Examen cardiaque

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Examen cardiaque
Examen clinique

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Systèmes Cardiovasculaire
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Autres noms Examen cardiaque
Spécialité Cardiologie

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L'examen cardiovasculaire permet d'évaluer l'état cardiaque d'un patient. Il est généralement réalisé avec l'examen pulmonaire et l'examen vasculaire périphérique.

Structure

Les différentes étapes de l'examen cardiaque comprennent [1][2][3]:

État général

Dans le contexte de l'examen cardiaque, les éléments suivants sont évalués à l'examen physique lors de l'observation de l'état général du patient :

  • à l'évaluation de la mobilité et de la posture, on recherche :
    • une dyspnée à l’effort[note 1]
    • une dyspnée au repos
    • une orthopnée avec un inconfort en décubitus dorsal[note 2]
    • une douleur pleurétique avec une diminution des mouvement respiratoires[note 3]
  • à l'évaluation de l'état de conscience et d'éveil, on recherche :
    • l'objectivation d'une lipothymie/syncope pendant l'examen[note 4]
    • toute altération de l'état de conscience[note 5], telle que la confusion, le coma, l'agitation ou l'anxiété[note 6]
    • la fatigue
  • à l'évaluation du poids, on recherche :
  • à l’apparence générale, on recherche :
    • des stigmates de dyslipidémie (ex. xanthelasma)
    • des stigmates de tabagisme (ex. doigts jaunies)
    • les caractéristiques typiques des maladies du collagène (ex. Syndrome de Marfan)
    • des signes d'IVRS
    • l'hippocratisme digital
    • la diaphorèse
  • à l'évaluation de la coloration cutanée et des muqueuses, on recherche:
    • la pâleur
    • la température des extrémités (froide ou chaude)[note 10]
    • la cyanose périphérique ou centrale (en lien l'hypoxie)
    • l'ictère[note 11]
  • à l'évaluation de la volémie, on recherche :
    • de l'œdème des membres inférieurs
    • la déshydratation via le refill capillaire et l'évaluation de l'hydratation des muqueuses
    • l'ascite[note 12].

Inspection

Cicatrice d'une sternotomie médiane témoignant d'une chirurgie cardiaque récente

Alors que le patient est installé confortablement, l'inspection du thorax permet de rechercher :

  • des cicatrices pouvant témoigner d'une chirurgie cardiaque antérieure
  • des traces de traumatisme pénétrant (ex. lacérations ou impacts de balle) ou contondant (ex. hématomes, abrasions)
  • d'observer si des masses sont visibles.

Palpation

À la palpation thoracique, on évalue :

Auscultation cardiaque

Les foyers d'auscultation correspondent aux valves cardiaques, soit :

  • le foyer aortique (2e espace intercostal en parasternal droit)
  • le foyer pulmonaire (2e espace intercostal en parasternal gauche)
  • le foyer tricuspidien (4e espace intercostal en parasternal gauche)
  • le foyer mitral (5e espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire gauche, au niveau de l'apex).

À l'auscultation cardiaque, on caractérise [1][2]:

  • les souffles
  • la présence ainsi que la force des bruits cardiaques physiologiques ; le B1 et le B2 correspondent au 1er et 2ème bruit cardiaque
  • l'existence de bruits surajoutés (B3/B4) mieux entendu avec la cloche en décubitus latéral gauche
  • la présence de clics
  • la présence de frottement péricardique.

Auscultation cardiaque dynamique

Lorsqu'il y a des souffles cardiaques, l'auscultation cardiaque dynamique permet de préciser l'origine du souffle grâce à différentes manoeuvres :

  • en se levant brusquement
  • en serrant les mains
  • en position accroupie
  • en effectuant un valsalva
  • en inspirant ou expirant.

Ces manoeuvres permettent d'augmenter ou de diminuer les souffles, ce qui permet d'en préciser l'origine.

Interprétation

Plusieurs éléments pathologiques peuvent être trouvés lors de l'examen cardiaque.

