Chutes

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Chutes
Situation clinique
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Spécialités Gériatrie, orthopédie
[ Classe (v0) ]

Objectif du CMC
Chutes (32)

L'évaluation du traumatisme gériatrique est unique et cette population nécessite une attention particulière. À mesure que la population âgée augmente, le nombre de patients traumatisés gériatriques augmente également. Les changements liés à l'âge peuvent rendre les soins aux patients gériatriques difficiles et les exposent à un risque accru de morbidité et de mortalité. Les patients gériatriques souffrent souvent de déficiences cognitives légères à sévères, cardiovasculaires, ainsi que d'insuffisance pulmonaire et d'autres systèmes organiques qui peuvent entraîner une fragilité générale. Ces changements physiologiques liés à l'âge limitent souvent la réponse du patient gériatrique aux blessures traumatiques et les exposent à un risque élevé de complications et de décès par rapport aux homologues plus jeunes. [1] [2] [3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le traumatisme est la cinquième cause de décès parmi la population âgée et représente jusqu'à 25% de toutes les admissions pour traumatisme à l'échelle nationale. Les considérations particulières incluent les comorbidités multiples, la polypharmacie, la diminution de la réserve fonctionnelle et l'augmentation de la morbidité et de la mortalité, par rapport aux adultes plus jeunes. [4] [5]

Alors que la population mondiale continue de vieillir, les traumatismes gériatriques continueront d'augmenter. La mortalité augmente après 70 ans lorsque l'on ajuste le score de gravité des blessures. Les critères de triage préhospitalier des traumatismes gériatriques améliorent l'identification des personnes nécessitant des soins dans un centre de traumatologie.

2 Étiologies[modifier | w]

Les chutes sont le mécanisme de blessure le plus courant, suivi des collisions et des brûlures des véhicules à moteur. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en 2014 seulement, les Américains âgés ont connu 29 millions de chutes, causant sept millions de blessures et coûtant environ 31 milliards de dollars en coûts annuels d'assurance-maladie. La détermination de la cause de la chute est un élément important du plan de soins pour chaque patient. Il est important de déterminer si la chute est le résultat d'un processus mécanique isolé ou le résultat d'une condition systémique qui pourrait mettre le patient à risque de chutes supplémentaires. Les facteurs qui doivent être pris en compte incluent l’état fonctionnel du patient avant la chute, le lieu et les circonstances de la chute. [1] [2]

Même si une cause mécanique fiable de la chute peut être établie, une évaluation médicale complète doit être envisagée pour évaluer une condition pathologique qui a causé la chute. L'anémie occulte, les anomalies électrolytiques, les troubles du métabolisme du glucose doivent être envisagés. [3]

Il convient de prêter attention à la possibilité de causes cardiovasculaires de la chute, notamment l'hypotension orthostatique, la dysrythmie et l'infarctus du myocarde. D'autres états pathologiques pouvant entraîner des chutes comprennent une infection d'origine urinaire, pulmonaire ou des tissus mous. Les troubles neurologiques tels que les crises primaires ou secondaires doivent être au diagnostic différentiel. Le rôle de la polypharmacie et les perturbations potentielles de la fonction physiologique normale ne peuvent pas être sous-estimés.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Il existe de nombreux changements anatomiques et physiologiques associés au vieillissement normal qui doivent être compris pour mieux diagnostiquer et traiter les patients traumatisés gériatriques. À mesure que nous vieillissons, tous nos systèmes d'organes se détériorent avec le temps et perdent leur capacité sous-jacente à fonctionner comme ils l'avaient fait de manière optimale à un âge plus jeune. Cela conduit à des considérations importantes qui doivent être entreprises lors de la prise en charge du patient traumatisé gériatrique.

Nutrition

Les patients âgés peuvent présenter divers degrés de malnutrition en raison de l'apport calorique total ou protéique ou des deux, ainsi que de diverses carences en minéraux et en suppléments. Cela peut être secondaire à diverses raisons telles que vivre avec un revenu fixe, incapacité à obtenir des aliments appropriés dans les magasins, désir réduit de manger, mauvais goût, incapacité à préparer des repas et à se nourrir. Les carences nutritionnelles ont des effets importants sur l'hôte, notamment une diminution de la capacité à guérir et une suppression immunitaire avec une incapacité à combattre l'infection. L'hôte devient alors plus vulnérable à une insulte et court un risque de morbidité et de mortalité supplémentaires.

