Douleur thoracique (approche clinique)

De Wikimedica
Aller à la navigation Aller à la recherche
Douleur thoracique
Approche clinique
Dissection2018WithPericardial.jpg
Une dissection aortique type A avec une effusion péricardique secondaire
Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspnée (symptôme), Dysphagie (symptôme), Fièvre (signe clinique), Douleur thoracique (symptôme), Pyrosis, Toux (symptôme), Régurgitation, Hémoptysies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Émotions fortes, Diaphorèse (signe clinique), Nausées (symptôme), Œdème des membres inférieurs (signe clinique), Orthophnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne (symptôme), Dyspepsie (symptôme)
Signes cliniques discriminants
Cachexie, Signe de Murphy, Oedème des membres inférieurs, Pression veineuse jugulaire, Choc obstructif, Examen vasculaire périphérique, Tension veineuse centrale augmentée, Détresse respiratoire, Ictère (signe clinique), Tachycardie (signe clinique), Pouls paradoxal, B4, Fièvre (signe clinique), Diminution du murmure vésiculaire, Pneumomédiastin, Emphysème sous-cutané, Tympanisme thoracique, Vésicules, Râles crépitants, Cyanose (signe clinique), Signe de Homans, Papules, Bradycardie (signe clinique), Tension artérielle élevée (approche clinique), Signe de Kussmaul (signe clinique), Troisième bruit cardiaque (signe clinique), Frottement péricardique (signe clinique), Hypotension artérielle (signe clinique), Reflux hépatojugulaire, Diaphorèse (signe clinique), Rhonchie (signe clinique), Tension artérielle différentielle augmentée (signe clinique), Souffle cardiaque (signe clinique), Douleur à la palpation du thorax (signe clinique), Douleur à la palpation de l'abdomen (signe clinique), Diminution des bruits cardiaques (signe clinique)
Examens paracliniques
IRM, Bilan hépatique, Spirométrie, Échographie abdominale, Radiographie pulmonaire, ECG, D-dimères sériques, Troponines sériques, Scan VQ, TDM du thorax, Saturométrie au doigt, Bilan pancréatique, Échographie cardiaque, Oesophagogastroduodénoscopie, FSC, Coronarographie, MIBI-persantin, Échographie de stress, Angio-TDM thoracique, IPP, Manométrie oesophagienne, TDM cervical
Drapeaux rouges
confusion, pâleur, pouls paradoxal, Diaphorèse (signe clinique), sous-décalage du segment ST (signe paraclinique), sus-décalage du segment ST (signe paraclinique), Détresse respiratoire, Diminution du murmure vésiculaire, Souffle cardiaque de novo, Augmentation des troponines sériques
Informations
Terme anglais Chest pain
Spécialités Cardiologie, Pneumologie, chirurgie cardiaque, chirurgie thoracique, gastro-entérologie, chirurgie générale, médecine d'urgence
OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]

La douleur thoracique réfère à tout inconfort ou douleur dans la région du thorax, quel que soit sa nature (viscérale, pariétale ou référée). Le terme douleur à la poitrine est communément utilisé dans la population.

Objectif du CMC
Douleur thoracique (14)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Dans les urgences, la douleur thoracique est la deuxième plainte la plus courante, représentant environ 5% de tous les motifs de consultation. Les causes les plus fréquentes et potentiellement mortelles, de la douleur thoracique sont énumérées ci-dessous avec une indication de leur prévalence chez les patients se présentant à l'urgence[1][2] :

Les autres causes courantes de douleur thoracique, habituellement moins morbides que celles énumérées dans la liste ci-dessus comprennent[1] :

2 Étiologies[modifier | w]

Voici un tableau classant les étiologies les plus fréquentes de douleur thoracique:

Classification de la douleur thoracique
Système Étiologies
cardiovasculaire[3]
pulmonaire ou médiastinale[6]
gastro-intestinale[6]
psychologique
musculosquelettique[8]
neurologique[9]
autres[8]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La douleur viscérale se présente généralement par un modèle de distribution vague. Cela implique qu'il est moins probable que le patient localise la douleur à un endroit spécifique. Les descripteurs courants de la douleur viscérale incluent: sourd, profond, sensation de pression, de lourdeur et de compression. La douleur viscérale peut également être projetée à d'autres localisations anatomiques. Cela s'explique par la convergence d'afférences viscérales et d'afférences cutanées sur le même neurone secondaire au niveau de la moelle épinière. La peau possède une plus forte densité d'innervation afférente nociceptive. Le cortex somesthésique, au niveau du lobe pariétal, peut mal interpréter la localisation de l'afférence nociceptive et attribut à tort l'origine de la douleur à la zone possédant une plus grande densité d'innervation afférente nociceptive, soit au niveau cutané. La douleur cardiaque ischémique, par exemple, peut se référer à l'épaule gauche et/ou droite, à la mâchoire, au bras gauche et/ou au bras droit. Une irritation diaphragmatique peut également se référer aux épaules. Des symptômes tels que des nausées et des vomissements peuvent également être un signe de douleur viscérale.[1] [10]

La douleur somatique est plus spécifique dans son mode de présentation que la douleur viscérale, et les patients pourront généralement identifier un site spécifique de douleur. Elle est également moins susceptible de se référer à d'autres parties du corps. Les descripteurs courants de la douleur somatique sont tranchants, lancinants et piquants.[1]

