkaliémie peut aussi être due à l'hémolyse et sa valeur peut être très variable en fonction du site de prélèvement.[36]

En ce qui concerne les médicaments (antiarythmiques, vasopresseurs, inotropes), on peut administrer des vasopresseurs en suivant l'algorithme ACLS standard.[33] Bien qu'il existe un risque théorique de toxicité due à l'accumulation de ces médicaments dans la circulation périphérique en raison du métabolisme diminué lors d'hypothermie, de nombreuses études animales ont démontré une augmentation du taux de retour à la circulation spontanée lors d'administration de vasopresseurs spécifiquement, en comparaison avec un placebo (aucun effet prouvé pour les antiarythmiques).[32][37] Malheureusement, aucun essai clinique randomisé sur les humains n'existe à ce sujet. Pour ces raisons, la recommandation d'administrer ou de reporter l'administration de médicaments n'est pas claire et nette; une approche raisonnable serait d'administrer 3 doses de vasopresseurs (vasopressin 40 unités IV[11]) et d'employer son jugement clinique en fonction de la réponse du patient pour toute dose subséquente. [38]

8.2 Mesures de réchauffement[modifier | w]

Les vêtements mouillés ou froids doivent être enlevés et remplacés par des vêtements secs et chauds ou des couvertures chaudes dès que possible pour débuter un réchauffement externe passif.[29][3]

Le réchauffement des patients hypothermiques implique :

  • un réchauffement externe passif
  • un réchauffement externe actif
  • un réchauffement interne actif
  • une combinaison de ces techniques.

Chez des patients stables, une élévation de la température centrale de 1°C/h est acceptable[8].