Tégument / Appareil locomoteur

Les patients âgés ont une diminution de la masse maigre, une perte d'élastance tissulaire, un amincissement de la peau et une augmentation globale de la graisse corporelle totale. L'amincissement de la peau rend la thermorégulation beaucoup plus difficile, ce qui rend les patients gériatriques beaucoup plus sensibles à l'hypothermie, même par temps chaud. La peau devient beaucoup moins résistante aux forces de cisaillement lorsque la teneur élastique globale diminue, ce qui la rend beaucoup plus sensible aux déchirures et aux avulsions de la peau, même avec un transfert d'énergie mineur. Une augmentation de la graisse corporelle totale entraîne un plus grand volume de distribution qui doit être pris en compte lors de l'administration de médicaments. La perte de masse musculaire maigre et la densité osseuse globale via des processus de déminéralisation tels que l'ostéopénie et l'ostéoporose entraînent une diminution de la force, une perte de locomotion, un équilibre et une capacité à produire de la chaleur en frissonnant. De plus, la perte de densité osseuse entraîne un risque plus élevé de fracture avec un transfert d'énergie plus faible associé à des mécanismes de blessure plus mineurs.

Neurologique

Les réponses neurohumorales chez le patient âgé sont souvent émoussées, ce qui entraîne une réponse plus lente et souvent moins vigoureuse aux stimuli. Les patients âgés présentent souvent un certain niveau de déclin neurocognitif et présentent souvent une sensation réduite de stimuli nerveux. Des comorbidités telles que le diabète peuvent conduire à une neuropathie périphérique qui peut entraîner des blessures occultes avec développement d'infections insidieuses, une perte de proprioception et un plus grand risque de blessures par chutes.

Le système nerveux central est également affecté par le vieillissement, directement par une atrophie parenchymateuse normale ainsi que par des changements systémiques tels qu'une diminution de la capacité d'autoréguler le flux sanguin et une maladie cérébrovasculaire athérosclérotique sous-jacente. Les patients âgés sont également généralement sous une myriade de médicaments qui ont souvent un effet sur le système neurologique, ce qui pourrait entraîner une somnolence, une perte d'énergie, une sursédation, une perte d'équilibre et de mémoire, ce qui peut les exposer à un risque accru de chutes, de motricité accidents de véhicules ou autres mécanismes de blessures.

Le parenchyme cérébral lui-même s'atrophie et perd du volume à mesure que nous vieillissons, ce qui entraîne un étirement des veines durales de pontage. Lorsqu'un patient âgé tombe et se frappe la tête ou subit un changement inertiel soudain, ces veines présentent un risque élevé de rupture entraînant une hémorragie sous-durale. En plus du fait que le cerveau lui-même rétrécit, le calvarium maintient un volume fixe, les changements cliniques associés à l'hypertension intracrânienne sont souvent présents de façon retardée car il faut plus de volume sanguin pour entraîner une compression et un déplacement cérébral. Ceci est également quelque peu protecteur car les patients âgés peuvent ne pas avoir la hernie cérébrale aiguë comme leurs homologues plus jeunes et peuvent ne pas avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour évacuer l'hémorragie.

Cardiovasculaire

Le cœur vieillissant devient plus rigide et est donc moins souple et perd la capacité de se contracter plus durement pour obtenir un plus grand rendement en voyant une précharge plus importante. (Loi de Frank-Starling sur le cœur) De plus, à mesure que nous vieillissons, le système de conduction cardiaque devient plus fibrotique et le myocarde devient moins sensible aux effets neurohumoraux. Tout cela entraîne une diminution de la capacité du patient traumatisé gériatrique à préserver son débit cardiaque, qui est défini comme le produit de la fréquence cardiaque et du volume systolique. (débit cardiaque = fréquence cardiaque * volume de l'AVC) Cela a des conséquences cliniques pour le patient âgé, de sorte que même pour une hypovolémie relativement légère, que ce soit en raison d'un apport insuffisant avec déshydratation associée ou contraction du volume ou lié à une blessure avec hémorragie, la baisse résultante de la la charge affecte de manière significative le débit cardiaque global. Couplé à un système vasculaire désensibilisé aux effets neurohumoraux, il y a moins de capacité pour la résistance vasculaire systémique d'augmenter la pression artérielle périphérique ou pour le système veineux de se contracter, diminuant ca caet une précharge croissante pour compenser cette perte.

