Délirium

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Délirium
Maladie
Caractéristiques
Diagnostic différentiel Démence, Intoxication
Informations
Terme anglais Delirium, Acute confusional state
Autres noms Syndrome confusionnel, État confusionnel aigu, Syndrome cérébral organique, Syndrome crépusculaire, Insuffisance cérébrale aigu
Spécialités Médecine interne, Gériatrie, Neuropsychologie, Gérontopsychiatrie
[ Classe (v0) ]

Objectif du CMC
Délirium (58-2)

Le délirium est un syndrome organique d’évolution aigue ou subaigüe, marqué par un dysfonctionnement mental se caractérisant par une atteinte prédominante de l’attention, de la concentration et de l’état de conscience. Il s'agit d'un état généralement transitoire et réversible. Presque toutes maladies, traumas, intoxications ou médications peuvent précipiter le délirium et souvent, l'étiologie est multifactorielle. Ce syndrome peut survenir à tout âge. Toufefois, la clientèle gériatrique en est particulièrement à risque, conséquence d'une fragilité cognitive en lien avec un cerveau vieillissant. L’atteinte de l’attention/concentration est typique d’un désordre métabolique comme le délirium; il est rarement rencontré dans le cas d’une démence dégénérative. L’orientation spatio-temporelle sera aussi sévèrement atteinte. Finalement, l’activité psychomotrice sera fluctuante et le cycle-éveil-sommeil altéré. Le délirium se présente selon trois sous-type : hypoactif, hyperactif ou mixte.

1 Définition

Le délirium se définit comme dysfonctionnement cérébral transitoire et habituellement réversible et se manifeste par un vaste évantail de manifestations neuropsychiatriques anormales[1].

Selon le DSM-V[2], le délirium est caractérisé par 5 éléments clés :

  1. Une diminution de l'attention et de l'état de vigilance
  2. Les changements cognitifs se développent sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), représentent un changement par rapport à l'état cognitive de base de la personne et tends à fluctuer selon le moment de la journée.
  3. Au moins un autre déficit cognitif s'ajoute à la diminution de l'attention (perte de mémoire, désorientation, atteinte du langage, perturbation des habiletés visuospatiales, perceptions erronées)
  4. Ces perturbations cognitives ne sont mieux expliqués par un trouble neurocognitif préexistant ou évolutif et ne survient pas de le contexte d'une diminution de l'état de conscience sévère, tel le coma.
  5. Des indicices à l'histoire, l'examen physique ou aux analyses de laboratoire démontre que la perturbation de l'état cognitif est précipité par une condition médicale, une intoxication à une substance ou à son sevrage ou est le fruit d'une réaction adverse à une médication.

Le DSM-V précise qu'à ces 5 éléments clés peut également s'ajouter :

  • Une désorganisation des comportements psychomoteurs tel une hypoactivité, une hyperactivité marquée par une activité accrue du système nerveux sympathique ou un bouleversement de la durée et la structure du sommeil.
  • Des perturbations émotionnelles variables, dont la peur, la dépression, l'euphorie ou la perplexité.

Le délirium n'est pas une démence, même si les symptômes peuvent être similaire à ce type d'atteinte. Il ne s'agit pas non plus d'une maladie. Le délirium se classifie comme un syndrome.

2 Épidémiologie

La prévalence du délirium augmente dans la population âgée ayant une fragilité importante. Les études épidémiologiques sur le délirium ont principalement été réalisée dans un contexte hospitalier. À cet égard, il est estimé qu'un délirium survient chez 10 à 31% des patients âgés (65+) en cours d’hospitalisation[3]. Chez les patients âgées ayant subit une chirurgie, le risque de développer une délirium post chirurgie varie entre 10 et 50%; le degré de fragilité du patient et la sévérité de la procédure étant associé à un risque accru[4]. La prévalence du délirium peut aller jusqu'à 80% dans le contexte des soins intensifs[5]. En soins de fin de vie, l'occurence du délirium est estimée à 80-90%[6].