4 Évaluation clinique[modifier | w]

Logo TopMédecine seul.png
Contenu TopMédecine
  • Comment évaluer la douleur thoracique? Un guide qui peut vous aider! (MU) (MF) (SI)

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Évaluez les facteurs de risque (FDR) suivants (liste non exhaustive):[1]

Principaux facteurs de risque de pathologies communes
Système Étiologie Facteur de risque
cardiovasculaire l'angine stable et le SCA
la dissection aortique
pulmonaire l'embolie pulmonaire
le pneumothorax[12][13]
la pneumonie (facteurs de risques différents en fonction de la bactérie et du type de pneumonie (virale, bactérienne, aspiration/chimique))[14]
gastro-intestinale l'ulcère gastrique et duodénale[15]
psychologique le trouble panique[16]
musculosquelettique les métastases osseuses[17]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique, l'histoire de celle-ci est très importante afin d'évaluer l'urgence de la situation pour choisir les investigations appropriées et initier un traitement dans les plus brefs délais si nécessaire. Le questionnaire du clinicien doit comprendre les questions classiques d'évaluation de la douleur (PQRST).

Définir la qualité de la douleur:

  • une sensation de serrement, pesanteur ou lourdeur, peut être vue dans les étiologies ischémiques cardiovasculaires (angine stable, SCA)
  • une douleur pleurétique[note 1] se voit dans la péricardite, le pneumothorax, l'embolie pulmonaire
  • une sensation de brûlement est pathognomonique de RGO et d'ulcération gastroduodénale.

Évaluer l'intensité de la douleur, l'intensité de la douleur n'est pas toujours corrélée à la gravité de la situation.

Localiser la douleur:

Préciser la chronologie:

  • identifier un facteur de risque (peut être absent)
  • caractériser si la douleur a commencé abruptement vs lentement
  • demander si la douleur est fluctuante depuis son apparition
  • si l'épisode n'est pas unique, caractériser l'évolution de la douleur thoracique dans le temps et rechercher les investigations et/ou traitements essayés.

Évaluer les modificateurs de la douleur:

Rechercher les symptômes associés:[1]

Une fois que vous avez complètement exclu les causes potentiellement mortelles, pensez à d'autres possibilités:[1]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique doit comprendre:[1]


L'examen clinique peut également comprendre un examen mental d'un psychiatre si une cause psychiatrique est suspectée.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Logo TopMédecine seul.png
Contenu TopMédecine
Logo TopMédecine seul.png
Contenu TopMédecine
  • Ai-je vraiment besoin d’une épreuve d’effort pour cette DRS ? (MU) (MF)
  • On peut enlever le moniteur à cette “DRS” ? (MU) (SI)
  • Comment investiguer la DRS: Le “HEART pathway” (MU) (SPU)
  • Heart Score – épisode 2! (MU) (SI)

De nombreux protocoles utilisés par les établissements de santé existent pour standardiser l'évaluation de la douleur thoracique afin de confirmer ou exclure le plus rapidement possible les diagnostiques les plus mortels, mais de façon générale, les investigations suivantes sont souvent réalisées[1]:

  • la FSC
    • une leucocytose pouvant indiquer une infection (pneumonie)
    • l'anémie ferriprive est fréquente s'il y a présence d'un ulcère duodénal ou gastrique (spoliation sanguine digestive)
  • un ECG: fait de préférence dans les 10 premières minutes d'arrivée (envisager des ECG en série; voir section Trouvailles possibles à l'ECG ci-bas)
    • l'absence d'anomalies à l'ECG ne permet pas d'exclure un SCA
    • une dissection aortique peut causer un SCA
  • la spirométrie incluant un indice de Tiffeneau diminué et une réponse positive à l'inhalation d'un B2-agoniste à courte action) est un test utilisé pour faire un diagnostique d'asthme
  • une saturométrie: une désaturation peut indiquer une pneumonie, un PTX ou un SCA (avec œdème aigu du poumon associé ou choc cardiogénique)
  • les troponines sériques (considérer les niveaux de troponine en série à 3 heures d'intervalle [ou 6 heures si troponines de faible sensibilité])[26]:
    • l'augmentation des troponines sériques de haute sensibilité (I ou T) est compatible avec une lésion myocardique et elles peuvent donc être élevées dans d'autres pathologies que le SCA selon des seuils différents (myocardite, dissection aortique, Takotsubo, tachyarythmie...)
    • l'élévation initiale des troponines standard I et T peut prendre entre 3h et 12h, un PIC de 24h pour les troponines I et de 12-48h pour les troponines T, avec un retour à la normale entre 5 et 10 jours pour les troponines I et entre 5 et 14 jours pour les troponines T
    • les valeurs seuils des troponines varient en fonction du laboratoire de chaque établissement
    • la valeur prédictive négative (VPN) des troponines est de 99%[note 2]
  • la radiographie pulmonaire pour le diagnostic des causes pulmonaires de douleur thoracique (pneumothorax, pneumonie, médiastinite et syndrome thoracique aigu)[27][28]
  • l'angio-TDM thoracique si une EP ou une dissection aortique est suspectée; le scan VQ peut être fait si l'angio-TDM est contre-indiqué par exemple chez une femme enceinte (le choix de l'imagerie dépend aussi de la disponibilité de l'équipement dans les milieux de soins)
  • l'échographie cardiaque si un épanchement péricardique ou une tamponnade cardiaque est suspectée
    • pour rechercher l'épanchement péricardique, la vue para sternale grand axe, para-sternale petit axe, apicale 4 cavités et sous-costale 4 évités, peuvent être faites
  • les causes gastro-intestinales peuvent être investiguées avec[29]:
    • l'endoscopie: l'œsophagoscopie pour un syndrome de Mallory-Weiss[30] et les œsophagites, l'œsophagogastroduodénoscopie(OGD) pour l'ulcère duodénal et une gastroscopie pour un ulcère gastrique
    • la manométrie: très utile pour faire le diagnostic du spasme œsophagien[29]
    • un CT-Scan: un CT-Scan du cou et thoracique pour une suspicion de perforation œsophagienne
    • un essai d'inhibiteur de pompe à proton (ex: oméprazole) peut être tenté pour augmenter la suspicion de reflux gastro-œsophagien, mais demeure insuffisant pour le diagnostiquer[31]
    • l'échographie abdominale est l'imagerie de première ligne pour les pathologies biliaires
    • le bilan pancréatique (amylase et lipase; la lipase est plus sensible) et le bilan hépatique peuvent être fait pour:
      • une suspicion de cholécystite: bilan hépatique perturbé (bilirubine directe normale) et un bilan pancréatique normal
      • une suspicion de cholangite: perturbation du bilan hépatique (augmentation de la GGT, de la phosphatase alcaline (PAL), de la bilirubine totale et directe avec des taux d'AST et ALT souvent normaux) et un bilan pancréatique habituellement normal sauf s'il y a une pancréatite concomitante
      • une suspicion de pancréatite: perturbation du bilan pancréatique et un bilan hépatique perturbé si la cause de la pancréatite est obstructive
  • une IRM pour une radiculopathie cervicale (C4-C8) ou thoracique ainsi que pour une myélopathie cervicale (un CT-Scan de la colonne est également possible).

5.1 ECG[modifier | w]

Trouvailles possibles à l'ECG (liste non exhaustive)
Signes Pathologie Description Image
Tachycardie sinusale
  • l'embolie pulmonaire
  • la dissection aortique
  • toute cause de douleur
  • etc.
  • ce signe est très peu sensible ou spécifique.
Tachycardie sinusale à 132 battements par minute
S1Q3T3[32]
  • l'embolie pulmonaire
  • ce signe pathognomonique d'embolie pulmonaire correspond à une onde S proéminente en DI, une onde Q en DIII et une onde T inversée en DIII.
  • la prévalence est de 3,7% chez les patients avec une EP, la tachycardie sinusale étant toutefois beaucoup plus fréquente, mais moins spécifique.
S1Q3T3 chez un patient avec une embolie pulmonaire
Sus-décalage du segment ST[33]
  • l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI en anglais)
  • la péricardite aigüe
  • pour établir un diagnostique de STEMI, il doit y avoir un sus-décalage du segment ST dans > 2 dérivations contigües. Dans les dérivations précordiales V2-V3, le sus-décalage doit être > 2 mm chez l'homme de > 40 ans, de > 2,5 mm chez l'homme de <40 ans ou de > 1,5 mm chez la femme peu importe l'âge. Ensuite dans les autres dérivations, le sus-décalage doit être > 1 mm (en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de bloc de branche gauche complet).
  • dans la péricardite aiguë, le sus-décalage du segment ST est concave et diffus, c'est-à-dire présent dans la plupart des dérivations.
 vignette|STEMI inférieur (élévation du segment ST en DII, DIII et aVF)|alt=|néant
Sous-décalage du segment ST[34]
  • l'angine instable
  • l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI en anglais)
  • l'image miroir d'un STEMI
  • pour être considéré comme un sous-décalage, celui ci doit être > 0,5 mm (> 2 dérivations contigües).
  • contrairement au STEMI, le NSTEMI est non localisateur, c'est-à-dire que les dérivations ne corrèlent pas avec une région anatomique précise du cœur.[note 3] [35]
  • une image miroir correspond à l'activité électrique inverse d'une dérivation cardiaque opposée. La somme des vecteurs électriques cardiaques est nulle, ainsi dans un STEMI, il est souvent possible d'observer un décalage du segment ST. Il est possible de manquer dans un ECG de 12 dérivations si l'image miroir se trouve dans les dérivations postérieurs. L'image miroir peut aider à augmenter la certitude de SCA en présence d'une suspicion, mais n'est pas spécifique d'un SCA.
Schématisation d'un sous-décalage du segment ST
Onde Q de nécrose[36]
  • le SCA ancien
  • le SCA
  • cette onde peut apparaître précocement lors d'un SCA.
  • les critères incluent une onde Q > 30 ms et > 0,1 mV dans deux dérivations inférieures (DII, DIII, aVF), dans les dérivations antérolatérales (V4-V6) et dans les dérivations latérales hautes (DI, VL ou V6). L'onde Q doit être Q > 20 ms dans les deux dérivations septales (V2-V3). Ces critères sont très peu sensibles et spécifiques; l'onde Q doit être corrélée à d'autres anomalies de laboratoire, à l'ECG ou clinique.
Ondes Q de nécrose dans les dérivations antérieures et inférieures indiquant un infarctus probablement ancien.
Wellens[37]
  • le syndrome de Wellens se caractérise principalement par une inversion profonde des ondes T dans les dérivations V2 et V3 (peut également être vu dans les dérivations V1, V4, V5 et V6) ou des ondes T biphasiques (à début positive et fin négative) dans les dérivations V2 et V3.
Syndrome de Wellens
Alternance électrique[39]
  • la tamponnade cardiaque
  • la tachycardie ventriculaire
  • le rythme idioventriculaire accéléré
  • le syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
  • l'alternance électrique correspond à une variation d'amplitude des complexes QRS en présence d'une fréquence cardiaque stable.
  • ce signe peut être présent dans n'importe quelle dérivation et peut aussi être présente dans chacune d'elle.
  • l'étiologie la plus fréquente en lien avec cette trouvaille est la tamponnade cardiaque.
  • ce n'est pas un critère diagnostique d'effusion péricardique ou de tamponnade; si le patient est stable, il faut effectuer un échocardiogramme.
Alternance électrique chez un patient en tamponnade cardiaque
Bas voltage[40]
  • l'épanchement pulmonaire/tamponnade cardiaque
  • ce signe suggère la présence d'un interface de fluide, d'air ou de gras entre le cœur et les électrodes.
  • cela correspond à un QRS <5 mm dans les dérivations frontales et de <10 mm dans les dérivations précordiales.
Microvoltage chez un patient avec une tamponnade cardiaque
Onde T ample[41]
  • l'ischémie sous-endocardique
  • le STEMI
  • la péricardite aiguë
  • l'hyperkaliémie
  • il existe deux définitions pour objectiver une onde T ample soit: une onde T plus grande que 75% de l'amplitude du complexe QRS ou une onde T positive et supérieure aux 2/3 de l'onde R (ou négative et supérieure aux 2/3 de l'onde S).
Schématisation d'une onde T ample
Sous-décalage du segment PR
  • la péricardite
  • le sous-décalage du segment PR peut être pathologique dans le cas d'une péricardite ou simplement physiologique.
Péricardite aigüe avec décalage du segmenter PR et sus-élévation du segment ST