La polypharmacie a également une multitude d'effets sur le système cardiovasculaire dans cette population de patients dans laquelle les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques et les glycosides cardiaques sont courants, ce qui entraîne des effets inotropes, dromotropes et chronotropes négatifs. Dans des circonstances normales, c'est l'effet souhaité du médicament, cependant, avec une insulte aiguë, ces médicaments empêchent l'hôte de fournir une réponse physiologique normale pour compenser et maintenir l'homéostasie.

Le choc, défini comme une hypoperfusion tissulaire globale, est souvent défini cliniquement comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. Cette définition est souvent incomplète pour de nombreux patients, en particulier ceux qui sont des patients gériatriques de plus de 65 ans. La littérature actuelle soutient une pression artérielle systolique de 110 mmHg pour être une meilleure référence qui devrait être utilisée à cette fin pour identifier le choc occulte. De plus, certains indices ont été utilisés pour mieux détecter les chocs occultes au lieu d'utiliser une variable discrète comme la fréquence cardiaque, la pression artérielle ou le débit urinaire car tous sont insensibles. L'utilisation de l'indice de choc s'est révélée être un indicateur plus sensible. Il est calculé comme le quotient de la pression artérielle systolique par la fréquence cardiaque (indice de choc = fréquence cardiaque / pression artérielle systolique). Un indice de choc de 0,5-0,7 est considéré comme normal, mais lorsqu'il dépasse 0,7, le patient est en état de choc. [6] D'autres itérations de cet indice ont également été proposées, qui sont jugées plus sensibles, comme l'indice de choc respiratoire ajusté ou RASI. Le RASI est calculé en multipliant l'indice de choc par (fréquence respiratoire / 10). Lorsque le RASI est supérieur à 1,3, cela suggère que le patient est en état de choc occulte. [7]

Pulmonaire

La fonction pulmonaire globale se détériore chez les personnes âgées. Généralement, les personnes âgées ont des capacités pulmonaires résiduelles, vitales et totales moins fonctionnelles et, lors des tests formels de la fonction pulmonaire, elles se révèlent souvent avoir des volumes expiratoires forcés inférieurs à une seconde ainsi qu'une capacité vitale forcée. La réserve respiratoire est donc limitée et la capacité à adapter les processus physiologiques compensatoires à l'hypoxie, l'hypercarbie et à corriger les perturbations métaboliques telles que l'acidose est émoussée. Sur le plan clinique, cela est important à considérer car même de petites perturbations pour le patient âgé peuvent se manifester par une insuffisance respiratoire et souvent les signes ou symptômes cliniques peuvent être subtils, et le clinicien avisé doit être conscient de leur nature insidieuse.

De plus, comme les patients âgés perdent leur masse musculaire maigre, leur capacité à recruter des muscles respiratoires secondaires diminue. Avec une perte d'élastance tissulaire et un plus grand dépôt total de graisse corporelle, il y a une diminution de la compliance de la paroi thoracique. L'apport nutritionnel sous-optimal entre également en ligne de compte, car les patients souffrent souvent d'inanition et ne peuvent pas fournir un apport métabolique adéquat pour le besoin supplémentaire qui conduit à une insuffisance respiratoire. L'atélectasie est très fréquente dans cette population de patients, ce qui conduit à une ventilation sous-jacente à un décalage de perfusion avec une augmentation résultante du shunt pulmonaire.

