Hyponatrémie

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Hyponatrémie
Maladie
Caractéristiques
Signes Signe
Symptômes Symptôme
Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel
[ Classe (v0) ]


Hyponatrémie : (Na < 135 mEq/L)

1 Présentation clinique

L’hyponatrémie est rarement un raison de consultation, on la découvre secondaires à d’autre pathologies tels : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale …

  • Histoire :
    • Concentration de Na chute < 125-130 mEq/L
      • Nausées
      • Malaises
    • Concentration de Na chute < 115-120 mEq/L
      • Léthargie
      • Diminution de l’état de conscience
      • Maux de tête
      • Coma (si sévère)
    • Risque d’oedème cérébral sévère
      • Shift intracérébral et oedème cérébral
    • Si hyponatrémie graduelle → peut y avoir une tolérance (organisme s’est adapté)
  • Examen physique :
    • Évaluer la volémie pour déterminer si le patient est hypovolémique, normovolémique ou hypervolémique

1.1 Signes

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1.2 Symptômes

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2 Investigation initiale

Pour déterminer la cause de l’hyponatrémie, on peut utiliser l’approche suivante :

  • Distinguer la vraie hyponatrémie des autres causes selon l’osmolalité plasmatique :
    • Osmolalité plasmatique abaissée (hyponatrémie hypoosmolaire) : VRAIE hyponatrémie
    • Osmolalité plasmatique normale (hyponatrémie normoosmolaire ou pseudohyponatrémie) : hyperlipidémie, hyperprotéinémie (ex : myélome multiple)
    • Osmolalité plasmatique élevée (hyponatrémie hyperosmolaire) : hyperglycémie, mannitol
  • Déterminer la volémie du patient et la réponse du rein:
    • Hypovolémie :
      • Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 : Pertes rénales (ex: diurétiques thiazidiques)
      • Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 10 : Pertes extra-rénales (digestives, cutanées, 3e espace, pulmonaires)
    • Euvolémie :
      • Osm urinaire > 100 et Na+ urinaire > 20 : SIADH
      • Osm urinaire < 100 et Na+ urinaire > 20 : Potomanie
    • Hypervolémie :
      • Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 : Insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
      • Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 20 : Insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique

Laboratoire :

  • Bilan ionique complet
  • Glycémie
    • Si suspicion d’une hyperglycémie
  • Osmolalité urinaire
    • Permet de vérifier la fonction rénale
      • Osmolalité <100 mOsm/kg → rein intact
      • Osmolalité > 100 mOsm/kg → rein à de la difficulté à diluer
  • Osmolalité plasmatique
    • Différencie entre l’hyponatrémie et la pseudohyponatrémie
  • Concentration du sodium urinaire
    • Différencie l’hyponatrémie secondaire à une hypovolémie d’une hyponatrémie secondaire au syndrome de sécrétion innaproprié d’ADH
      • 20-40 mEq/L : SIADH
      • < 25mEq/L : Hypovolémie
  • Acide urique plasmatique
    • Typiquement réduit lors d’une SIADH
  • Mesure TSH et cortisol
    • Si suspicion d’une hypothyroïdie ou insuffisance surrénalienne

Imagerie :

  • Tomographie cérébrale
    • Suspicion d’une SIADH
  • Radiographie pulmonaire
    • Suspicion d’une néoplasie pulmonaire
statut acido-basique Kaliémie
Hypokaliémie normokaliémie Hyperkaliémie
acidose métabolique Diarrhée
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance surrénalienne
pH normal
  • SIADH
  • hypotgyroïdie
  • insuffisance en glucocorticoïdes
  • polydipsie primaire
alcalose métabolique
  • Vomissements
  • Diurétiques
  • Investigation 1
  • Investigation 2
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3 Diagnostic

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4 Diagnostic différentiel

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5 Traitement

  • Traiter d’abord la cause sous-jacente (ex: arrêt des diurétiques thiazidiques) + corriger l’excès d’eau
  • Restriction hydrique → souvent le seul traitement nécessaire dans les cas légers
  • Ajout de diurétiques → indiqué dans le cas d’hyponatrémie hypervolémique
  • Utilisation de soluté salin → nécessaire en présence d’hypovolémie ou d’hyponatrémie sévère symptomatique
    • Prudence → éviter la démyélinisation centropontique
    • Ne pas corriger la natrémie plus rapidement que 0,3 mEq/L/heure ou 8 mEq/ jour

6 Pronostic

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7 Évolution

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8 Complications

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  • Complication 1
  • Complication 2
  • Complication 3
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9 Prévention

