Hypoglycémie

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Hypoglycémie
Maladie
Caractéristiques
Signes Coma, Ataxie , Tachycardie , Altération de l'état de conscience , Dysarthrie , Vomissement , Perte de poids , Diaphorèse , Tremblements
Symptômes
Confusion, Irritabilité, Convulsions, Paresthésies, Dysphagie, Pâleur, Nausées, Vertige , Dysphasie, Céphalée , Bouffées de chaleur, Faim, Changement de comportement, Somnolence, Amnésie, Vision floue , Fatigue , Asthénie , Anxiété , Cauchemars, Pleurs, Palpitations , Trouble de concentration, Comportement erratique, Changements d'humeur
Diagnostic différentiel
Anémie, Polycythémie vraie, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Trouble factice, Choc circulatoire, Crise épileptique, Sclérose systémique, Hématocrite élevé (signe paraclinique)
Informations
Terme anglais hypoglycemia
Spécialités Endocrinologie, médecine d'urgence

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Objectif du CMC
Anomalies de la glycémie (37-1)

L'hypoglycémie est définie comme[note 1][1]:

  • des symptômes autonomiques ou neuroglycopéniques
  • une glycémie < 4.0 mmol/L[note 2][2]
  • une réponse des symptômes à l'administration d'hydrates de carbone (dont le glucose).

L'hypoglycémie chez le nouveau-né (< 48h de vie) est traitée sur une différente page.

Épidémiologie

Les épisodes d'hypoglycémie sont rares chez les patients non diabétiques[3]. Chez les patients diabétiques, la prévalence va comme suit[1]:

  1. diabétiques de type 1[note 3]
  2. diabétiques de type 2 sous insuline
  3. diabétiques de type 2 sous sécrétagogues.

Étiologies

Chez les patients non diabétiques, les causes d'hypoglycémie les plus communes sont les suivantes[4] :

Il est aussi possible de séparer les étiologies chez un patient non diabétique selon la survenue des épisodes hypoglycémiques[18][19], soit post-prandiaux ou à jeun.

Pour les épisodes hypoglycémiques post-prandiaux (réactifs), ils peuvent être :

Pour les épisodes hypoglycémiques à jeun, ils peuvent être causés par :

Chez les patients diabétiques, les causes principales d'hypoglycémie sont les suivantes[20] :

À noter que l'on peut parler de pseudo-hypoglycémie dans les cas de polycythémie vraie, où il y a une hyperconsommation du glucose par les globules rouges et les globules blancs, et d'hypoglycémie factice, chez un patient s'administrant des sulfonylurées ou de l'insuline dans un but non thérapeutique.[18][19]

On retrouve rares cas d'hypoglycémie en contexte de grossesse chez une patiente non diabétique. L'incidence est plus importante chez les diabétiques de type 1, qui sont à risque de développer un épisode aiguë d'hypoglycémie sévère[note 4][23].

Physiopathologie

La baisse anormale de la glycémie origine d'un défaut d'au moins 1 des 3 mécanismes contre-régulateurs de la glycémie[2][24] :

  1. La baisse de la sécrétion d'insuline : elle s'agit d'une des premières lignes de défense contre l'hypoglycémie, s'activant dès l'atteinte d'une glycémie sous 4.9 mmol/L, généralement après 3 à 4h à jeûn chez une personne saine. L'insuline joue le rôle d'abaisser la glycémie en stimulant l'utilisation de glucose par les tissus périphériques et en favorisant le stockage de glucose sous forme de glycogène dans le foie et les muscles. L'insuline abaissé permet donc l'effet inverse, par stimulation de la glycogénolyse hépatique et par baisse de l'usage de glucose périphérique. Lorsque la sécrétion d'insuline par les cellules bêta pancréatiques est excessive ou que la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline est augmentée, une hypoglycémie en résulte.
  2. La production de glucagon : elle permet de stimuler la production de glucose par le foie lorsque la glycémie atteint une valeur entre 3.6 et 3.9 mmol/L. Une personne saine possède assez de réserves de glycogène pour tenir jusqu'à 24h[25]. Lorsque la sécrétion de glucagon par les cellules alpha pancréatiques est insuffisante ou que la sensibilité des tissus périphériques au glucagon est diminuée, l'hypoglycémie peut en résulter, d'où l'importance des maladies hépatiques en contexte de diabète.
  3. La sécrétion d'adrénaline : elle se produit lorsque les 2 précédents mécanismes échouent et que la glycémie atteint en conséquence une valeur sous 3.6 mmol/L. Une atténuation de la réponse surrénalienne empêchant le patient de sentir les avertissements adrénergiques et cholinergiques de consommer des glucides peut mener à une hypoglycémie. On note aussi à ce stade l'implication du cortisol et de l'hormone de croissance.

