Migraines

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1 Épidémiologie[modifier | w]

La migraine est la deuxième cause de céphalée. Elle affecte plus souvent les femmes que les hommes, environ 15% des femmes et 6% des hommes sur une période d’une année. Les migraines affectent souvent plusieurs membres d’une famille et ont donc une composante génétique.

2 Physiopathologie[modifier | w]

Il a longtemps été dit que les migraines étaient causées par une vasodilatation des vaisseaux intracrâniens et que les auras migraineuses étaient quand à eux causés par une vasoconstriction. Cependant, cette théorie n’est plus d’actualité. La modification du calibre des vaisseaux serait plutôt le résultat d’une instabilité au niveau du mécanisme central de contrôle neurovasculaire.

La cause exacte des migraines n’a pas encore été trouvée. Les migraines seraient plutôt liées à des causes intracrâniennes et extracrâniennes dont l’origine serait les vaisseaux sanguins et leur milieu environnant qui seraient sensibilisés. On soupçonne aussi l’implication du système trigéminovasculaire qui, lors de son activation, entraîne une inflammation neurogénique.

(Une dysfonction neuronale primaire serait plutôt la cause de ce type de céphalée. Celle-ci entraînerait des changements au-niveau intracrânien et extracrânien. La migraine serait causée par un phénomène appelé «cortical spreading depression of Leao». Il s’agit d’une vague de dépolarisation neuronal et gliale qui voyage à travers le cortex cérébrale. Elle serait la cause même de la migraine, en plus d’activer les afférences du nerf trijumeaux et d’altérer la barrière hématoencéphalique au niveau de sa perméabilité. L’activation du nerf trijumeaux causerait des changements inflammatoires dans les méninges sensitives, causant ainsi une migraine.)

3 Sémiologie[modifier | w]

Les migraines apparaissent habituellement durant l’enfance, l’adolescence ou au début de l’âge adulte. En vieillissant, les migraines ont tendance à diminuer en fréquence.

60% des migraineux vont présenter un prodrome avant l’apparition de la céphalée. Celui-ci peut être constitué de symptômes affectifs ou végétatifs et il peut se présenter de 24

48 heures avant le début de la céphalée. Un patient migraineux peut donc présenter de l’euphorie, une humeur dépressive, une raideur au niveau du cou ou une augmentation du nombre de baillements.

Les symptômes de la migraine sont intenses et débilitants. Ils forcent bien souvent le patient qui souffre de migraine à cesser ses activités et à s’isoler.  La céphalée migraineuse est caractéristique. Des critères précis permettent de faire le diagnostic de migraine. Le patient doit avoir eu 5 crises d’une durée de 4 à 72 heures. La douleur doit avoir deux des aspects suivant : hémicrânienne, pulsative, intensité moyenne ou sévère et (ou) une intolérance à l’activité physique habituelle. Une des deux catégories de symptômes accompagnateurs suivant doit être présent : nausée ou vomissement, photophobie, phonophobie ou osmophobie. Évidemment, le patient ne doit pas avoir de lésion cérébrale pour pouvoir poser le diagnostic.

Voici un tableau résumant les caractéristiques de la douleur selon l’International Headache Society (IHS). 

Nombre de crise 5
Durée des crises 4 à 72 heures
Caractéristiques de la douleur (2 sur 4) Hémicrânienne

Pulsative

Intensité moyenne ou sévère

Intolérance  à l’activité physique habituelle

Symptômes accompagnateurs (1 de 2) Nausée et/ou vomissements

Photophobie, phonophobie ou osmophobie

Lésion intra-crânienne ? Non

Beaucoup de stimuli peuvent agir comme déclencheurs de la migraine. Des stimuli variés, tels que la pression barométrique, la faim, le stress, la fluctuation hormonale du cycle menstruel, un manque de sommeil ou au contraire trop de sommeil peuvent causer des migraines. Voici un tableau résumant les possibles déclencheurs de migraine :

Déclencheurs de la migraine
La lumière
Les sons
La faim
Le stress
L’exercice physique
Les changements de pression barométrique
L’alcool
Le sommeil (manque de sommeil ou trop dormir)
Les fluctuations hormonales du cycle menstruel

La migraine peut être précédée d’auras visuelles ou sensitives, on parle alors de migraine avec aura. Environ 15% des migraines sont accompagnées d’auras. Ces auras apparaissent progressivement, doivent durer moins de 60 minutes et la céphalée doit apparaître dans les 60 minutes suivant le début de l’aura. Les auras sont aussi complètement réversibles, c’est-à-dire qu’il ne doit subsister aucune séquelle neurologique suite à une migraine avec aura. De plus, les auras apparaissent de façon graduelle et prennent habituellement 5 minutes pour s’installer.