3 Facteurs de risque

Le délirium possède plusieurs facteurs de risques. Ces facteurs de risques agissent généralement en concert avec des facteurs précipitants. Les facteurs de risques prédisposent la personne à faire un délirium, alors que les facteurs précipitants seront plutôt des éléments ponctuels qui plongeront la personne dans le délirium. De règle générale, les facteurs de risques s'inscrivent dans le registre de la personne âgée fragile. Ainsi, une personne âgée, atteinte de troubles cognitifs, en perte d'autonomie et ne pouvant plus s'alimenter, possède un risque de développer un jour un délirium beaucoup plus élevé que la personne âgée en bonne santé. Corrolairement, plus la personne cumul les facteurs de risques, moins les facteurs précipitants devront être d'une grande intensité pour entrainer un délirium; si bien que chez la personne très hypothéquée au niveau cognitif, un simple rhume ou changement de milieu pourra s'enchaîner d'un délirium. D'une façon plus imagée, il est possible de s'imaginer que chaque individu possède une réserve cognitive qui le protège du délirium. Plus l'individu possède des facteurs de risque, moins cette réserve cognitive exerce un facteur protecteur contre les facteurs précipitants; il en sera ainsi plus facile de faire basculer cette personne vers un délirium.

Voici quelques-uns des principaux facteurs de risque :

Les facteurs précipitants sont discutés dans la section Étiologie

4 Étiologie

Il est très rare qu’un délirium se présente dans un ciel bleu. Tel que mentionné dans la section sur les facteurs de risques, le délirium survient généralement à la suite d'un ou plusieurs facteurs précipitants chez une personne préalablement fragilisée. De la sorte, plus la personne cumul des facteurs de risques, moins le facteur précipitant devra être sévère pour faire basculer la personne vers un état de délirium. Le facteurs précipitants sont très nombreux et variés. Voici quelques-uns des plus fréquents :

  • Médication
    • Modification de la médicamentation (Les risques sont accrus si les modifications sont effectuées dans le cadre d'une polypharmacie de 3 médicaments ou plus). L'ajout de corticostéroïde, par exemple en post-opératoire d'une intervention neuro-chirurgicale, est un facteur précipitant du délirium fréquent en milieu hospitalier.
    • La liste des médicaments pouvant entraîner un délirium est longue. Le tableau suivant[7] présente quelques-uns des plus fréquemment responsable d'un délirium.
Médicaments avec effet anti-cholinergiques Autres médicaments Médicaments sans ordonnance
Cimétidine Benzodiazépines Diphenhydramines
Prednisolone Opiacés Prométhazine
Théophiline Antiparkinsoniens Scopolamine
Antidépresseurs tricycliques Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Digoxine Laxatifs
Nifédipine Antibiotiques
Neuroleptiques
Furosémide
Ranitidine
Dérivés nitrés
Warfarine
Dipyridamole
Codéine
Captopril
  • Intoxications/Sevrages de substances
    • Alcool,
    • Benzodiazépine
    • Narcotiques
    • Monoxyde de carbone
    • Drogues illégales dont les benzylpipérazine ("Bath Salts"), les cannabinoïdes et les hallucinogènes
  • Causes métaboliques
    • Hypoglycémie
    • Débalancements ioniques
    • Désordres acido-basiques
    • Hypoxie
    • Hypercapnie
    • Anémie
    • Insuffisance hépato-cellulaire
    • Hypoalbuminémie
    • Urémie
  • Problèmes d'élimination rénale ou intestinale
    • Fécalome
    • Rétention urinaire
  • Atteintes cérébro-vasculaire
    • Accident vasculaire cérébral
    • Hémorragie intracrânienne
    • Lésion occupant l'espace
    • Abcès cérébral
    • Ischémie cérébrale transitoire
    • Néoplasie et métastases cérébrales
    • Épilepsie (et période post-ictale)
  • Stresseurs physiques et psychologiques
    • Douleur
    • Hyperthermie
    • Changement de milieu, dont l'hospitalisation (particulièrement les soins intensifs)
    • Interventions chirurgicales
    • Contention
  • Infections
    • Infection urinaire
    • Pneumonie
    • Cellulite
    • Bactériémie
    • Sepsis
    • Infections intracraniennes
  • Endocrinopathie
    • Insuffisance surrénalienne ou excès surrénalien
    • Hypothyroïdie/Hyperthyroïdie
    • Hypoparathyroïdie/Hyperparathyroïdie
    • Panhypopituitarisme
  • Cardiaque
    • Infarctus du myocarde
    • Insuffisance cardiaque
  • Autres
    • État de choc
    • Hypoperfusion/Hypovolémie
    • Hypertension maligne
    • Chute (surtout si accompagnée d'un trauma crânien ou d'une fracture)
    • Malnutrition/Déshydratation
    • Déficience en vitamine, particulièrement la thiamine et la cyanobalamine
    • Sonde urinaire

5 Physiopathologie

Jusqu'à présent, la physiopathologie du délirium demeure nébuleuse. Puisque les étiologies sont nombreuses, il est peu probable qu'un seul mécanisme soit en cause. Ainsi, les théories exposées dans la littérature sont généralement perçues comme sur-simplifiée[8].