5.2 Radiographie pulmonaire[modifier | w]

Trouvailles possibles à la radiographie pulmonaire
Signes Pathologie Description Image
Signe de Palla[42]
  • l'embolie pulmonaire
  • le signe de Palla décrit un élargissement de l'artère pulmonaire droite dans sa partie descendante.
Signe de Palla (à droite du patient)
Signe de Westermark[43]
  • l'embolie pulmonaire
  • le signe de Westermark correspond à une absence localisée de vascularisation (oligémie) secondaire à une obstruction mécanique ou à la vasoconstriction réflexe hypoxémique dans l'embolie pulmonaire.
Signe de Westermark (à droite du thorax)
Bosse de Hampton[44]
  • l'embolie pulmonaire
  • l'infarctus pulmonaire
  • la bosse de Hampton correspond à une opacité pulmonaire de forme triangulaire dont l'origine est la plèvre.
Bosse de Hampton (encerclé en rouge)
Pneumomédiastin[45]
  • la perforation œsophagienne ou intestinale
  • la perforation de l'arbre trachéo-bronchique
  • le trauma perforant au-niveau du thorax
  • le pneumomédiastin correspond à la présence excessive d'air dans la cavité thoracique.
  • le pneumomédiastin peut-être associé à de l'emphysème sous-cutannée visible au niveau de la radiographie.
Pneumomédiastin secondaire à une perforation œsophagienne (flèches pleines oranges)
Cardiomégalie / indice cardiothoracique augmenté[46]
  • le SCA
  • la cardiomyopathie (CMP)
  • la maladie valvulaire
  • l'embolie pulmonaire
  • la cardiomégalie réfère à l'élargissement du cœur.
  • ce signe est habituellement facilement trouvé avec la visualisation des contours cardiaques.
  • l'index cardiothoracique[note 4] peut aider à quantifier la cardiomégalie.
Cardiomégalie
Hyperclarté pulmonaire[47]
  • le pneumothorax
  • l'hyperclarté pulmonaire correspond à une zone radiotransparente dans un ou deux poumons.
Pneumothorax droit traumatique (secondaire à des fracture de côtes)
Élargissement du médiastin[48]
  • la dissection aortique
  • c'est un élargissement du médiastin (>8 cm) et perte de contours du cœur ainsi que de la trachée.
Dissection aortique (Stanford A)
Opacité pulmonaire[49]
  • l'épanchement pleural
  • ce signe correspond à une opacification du poumon.
  • lors de petit épanchement, seul un effacement d'un cul de sac costo-diaphragmatique peut être visualisée.
  • l'épanchement est visible en position debout à partir de 200 mL et en décubitus latéral à partir de 50 mL.
Épanchement pleural dans le contexte d'une néoplasie pulmonaire
Consolidation pulmonaire
  • la pneumonie
  • ce signe correspond à une opacification du tissu pulmonaire, c'est-à-dire qu'il est plus radio-opaque que le parenchyme pulmonaire sain.
Pneumonie localisée au lobe moyen du poumon droit
Fracture de côtes
  • la fracture de côtes
  • il faut noter une perte de continuité le long des côtes.
Fractures multiples des côtes au niveau du thorax droit (et un pneumothorax à droite)