Une toilette pulmonaire diminue également avec l'âge et il y a souvent une colonisation chronique des voies respiratoires par des microbes. L'épithélium cilié pseudostratifié normal et les cellules caliciformes qui sont responsables de l'escalator mucociliaire ne parviennent pas à éliminer les microbes et les particules des voies respiratoires inférieures et la toux du patient âgé est souvent faible en raison de la perte de masse musculaire qui empêche une hygiène pulmonaire efficace. L'aspiration chronique due à la dysphagie est également souvent observée dans cette population de patients, ce qui affecte de manière significative la fonction pulmonaire sous-jacente et doit être envisagée chez tous les patients gériatriques qui ont des antécédents d'obésité, les médicaments sédatifs, la gastroparésie associée au diabète ou au reflux pour empêcher l'aggravation de l'aspiration et insuffisance respiratoire si allongé en décubitus dorsal. Des précautions d'aspiration strictes et une décompression de la sonde gastrique doivent être envisagées pour éviter que cet événement potentiellement catastrophique ne se produise.

Gastro-intestinale

Une mauvaise dentition conduisant les patients à devenir édentés nécessitant des prothèses dentaires est courante. La perte de la capacité de mâcher des aliments peut entraîner une mauvaise alimentation. En vieillissant, nos glandes salivaires s'atrophient également, ce qui réduit la production de salive, ce qui nuit à la lubrification du bol alimentaire et rend le processus de déglutition plus difficile. Le transfert du bol alimentaire de l'oropharynx à l'œsophage est également altéré et peut conduire à une aspiration car les réflexes aérodigestifs protecteurs antérieurs sont souvent émoussés ou absents.

Plusieurs médicaments affectent la muqueuse gastrique et le milieu acide. Cela peut entraîner une aggravation des mécanismes de protection de la paroi gastrique et entraîner une gastrite et d'autres formes d'ulcère gastroduodénal. Souvent, l'alcalinisation pharmaceutique de l'acide gastrique peut entraîner une prolifération microbienne et si l'aspiration se produit, elle peut entraîner unetaux d'infection pulmonaire.

L'intégrité de la paroi gastrique et intestinale est affectée à mesure que nous vieillissons, ce qui entraîne une mauvaise absorption des micro et macronutriments, ce qui peut aggraver la malnutrition sous-jacente. La motilité globale est ralentie et les tissus deviennent moins sensibles aux stimuli neurohumoraux et endocriniens. Cela peut entraîner un risque plus élevé de reflux et de constipation dans ce groupe d'âge.

Le foie perd sa masse parenchymateuse globale et son flux sanguin total diminue également. En effet, cela conduit à une détérioration de la capacité à agir comme un filtre pour aider à la détoxification de l'hôte. La capacité intrinsèque du foie à produire des protéines telles que l'albumine est également diminuée, ce qui peut entraîner une diminution de la pression oncotique et une aggravation du troisième espacement des liquides. De plus, les concentrations de médicaments libres peuvent augmenter face à l'hypoalbuminémie, entraînant des toxicités indésirables.

Une diminution de la production hépatique de thrombopoïétine peut entraîner une thrombocytopénie car il y a moins de stimulation des mégacaryocytes dans la moelle osseuse. Les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K sont également diminués en raison de la perte de la fonction de synthèse hépatique ainsi que de la consommation orale de vitamine K. Ces deux facteurs peuvent entraîner un risque plus élevé de coagulopathie dans la population de traumatismes gériatriques.

Génito-urinaire

Un taux d'incontinence urinaire plus élevé est observé chez les femmes et les hommes plus âgés. Cela est dû en partie à la désensibilisation neurohumorale du muscle détrusor de la vessie. Lorsque le détrusor ne parvient pas à se comprimer, les volumes résiduels post-vides peuvent augmenter, entraînant des taux plus élevés de prolifération bactérienne avec infection et même conduire à une insuffisance rénale post-obstructive. Le prostatisme chez les hommes est une autre cause fréquente d'incapacité à muter complètement et conduit à une obstruction urétrale mécanique. Certains médicaments que les patients âgés prennent peuvent également entraîner une rétention urinaire aiguë. L'infection des voies urinaires est également une autre cause occulte très courante de modification de l'état mental chez le patient âgé et doit être recherchée tôt et traitée de manière appropriée si elle est détectée.