Les recherches sur le délirium sont difficiles à réaliser. Les tests d'électrophysiologie, les imageries cérébrales et les dosages de neurotransmitteurs sont difficile à réalisé auprès des patients en délirium. De plus, les patients en délirium traînent souvent avec eux plusieurs comorbidités et une polypharmacie. Il devient ainsi difficile de départager les phénomènes attribuables au délirium de ceux attribuables aux atteintes sous-jacentes et à la médication.

6 Histoire

Le diagnostic du délirium repose sur l'histoire clinique. Ainsi, il est important de compléter une histoire en profondeur de l'évènement. Puisque le patient est dans un état de confusion, l'histoire auprès de tierce personnes, tels la famille ou l'équipe traitante, sera essentielle. Le carnet de note des infirmières est souvent un allié important dans la détection du délirium en milieu hospitalier.

Le délirium est toujours à soupçonner lors d'une détérioration aiguë ou subaiguë du comportement, de la cognition ou du fonctionnement. Les manifestations cliniques du délirium sont variées, par contre, certains symptômes sont essentiellements présents :

  • Une perturbation de l'état de conscience. Avec l'atteinte de l'attention, il s'agit d'une des manifestations les plus précoces du délirium. La perturbation de l'état de conscience peut aller dans l'une ou l'autre des directions suivantes :
    • L'hypoactivité. Le patient sera léthargique, stuporeux ou même semi-comateux dans les cas plus avancé de délirium. Cette forme d'altération de l'état de conscience est celle la plus fréquemment observée chez la personne âgée.
    • L'hyperactivité. Le patient sera hypersensible aux stimulis environnementaux. Cette présentation du délirium est plus fréquente dans les cas de sevrage d'alcool ou de sédatifs.
Les sous type de délirium[9]
Hyperactif Hypoactif Mixte
≥ 3 éléments parmi les suivants : ≥ 4 éléments parmis les suivants
  • Hypervigilance
  • Agitation psychomotrice
  • Discours logorrhéique ou cris
  • Colère ou irritabilité
  • Combativité
  • Impatience
  • Absence de collaboration
  • Chants
  • Rires ou euphorie
  • Errance
  • Distractivité (sensibilité aux stimulis environnementaux)
  • Cauchemars
  • Pensées persistantes
  • Diminution de l'état de conscience
  • Diminution de l'état d'éveil
  • Diminution du débit verbal
  • Léthargie
  • Ralentissement moteur
  • Regard fixe
  • Apathie
Rencontre les critères du délirium hyperactif et hypoactif
  • Une atteinte de la concentration. L'atteinte de la concentration se reconnaît par les éléments suivants :
    • Une incapacité de la personne à focaliser son attention sur les éléments importants
    • Des difficultés à maintenir son attention sur un élément particulier. Ex: Incapable de lire, d'écouter la télévision.
    • La personne sera facilement distraite lors de votre conversation avec elle.
  • Une perturbation du fonctionnement cognitif. L'histoire collatérale d'un membre de la famille ou de l'équipe soignante est cruciale afin de déterminer si la perturbation du fonctionnement cognitif s'inscrit dans le contexte d'un délirium ou d'une démence. De règle générale, les personnes cotoyant la personne en délirium pourront identifier un point de cassure entre le niveau de base de la personne et son déclin cognitif. Les perturbations du fonctionnement cognitif chez la personne en délirium peuvent se manifeste de plusieurs façons :
    • Désorientation. Il est fréquent de voir chez la personne en délirium une désorientation spatiale, temporelle ou à la personne. De règle générale, la désorientation temporelle est la plus fréquemment atteinte, suivi ensuite de la désorientation spatiale et finalement de la désorientation à la personne.
      • Orientation temporelle : Demandez à la personne la date d'aujourd'hui. Toujours demander également l'année actuelle si la personne ne le mentionne pas d'emblée. Il est également possible de questionner la saison actuelle et à quel moment de la journée on se situe (matin, midi, soir, ...)
      • Orientation spatiale : Questionner l'addresse où l'on se trouve si la personne est à son domicile. Si la personne est dans un établissement autre que chez elle, questionner plutôt le nom de l'endroit et l'étage où nous sommes actuellement. Si la personne ne connaît pas le nom de l'établissement, vous pouvez questionner la vocation de l'établissement (Ex : Hopital, CLSC). Vous pouvez également demander dans quelle province ou pays nous sommes présentement. En milieu hospitalier, la personne désorientée dans l'espace aura tendance à ne plus retrouver sa chambre si sort marcher au corridor.
      • Orientation vis-à-vis de la personne : La personne réagit-elle si l'on nomme son nom? La personne est-elle en mesure de reconnaître les personnes qui la cotoie régulièrement? Reconnaît-elle ses proches? En milieu de soin, reconnaît-elle les infirmières les plus souvent présentes à son chevet. Se souvient-elle de vous?
    • Déficit de la mémoire à court terme ou à long terme.
    • Déclin des habiletés visuo-spatiales. Chez la personne en délirium, la perception de profondeur peut être affectée, accentuant le risque de chute et réduisant la capacité de la personne à effectuer des activité de la vie quotidienne comme prendre un bain, s'habiller ou s'alimenter. Les inhabilités visuo-spatiales peuvent se traduire par une incapacité à reconnaître les visages ou à localiser un objet droit devant eux. Le déclin des habiletés visuo-spatiales contribuent également à produire de l'errance et les gens en délirium peuvent se perdre même dans un endroit qui leur est familier.
    • Des troubles perceptuels. Le patient en délirium peut identifier des ombres ou des objets comme étant des personnes. Les hallucinations peuvent être de nature visuelles, auditives ou somatosensorielles. Ces hallucinations peuvent aller de simples (ombres, formes, bruits) à complexe (vidages, voix). La personne en délirium n'aura généralement pas d'autocritique par rapport à ces hallucinations.
    • Anomalies dans le processus de la pensée. La personne en délirium présentera parfois un discours incohérent ou illogique. Des idées délirantes pourront faire surface.
    • Des difficultés de langage. Perte de la capacité à écrire. Perte de la capacité à parler un second langage.
    • Des manifestations comportementales. Le patient en délirium pourra démontrer de l'agitation ou au contraire un retard psychomoteur.
    • Une labilité émotionnelle.
    • Une perturbation du cycle éveil-sommeil. L'insomnie ou la somnolence diurne peut être présente chez le patient en délirium.

