Abus de substance et dépendance (approche clinique)

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Abus de substance et dépendance
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Bilan de base, Dépistage de drogues de rue, Recherche d'ITSS, Autres(Pour recherche d'anomalies du cerveau)
Informations
Autres noms Trouble d'usage
Spécialité Psychiatrie

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Troubles de l’usage de substances et troubles de dépendance (103)

L'usage, l'abus et la dépendance sont un continuum de troubles qui ont été regroupés dans le DSM V sous le nom de «troubles de l'usage d'une substance»[1]. La reconnaissance des manifestations cliniques d'intoxication et de sevrage peut aider à orienter rapidement la conduite à tenir. De plus, il faut souvent garder en tête les troubles d'usage de substances dans le diagnostic différentiel d'un vaste éventail de présentations cliniques puisque ceux-ci peuvent mimer plusieurs pathologies psychiatriques.

1 Épidémiologie[modifier | w]

On estime que 10% de la population a des troubles d'usage ou d'abus de substance.[2]

2 Étiologies[modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La principale notion à retenir est le fait que ces drogues, prises en plus ou moins grande quantité, activent le circuit de la récompense. Les principaux neurotransmetteurs impliqués sont la dopamine, les opioïdes, et le GABA[2]. Ce circuit fait ressentir un grand plaisir à son activation, et une hypoactivité donne une sensation de mal-être. Ainsi, on veut répéter ce comportement pour ressentir le plaisir à nouveau[3].

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Étant donné la dangerosité que peut représenter les patients aux prises avec des troubles d'usage de substances, il faut d'abord s'assurer de sa sécurité avant l'évaluation médicale. L'histoire collatérale peut également être importante pour avoir l'heure juste.

Pour chaque drogue que la patient dit consommer, il est pertinent de recueillir les éléments suivants[2]:

  • Âge de début d'utilisation, utilisation courante (quantité, fréquence)
  • Modes d'administration (intraveineuse, intranasale, par la bouche, etc.)
  • Effet ressentis et présence de sevrage, durée des symptômes
  • Usage d'autres substances?
  • Affecte le fonctionnement?

Un questionnaire complet doit également rechercher les grands symptômes psychiatriques (anxiété, psychose, dépression, manie, risque suicidaire).

Pour être qualifié d'un trouble d'usage par le DSM V, 2 des manifestations suivantes doivent avoir été remplis pour 12 mois[1].

  • Perte de contrôle sur consommation (quantité, durée)
  • Désir persistant de diminuer/cesser
  • Dépense excessive de temps
  • Désir impérieux de consommer (craving)
  • Utilisation récurrente qui entrave les obligations majeures
  • Persistance malgré problèmes sociaux ou interpersonnels majeurs liés à la prise
  • Abandon d’activités
  • Utilisation avec conséquences physiques dangereuses
  • Persistance malgré conscience de problèmes physiques ou psychologiques
  • Tolérance (↑ quantité pour obtention de l’effet/ ↓ effet avec même quantité)
  • Sevrage

L'alcool est la seule drogue avec une composante héréditaire.

Le tabagisme est la seule «drogue» qui a une composante de dépendance sociale[3].

Voici un aperçu des manifestations cliniques de quelques drogues.

Effets cliniques de drogues courantes[1]
Substance Effets cliniques
Alcool Discours bredouillant

Incoordination motrice

Altération de l'attention ou de la mémoire

Caféine Fébrilité, nervosité, excitation

Insomnie

Faciès vultueux (congestif, bouffi)

Troubles gastro-intestinaux

Périodes d'infatigabilité

Cannabis ↑ appétit

Sécheresse de la bouche

Hallucinogènes (PCP) Engourdissement ou hypoalgésie

Rigidité musculaire

Crises convulsives ou coma

Hyperacousie

Autres hallucinogènes Diaphorèse

Palpitations

Vision trouble

Tremblements, incoordination motrice

Inhalants Étourdissements

Discours bredouillant

Léthargie

Tremblements, incoordination motrice

Faiblesse musculaire généralisée

Vision trouble ou diplopie

Euphorie

Opioïdes Troubles du comportement ou modifications psychologiques

Discours bredouillant

Altération de l'attention ou de la mémoire

Sédatifs/hypnotiques/anxiolytiques Discours bredouillant

Incoordination motrice

Altération cognitive

Stimulants Transpiration ou frissons

Nausées, vomissements

Perte de poids

Faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleurs rétro-sternales, arythmies

Confusion, crises convulsives

Dyskinésie, dystonie

Tabac Perte de poids

Odeur de tabac

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Signes cliniques de drogues courantes
Substance Signes cliniques[1]
Alcool Démarche ébrieuse

Nystagmus

Stupeur ou coma

Caféine Diurèse ↑

Myoclonies

Pensées et discours décousus

Tachycardie ou arythmie cardiaque

Agitation psychomotrice

Cannabis Conjonctives injectées

Tachycardie

Hallucinogènes (PCP) Nystagmus horizontal ou vertical

Hypertension ou tachycardie

Ataxie, dysarthrie

Autres hallucinogènes Mydriase

Tachycardie

Inhalants Nystagmus

Démarche ébrieuse

↓ réflexes ostéo-tendineux

Ralentissement moteur

Stupeur ou coma

Opioïdes Myosis

Somnolence ou coma

Bradypnée

Sédatifs/hypnotiques/anxiolytiques Démarche ébrieuse

Nystagmus

Stupeur ou coma

Stimulants Tachycardie ou bradycardie

Mydriase

↑ ou ↓ tension artérielle

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Coma

Tabac Doigts jaunes

4.3 Toxidromes[modifier | w]

Une autre façon de classifier et de reconnaître rapidement la catégorie de substances en jeu est de s'intéresser aux toxidromes.