Interprétation des trouvailles à l'examen cardiaque[4][5][6][7][1]
Catégorie Trouvaille Interprétation
Évaluation de la volémie Œdème
  • Un oedème des membres inférieurs est un signe suggestif d’insuffisance cardiaque droite.
Tension veineuse centrale
  • À l'état physiologique, la TVC n'est pas perceptible.
  • Une TVC > 2-3 cm est un signe d'insuffisance cardiaque droite.
Reflux hépatojugulaire
  • À l'état physiologique, le RHJ est négatif.
  • Un RHJ positif indique une insuffisance cardiaque droite ou une congestion hépatique.
Choc apexien Étalement du choc apexien
  • Un étalement du choc apexien (> 2.5 cm) est causé par une hypertrophie concentrique du ventricule gauche en raison de maladies qui provoquent des surcharges de pression du ventricule gauche (ex. sténose aortique, HTA chronique)[8].
Déplacement du choc apexien
  • Un déplacement du choc apéxien vers la ligne axillaire peut être observé lorsque les fibres cardiaques sont distendues (hypertrophie excentrique) par un excès de volume au niveau du ventricule droit (insuffisance aortique)[9].
Hyperdynamie du coeur droit
  • Peut se retrouver dans des cas d’anémie, d’hyperthyroïdie, de fièvre ou anxiété[8].
Bruits cardiaques B1
  • Le B1 est produit par la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale et tricuspide) en début de systole lorsque la pression dans le ventricule est supérieur à celle de l'oreillette.
  • Le B1 est augmenté lors d'un intervalle PR court ou une sténose mitrale et diminué en cas d'insuffisance mitrale.
B2
  • Le B2 est produit par la fermeture des valves sigmoïdes (aortiques et pulmonaires) en début de diastole lorsque la pression dans le ventricule est inférieur à celle des gros vaisseaux (aorte, tronc pulmonaire).
  • Dédoublement du B2 physiologique
    • Apparaît en inspiration et disparaît en expiration.
    • L’inspiration rend la pression intrathoracique négative ce qui augmente transitoirement la capacitance des vaisseaux pulmonaires et retarde la fermeture de la valve pulmonaire.
    • Elle est fréquente chez les patients jeunes et chez les athlètes.
  • Dédoublement du B2 pathologique (composante A2 et P2)
    • Fermeture pulmonaire retardée (souvent) :
      • Bloc de branche droite (activation retardée du ventricule droit)
      • Sténose pulmonaire
      • Communication interauriculaire
    • Fermeture aortique précoce :
      • Communication interventriculaire (systole ventriculaire gauche raccourci)
      • Insuffisance mitrale (systole ventriculaire gauche raccourci)
  • Dédoublement paradoxale du B2 (P2 suivi de A2) avec une fermeture aortique retardée :
    • Bloc de branche gauche (activation retardée du ventricule gauche)
    • Sténose aortique avancée.
B3
  • Bruit entendu immédiatement après le B2.
  • Il s'agit d'un bruit sourd entendu en diastole lorsque le sang provenant de l'oreillette rencontre un résidu de sang toujours présent dans le ventricule gauche[8].
  • Il est généralement pathologique : on le retrouve principalement dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection abaissée et dans les insuffisances valvulaires[8].
B4
  • Le B4 se produit immédiatement avant le B1.
  • Il résulte de la contraction auriculaire sur un ventricule rigide[8]. I
  • Lorsqu'il est présent, il faut évoquer des diagnostics en lien avec l'hypertrophie ventriculaire gauche (sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, HTA chronique).
Clic d'éjection
  • Ce clic est dû à l’ouverture difficile de la valve aortique sténosée mais encore mobile[10].
Clic systolique
  • Ce clic est dû à la tension anormales des cordages tendineux dans les cas de prolapsus de la valve mitrale[10].
Claquement d’ouverture
  • Ce clic se produit lorsque la valve mitrale (le plus souvent) a des difficultés d'ouverture. La présence de ce clic dépend de la perte d'élasticité valvulaire. Le claquement est fort tant que les valves restent élastiques, mais s'affaiblit progressivement et finit par disparaître avec la sévérité de l'atteinte de la valvule (sclérose, fibrose ou calcification)[3][10].
Galop de sommation
  • Lorsque le B3 et le B4 sont présents et fusionnent.
Autres Frottement péricardique
  • Ce bruit peut s'entendre lors d'une inflammation du péricarde (péricardite ou l'embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire adjacent).
  • Le frottement est triphasique: une composante systolique douce et deux composantes diastoliques plus fortes[9].
Frémissement
  • Des frémissements (thrills) au niveau valvulaire causé par un écoulement anormal du sang à ce niveau.
Hyperdynamie du coeur droit
Pouls paradoxal

Souffles

Son de différentes atteintes valvulaires

Les souffles sont produits par une turbulence du flux sanguin et ils durent plus longtemps que les bruits cardiaques. Les souffles peuvent être systoliques, diastoliques ou continus. Certains souffles ne sont pas pathologiques, comme c'est le cas des souffles d'éjection fréquents chez la personne âgée qui surviennent en début de systole[1]. Les souffles pathologiques dans le contexte d'une valvulopathie ou d'une anomalie morphologique cardiaque (ex. obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche, coarctation de l’aorte, communication interventriculaire ou persistance du canal artériel).[1]

Les souffles doivent être décrits selon leur intensité, leur emplacement et le moment où ils se produisent dans le cycle cardiaque [3][11]:

  • le moment
    • Systolique et/ou diastolique, sachant que la quasi-totalité des souffles diastoliques sont pathologiques
    • Tôt (proto-), milieu (méso-), tard (télé-) vs continu (holo-)
  • la localisation (le foyer d'auscultation où le souffle est maximal)
  • l'irradiation (ex. carotide, dorsal)
  • l'intensité du souffle (gradé de 1 à 6)
Gradation des souffles[12]
Grade Description
1 faible murmure, à peine audible
2 murmure doux
3 facilement audible mais sans thrill palpable
4 murmure facilement audible avec un thrill palpable
5 murmure fort, audible avec le stéthoscope touchant légèrement la poitrine
6 souffle le plus fort, audible avec le stéthoscope ne touchant pas la poitrine

Signification des souffles

Significations des souffles[11][13][14][15][16][17]
Pathologies cardiaques Description du souffle Bruits Localisation (irradiation)
Sténose aortique[note 15]
  • Souffle d'éjection mésosystolique crescendo-decrescendo
  • B2 normal, dédoublé ou absent (sévérité sténose)
  • B4
  • clic éjectionnel
2e espace intercostal droit (cou: carotides, clavicule droite)
Régurgitation / insuffisance aortique[note 16]
  • Souffle d'éjection mésosytolique suivi d'un souffle de régurgitation décroissant protodiastolique
  • B2 diminué ou absent
  • B3 possible
2e-4e espaces intercostaux gauches (pointe si intense)
Sténose mitrale[18]
  • Souffle mésodiastolique
  • B1 renforcé ou diminué (calcification)
  • claquement d'ouverture
5e espace, ligne médio-claviculaire gauche
Régurgitation / insuffisance mitrale[note 17]
  • Souffle de régurgitation holosystolique
  • B1 normal ou diminué
  • B2 normal ou dédoublé
  • B3 possible
5e espace, ligne médio-claviculaire gauche (aisselle gauche)
  • Souffle méso-télésystolique (prolapsus mitral)
  • Clic systolique
Apex (aisselle gauche)
Sténose tricuspidienne
  • Souffle mésodiastolique
4e espace intercostal, bord gauche du sternum
Régurgitation / insuffisance tricuspidienne
  • Souffle holosystolique
  • B3 possible
Bord inférieur gauche du sternum (bord inférieur du sternum)
Sténose pulmonaire
  • Souffle d'éjection mésosystolique crescendo-decrescendo
2e-3e espaces intercostaux gauches (épaule gauche, infra-claviculaire)
Régurgitation / insuffisance pulmonaire
  • Souffle décroissant protodiastolique
2e-3e espaces intercostaux gauches (bord gauche du sternum)
Cardiomyopathie hypertrophique
  • Souffle mésosystolique
  • Augmentation B3/B4 possible
3e-4e espaces intercostaux gauches (vers le bas, le long du bord gauche du sternum)
Communication interventriculaire
  • Souffle holosystolique (intensité proportionnelle èa la sévérité)
Apex
Frottement péricardique
  • Souffle ayant trois courtes composantes : systole ventriculaire, diastole ventriculaire et systole auriculaire continu
3e espace intercostal gauche
Persistance du canal artériel
  • Souffle croissant en systole et décroissant en diastole avec un intervalle silencieux en fin de diastole.
2e espace intercostal gauche (clavicule gauche)

Auscultation dynamique

Interprétation des manœuvres d'auscultation dynamique[19][20][21]
Manoeuvre Effet Effet sur le souffle cardiaque Interprétation
Position debout brusque
  • Diminue la précharge et la résistance vasculaire périphérique
  • Augmentation
  • Diminution
Serrement des mains
  • Augmente la postcharge
  • Augmentation
  • Régurgitation aortique et mitrale
  • Communication interventriculaire
  • Diminution
  • Sténose aortique et mitrale
  • Régurgitation aortique et mitrale
  • Communication interventriculaire
Position accroupie
  • Augmente la précharge
  • Augmentation
  • Sténose aortique et mitrale
  • Régurgitation aortique et mitrale
  • Diminution
  • Cardiomyopathie obstructive hypertrophique
  • Prolapsus de la valve mitrale
Manoeuvre de Valsalva
  • Diminue la précharge et le retour veineux
  • Augmentation
  • Cardiomyopathie obstructive hypertrophique
  • Prolapsus de la valve mitrale
  • Diminution
  • Sténose aortique et mitrale
  • Régurgitation aortique et mitrale
  • Communication interventriculaire
Inspiration
  • Augmente le retour veineux et la précharge
  • Augmentation
  • Sténose pulmonaire
  • Régurgitation tricuspide
Expiration
  • Diminue la précharge
  • Augmentation
  • Régurgitation mitrale
  • Sténose mitrale
  • Régurgitation aortique
  • Sténose aortique