Il est également important de bien questionner le cours temporal des symptômes. La présentation aiguë du syndrome est l'un des aspects les plus importants pour départager le délirium de la démence. Le délirium peut durer quelques heures ou quelques jours, mais peut également être présent sur des semaines ou des mois. Ainsi, le délirium se présentera comme un point de cassure, un moment identifiable dans le temps où la personne est devenue symptomatique. À l'inverse, la démence est un phénomène évolutif qui s'instaure graduellement. De plus, les symptômes du délirium sont variables dans le temps. Typiquement, les symptômes sont plus sévères le soir ou la nuit et sont moins prononcés le matin. Conséquemment, le clinicien qui voit le patient toujours au même moment de la journée peut passer à côté d'un délirium s'il ne se renseignement pas auprès des proches du patient ou du personnel soignant.

7 Examen physique

Le diagnostique du délirium est principalement clinque. Toutefois, l'examen physique demeure important pour identifier l'origine potentielle du délirium. Il est généralement difficile d'effectuer un examen physique complet chez le patient en délirium, car il sera généralement confus ou non coopératif. Il faut donc mettre l'emphase sur les éléments les plus importants à aller chercher selon l'histoire de la maladie actuelle, les antécédents du patients et les impressions cliniques du praticien. Voici quelques exemples d'éléments à vérifier lors de l'examen physique et les causes à envisager :