L’aura visuelle est le type le plus fréquent d’aura. Les auras visuels peuvent être positives ou négatives. C’est-à-dire qu’il peut y avoir des flashs lumineux ou au contraire une perte de vision. Ces changements de vision apparaissent bien souvent dans un petit secteur du champ visuel et peuvent croîtrent jusqu’à occuper un quadrant ou une moitié complète du champ de vision.  Le contour de ces zones de changement de vision est bien souvent altéré par des formes géométriques ou des lignes en zigzag, on parle alors de «fortification spectrum», car ce phénomène ressemble aux murs d’une forteresse médiévale.

Un patient peut souffrir seulement d’aura sensitif ou visuelle, ainsi que des deux types d’auras à la fois. Les auras sensitives peuvent aussi être appelées «marches migraineuses» en raison de leur progression de la partie distale d’un membre vers la partie proximale. Les auras sensitives peuvent affecter un membre ou le visage. La sensation ressentie est un picotement qui peut se transformer en sensation d’engourdissement.

Une migraine est très rarement accompagnée de symptômes moteurs. Si des symptômes moteurs sont présents, il faut soupçonner une cause secondaire de céphalée.

Le patient souffrant de migraine peut aussi subir un postdrome durant lequel il se sentira épuisé et les mouvements de la tête pourront reproduire de la douleur au même endroit que la céphalée migraineuse.

4 Investigation[modifier | w]

Il n’est habituellement pas nécessaire de procéder à examens de neuroimagerie chez les patients souffrant de migraine. Cependant, il peut être nécessaire de procéder à des investigations supplémentaires lorsqu’un clinicien a affaire à une céphalée sévère et d’apparition soudaine (pour éliminer une hémorragie subarachoïdienne), lorsqu’un patient ne rempli pas les critères de migraines cités plus haut et que ses céphalées sont atypiques, ainsi que lorsqu’il y a des trouvailles anormales lors de l’examen neurologique. Un patient qui a une déficience immunitaire devrait aussi bénéficier d’investigations supplémentaires.

5 Traitement[modifier | w]

(Pour information seulement au stade pré-clinique et pourra être utile lors de l’externat)

En phase aigue, le traitement varie de l’utilisation d’AINS, d’acétaminophène, de triptans, d’antiémétiques jusqu’à l’utilisation de dihydroergotamine. Plus le traitement est administré tôt, meilleures sont les chances de mettre fin à la céphalée. Il est aussi préférable de donner une plus grosse dose de médication plutôt que plusieurs petites doses à répétition. L’absorption per os est souvent diminuée par une stase gastrique induite par la migraine, il n’est donc pas recommandé d’utiliser de la médication per os chez les patients avec des nausées ou des vomissements.

Lorsqu’il s’agit d’une migraine légère à modérée, les AINS et l’acétaminophène, seuls ou en combinaison sont les médicaments de choix pour débuter le traitement en raison de leur efficacité, de leur faible coût et de leur plus faible possibilité de causer des effets secondaires adverses. On peut aussi ajouter d’un antiémitique lorsque le patient souffre de nausées et de vomissements. Il est à noté que les antiémétiques agissent sur les récepteurs dopaminergiques en tant qu’antagonistes. En plus de réduire les nausées et les vomissements, ils peuvent aussi réduire la céphalée migraineuse. La forme per os d’antiémétique ne peut être utilisée comme unique traitement, alors que les formes intraveineuses et intramusculaires peuvent l’être. Cependant, il est suggéré d’administrer de la diphenhydramine pour prévenir l’apparition d’akatysie ou de dystonie lors de l’administration d’antiémétique.

Lorsqu’il s’agit d’une migraine modérée sévère, les triptans et l’ergot (dihydroergotamine) seront les médicaments de choix.  Les triptans, contrairement aux AINS et à l’acétaminophène, agissent directement au niveau de la physiopathologie de la migraine. Ils inhibent le relâchement des peptides vasoactifs, favorisent la vasoconstriction et bloquent les voies neurologiques du tronc cérébral transportant les signaux douloureux.

L’utilisation des opiacés et des barbituriques n’est pas recommandée dans le traitement des migraines, sauf en dernier recours.

6 Sources[modifier | w]

  • Bajwa Zahid H, Sabahat Ashraf, Acute treatment of migraine in adults, In : UpToDateBasow DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
  • Cutrer Michael F, Bajwa Zahid H, Sabahat Ashraf, pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults, In : UpToDateBasow DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
  • De Léan,  Jacques. Les céphalées. Notes de cours MED-1216, Université Laval, Québec, 2011.