5.3 Échographie cardiaque[modifier | w]

Trouvailles possibles à l'échographie cardiaque
Signes Pathologie Description Image
Zone anéchogène[50]
  • la péricardite aigüe
  • la tamponnade cardiaque
  • une zone anéchogène autour du cœur suggère un épanchement péricardique.
  • la vue sous-xiphoïdienne permet le mieux de visualiser l'épanchement péricardique.
  • il faut faire attention à ne pas confondre un épanchement péricardique avec un épanchement pleural; l'identification du péricarde (contour hyperéchogène) est primordiale pour éviter de commettre cette erreur.
Épanchement péricardique en vue sous-costale
Compression cavité cardiaque[51]
  • la tamponnade cardiaque
  • pour la tamponnade cardiaque, il faut rechercher la compression d'une ou de plusieurs cavités cardiaques par un épanchement péricardique important.
  • les cavités droites sont comprimés avant les cavités gauches puisqu'elles fonctionnent à basse pression.
Tamponnade cardiaque
Hypokinésie[52]
  • le SCA
  • dans un SCA, il faut rechercher des anomalies régionales de contractilité.
  • l'étendu de ces anomalies est proportionnelle à la gravité du SCA.
  • ce signe aide également à préciser l'emplacement de l'ischémie myocardique.

Une absence de trouvaille significative aux examens paracliniques pourrait suggérer un problème psychiatrique tel qu'un trouble à symptomatologie somatique ou un trouble panique.

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont:[53]

  • les signes d'hypoperfusion incluant la confusion, la pâleur, la diaphorèse
    • peut-être une manifestation de tamponnade cardiaque et de dissection aortique
  • la détresse respiratoire:
    • l'embolie pulmonaire
    • le pneumothorax
    • la dissection aortique
    • l'asthme
    • la pneumonie
  • la diminution du murmure vésiculaire:
    • classique d'un pneumothorax; peut même être absent si le pneumothorax est sous tension[54]
    • un hémothorax
    • une pneumonie (empyème)
  • un souffle cardiaque de novo:
    • peut être une manifestation d'une régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) dans le contexte d'un infarctus du myocarde de la paroi inférieure (rupture des muscles papillaires, plutôt rare)[55]
    • c'est un souffle cardiaque holosystolique pouvant irradier à l'aisselle gauche et dont l'intensité peut être augmentée en serrant les mains ou en position accroupie[56]
  • le pouls paradoxal[57]:
    • correspond à une diminution de la tension artérielle systolique de plus de 10 mmHg pendant une inspiration
    • oriente vers tamponnade cardiaque et dans de plus rares cas, une péricardite
    • le pouls paradoxal peut également être présent dans des affections ne touchant pas le péricarde comme dans un infarctus du myocarde ou une cardiomyopathie restrictive
    • d'autres étiologies non cardiaques comme le pneumothorax sous tension ou l'embolie pulmonaire peuvent présenter des douleurs thoraciques avec un pouls paradoxal.
  • une augmentation des troponines sériques et/ou un sous ou sus-décalage du segment ST sont des signes paracliniques compatibles avec un syndrome coronarien aigu.

Voici les symptômes et signes cardinaux en fonction des pathologies les plus graves[58]:

  • le SCA: une douleur rétrosternale (DRS) ou au niveau de l'hémithorax gauche sous forme de pression avec une irradiation au bras, présence de changement à l'ECG (sus ou sous-décalage du segment ST, onde q de nécrose)
  • la dissection aortique: une douleur thoracique aiguë avec irradiation entre les scapula, une hypertension ou hypotension artérielle, une tension artérielle différentielle augmentée (>20 mmHg de différence entre les deux bras), un élargissement du médiastin à la radiographie thoracique
  • l'embolie pulmonaire: une dyspnée importante non expliquée par les bruits auscultatoires, une douleur thoracique pleurétique dont l'intensité augmente avec la toux ou la respiration, une tachycardie à l'examen physique et une tachycardie sinusale à l'ECG, une tachypnée, une hypoxémie, un œdème unilatéral des membres inférieures (signe de TVP), divers signes radiographies (Westermarck, Palla, bosse de Hampton)
  • le pneumothorax: une douleur thoracique aiguë pleurétique avec dyspnée, une tachycardie sinusale, une diminution unilatérale du murmure vésiculaire, une hyperésonance à la percussion, une déviation trachéale (pneumothorax sous-tension), une absence du murmure vésiculaire (pneumothorax sous-tension), de l'hypotension (pneumothorax sous-tension) et une hyperclarté pulmonaire à la radiographie du thorax (plage pulmonaire noire)
  • la néoplasie pulmonaire: présence de toux, d'hémoptysie, de dyspnée, présence de wheezing et d'un stridor
  • la médiastinite: les ATCD de chirurgie du médiastin (chirurgie de réparation d'une perforation de l'œsophage, un drainage de l'espace pleural, une exploration chirurgicale du médiastin et autre chirurgie thoracique)
  • la rupture de l'œsophage: la triade de Mackler (vomissement, douleur thoracique pleurétique et emphysème sous-cutané dans le cou et le thorax), signe de Hamman à l'auscultation pulmonaire (bruit de crépitations)
  • la cholangite: la triade de Charcot (douleur au quadrant supérieur droit, ictère et fièvre), la pentade de Reynold lorsque sepsis biliaire (triade de Charcot avec une altération de l'état de conscience et un choc hémodynamique incluant une hypotension et une tachycardie)), un bilan hépatique perturbé (augmentation de la GGT, phosphatase alcaline, bilirubine totale et conjuguée)
  • les métastases osseuses: une douleur qui se développe sur des semaines et plus sévère la nuit, symptômes d'hypercalcémie (nausée, vomissement, constipation, confusion, etc.).