Il faut toujours réchauffer le tronc avant les extrémités pour les méthodes actives, ce qui permet de minimiser l'acidose et l'hypotension entrainée par la vasodilatation.
Mesures de réchauffement
Méthode Description
Réchauffement externe passif
  • Ces méthodes permettent d'éviter toute perte de chaleur supplémentaire et de favoriser la rétention de la chaleur produite par les patients. Le succès de cette méthode nécessite cependant des réserves de glucose adéquates pour qu'un patient puisse produire de la chaleur par lui-même par le biais des frissons. Étant donné qu'à ce stade, beaucoup auront des réserves d'énergie épuisées (plus encore chez les personnes âgées, les jeunes et les personnes souffrant de malnutrition), il est approprié de fournir du glucose à ces personnes, par voie orale lorsque cela est possible. Cependant, des frissons vigoureux peuvent être problématiques chez les personnes ayant une réserve cardio-pulmonaire limitée car ils nécessitent une augmentation de la consommation d'oxygène. Dans ce cas, il est approprié d'ajouter des méthodes de réchauffement externe actif. [19][3]
Réchauffement externe actif
  • En cas d'hypothermie modérée à sévère ou dans certains cas d'hypothermie légère ne répondant pas aux mesures standards (hypothermie secondaire), un réchauffement externe actif est nécessaire, en plus du réchauffement externe passif. Il est important d'entamer le réchauffement actif seulement en contexte hospitalier avec les ressources appropriées. On utilise une combinaison des éléments suivants :
  • L'immersion dans l'eau chaude est une alternative, mais cette technique est plus laborieuse et plus difficile à surveiller.
  • Dans tous les cas, il est important de chauffer le tronc avant les extrémités afin d'éviter un collapsus cardiovasculaire soudain qui pourrait se produire suite à la vasodilatation périphérique provoquée par le réchauffement. En plus de causer une baisse de la température centrale à cause du retour du sang froid vers le tronc, cette vasodilatation engendrerait une soudaine hypotension qui pourrait mener à une perfusion coronaire inadéquate et à des arythmies.[19][3]
Réchauffement interne actif
  • Malgré un réchauffement externe actif et passif, certains patients réfractaires peuvent nécessiter des méthodes plus invasives soit le réchauffement interne actif. On devrait toujours commencer par les méthodes les moins invasives et si nécessaire, on peut poursuivre avec des techniques plus invasives.
  • La plupart des patients recevront des liquides intraveineux chauds de 40 à 42 C car ils sont facilement disponibles et sécuritaires, ainsi que de l'air humidifié chaud (40 à 45° C) via un masque à oxygène ou un tube endotrachéal. Cette dernière méthode permet de réchauffer les patients de 1 à 2°C de plus par heure.[11]
  • Le lavage des cavités corporelles telles que l'estomac, la vessie, le côlon, le péritoine et la plèvre avec un liquide chaud à 42˚C, peut ensuite être envisagé. Les lavages pleuraux et péritonéaux sont préférables en raison de la plus grande surface muqueuse. Le lavage pleural consiste à placer un premier tube de thoracostomie entre le deuxième et le troisième espace intercostal antérieur dans la ligne médio-claviculaire et un deuxième tube entre le cinquième et le sixième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire postérieure, idéalement du côté droit. La perfusion de liquide (solution saline de 200-300cc) commencera au niveau du tube antérieur et s'écoulera par le tube le plus postérieur. Le lavage péritonéal implique la mise en place de deux cathéters, ce qui permet de réchauffer la cavité péritonéale mais aussi de diagnostiquer un traumatisme abdominal occulte. [23][17][3][11]
Méthodes de réchauffement extracorporelles
  • Dans des cas extrêmes (arrêt cardiaque) ou si toutes les mesures précédentes ont échoué, les techniques de réchauffement extracorporelles permettent un réchauffage encore plus rapide. Parmi celles-ci, on inclut l'hémodialyse, le réchauffement artério-veineux, la dérivation cardio-pulmonaire et l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).
    • L'hémodialyse est la plus accessible et peut augmenter la température centrale de 2 à 3 °C par heure.
    • Dans le réchauffement artério-veineux, la pression artérielle du patient (minimum TAS 60) permet le passage du sang depuis l’artère fémorale à travers un réchauffeur de fluide à contre-courant et de retour dans la veine fémorale controlatérale. Il est capable d'élever la température de 4,5 °C par heure. L'hémodialyse et le réchauffement atério-veineux nécessitent toutefois que le patient ait une pression artérielle adéquate.
    • La circulation extracorporelle (CEC) et l'ECMO sont les méthodes les plus efficaces mais aussi les plus invasives pour réchauffer un patient. Ces méthodes ne sont destinées qu'aux patients en arrêt cardiaque, ceux réfractaires à d'autres techniques de réchauffement ou encore aux patients hémodynamiquement instables. Elles permettent d'élever la température centrale de 7 à 10 °C par heure. Ce sont des options idéales en cas d'arrêt cardiaque, car elles fournissent simultanément le réchauffement, l'oxygénation et le soutien circulatoire. Cependant, elles ne sont pas facilement disponibles et nécessitent une anticoagulation systémique.

8.3 Traitement de l'hypovolémie[modifier | w]

De même, comme les patients plus atteints deviennent souvent très hypotendus en particulier au cours du réchauffement à cause de l'hypovolémie[39], il est important de faire une bonne réplétion volémique afin de maintenir la perfusion des organes. D'ordinaire, on administre 1 à 2 L minimum de solution saline 0.9% (20 mL/kg chez les enfants) IV chauffée entre 40 et 42° C[11]. Si le patient est réfractaire à ce traitement, on peut aussi employer de la dopamine à faible dose (2 à 5 mcg/min) afin de maintenir la pression artérielle.[20] La correction des perturbations électrolytiques survenant au cours du réchauffement est aussi importante dans le traitement.[6]

Bien qu'il n'y ait aucune anomalie électrolytique constante au bilan[20], certaines sont plus courantes que d'autres. Il est fréquent d'observer une hypokaliémie chez un patient hypothermique; toutefois, le réchauffement peut précipiter une hyperkaliémie rebond. Il faut donc employer une stratégie de remplacement potassique conservatrice lors du réchauffement, en prévision d'un tel phénomène.

