Mort cérébrale

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Mort cérébrale
Maladie
Caractéristiques
Signes Coma, Absence de réflexes moteurs, Absence du réflexe cornéen, Absence du réflexe photomoteur, Absence du réflexe oculocéphale, Absence du réflexe oculovestibulaire, Absence du réflexe de déglutition, Absence du réflexe de toux
Symptômes
Diagnostic différentiel Choc, Hypoglycémie, Hypermagnésémie, Hypophosphatémie, Insuffisance hépatique, Insuffisance rénale aiguë, Syndrome de Guillain-Barré, Intoxication aux hypnotiques, Erreur innée du métabolisme, Locked-in syndrome, Coma éthylique, Intoxication aux barbituriques, Intoxication aux sédatifs, Michaël St-Gelais/Brouillons/Hypothermie, Hypercalcémie
Informations
Autres noms Décès neurologique
Wikidata ID Q223867
Spécialité Neurochirurgie

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[ Classe (v3) ]
Objectif du CMC
Traumatismes crâniens, mort cérébrale, don d'organes (109-10)

La mort cérébrale consiste en la cessation irréversible des fonctions de l'entièreté du cerveau, incluant le tronc cérébral.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les processus qui conduisent à la mort cérébrale sont (classés par fréquence): [1]

  1. arrêt cardio-pulmonaire (8,9% de ceux initialement réanimés évolueront vers la mort cérébrale),
  2. traumatisme crânien (2,8% à 6,1% de ces patients mourront de mort cérébrale),
  3. hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) (8,5% à 10,7% de ces patients évolueront vers la mort cérébrale) et
  4. hémorragie intracérébrale (6,1% à 9,6% d'entre eux succomberont à la mort cérébrale).

Chez les enfants, la cause la plus fréquente est un traumatisme non accidentel.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

La mort cérébrale survient après la destruction de suffisamment de cellules neuronales dans le cerveau, ce qui entraîne à la fois une perte de conscience irréversible (coma) et l'absence de réflexes du tronc cérébral, y compris l'incapacité des poumons à inspirer et à expirer sans soutien de pression positive externe (apnée) .[2][1]

Le précipitant de la mort cérébrale est soit d'origine intracrânienne soit extracrânienne:[1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiologie de la mort cérébrale est similaire quelle que soit l'étiologie:[1]

  • Une oxygénation tissulaire inadéquate entraîne une cascade progressive d'œdèmes supplémentaires, une augmentation de la pression intracrânienne, une nouvelle diminution de la perfusion cérébrale et une herniation éventuelle, ou l'arrêt complet du flux sanguin et une nécrose aseptique des tissus cérébraux.
  • Dans les lésions cérébrales anoxiques, principalement une réanimation cardio-pulmonaire insuffisante à la suite d'un arrêt cardiopulmonaire, l'hypoxie tissulaire conduit à la libération de matériel cytotoxique qui conduit à un œdème cérébral progressif et, éventuellement, à la cascade décrite ci-dessus.
  • Pour les lésions cérébrales traumatiques ou autres lésions intracrâniennes, la présence d'une pression intracrânienne croissante à la suite d'une blessure au-delà de la pression artérielle moyenne empêchera une oxygénation adéquate des tissus neuronaux. Cette situation entraînera de nouvelles blessures, un œdème et, éventuellement, le processus initialement décrit ci-dessus.[4][5]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Le questionnaire visera à déterminer la présence d'une étiologie potentiellement réversible ou d'une étiologie plausible, entre autres:[1]

  • Aucun agent de blocage neuromusculaire récent n'a été administré[note 1].
  • Une revue détaillée des antécédents médicaux devra être faite.
  • Les habitus devront aussi être passés en revue afin d'éliminer une possibilité d'intoxication.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Une fois que la décision de procéder à la détermination de la mort cérébrale a été prise, trois conditions doivent être présentes: [1]

  1. Le coma
  2. L'absence de réflexes du tronc cérébral
  3. l'apnée.[1]

Doivent également être faits afin d'éliminer les facteurs confusionnels:[1]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les bilans suivants doivent être faits:

Si les conditions ci-dessus sont présentes et qu'il existe une cause identifiée de coma et d'absence totale de réflexe du tronc cérébral, vous pouvez procéder à un test d'apnée. Ce dernier doit être positif. [1]

Bien qu'ils ne soient pas requis pour le diagnostic de mort cérébrale, des tests auxiliaires supplémentaire sont disponibles pour confirmer le diagnostic de mort cérébrale et lorsque le test d'apnée n'est pas concluant:[1]