Notes

  1. À l'examen cardiaque, si on observe une dyspnée d'effort, c'est généralement une dyspnée lors de la mobilisation du patient dans sa civière ou lors des déplacements entre la salle d'attente et le bureau d'examen.
  2. Cela pourrait se traduire par exemple par un patient qui demande au clinicien de lever constamment la tête de son lit pour pouvoir mieux respirer.
  3. Dans un contexte cardiaque, cela évoquerait la péricardite. Un douleur pleurétique peut également être présent dans une multitude d'autres contextes (pneumothorax, embolie pulmonaire, costochondrite, pneumonie qui touche la plèvre, pleurésie, etc.).
  4. Objectiver une lipothymie ou une syncope pendant l'entrevue est très payante pour le diagnostic, particulièrement si le patient a un monitorage cardiaque qui permet d'objectiver toute arythmie.
  5. Il existe de multiples causes d'altération de l'état de conscience. Dans le contexte d'un patient qu'on évalue pour une condition cardiologique, une altération de l'état de conscience peut signifier une diminution de la perfusion cérébrale (donc un état de choc cardiogénique).
  6. À l'examen physique, lorsqu'on objective un patient anxieux ou agité dans un contexte cardiologique, il s'agit toujours d'un drapeau rouge : ce patient nécessite généralement une prise en charge immédiate. Cela pourrait signifier une hypoxie, qui provoque des états anxieux.
  7. Facteur de risque majeur de multiples conditions cardiaques.
  8. Modifie la mécanique respiratoire en plus d'être un facteur de risque de maladies spécifiques en lien avec la grossesse.
  9. Dans un contexte cardiologique, la cachexie doit évoquer un patient avec insuffisance cardiaque terminale (cachexie cardiaque).
  10. C'est un indice en lien avec la perfusion périphérique (extrémités froides = mauvaise perfusion périphérique) en plus d'être un indice qui nous permet de classifier la cause d'un choc (cardiogénique, hypovolémique, obstructif, distributif).
  11. Dans un contexte cardiologique, l'ictère peut être en lien avec une cirrhose cardiaque.
  12. Dans un contexte cardiologique, l'ascite peut être en lien avec une cirrhose cardiaque.
  13. Peut être normal, déplacé latéralement ou étalé (> 2,5 cm).
  14. Si on retrouve une telle masse pulsatile, il faut penser à une extension thoracique d'une telle masse pulsatile, comme dans une dissection aortique.
  15. Rétrécissement de la valve aortique, possible d'observer un pouls parvus tardus
  16. Reflux de sang de l'aorte au ventricule
  17. Dégénérescence de la valve, prolapsus des feuillets, dilatation de l'anneau mitrale ou rupture de pilier.

Références

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Back Matter, Presses de l'Université Laval, (ISBN 978-2-7663-0176-8, 2-7663-0176-3 et 978-2-7663-0175-1, lire en ligne), p. 827–828
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Collectif, Petit guide des habiletés cliniques 2e éd., Petit guide des habiletés cliniques 2e éd., (ISBN 9780991885725)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 « Examen cardiovasculaire », sur The Merck Manuals, https://en.wikipedia.org/wiki/The_Merck_Manuals, (consulté le 15 janvier 2024)
  4. (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  5. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 293
  6. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  7. « Murmurs », sur Pulsenotes (consulté le 11 avril 2022)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 François Ratté, Julie F. Thériault, Démarche clinique, Québec, Presses de l'Université Laval, (ISBN 978-2-7637-9200-2)
  9. 9,0 et 9,1 « Péricardite - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 février 2022)
  10. 10,0 10,1 et 10,2 « Murmurs », sur Pulsenotes (consulté le 11 avril 2022)
  11. 11,0 et 11,1 Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  12. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  13. (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
  14. (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, , 1372 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. C43-C45
  15. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
  16. Linda E. Pinsky, MD et Joyce E. Wipf, MD, « Pathophysiology - Heart Sounds & Murmurs Exam - Physical Diagnosis Skills - University of Washington School of Medicine », sur depts.washington.edu (consulté le 11 avril 2022)
  17. (en-GB) Dr Chris Jefferies et Sunil Aggarwal·Cardiology·Last updated, « Heart Murmurs | Clinical Features | Geeky Medics », (consulté le 11 avril 2022)
  18. Valve calcifiée ayant de la difficulté à s'ouvrir
  19. Seth L. Thomas, Joseph Heaton et Amgad N. Makaryus, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30247833, lire en ligne)
  20. (en) « Cardiac Auscultation - Cardiovascular Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 avril 2022)
  21. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 11 avril 2022)
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