Syndrome sérotoninergique

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Syndrome sérotoninergique
Maladie
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Structure moléculaire de la sérotonine
Caractéristiques
Signes Convulsions, Nystagmus , Hyperréflexie, Clonus, Tachycardie , Tachypnée , Tremblement, Fièvre , Désorientation, Rigidité musculaire, Babinski, Peau moite, Bruits intestinaux augmentés, Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Hypertension artérielle, Mydriase
Symptômes
Confusion, Agitation, Vomissements, Nausées, Diaphorèse, Anxiété , Altération de l'état conscience, Diarrhée
Diagnostic différentiel
Délirium, Méningite, Encéphalite, Épilepsie, Attaque de panique, Hémorragie intra-crânienne, Sevrage alcoolique, Tempête thyroïdienne, Syndrome malin des neuroleptiques, Toxicité aux sympatomimétiques, Psychose (approche clinique), Sevrage aux benzodiazépines, Syndrome anticholinergique, Hyperthermie maligne, Gastro-entérite virale
Informations
Terme anglais Serotonin syndrome
Autres noms Toxidrome sérotoninergique, Toxicité sérotoninergique, Intoxication aux agents sérotoninergiques
Wikidata ID Q616181
Spécialités Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Anesthésie, Psychiatrie, Toxicologie

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Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des agents sérotoninergiques. Il s'agit d'un des toxidromes observés en toxicologie[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence[2]. Il touche autant les hommes que les femmes et survient dans tous les groupes d'âge[3]. Il est difficile de connaître la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus[2]. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'agents sérotoninergiques[4]. En effet, en 2011, l'American Association of Poison Control Centers rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors 11 décès des suites du syndrome sérotoninergique[5].

2 Étiologies[modifier | w]

Le syndrome sérotoninergique est causé par une intoxication intentionnelle ou accidentelle aux agents sérotoninergiques. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques[6]. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc dose-dépendante[3]. L'intoxication survient généralement par voie orale, mais peut également se produire par voie parentérale ou cutanée[7].

Les antidépresseurs, plus précisément les ISRS, les ISRN et les IMAO, sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans le syndrome sérotoninergique en raison de leur utilisation très répandue[7][8]. Toutefois, les IMAO sont la classe associée au plus grand taux de mortalité et aux cas les plus sévères[2]. Le syndrome sérotoninergique a été rapporté plus létal chez les patients consommant plusieurs agents sérotoninergiques[6].

Il existe de nombreux agents sérotoninergiques, incluant des médicaments d'ordonnance, des produits de santé naturels ainsi que des drogues illicites. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les antidépresseurs, les analgésiques, les anticonvulsivants, certains antibiotiques, etc.[2]. Les médicaments les plus susceptibles d'induire un syndrome sérotoninergique sont [9][10][11][7][8] :

3 Physiopathologie[modifier | w]

3.1 Notions de base sur la sérotonine[modifier | w]

La sérotonine, ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du tryptophane. La sérotonine se trouve principalement dans le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du foie. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives[12]. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale[13].

3.2 Physiopathologie du syndrome sérotoninergique[modifier | w]

Tous les agents sérotoninergiques énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central, soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT1A et 5-HT2A[3]. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la fente synaptique du neurone présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine[14]. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique[3].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants[2]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Triade du syndrome sérotoninergique
  • Altération de l'état de conscience
  • Instabilité autonomique
  • Augmentation de l'activité neuromusculaire

Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec[7]:

Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels[6]. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition[6].

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un examen physique complet et minutieux :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications [6][16]:

Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion [16]:

À noter qu'il n'est pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux[7].

6 Approche clinique[modifier | w]

Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'ACLS. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes[17].

  1. Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
  2. À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?
  3. Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?
    • Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
    • Quelle est sa voie d'administration ?
    • Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
  4. Quand a eu lieu l'exposition ?
    • S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?

Ces questions permettent de mieux cibler le toxidrome présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une méningite ou encéphalite, une hémorragie intra-crânienne ou une psychose[17].

Ensuite, il est important de réaliser un examen physique complet. Il faut porter une attention particulière aux signes vitaux et à l'examen neurologique afin de repérer l'instabilité autonomique et l'hyperactivité neuromusculaire caractéristiques du syndrome sérotoninergique.

Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le syndrome sérotoninergique est un diagnostic clinique[6]. Les critères de Hunter sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic[note 5][18][6][19]:

  • une exposition à un agent sérotoninergique avec au moins un des éléments suivants :
    • un clonus spontané[note 6]
    • un clonus inductible et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • un clonus oculaire et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • des tremblements et une hyperréflexie.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants[8][20]:

9 Traitement[modifier | w]

En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.

9.1 Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique[modifier | w]

La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'arrêt immédiat des agents sérotoninergiques, des soins de support (hydratation intraveineuse/administration O2) et la sédation avec des benzodiazépines. Il faut également placer les patients sous monitoring cardiaque continu[16].

Les cas légers (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.

Les cas modérés à sévères doivent recevoir de la cyproheptadine, un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique[2][note 10]. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de 12 mg, suivie de 2 mg supplémentaires toutes les deux heures jusqu'à la résolution complète des symptômes[6]. La chlorpromazine[note 11] peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la cyproheptadine, elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience[7].

9.2 Prise en charge des complications[modifier | w]

Les patients agités requièrent des benzodiazépines. On peut alors initier du diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV. Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique. Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique[20]. Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.

L'hyperthermie peut être contrôlée avec des mesures de refroidissement uniquement. En effet, les antipyrétiques tels que l'acétaminophène sont inefficaces puisque l'hyperthermie est induite par l'activité neuromusculaire accrue. Une hyperthermie de plus de 41.1°C nécessite une sédation, une paralysie neuromusculaire[note 12] et une intubation endotrachéale[2].

L'instabilité autonomique, particulièrement l'hypertension artérielle, peut nécessiter des antihypertenseurs IV, comme l'esmolol ou du nitroglycérine[2][6]. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de sympathomimétiques tels que la phényléphrine ou l'épinéphrine est recommandée[16].

10 Suivi[modifier | w]

Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes. Il est important de réévaluer périodiquement l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement[2]. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une rigidité musculaire importante, des convulsions et une hyperthermie[7]. Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux soins intensifs[7].

Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le risque suicidaire doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une entrevue motivationnelle peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses[2].

11 Complications[modifier | w]

Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes[note 13][6]:

12 Évolution[modifier | w]

La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures s'ils sont reconnus rapidement[20]. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les décès sont rares, mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie[6][7].

13 Prévention[modifier | w]

Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la prescription judicieuse des agents sérotoninergiques, soit limiter le nombre d'agents sérotoninergiques prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de respecter la posologie des médicaments et de les conserver dans un endroit sécuritaire[2].

14 Notes[modifier | w]

  1. Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique.
  2. On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO.
  3. Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs.
  4. L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique.
  5. Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis.
  6. Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique.
  7. Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus, mais plutôt de l'incontinence urinaire.
  8. La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux.
  9. Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.
  10. Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT1A et du 5-HT2A.  
  11. Un antagoniste des récepteur 5-HT2A et des récepteurs dopaminergiques
  12. Ne pas utiliser la succinylcholine vue la possibilité de rhabdomyolyse ET d'hyperkaliémie.
  13. L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie.

15 Références[modifier | w]

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