  • EEG: pas de réactivité électrographique après des stimuli intenses
  • Angiographie cérébrale: pas de remplissage intracérébral observé par les artères carotides ou vertébrales à l'entrée du crâne.
  • Ceux-ci incluent l'électroencéphalogramme (EEG), l'angiographie cérébrale, le scanner nucléaire, le doppler transcrânien, l'angiographie par tomodensitométrie (CTA) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces tests sont utilisés lorsque le test d'apnée n'est pas concluant, ou lorsque les patients sont trop instables pour procéder au test d'apnée.[6][5][1]

Il est impératif de comprendre qu'il n'est pas nécessaire d'établir la mort de chaque neurone du cerveau pour démontrer la mort cérébrale. Par exemple, même après la mort du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux, une fonction neuroendocrine est préservée.[7]

6 Diagnostic[modifier | w]

Les critères de la mort cérébral au Canada sont les suivants:[8]

6.1 Facteurs confusionnels[modifier | w]

Selon le Forum canadien sur la mort cérébrale, les facteurs confusionnels sont les suivants:[8]

  • Choc persistant
  • Hypothermie[note 2]
  • Troubles métaboliques pouvant entraîner un coma réversible
  • Anomalies métaboliques graves (hypoglycémie, perturbations électrolytiques, dysfonction rénale, dysfonction hépatique, erreurs innées du métabolisme)
  • Dysfonction des nerfs périphériques, dysfonction musculaire, blocage neuromusculaire pouvant expliquer l'absence de réaction motrice.
  • Intoxications médicamenteuses graves (alcool, barbituriques, sédatifs, hypnotiques)

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Plusieurs conditions peuvent imiter la mort cérébrale. Il s'agit notamment de: [1]

8 Traitement[modifier | w]

  • Une fois la mort cérébrale diagnostiquée, le patient est déclaré cliniquement et légalement décédé au moment du décès après le test.
  • À ce stade, selon la préférence de la famille et du patient, le soutien cardiopulmonaire doit être retiré ou les dispositions pour le prélèvement d'organes doivent commencer.
  • Une documentation adéquate de tous les critères du diagnostic de mort cérébrale doit être incluse dans le dossier médical du patient. [3][1]

9 Suivi[modifier | w]

  • Le diagnostic de mort cérébrale est difficile à accepter pour les familles des victimes. Plusieurs réunions, avec plus d'un prestataire, du clergé, des travailleurs sociaux ou d'autres personnels auxiliaires, peuvent être nécessaires pour l'acceptation du diagnostic par la famille.[1]
  • Des recherches soutiennent le fait de demander à la famille d'assister à l'évaluation clinique de la mort cérébrale qui l'aidera à comprendre le diagnostic. [10]

10 Notes[modifier | w]

  1. Si c'est le cas, il doit y avoir une période d'attente de 5 fois la demi-vie du médicament.
  2. Ici définie comme une To centrale < 34oC

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Ryan Starr, Prasanna Tadi et Nicholas Pfleghaar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30844186, lire en ligne)
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7746373
  3. 3,0 et 3,1 Mack Drake, Andrew Bernard et Eugene Hessel, « Brain Death », The Surgical Clinics of North America, vol. 97, no 6,‎ , p. 1255–1273 (ISSN 1558-3171, PMID 29132508, DOI 10.1016/j.suc.2017.07.001, lire en ligne)
  4. Andreas H. Kramer, David A. Zygun, Christopher J. Doig et Danny J. Zuege, « Incidence of neurologic death among patients with brain injury: a cohort study in a Canadian health region », CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, vol. 185, no 18,‎ , E838–845 (ISSN 1488-2329, PMID 24167208, PMCID 3855144, DOI 10.1503/cmaj.130271, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Irene M. Spinello, « Brain Death Determination », Journal of Intensive Care Medicine, vol. 30, no 6,‎ , p. 326–337 (ISSN 1525-1489, PMID 24227449, DOI 10.1177/0885066613511053, lire en ligne)
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20530327
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27449064
  8. 8,0 et 8,1 (en) S. D. Shemie, « De l'atteinte cerebrale grave au diagnostic de deces neurologique : recommendations issues du Forum canadien », Canadian Medical Association Journal, vol. 174, no 6,‎ , SF1–SF13 (ISSN 0820-3946 et 1488-2329, PMCID PMC3266707, DOI 10.1503/cmaj.060251, lire en ligne)
  9. Jason A. Chen, Joseph Driver, David Segar et Joshua D. Bernstock, « Medullary Infarction Leading to Locked-In Syndrome Following Lumbar Puncture in a Patient with Basilar Invagination », World Neurosurgery, vol. 137,‎ , p. 292–295 (ISSN 1878-8769, PMID 32068170, DOI 10.1016/j.wneu.2020.02.040, lire en ligne)
  10. Teddy S. Youn et David M. Greer, « Brain death and management of a potential organ donor in the intensive care unit », Critical Care Clinics, vol. 30, no 4,‎ , p. 813–831 (ISSN 1557-8232, PMID 25257743, DOI 10.1016/j.ccc.2014.06.010, lire en ligne)