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10 Étiologie

10.1 Hyponatrémie hyper-osmolaire

  • Hyperglycémie (souvent chez les diabétiques)
    • Molécules de glucose ne peuvent pas pénétrer dans la cellule (absence/carence d’insuline) → deviennent des osmoles efficaces extracellulaires → attirent l’eau de l’espace intracellulaire → eau sort des cellules → dilue le Na+ plasmatique
    • Natrémie s’abaisse de 1 mmol/L pour chaque augmentation de 4 mmol/L de la glycémie
  • Mannitol
  • Autres : glycine, glycérol, sorbitol, éthanol, méthanol, produits de contraste radiologiques, etc.

10.2 Hyponatrémie iso-osmolaire

  • Désordre pseudohyponatrémie
    • Hyperlipidémie
    • Hyperprotéinémie sévère

10.3 Pseudohyponatrémie

  • L'osmolalité́ plasmatique normale --> pseudohyponatrémie
  • Patient a des triglycérides très fortement augmentés
    • Explique cette anomalie qui est une anomalie de laboratoire
  • De tels cas sont excessivement rares
  • Normalement, le plasma est constitué d’environ
    • 93% d’eau plasmatique
    • 7% de protéines et de lipides.
  • Lorsque l’analyseur du laboratoire mesure la natrémie, il mesure la quantité́ de Na par volume donné de l’échantillon sanguin ET IL ASSUME QU’IL Y A 93% D’EAU.
  • L’appareil calcule donc la natrémie ainsi – telle quantité́ de Na par volume d’eau présumé.
  • S’il y a moins d’eau par unité́ de volume, par exemple en présence d’un excès important de protéines ou de lipides, l’analyseur prédit une valeur faussement basse pour le Na.
  • Ce problème est en train de disparaitre
    • Implantation d’électrodes Na-spécifiques qui mesurent directement la concentration de Na.
  • Le phénomène de la pseudohyponatrémie, déjà̀ rare, va disparaitre complètement sous peu.

Bref :

  • L’analyseur de natrémie prélève un volume de sérum et ASSUME qu’il y a 93 % d’eau plasmatique
  • Il mesure la quantité de Na
  • Il calcule alors la natrémie en assumant que cette quantité de Na est dissoute dans 93 % du volume prélevé.
  • La pseudo-hyponatrémie (hyperlipidémie ou hyperprotéinémie SÉVÈRE) provoque une hyponatrémie ISO-osmolaire

10.4 Hyponatrémie hypo-osmolaire (la plus fréquente)

10.4.1 Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique (Perte d’eau < Perte de Na)

  • Perte gastro-intestinale
    • Vomissement
    • Diarrhée
  • 3ème espace
    • Brulure
    • Pancréatite
    • Péritonite
    • Obstruction intestinale
    • Rhabdomyolyse
  • Hémorragie
  • Pertes rénales
    • Diurétique thiazidique
    • Déficience en minéralocorticoïde
    • Diurèse osmotique (glucose, mannitol, urée)
    • Néphropathie avec perte en sel
      • Néphrite interstitielle
      • Maladie rénale polykystique

10.4.2 Hyponatrémie hypo-osmolaire hypervolémique (excès d’eau > excès de Na)

  • Désordres extra rénaux :
    • Cirrhose avec ascite
    • Insuffisance cardiaque
    • Hypoprotéinémie sévère (albumine < 1,5-2 g/dL)
  • Désordres rénaux :
    • IRC
    • IRA
    • Syndrome néphrotique
    • Dysfonction rénale

10.4.3 Hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique (excès d’eau)

  • Polydipsie
    • Patient ingère trop d’eau et ses reins ne sont pas capable de fournir
  • Désordre endocrinien :
    • Insuffisance surrénalienne
    • Hypothyroïdie
  • Médicament :
    • AINS
    • Diurétique
  • SIADH
    • Néoplasies → surtout carcinomes pulmonaires, ORL, digestifs et urologiques
    • Atteintes pulmonaires infectieuses → pneumonie, abcès, tuberculose
    • Atteintes du SNC → méningite, encéphalite, AVC, hématome, hémorragie
    • Médicaments → narcotiques, AINS, antidépresseurs, antipsychotiques, vasopressine
    • Contexte post-opératoire → nausées, douleur, anesthésie générale

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10.5 Facteurs de risque

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  • Facteur de risque 1
  • Facteur de risque 2
  • Facteur de risque 3
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11 Physiopathologie

12 Épidémiologie

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13 Notes


14 Références