Signes vitaux Étiologies du délirium à envisager lors de valeurs anormales
Fréquence et rythme cardiaque Hypoxie/Hypercapnie, Intoxications au drogues ou médicaments, Sevrage d'alcool, Insuffisance cardiaque, Infections, Choc, Déshydratation
Fréquence respiratoire Hypoxie/Hypercapnie, Insuffisance cardiaque, Infections, Choc, Déshydratation
Saturation Hypoxie, Infection pulmonaire.
Tension artérielle Sevrage d'alcool, Hypertension maligne, Insuffisance cardiaque, Choc.
Température Infections, Abcès, Anémie, Néoplasie, Drogues, Hyperthyroïdie
Glycémie Hypoglycémie
Observation Étiologies du délirium à envisager lors de valeurs anormales
Sudation Sevrage d'alcool, Infections
Ictère Insuffisance hépatique
Lèvres rouges Intoxication au monoxyde de carbone
Langue mordue/enflée Épilepsie
Fracture ou dislocation postérieure de l'épaule Épilepsie
Lacération/hématome/enflure au niveau de la tête Trauma cérébral
Anorexie/Cachexie Dénutrition
Muqueuse sèche Deshydratation
Cyanose Hypoxie
Examen physique Étiologies du délirium à envisager lors de valeurs anormales
Signe de Kernig ou Brudzinski, Raideur de la nuque Infection du système nerveux central
Tremblements, myoclonies Uremie, insuffisance hépatique, intoxications aux drogues, certains désordres électrolytiques (dont l'hypocalcémie, l'hypomagnésinémie)
Opthtalmoplégie, ataxie Syndrome de Wernicke-Korsakoff (déficience en thiamine)
Signes d'atteinte neurologique focales (atteintes des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensoriels) ou papilloedème Atteinte structurelle du système nerveux central, Atteintes vasculo-cérébrales (ex : AVC)
Abdomen distendu, tympanique Fécalome
Globe vésical Rétention urinaire
Crépitants aux bases pulmonaires Pneumonie, oedème pulmonaire sur défaillance cardiaque droite

8 Démarche diagnostique

Le diagnostique du délirium est essentiellement clinique. Aucune imagerie ni laboratoire ne peut confirmer le diagnostique. Il faut ainsi se fier à l'histoire et aux observations faites auprès du patient. L'approche à réaliser lorsqu'un délirium est suspectée se fait en trois temps. Il faut en quelque sorte répondre aux deux questions suivantes :

  1. Les besoins de base du patient sont-ils comblés?
  2. Le patient est-il en délirium?
  3. Quels sont les causes possibles du délirium?

Les besoins de base du patient sont-ils comblés? En face d’une détérioration rapide de l’état cognitif d’un patient âgé, on s'assure d'abord que les besoins de base sont bien comblés:

  • Est-ce que le patient s'alimente?
  • Est-ce qu'il dort bien?
  • Est-ce qu'il urine? Est-il en rétention urinaire? (vérifier la présence d'un globe vésical ou procéder à un Bladderscan)
  • Est-ce qu'il va à la selle? (vérifier la présence d'un fécalome)
  • A-t-il une douleur non soulagée?
  • Se sent-il en sécurité?

Le patient est-il en délirium? Le délirium peut se confondre avec la dépression, la démence ou une maladie psychotique. Il est ainsi important d'aller rechercher à l'histoire les éléments qui peuvent départager le délirium de d'autres afflictions:

  • Un début aïgu
  • Des fluctuations dans les symptômes
  • Une diminution de l'attention ou de l'état de vigilence

Des outils sont mis à la disposition du clinicien afin de faciliter l'identification d'un délirium :

  • Les critères du délirium selon le DSM-V
  • Le Confusion Assessment Method (CAM)
  • Le Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
  • Le Delirium Symptom Interview (DSI)
  • Le Intensive Care Delirium Checklist (ICDSC)

Des outils sont également disponibles pour évaluer la sévérité des symptômes du délirium :

  • Le Délirium Detection Scale (DDS)
  • Le Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Quels sont les causes possibles du délirium? Les possibles étiologies du délirium sont nombreuses et parfois concommitentes. Pour identifier la cause, l'approche suivante est à privilégier :

  • La revue de la médication. Plusieurs déliriums sont de nature médicamenteuse. Ainsi, il est intéressant de s'intéresser au changement récent de la médication et de l'observance du patient. De même, dans le cadre d'une polypharmacie, il s'agit d'un bon moment pour se questionner sur l'utilité de conserver chacun des médicaments pris par le patient et de cesser ou sevrer ceux jugé inadéquat.
  • L'examen physique. Tel que décrit dans la section examen physique ci-haut, l'examen physique sera dirigé en fonction de l'histoire de la maladie, des antécédents du patient et des impressions cliniques du praticien,
  • Les laboratoires et les imageries. On procède généralement à un "bilan délirium" qui couvre les étiologies les plus fréquentes du délirium. Ces investigations sont décrites dans la section investigations.