Dans les cas modérés à sévères, le patient sera souvent en acidose métabolique ou respiratoire due à l'accumulation d'acide lactique avec l'anoxie tissulaire. On pourra corriger cette condition grâce à la ventilation mécanique ou avec l'administration de bicarbonates de sodium IV.

8.4 Traitement des arythmies[modifier | w]

La bradycardie étant physiologique en hypothermie sévère, l'emploi d'un pacemaker transcutané n'est pas nécessaire pour la corriger à moins que celle-ci persiste de manière disproportionnée malgré le réchauffement de 32 à 35°C[40].

Pour la fibrillation auriculaire ou le flutter, la plupart se résoudront de manière spontanée et ne nécessitent donc pas de traitement supplémentaire[20]. En ce qui concerne les arythmies ventriculaires ou l'asystole, on peut tenter de les traiter selon le protocole de réanimation (RCR) standard décrit ci-haut, bien que ces rythmes puissent être réfractaires au traitement jusqu'au réchauffement du patient. Au-delà de 30°C, on doit suivre le protocole de réanimation ACLS classique comme dans le cas de patients normothermiques.[20]

8.5 Traitement des causes secondaires[modifier | w]

Lorsque la condition clinique du patient ne s'améliore pas malgré des techniques de traitement appropriées, il est important de penser aux causes secondaires qu'il est nécessaire de corriger pour traiter l'hypothermie, notamment un trouble endocrinien, une intoxication ou une lésion du système nerveux central.

S'il y a présence d'hypothermie non expliquée ou d'une source potentielle d'infection ou encore si les traitements de réchauffement standards ne fonctionnent pas, on doit administrer des antibiotiques empiriques à large spectre afin de traiter un potentiel sepsis.[20]

Si suspicion d'insuffisance surrénalienne, une seule dose de dexamethasone 4 mg IV est envisageable pour des patients avec hypothermie modérée à sévère réfractaire au réchauffement.[20]

Si suspicion d'hypothyroïdie plus ou moins sévère (coma myxœdémateux), on peut traiter empiriquement un patient qui ne répond pas au réchauffement avec de la levothyroxine 250 mcg IV, après un prélèvement sanguin cependant.[20]

8.6 Équipe traitante[modifier | w]

Ces patients doivent être rapidement admis à l'unité de soins intensifs. En général, le traitement des patients souffrant d'hypothermie nécessite une approche d'équipe interprofessionnelle comprenant médecins, spécialistes, infirmières spécialisées et pharmaciens, tous collaborant entre eux afin d'obtenir des résultats optimaux pour les patients (niveau de soin V).[3] Ce n'est que grâce à cette approche que la morbidité de l'hypothermie peut être abaissée.[3]

Au niveau des rôles de chacun, le pneumologue et le cardiologue doivent être impliqués si le patient présente un oedème pulmonaire ou une pneumonie par aspiration. Les néphrologues, les chirurgiens et le cardiologue peuvent être présents si l'ECMO, l'hémodialyse ou le pontage cardio-pulmonaire sont nécessaires. [19][3] Le personnel infirmier doit s'occuper du soin des plaies avec débridement régulier si présence d'engelures. Il doit aussi rester présent en permanence et signaler toute détérioration de son état au personnel médical, ainsi que l'administration de liquides et de tout médicament.[3]

9 Suivi[modifier | w]

Lors d'hypothermie primaire légère, la plupart des patients se réchauffent rapidement en milieu hospitalier et peuvent retourner à leur domicile en sécurité rapidement. Pour les cas d'hypothermie primaire ou secondaire modérée à sévère, l'admission à l'hôpital est nécessaire afin d'assurer le traitement approprié sous monitoring et de passer les examens nécessaires pour détecter toute pathologie ayant pu précipiter l'hypothermie. [41] Si cette pathologie constitue un nouveau diagnostic (premier épisode d'hypoglycémie chez un nouveau diabétique par exemple), le patient devra alors être revu pour assurer un suivi de cette condition.