7 Approche clinique[modifier | w]

Logo TopMédecine seul.png
Contenu TopMédecine
  • Algorithme de prise en charge d’une douleur thoracique aux urgences (MU)

Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles pertinentes du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de douleur thoracique.[59]

Approche clinique de la douleur thoracique


7.1 Score HEART[modifier | w]

Le score HEART est un outil clinique qui permet de stratifier les patients à faible risque, à risque modéré et à risque élevé d'évènements cardiovasculaires majeurs ou MACE en anglais (SCA, nécessité d'une intervention coronarienne percutanée, pontage aortocoronarien, mortalité toute cause, etc.) dans les 6 semaines suivant la douleur thoracique. La valeur prédictive négative est de plus de 98% chez les patients dont le risque est faible selon le score de HEART.[60]

Le score HEART (statistique c: 0,83)[note 5] a été démontré comme plus performant que le TIMI (statistique c: 0,75) et le GRACE (statistique c: 0,70) pour évaluer le risque que le patient ait un SCA.[61] Ces deux derniers scores sont réservés pour évaluer le risque de mortalité chez les patients avec un diagnostic de SCA.


Score de HEART[62]
Anamnèse Suspicion haute 2
Suspicion modérée 1
Suspicion faible 0
ECG Sus-décalage du segment ST 2
Anomalies de repolarisation 1
Normal 0
Âge ≥ 65 ans 2
46 - 64 ans 1
≤ 45 ans 0
Facteurs de risques

(FDR)

≥3 FDR ou une histoire de MVAS 2
1 ou 2 FDR 1
Aucun FDR 0
Troponines (T et I) ≥ 3 x la limite de la normale 2
> 1 - < 3x la limite de la normale 1
≤ la limite de la normale 0
Interprétation[62]
Points Risque Incidence d'évènement

cardiovasculaire majeur

0-3 Faible 1.7%
4-6 Modéré 16.6%
7-10 Élevé 50.1%

7.2 Identification des douleurs digestives[modifier | w]

Parfois, il est possible de donner un cocktail médicamenteux connu sous le nom de Pink Lady[note 6] pour établir l'origine de la douleur en cas de faible suspicion de SCA. Une diminution de la douleur thoracique avec ce mélange de médicaments signifie que la douleur est plus probablement causée par du reflux gastro-œsophagien ou une gastrite, mais n'exclut pas complètement un SCA. En cas de suspicion plus élevée de SCA, il est inutile d'administrer ce mélange, car il n'améliore pas la précision du diagnostic et ne permet pas d'exclure les causes ischémiques de douleur thoracique. Ainsi, il pourrait retarder l'établissement du diagnostic et la prise en charge appropriée et diminuer le pronostic du patient.[63]

8 Traitement[modifier | w]

Le grand défi du clinicien est d'amorcer un traitement dans les plus brefs délais, afin de limiter la gravité de l'atteinte physique. Le tableau ci-contre se veut une description des grandes lignes de traitements des principales étiologies ayant comme symptôme la douleur thoracique; se référer aux pages des différentes étiologies pour une approche thérapeutique plus complète.