9 Investigation

De règle générale, lorsqu'un délirium est suspecté, on procède à un «bilan délirium». Tout comme l'examen physique, le nombre de tests effectués variera selon l'histoire de la maladie actuelle, les symptômes du patients et les suspiscions du cliniciens.

Laboratoires Étiologies
FSC Infections, anémie
Électrolytes (Na, K, Cl, Ca, Mg, P) Pour les déficits ou surplus en ions
Glucose Hypoglycémie, acidocétose diabétique, hyperglycémie hyperosmolaire
Tests de fonction rénales et hépatiques Insuffisance hépatique, Insuffisance rénale
TSH Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie
SMU/DCA Infections urinaires
Dépistage de drogues dans le sang et l'urine Intoxications
Thiamine, B12 Déficience en vitamines
Hémocultures Infections bactérienne
Niveau d'alcool dans le sang Intoxication à l'alcool, Sévrage d'alcool
Gas capillaire Alkalose respiratoire : sepsis, insuffisance hépatique, intoxication au salicylate, cause cardio-respiratoire

Acidose métabolique : Urémie, acidocétose diabétique, acidose lactique, sepsis avancé, intoxication avancée au salicylate, intoxications au méthanol ou l'éthylène glycol

Imageries Étiologies
TDM cérébral Atteintes cérébro-vasculaires
Rayon X thoracique Pneumonie, Insuffisance cardiaque congestive
Rayon X abdominal Fécalome
Électroencéphalogram Sevrage d'alcool ou de sédatifs, encéphalopathie hépatique

10 Diagnostic

Le diagnostic du délirium est clinique. L'emploi des critères du DSM-V peut servir à établir un diagnostic. Selon le DSM-5 (traduit librement avec la plus grande fidélité possible depuis la version originale anglaise), le delirium doit répondre à tous ces critères :[10]

  1. Déficit de l'attention (diminution de l'habilité à diriger, à concentrer, à soutenir ou à transférer son attention) et de la conscience (diminution de la conscience à l'environnement). La perturbation se développe au cours d'une courte période (heures à quelques jours), représente un changement par rapport à l'état de base au niveau de l'attention et de la conscience et tend à fluctuer en sévérité au courant d'une même journée.
  2. Une autre perturbation au niveau des autres sphères de la cognition est objectivée (ex. mémoire, désorientation, langage, visuospatial, perception).
  3. Les perturbations du critères A et C ne peuvent être mieux expliqués par une condition neurocognitive préexistante, établi ou évoluante. Les perturbations ne surviennent pas dans le contexte d'une diminution de l'état de conscience (ex. coma).
  4. Il n'y a aucune évidence à l'histoire, l'examen physique ou aux tests de laboratoire qui suggèrent que l'état pourrait être expliqué par les effets physiologiques directs d'une autre condition médicale, de l'intoxication ou du retrait d'une substance (i.e. abus de drogue ou d'un médicament), l'exposition à une toxine ou à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est induit par :

  • l’intoxication à une substance ;
  • le sevrage d’une substance ;
  • la médication ;
  • une condition médicale générale ;
  • à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est :

  • aigu (durée de quelques heures à quelques jours) ;
  • chronique (durée de plusieurs semaines ou mois).

Spécifier si le délirium est :

  • hyperactif (activité psychomotrice augmentée, labilité émotionnelle, agitation, refus de collaborer avec l'équipe médicale) ;
  • hypoactif (activité psychomotrice diminuée, apathie, léthargie) ;
  • mixte (activité psychomotrice normale ou changement rapide d'hyperactif à hypoactif).

11 Diagnostic différentiel

  • Démence
  • Dépression
  • Intoxication
  • Syndrome crépusculaire
  • Aphasie de Wernicke
  • Syndrome d'Anton
  • Lésion bifrontale
  • Status épilepticus non-convulsif

Il est important d’être à l’aise en ce qui concerne la distinction entre le délirium, la démence et la dépression, car la prise en charge variera énormément.  Voici un tableau qui soulève des différences à plusieurs niveaux.