Toxidromes[4]
Toxidrome Pupilles Peau Symptômes Signes Agents toxiques
Anticholinergique Mydriase Sèche

+

flushing

  • Agitation
  • Délirium
  • Hallucinations
  • Perte de mémoire
  • Rétention urinaire, constipation
  • Vision floue
  • Vomissements
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • ↓ péristaltisme
  • Convulsions
Atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, antipsychotiques,  antidépresseurs, antispasmodiques, Datura, amanite tue-mouche, carbamazépine
Cholinergique Myosis Moite
  • Confusion
  • Larmoiement, hypersialorrhée
  • Vomissements
  • Diarrhée
  • Polyurie
  • Bradycardie
  • Hypotension
  • Hypothermie
  • Diaphorèse
  • Convulsions
  • ↑ péristaltisme
Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase

Insecticides (organophosphates)

Gaz (nerve gases)

Sérotoninergique Mydriase Moite

+

flushing

  • Diaphorèse
  • Diarrhée
  • Céphalée
  • Confusion
  • Agitation
  • Hallucinations
  • Coma
  • Instabilité hémodynamique
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Hyperrréflexie
  • Myoclonies, clonies
  • Tremblements
Antidépresseurs: ISRS, ISRN, IMAO, tricycliques, bupropion, trazodone, mirtazapine

Opioïdes: fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol

Amphétamines

Cocaïne

Méthylphénidate

LSD

Produits en vente libre ou produits de santé naturel:

dextrométhorphan (sirop   anti-tussif), Millepertuis,

Gingko biloba

Sympathomimétique Mydriase Moite
  • Diaphorèse
  • Nausées, vomissements
  • Anxiété, agitation
  • Délire
  • Paranoia
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • Hyperréflexie
  • Convulsions
Amphétamines, cocaïne, phencyclidine (PCP), sels de bain, caféine,   éphédrine, LSD, méthylphénidate, pseudoéphédrine (ex : décongestionnant)

théophylline

Sympatholytique Myosis (opioïdes) Sèche
  • Altération de l'état de conscience
  • Confusion, délirium
  • Coma
  • Hypotension
  • Hypothermie
  • Bradycardie
  • Dépression respiratoire
  • Hyporéflexie
  • ↓ péristaltisme
Sédatifs, opioïdes, benzodiazépines, alcool

5 Investigation[modifier | w]

  • Dépistage de drogues de rue: dans le sérum et l'urine
  • Recherche d'ITSS: hépatite, syphilis, VIH, etc.
  • Bilan de base: selon suspicion clinique, FSC, électrolytes, fonction rénale et hépatique, TSH, glycémie, bilan lipidique (avant début d'anti-psychotique à long terme)
  • Autres: pour recherche d'anomalies du cerveau, ECG, EEG, CT tête, IRM au besoin

6 Prise en charge[modifier | w]

En cas de doute, toujours s'adresser au centre anti-poison.

De plus, une référence à un centre régional en dépendance, à des psychothérapeutes ou organismes communautaires sont aidants.

Prise en charge d'intoxication à certaines drogues[2][6]
Substances Principes de traitement
Alcool Surveiller glycémie (hypoglycémie)

Thiamine avec glucose pour prévenir encéphalopathie de Wernicke

Ne pas donner glucose avant thiamine si possible (peut empirer l'encéphalopathie de Wernicke)

Opioïdes Naloxone avec bolus initial de 2 mg divisé en 0.4 mg → 0.6 mg → 1 mg

Dose de maintien à 2/3 de la dose initiale utilisée/heure

La méthadone est également un médicament utile pour les patients avec dépendance aux opioïdes.

Autres

(Cannabis, stimulants, hallucinogènes, caféine, inhalants, sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques)

Traitement de support principalement.

Charbon activé pour la plupart des drogues PO

Flumazénil pour intoxication aux benzodiazépines (s'assurer l'absence d'intoxication concomitante)

Bêta-bloqueurs pour hypertension

Vasopresseurs si hypotension

Antiarythmiques si arythmies

Antipsychotiques si symptômes psychotiques

Benzodiazépine pour convulsions ou agitation

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) American psychiatric association., Guelfi, Julien-Daniel., Boyer, Patrice, (1948- ...). et Pull, Charles-Bernard., Mini DSM-5® : critères diagnostiques, Elsevier Masson, dl 2016, cop. 2016 (ISBN 978-2-294-73963-7 et 2-294-73963-9, OCLC 935242899), p. 205-250
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 595-598
  3. 3,0 et 3,1 Rouillard C., Notes de cours pour «Psychisme: fondements et problèmes cliniques (MED-1217)», 1er décembre 2016, Université Laval.
  4. Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 597
  5. Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 597
  6. (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), ER49-ER55