Principes généraux de traitements des principales étiologies de douleur thoracique
Étiologies Principes de traitements
Syndrome coronarien aigu [64][65][66]
Page principale: SCA#Traitement
  • Placer le patient sur un moniteur cardiaque et installer une voie veineuse.
  • Administrer 325 mg d'aspirine à croquer STAT
  • Contrôler la douleur et administrer de l'O2. La nitroglycérine a montré un bénéfice sur la mortalité.
    • Viser une réduction de 10% de la pression artérielle moyenne (PAM) chez les patients normotendus et une réduction de 30% de la PAM chez les patients hypertendus.
    • Éviter chez les patients hypotendus et ceux ayant un SCA inférieur.
  • Les patients présentant un STEMI doivent recevoir une thérapie de reperfusion immédiate, soit pharmacologique (thrombolyse), soit au laboratoire de cathétérisme (coronarographie) pour une intervention coronarienne percutanée (ICP).
    • L'ICP est préférable et doit être initié dans les 90 minutes sur place ou dans les 120 minutes en cas de transfert vers une installation extérieure.
    • Si l'ICP n'est pas possible, la thrombolyse doit être initiée dans les 30 minutes.
    • Vérifier les contrindications absolues et relatives de la thrombolyse avant d'en faire l'administration.[67][note 7]
  • Une anticoagulation doit être débutée que la prise en charge soit invasive ou non. Si une ICP est réalisée, l'héparine non fractionnée et l'énoxaparine sont des anticoagulants de première ligne.
  • Les patients présentant un NSTEMI et une angine instable doivent être admis pour une consultation en cardiologie, des bilans, ainsi qu'une coronarographie.
  • Une thérapie antiplaquettaire double (Aspirine + clopidogrel ou ticagrelor) doit être administrée pendant 12 mois (3 mois si à haut risque de saignement). L'ajout d'un IPP pendant la double thérapie est suggéré.
  • Le traitement cardioprotecteur (traitement améliorant la survie) à long terme comprend de l'aspirine, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), un antagoniste de l'aldostérone et une statine.[26]Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom.
  • Le traitement antiangineux (traitement symptomatique, améliore la perfusion coronarienne) comprend l'utilisation de nitroglycérine sublinguale (au besoin) et un bêta-bloqueur (bloqueur des canaux calciques si contre-indications). En cas de symptômes persistants, l'utilisation de nitrate longue action ou de bloqueurs des canaux calciques est à considérer.[26]Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom.
Angine stable
Page principale: Angine stable#Traitement
  • Peuvent être suivis en ambulatoire pour effectuer les investigations nécessaires et passer une épreuve d'effort (tapis roulant, MIBI-persantin, échographie de stress, etc.); le choix de l'épreuve d'effort dépend notamment de la capacité du patient à fournir un effort physique (sa mobilité) et si l'ECG peut être interprétable.[64][65]Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom.Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom. Par exemple, un bloc de branche gauche (BBG) ou un rythme cardiaque électo-entraîneé peuvent rendre difficile l'interprétation d'un ECG.
  • Les patients âgés ou présentant des comorbidités doivent être admis pour observation et investigations.[64][65]Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom.Erreur de référence : La balise ouvrante <ref> est mal formée ou a un mauvais nom.
  • Le traitement cardioprotecteur et antiangineux à long terme est comme pour le SCA.
  • Il faut identifier les facteurs aggravants et les comorbidités (tabac, HTA, DLPD, DB, obésité, sédentarité, etc.) et proposer un traitement si nécessaire pour améliorer le pronostic du patient.
  • Il existe certaines indications de revascularisation (ICP ou PAC) pour l'angine stable.
Embolie pulmonaire[68][69] [70]
Page principale: EP#Traitement
  • Les patients qui sont hémodynamiquement instables doivent être thrombolysés ; les patients stables doivent être mis sous anticoagulants comme traitement initial.
  • L'anticoagulation de maintien est nécessaire après la prise en charge aiguë de l'embolie pulmonaire afin d'en prévenir la récidive. Sauf indications contraires, les anticoagulants oraux directs sont les anticoagulants de 1ère ligne. La warfarine ou une héparine de bas poids moléculaire sont utilisées selon certaines indications. La durée de l'anticoagulation dépend de si l'embolie pulmonaire est provoquée (trauma, chirurgie, immobilisation, etc.) ou non provoquée (c'est-à-dire sans facteur causal identifié). Pour les embolies pulmonaires non provoquées, la durée de l'anticoagulation est minimalement de 3 mois. Si l'embolie pulmonaire est provoquée, l'anticoagulation est cessée lors de la résolution du facteur causal de l'embolie pulmonaire.
  • Chez les patients avec un cancer ou chez les femmes enceintes, l'héparine de bas poids moléculaire est préférée. En cas de maladie rénale sévère (clairance <30 mL/minute), l'héparine non fractionnée est préféré, car elle ne nécessite pas d'ajustement.
  • L'utilisation d'un filtre dans la veine cave inférieure est à considérer chez les patients présentant des contrindications à l'anticoagulation ou chez les patients anticoagulés présentant une embolie pulmonaire. Cette intervention est plutôt rare.
  • L'embolectomie chirurgicale est une intervention dont l'indication est une embolie pulmonaire massive chez des patients jeunes avec de l'hypotension. Ce traitement chirurgical de l'embolie pulmonaire est assez rare; l'utilisation d'un traitement fibrinolytique est beaucoup plus courante.
  • L'ambulation précoce du patient lorsque le traitement d'embolie pulmonaire est amorcé est souhaitable.
Pneumothorax [71]
Page principale: Pneumothorax#Traitement