Différencier le délirium, la démence et la dépression sur la base de l’examen clinique
Delirium Démence Dépression
Début Aigu/subaigu (quelques jours) Insidieux (plusieurs mois) Insidieux/subaigu
Évolution à court terme Fluctuante Stable Parfois variation diurne
Évolution à long terme Résolution habituellement après quelques jours ou semaines Progression de la maladie Variable
État de conscience Altéré, fluctuant Normal, sauf en stade avancé Normal
Antécédents Polypharmacie, plusieurs comorbidités Variables, diathèse vasculaire fréquente Dépression par le passé, anxiété
Attention Altérée Normal sauf en stade avancé Diminuée
Mémoire Altérée Altérée Normale ou peu altérée (mais concentration diminuée)
Hallucinations Fréquentes, surtout visuelles, changeantes, expériences oniriques complexes Plus rares Rare
Orientation temporo-spatiale Toujours atteinte (par définition) Atteinte probable Non atteinte
Activité psychomotrice Souvent augmentée (agressivité désordonnée) ou au contraire diminuée (apathie, somnolence) Souvent normale Diminuée, apathie
Discours Souvent désorganisé, incohérent Normal au début, paraphasies, dysnomies Discours teinté par le négativisme
Humeur Souvent apeurée ou hostile Souvent normale Triste
Délires Mal systématisés, passagers Parfois présents, thème stable Rare
Signes d’atteinte neuro diffuse Souvent présents Souvent absents sauf dans phases avancées Absent

12 Traitement

Le traitement du délirium passe d'abord par le traitement des étiologies responsables du syndrome. Par la suite, il faut offrir un traitement de support. En troisième lieu, il faut contrôler les moments d'agitations du patient afin de minimiser ses risques de blessures.

  1. Traitement des étiologies responsable du délirium.
  2. Traitement de support.
    • Assurer une hydratation et une alimentation adéquate.
    • Favoriser la mobilisation du patient
    • Soulagement des douleurs et inconforts
    • Prévenir les plaies de pression
    • Gérer les incontinences
    • Réduire les risques d'aspirations
  3. Contrôle de l'agitation.
    • Mesures non pharmacologiques
      • Réduire les bruits ambiants
      • Assurer une luminosité adéquate de la pièce et, lorsque possible, avoir des fenêtres avec vue sur l'extérieur
      • Minimiser les changements d'environnement
      • Réduire ou éliminer l'usage de la contention
      • Réassurance fréquente
    • Mesures pharmacologiques
      • Neuroleptiques (Haldol, Risperdal, Seroquel, Ziprasidone, Olanzapine. (Attention, surveiller les effets secondaires extrapyramidaux)
      • Benzodiazépines : Role limité. Indiqué pour les sevrages d'alcool et des sédatifs quand les neuroleptiques sont contre-indiqués.

13 Complications

  • Malnutrition
  • Dysélectrolytémie
  • Pneumonie d'aspiration
  • Plaies de pression
  • Asthénie, diminution de la mobilité, diminution de l'autonomie
  • Blessures ou fractures secondaires à une chute
  • Errance
  • Déficit cognitif à long terme

14 Pronostic et évolution

Le délirium est généralement transitoire et réversible. Il est important de traité la cause lorsque celle-ci peut être corrigée. Le syndrome peut persister pendant plusieurs mois dans le cas où le facteurs précipitants persistes. Le délirium n'est pas toujours réversible si celui-ci s'inscrit dans l'évolution d'une démence; dans ces cas, il est toutefois difficile de départager l'aspect délirium de la démence.

La relation entre les manisfestations cliniques du délirium et du prognostic est très peu étudiée. L'étude de cette relation représente un défi en soit, car la démence peut provenir de multiples étiologies avec de multiples comorbidités concurrentes, se présente à divers degré de sévérité et l'évolution du syndrome est imprévisible, surtout lorsque la démence s'y entremêle. Néanmoins, les recherches ont démontré que chez les patient opéré pour une fracture de la hanche, la sévérité du délirium (incluant l'agitation psychomotrice), est associée à une plus grande mortalité et un risque accrue d'être placé en résidence pour personne en perte d'autonomie[11]. Le fait que le patient soit toujours en délirium au moment de son congé de l'hôpital est également un facteur de risque d'être placé en résidence pour personne en perte d'autonomie[12].

15 Guide de pratique et ressources

16 Références

  1. « Delirium: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », {{Article}} : paramètre « périodique » manquant,‎ (lire en ligne)
  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, (ISBN 0890425558 et 0890425574, lire en ligne)
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