Certaines étiologies spécifiques mènent à une hypoglycémie par d'autres moyens :

  • Une insuffisance hépatique sévère[26] : par baisse de néoglucogénèse.
  • Une insuffisance rénale[27][28] : par baisse de clairance d'insuline, de néoglucogénèse rénale et par dommages urémiques au foie.
  • Suite à un sepsis[29] : par usage augmenté de glucose, par baisse de réserves de glycogène et par diminution de néoglucogénèse.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Dans les cas d'hypoglycémie réactive, on retrouve les facteurs de risque suivants :

Une hypoglycémie légère peut se produire chez les patients dans les contextes suivants[30][31] :

Chez les patients diabétiques de type 1, les facteurs de risques sont les suivants[1] :

Chez les patients diabétiques de type 2, les facteurs de risques sont les suivants[1][30]:

Plus particulièrement pour les cas d'hypoglycémie on contexte de grossesse, on retrouve les facteurs de risque suivants[32] :

Questionnaire

Chez l'adulte, lorsque la glycémie se trouve sous 3.3 mmol/L, on peut retrouver au questionnaire les symptômes adrénergiques suivants[24][33] :

L'intensité de ces symptômes peut diminuer avec la répétition des épisodes et la prise de bêtabloquants.

Lorsque la glycémie descend sous 2.8 mmol/L, on retrouve les symptômes neurologiques suivants[24] :

Parmi les symptômes non spécifiques, on peut retrouver les éléments suivants[24] :

Chez les enfants, il est possible de classer les symptômes selon la gravité[34] :

Examen clinique

Il est possible d'objectiver les signes neurologiques suivants[24][35] :

Parmi les signes non spécifiques, on peut retrouver les éléments suivants[24] :

Examens paracliniques

Le 1er test systématique à faire est de mesurer la glycémie, qui sera diminuée [Pr: 100 %]. Lorsque possible, la glycémie veineuse est à prioriser car elle est plus fiable que la glycémie capillaire, qui peut être faussement diminuée dans certaines situations (comme l'hypoperfusion)[18].

Ensuite, afin de déterminer si l'hypoglycémie est iatrogénique ou réactionnelle, on procède aux tests suivants[24][18][33][36] :

Interprétation[18][33][37][38]
Insuline Peptide C Interpétation
>18-20 pmol/L < 0,2 nmol/L
  • une prise exogène d'insuline
  • la présence d'anticorps anti-insuline (ou contre les récepteurs d’insuline), comme la maladie d'Hirata
  • après une chirurgie bariatrique[39]
> 0,2 nmol/L
  • la prise de sécrétagogues de l'insuline
  • le syndrome d'hypoglycémie pancréatogène sans insulinome (SHPSI)
  • l'insulinome, supporté par une proinsuline élevée, un beta-hydroxybutyrate < 2.7 mmol/L et une glycémie < 2.5 mmol/L avec une réponse au glucagon après le test du jeûne[note 6]
  • une IRC
diminuée ou normale N/A
  • l'alcool
  • le diabète
  • le jeûne
  • une déficience hormonale insulinique
  • une insuffisance hépatique
  • une insuffisance surrénalienne, par baisse de sécrétion de cortisol
  • un déficit en hormone de croissance

Selon l'interprétation de l'insuline et du peptide C, les tests suivants peuvent être ajoutés[18][40]:

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend les pathologies suivantes[43] :

Traitement

Traitement de l'hypoglycémie[18][33]
Étapes Patient conscient Patient inconscient
1ère Adultes
  • Chez l'adulte : glucose 15 à 20 g PO sous forme rapidement assimilable (solution de glucose, sucreries, comprimés de glucose)[note 7][note 8][1]
  • Chez l'adulte : D50W 50-100 ml IV et/ou du glucagon 1 mg IM ou SC
Enfants Chez l'enfant[34] : selon la sévérité
  • atteinte légère :
    • >5 ans : glucose 15 g PO sous forme rapidement assimilable
    • <5 ans : glucose 10 g PO sous forme rapidement assimilable
  • atteinte modérée :
    • glucose 20 g PO sous forme rapidement assimilable
Chez l'enfant (considérée comme une atteinte sévère)[34] :
  • mettre le patient en position latérale
  • glucagon IM ou SC
    • si < 20kg : 1mg
    • si > 20kg : 0.5mg
  • D10W 2-3 mL/kg IV 2-3 ml/min
  • Si l'enfant est encore inconscient, on peut réadministrer le glucagon 1 fois seulement. Si l'enfant devient conscient, traiter comme une atteinte modérée.
2e
  • Répèter la glycémie capillaire aux 15 min, tout en administrant du glucose 15 g PO PRN jusqu'à atteindre une glycémie >4.4 mmol/L.
3e
  • Offrir une collation ou un repas pour maintenir la glycémie.
4e
  • Enseigner le patient sur l'épisode d'hypoglycémie.
  • Ajuster au besoin la médication pour le diabète.
  • Prescrire un kit de glucagon 1mg IM PRN.
  • Porter un bracelet Médic-Alert.
  • En cas d'étiologie non diabétique (un insulinome par exemple), initier le traitement de cette condition.
Exemples de glucose facilement assimilable[34]
10g 15g 20g
Gel de glucose (dose de 10g) Gel de glucose (dose de 15g) Gel de glucose (dose de 20g)
N/A Comprimé de glucose (dose de 15g) Comprimé de glucose (dose de 20g)
2 c. à thé de sucre dans 125ml d'eau 3 c. à thé de sucre dans 125ml d'eau 4 c. à thé de sucre dans 125ml d'eau
2 c. à thé de miel ou de sirop d'érable 3 c. à thé de miel ou de sirop d'érable 4 c. à thé de miel ou de sirop d'érable
85ml de jus 125ml de jus 125ml de jus avec 1 c. à thé de sucre ajoutée