Pour l'hypothermie en soi, un suivi n'est pas nécessaire mais la prévention d'un second épisode est primordiale, passant notamment par l'éducation au patient. Les personnes ayant survécu à un premier épisode ne devraient pas rester à l'extérieur trop longtemps si le temps est froid, et s'ils sont à l'extérieur lors d'un temps très froid, des vêtements appropriés sont essentiels. Si les vêtements sont mouillés, il est important de les changer rapidement. De plus, porter un sac de survie avec l'équipement et le matériel nécessaires pour protéger leur corps peut aussi être utile pour certains. Si l'alcool était un facteur précipitant du premier épisode, sa consommation devrait être évitée. Chez les personnes plus âgées, garder la température de son domicile élevée (minimum de 21.1 C), surtout dans la chambre à coucher, peut également prévenir un second épisode. [41]

10 Complications[modifier | w]

Selon la gravité de l'hypothermie, les complications suivantes peuvent survenir [17][3]:

Attention, les complications en gras peuvent survenir fréquemment lors du réchauffement lui-même.[3]

11 Particularités[modifier | w]

11.1 Gériatrie[modifier | w]

Les personnes âgées sont plus à risque d'hypothermie et de ses complications, avec un pire pronostic que les autres groupes démographiques. En effet, avec l'âge, le corps présente une moins bonne capacité à réguler sa température (baisse de production des frissons, changement au niveau de la sudation) et à percevoir la température externe. Les personnes âgées ont aussi une température centrale plus basse que la normale. De plus, il leur est plus difficile d'augmenter leur rythme métabolique en raison de leur faible masse musculaire[8]. Des limitations physiques et cognitives (troubles de communication) pourraient éventuellement les empêcher de se réfugier dans des environnements plus chauds ou de communiquer qu'elles ont froid. [3] La présence de nombreuses comorbidités ou la prise de certains médicaments peut aussi limiter la réponse d'adaptation/compensatoire face à l'hypothermie.

Enfin, les défenses immunitaires chez ce groupe sont diminuées; ainsi lors d'une infection sévère (sespsis), ils sont davantage susceptibles de présenter de l'hypothermie plutôt que de la fièvre. Son apparition est un facteur prédicteur de mortalité.[43]

11.2 Pédiatrie[modifier | w]

À l'autre extrémité du spectre d'âge, les nourrissons et les jeunes enfants ont également un risque accru de développer de l'hypothermie car ils perdent leur chaleur corporelle encore plus rapidement qu'un adulte en raison de leur rapport surface-masse (surface area/mass ratio) augmenté via la conduction, ainsi que de leur peau immature menant à des pertes supplémentaire par évaporation[44]. De plus, une augmentation du rythme métabolique peut aussi être difficile chez ce groupe d'âge, en raison de l'absence de frissons chez eux ainsi que de leur faible masse musculaire et de graisse sous-cutanée.[6] Enfin, leur manque de jugement (ne sortent pas du froid assez vite), leur mobilité et capacités de communication limitées, constituent aussi des facteurs de risque. [13]

Un bébé hypothermique peut avoir la peau rouge et froide, être léthargique avec de faibles pleurs ou encore présenter des troubles respiratoires. Les pertes de chaleur sont particulièrement importantes au niveau de la tête d'un nourisson.

Afin de prévenir l'hypothermie chez le nourrisson, la Société Pédiatrique Canadienne recommande de prendre sa température par la voie axillaire de la naissance jusqu'à l'âge de deux ans (la normale étant 37°C). [44]

12 Notes[modifier | w]

  1. Attention, les études de coagulation nécessitent généralement un sang chauffé à 37 ° C, de sorte qu'il ne reflète pas avec précision la fonction réelle

13 Références[modifier | w]

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