Comme les autres organes, les reins subissent également une perte de tissu parenchymateux avec l'âge. La charge néphronique dans le cortex rénal est la plus affectée. Le taux de filtration glomérulaire est diminué, ce qui entraîne des problèmes de clairance du soluté et de réabsorption d'eau, ce qui entraîne à son tour des perturbations de l'homéostasie des fluides et des électrolytes. Il n'est pas rare de voir une diminution de la créatinine d'un patient âgé, car sa masse musculaire maigre diminue également avec l'âge et il y a une augmentation associée de la sécrétion tubulaire de créatinine. Les taux de créatinine sérique peuvent se situer dans la plage normale, mais ils peuvent être trompeurs car la fonction rénale peut encore être gravement altérée.

La clairance de la créatinine, Ccr (ml / minute) = (140 ans) * masse (kg) / créatinine sérique * 72, est souvent un meilleur moyen de mesurer et de déterminer la fonction rénale, en particulier dans la population gériatrique en ce qui concerne les changements physiologiques ci-dessus de sénescence. La clairance de la créatinine est connue pour diminuer avec l'âge, mais de manière variable avec jusqu'à un tiers des patients âgés avec un déclin marqué. Ceci est important à considérer car de nombreux médicaments peuvent nécessiter un ajustement rénal pour prévenir la néphrotoxicité.

La stimulation neurohumorale des reins diminue également avec l'âge. Le système rénine-angiotensine-aldostérone est régulé à la baisse de telle sorte que l'hôte devient moins sensible à l'hypovolémie et à la rétention de sel. À mesure que la fonction rénale diminue, le rein devient moins sensible à l'hypoxie, ce qui entraîne une production moindre d'érythropoïétine et une production accrue de globules rouges entraînant une anémie. La capacité de la vitamine D à subir une hydroxylation diminue, de sorte que les patients âgés seront plus à risque d'ostéomalacie et de fractures ostéoporotiques.

Hématologique

À mesure que nous vieillissons, la masse de moelle osseuse diminue avec le temps. La moelle est remplacée par la graisse et les réserves hématopoïétiques diminuent. Une autre raison de la réduction de l'hématopoïèse est que la moelle elle-même devient moins sensible aux hormones stimulantes. On constate que la fonctionnalité des globules rouges, des plaquettes et des leucocytes développe des défauts qualitatifs même s'ils sont quantitativement normaux lors des tests. L'anémie est également très fréquente chez les personnes âgées et un différentiel doit être obtenu qui peut donner un aperçu du volume corpusculaire moyen, ce qui peut aider à en délimiter davantage la cause. L'anémie macrocytaire est généralement due à des carences en folate ou en B12, le plus souvent à cause de problèmes d'apport nutritionnel ou d'absorption médiocres qui sont tous deux observés chez les personnes âgées. L'anémie microcytaire est souvent due à une carence en fer et peut également être secondaire à des insuffisances nutritionnelles mais peut également être secondaire à d'autres causes chez le patient âgé telles que la perte de sang occulte. Les deux doivent être évalués et corrigés pour aider à préserver ou à augmenter la capacité de transport d'oxygène du patient ayant subi un traumatisme gériatrique.

Immunitaire

Des diminutions de la fonction immunitaire sont fréquemment observées chez le patient âgé. La perte de la fonction immunitaire a contribué à une augmentation des infections, auto-immunestroubles et tumeurs malignes. La malnutrition généralisée avec carences en vitamines et minéraux se rencontre souvent chez les personnes âgées et est une cause importante de dysfonctionnement immunitaire.

Endocrine

De nombreux patients âgés prennent des stéroïdes systémiques, ce qui entraîne une hyperglycémie, une immunosuppression et une aggravation de la cicatrisation des plaies. De plus, la thérapie chronique par glucocorticoïdes est associée à une suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et les expose à un risque de suppression surrénalienne nécessitant une dose de stress au moment de la chirurgie, d'une blessure traumatique ou d'une maladie grave. En outre, de nombreux patients âgés suivent un traitement hormonal substitutif thyroïdien et, s'ils sont gravement malades, ils peuvent devenir hypothyroïdiens ou euthyroïdiens. Le clinicien astucieux doit garder à l'esprit ces endocrinopathies courantes lorsqu'il est impliqué dans les soins du patient traumatisé gériatrique.