Critères d'hospitalisation ou d'observation

Hospitaliser ou garder sous observation le patient s'il répond à un des critères suivants[36] :

  • des investigations supplémentaires sont nécessaire pour clarifier l'étiologie
  • il y a eu prise d'un hypoglycémiant oral ou de l'insuline à longue action[note 9]
  • il y a présence d'un déficit neurologique persistant.

Complications

L'hypoglycémie peut entraîner les complications suivantes[36][1] :

  • Un trauma (par exemple, si le patient était entrain de conduire ou aux commandes de machinerie lourde).
  • Le coma.
  • D'autres épisodes d'hypoglycémies par une capacité diminuée à sentir les symptômes.
  • Une arythmie, dont un QTc augmenté pouvant mener à une arythmie ventriculaire ou une mort subite (souvent associée à l'utilisation de sulonylurée dans les DM2)[47].
  • Des séquelles neurologiques de la neuroglycopénie, dont [48]:
    • l'hémiparésie
    • un trouble de la mémoire
    • un trouble de l'attention
    • un trouble du langage
    • une altération de l'abstraction
    • l'ataxie.
  • Le décès.

En contexte d'hypoglycémie gestationnelle, les risques de prééclampsie sont aussi augmentés.

À noter que les patients les plus à risque d'une séquelle neurologique sont ceux avec des comorbidités (telles qu'une fièvre, une infection, une hypoxie, une ischémie, un défaut de la B-oxydation des acides gras ou l'hyperinsulinisme), ou ayant vécu des convulsions prolongées dont le status epilepticus[49].

Prévention

Pour les patients diabétiques, Il est primordial de souligner l'importance du respect de la posologie de leur médication, surtout s'il s'agit d'hypoglycémiants oraux à risque, et de garder à proximité en tout temps une source de glucides à action rapide, tel un jus ou un bonbon de glucose, ne contenant aucune fibre, aucune protéine et aucun gras, afin de faciliter l'assimilation du glucose.[50]

Il est aussi important de[50]:

  • respecter une routine alimentaire, surtout en ce qui est de l'apport en glucide
  • d'ajuster ses doses d'insuline ou son alimentation en cas de changements dans l'activité physique ou lors d'activités physique non planifiée
  • mesurer régulièrement sa glycémie
  • éviter de consommer de l'alcool à jeun
  • s'informer auprès de son pharmacien des effets possibles sur la glycémie de toute nouvelle médication.

Il recommandé à l'entourage du patient d'obtenir un enseignement par un professionnel de la santé sur l'administration et l'entreposage de glucagon, sur les signes et symptômes d'hypoglycémie et sur l'utilisation du lecteur de glycémie. Finalement, il est important de suivre la date d'expiration du glucagon et de maintenir la trousse à jour.[50]

Notes

  1. Aussi appelé la triade de Whipple.
  2. La même valeur s'applique à tous âges au delà de 48h de vie.
  3. Car ils prennent obligatoirement de l'insuline.
  4. Un épisode sévère est défini comme une hypoglycémie nécessitant l'aide d'une autre personne afin de soulager les symptômes.
  5. Le peptide C est un substrat produit à quantité équimolaire lors du passage de la pro-insuline endogène à l'insuline, permettant ainsi d'évaluer la quantité d'insuline endogène produite, avec une demi-vie de 30 à 35 minutes.
  6. Pour confirmer l'hyperinsulinisme, on peut procéder au dosage d'insuline avec un jeûne sur 72h sous surveillance, ou jusqu'à apparition de symptômes avec hypoglycémie confirmée. Tout au long de la procédure, on dose l'insuline sérique aux 6h. On administre du glucose et/ou du glucagon à la fin du test pour renverser les symptômes.
  7. 15 g de glucose augmente la glycémie de 2,1 mmol/L en 20 minutes. 20 g l'augmentent de 3,g à 45 minutes.
  8. Les délais d'augmentation de la glycémie peuvent être augmentés chez les patients avec une gastroparésie.
  9. Car une fois l'effet du glucose administré d'urgence disparu, le patient pourrait retomber en hypoglycémie.

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Est une complication de ...