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Il est important d'utiliser toutes les ressources disponibles pour la collecte d'informations. La connaissance de l'état mental de base du patient peut être cruciale pour identifier une blessure grave.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Souvent, les signes vitaux semblent normaux jusqu'à ce que le patient se détériore rapidement. La pression artérielle et le pouls peuvent induire en erreur et être modifiés par la polypharmacie. Les conditions comorbides doivent être prises en considération. Après l'évaluation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation, le médecin doit effectuer un examen physique complet de la tête aux pieds du patient.

5 Investigation[modifier | w]

Les protocoles avancés de soutien à la vie traumatologique doivent être suivis lors de l'évaluation initiale du patient traumatisé gériatrique. Une évaluation gériatrique complète devrait être effectuée, y compris des évaluations médicales, cognitives, fonctionnelles et sociales. En raison de la possibilité d'états pathologiques subtils ou de blessures occultes, une évaluation approfondie doit être envisagée même si des antécédents fiables de chute mécanique peuvent être établis. [8] [9]

Un autre aspect très important dans la gestion du traumatisme gériatrique consiste à effectuer une évaluation de la fragilité à l'admission. La fragilité est considérée comme un syndrome de détérioration physiologique qui survient avec le vieillissement. Elle est souvent caractérisée comme une incapacité à s'adapter à une maladie aiguë ou à un stress imposé à l'hôte, ce qui entraîne un plus grand nombre de complications, la sortie d'un établissement de soins, une invalidité et même la mort.

Un concept important de la fragilité est qu'elle n'est pas uniquement définie par l'âge. En fait, de nombreux patients en mauvaise santé chronique, âgés de moins de 65 ans, répondraient à la définition de la fragilité. La fragilité est traditionnellement considérée comme une détérioration physique dans laquelle les patients présentent une perte de poids, une perte de masse musculaire maigre avec une faiblesse associée et une diminution de la vitesse de marche, tous secondaires à une détérioration biologique. Cependant, de nouvelles conceptions de la fragilité intègrent ce concept à l'idée qu'il y a également une accumulation simultanée de déficit telle que la déficience sociale et le déclin cognitif.

Il n'existe actuellement aucun test de référence pour détecter la fragilité chez les personnes âgées, cependant, de nombreux outils ont été développés qui ont aidé à déterminer qui est le plus à risque pour un résultat défavorable ou un pronostic. L'un de ces outils de dépistage faciles à appliquer est l'échelle FRAIL. Là où la fatigue, la résistance, la déambulation, les maladies et la perte de poids constituent les questions qui sont posées et chacune reçoit un 0 ou un 1. Un score de 0 est le meilleur et 5 est le pire où les scores de 3-5 sont considérés comme fragiles, 1 -2 pré-frêle et 0 bonne santé. Un indice de fragilité spécifique au traumatisme gériatrique a été développé qui utilise 15 variables qui peuvent être résumées à partir du dossier d'un patient pour aider les cliniciens à planifier la sortie de l'hôpital. [dix]

D'autres outils ont été développés pour aider au pronostic de la mortalité hospitalière chez les patients traumatisés âgés. L'un d'eux est: le score de résultat du traumatisme gériatrique (GTOS; [âge] + [2,5 × score de gravité de la blessure] + 22 [si RBC emballé transfusé dans les ≤24 heures suivant l'admission]. Ceci a été validé comme indicateur pronostique de l'in- mortalité hospitalière. [11] De nouveaux prédicteurs de la mortalité des personnes âgées après un traumatisme ont récemment été publiés, dont la mortalité rapide des personnes âgées après un traumatisme (qEMAT) à l'admission et la mortalité complète des personnes âgées après un traumatisme (fEMAT) qui est réalisée après une évaluation radiologique. Ces deux éléments ont permis d'estimer avec précision la mortalité hospitalière. [12]

6 Prise en charge[modifier | w]

Sur la base de l'historique et de l'examen physique couplés à une évaluation des facteurs de risque, des laboratoires de dépistage généraux tels que la numération formule sanguine complète, un panel métabolique complet, l'électrocardiogramme, l'analyse d'urine (UA) et des études radiographiques doivent être envisagés. L'imagerie du système nerveux central doit être envisagée chez les patients qui prennent des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants et qui ont des antécédents et un mécanisme appropriés. [13] [14] [15]

Les patients sous anticoagulants qui présentent une hémorragie intracrânienne importante nécessitent une prise en charge agressive. L'inversion de l'anticoagulant doit être réalisée rapidement.

Les nouveaux anticoagulants oraux tels que le dabigatran (Pradaxa), l'apixaban (Eliquis) et le rivaroxaban (Xarelto) sont indiqués pour une variété de conditions cliniques qui affectent les personnes âgées. Il s'agit notamment du traitement de la thromboembolie veineuse, de la prophylaxie de l'AVC dans la fibrillation auriculaire non valvulaire et du syndrome coronarien aigu. Les nouveaux anticoagulants oraux ont un mécanisme d'action différent de celui de la warfarine (Coumadin) agissant pour inhiber Xa et la thrombine IIa dans la cascade de coagulation. L'inversion de l'anticoagulation provoquée par les nouveaux anticoagulants oraux est différente de celle de l'anticoagulation provoquée par la warfarine. Seul le dabigatran possède un agent d'inversion directe idarucizumab (Praxbind). Plusieurs autres agents anti-antidote ciblés sont en cours de développement.

L'inversion de l'anticoagulation causée par la warfarine reposait historiquement sur l'utilisation de vitamine K et de plasma frais congelé (FFP). La littérature récente suggère que le recours à la vitamine K et au FFP pourrait être moins efficace que l'utilisation de concentrés complexes de vitamine K et de prothrombine. La thérapie à la vitamine K et au plasma frais congelé (FFP) nécessite souvent de 30 à 60 minutes pour décongeler le FFP. De plus, de grands volumes de FFP dans la gamme de 30 cc / kg (4 à 12 unités) sont souvent nécessaires pour une inversion adéquate. Le temps d'infuser le volume nécessaire de FFP peut compliquer les soins. Le traitement avec de la vitamine K et des concentrés de complexe de prothrombine évite ces limitations. Les concentrés de complexe de prothrombine ne nécessitent pas de test de compatibilité ABO (Blood Group System) et les volumes de perfusion sont inférieurs à 100 cc.

L'inversion de l'anticoagulation causée par la warfarine ou les nouveaux anticoagulants oraux doit être basée sur les directives spécifiques à l'établissement en cours de révision constante.

Comprendre la nécessité d'une évaluation approfondie et d'une réanimation agressive du patient gériatrique blessé est essentiel pour améliorer les résultats.

7 Notes[modifier | w]

La réalisation de traumatismes gériatriques à risque de blessure modérée à sévère est un problème majeur et commence souvent lors de l'évaluation pré-hospitalière. Des études ont montré que les patients traités dans un centre de traumatologie ont de meilleurs résultats. D'autres études ont révélé que, comparativement aux patients plus jeunes ayant des scores de gravité des blessures (ISS) similaires, les patients de plus de 70 ans avaient une mortalité trois fois plus élevée. Sur la base de ces études et d'autres, les critères de triage de l'American College of Surgeons suggèrent que les patients âgés de 55 ans et plus soient pris en considération pour le transport vers un centre de traumatologie pour recevoir leurs soins. En outre, des critères de traumatisme gériatrique ont été mis en œuvre au niveau de l'État pour traiter les problèmes de mariage.

Ces critères aident à identifier les patients qui seraient mieux transportés vers un centre de traumatologie. Les données sur l'utilisation des critères de traumatisme gériatrique suggèrent que les résultats globaux se sont améliorés. Les prestataires préhospitaliers doivent maintenir une suspicion clinique élevée pour les blessures graves, quel que soit le mécanisme de la blessure.

La maltraitance des personnes âgées est sous-déclarée et son incidence augmente. Aux États-Unis, la prévalence de la maltraitance des personnes âgées est estimée à environ 10%. Il peut présenter de nombreuses façons, par exemple, physique, émotionnel, financier, sexuel et de négligence. Les médecins doivent maintenir un niveau élevé de suspicion pour identifier les personnes à risque. Les personnes en danger immédiat devraient être hospitalisées.

8 Références[modifier | w]

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