  • Le traitement varie en fonction de la présentation clinique du patient notamment son ampleur, la stabilité du patient et le type (pneumothorax spontané primaire, pneumothorax spontané secondaire, pneumothorax traumatique, pneumothorax iatrogénique et pneumothorax sous-tension).[72]
  • L'observation avec l'administration d'O2 est indiquée pour un petit pneumothorax spontané primaire. La durée de l'observation doit être minimalement de 4 heures et une radiographie pulmonaire de contrôle est indiquée.
  • Un pneumothorax secondaire nécessite habituellement un tube de thoracostomie.
  • Le pneumothorax sous-tension nécessite une décompression à l'aiguille immédiate suivie d'un tube de thoracostomie. Contrairement aux autres types de pneumothorax qui nécessite une radiolographie pour émettre un diagnostic, le pneumothorax sous-tension est un diagnostic clinique.
  • Certains cas nécessitent une intervention chirurgicale (bullectomie, pleurectomie et pleurodèse) notamment lors de pneumothorax bilatéraux, lors de récidive de pneumothorax ipsilatéral ou si présente d'un hémothorax spontané.
Tamponnade cardiaque [71]
Page principale: Tamponnade#Traitement
  • Le traitement repose sur 2 plans :
    1. la résolution de l'épanchement
    2. le traitement de l'étiologie (séparé en 3 catégories : infectieuse, non infectieuse, idiopathique) ayant causé la tamponnade cardiaque.
  • Il faut procéder à une réplétion volémique en présence d'une hypovolémie (traitement de support) afin de renverser le collapsus vasculaire du cœur droit en attendant le drainage de l'épanchement péricardique.
  • Si l'un des signes suivants est présent, il est nécessaire d'intervenir rapidement (peu importe la taille de l'épanchement) : tachypnée, tachycardie, un pouls paradoxal ou des critères échographiques en mode doppler de tamponnade.[73]
  • La péricardiocentèse sous guidance échographique (aiguille en position sous-xyphoïdienne) est préférée pour diminuer les complications. Cette procédure est effectuée sous anesthésie locale.
  • La péricardiotomie (drainage chirurgical) est parfois indiquée (impossibilité de recourir à la péricardiocentèse percutanée, nécessité de biopsier le péricarde, par exemple). C'est une procédure définitive qui prévient le risque de récidive. Cette procédure est effectuée sous anesthésie générale.
Dissection aortique [71] [74] [75]
Page principale: Dissection aortique#Traitement
  • Garder le patient à jeun (NPO) dès que le diagnostic est suspecté
  • Un bêta-bloqueur à courte action (ex: esmolol) (effet inotrope négatif) doit être administré afin de diminuer la tension artérielle si le patient est hypertendu.
    • viser une TAS de 100 à 120 mm Hg
    • la FC cible est de 60 BPM
    • si la cible de pression n'est pas atteinte avec un bêta-bloqueur, l'utilisation d'un vasodilatateur est indiquée (nicadipine, diltiazem et vérapamil)
    • une analgésie efficace (morphine ou fentanyl) permet aussi de diminuer la décharge sympathique responsable de la tachycardie et de l'hypertension.
  • Si le patient est hypotendu, il est possible d'administrer des cristalloïdes intraveineux. Des vasopresseurs pourraient être nécessaires.
  • Une intervention chirurgicale immédiate est souvent est nécessaire (référer le patient en chirurgie vasculaire ou thoracique). L'approche chirurgicale peut être ouverte ou endovasculaire.
  • La stabilité hémodynamique du patient peu être surveillé avec la pose d'une canule artérielle, un monitorage cardiaque et la prise de signes vitaux.
Perforation oesophagienne [71]
Page principale: Perforation oesophagienne#Traitement
  • Dès que le diagnostic de perforation œsophagienne est présumée ou objectivée à l'imagerie, il faut référer en chirurgie de façon immédiate.
  • Le chirurgien peut envisager une approche non chirurgicale chez les patients avec un diagnostic précoce et dont la perforation est légère si le patient est hémodynamiquement stable. L'approche non chirurgicale requiert que le patient soit NPO (nécessité de fluide intraveineux) et reçoive un antibiotique à large spectre pendant un cinq à sept jours. Une gorgée barytée de contrôle doit être faite cinq à sept jours après le diagnostic. Le chirurgie peut opter pour une approche chirurgicale si le patient se détériore.
  • Un antibiotique à large spectre est administré avant la chirurgie pour prévenir une infection. Une combinaison d'ampicilline/sulbactam ou de pipéracilline/tazobactam est appropriée. Dans certains cas, une couverture antifongique peut être nécessaire.
Reflux gastro-eosphagien (RGO)
Page principale: RGO#Traitement
  • Le traitement non pharmacologique (1ère ligne) du RGO comprend la perte de poids (chez les patients en surpoids), l'arrêt tabagique, la diminution de la consommation d'alcool et l'élévation de la tête de lit. Ne pas se positionner en décubitus dorsal après avoir mangé et diminuer la consommation de repas gras ou de gros repas juste avant de se coucher sont également des conseils judicieux. [69]
  • Éviter les aliments gras, les oignons le chocolat, le café, les boisons alcoolisées, les boissons gazeuses, tomates, aliments épicés et la menthe, puisqu'ils déclenchent les reflux. [76][69]
  • Le traitement pharmacologique (réservé chez les patients qui ne répondent pas aux changements des habitudes de vie) peut comprendre l'utilisation d'antiacide si le reflux n'est pas fréquent et est seulement léger (associé à un soulagement à court terme seulement). [69] Le sucralfate est également un agent utilisé; sa durée d'action est courte. Cette molécule est principalement utilisée chez les femmes enceintes, puisque son utilisation est sans danger pendant la grossesse et la lactation. Les études suggèrent cependant que l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons soit également sans danger en grossesse. [77]
  • Le traitement à long terme du RGO se fait avec un avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP ; plus efficace que les anti-H2) ou avec un antagoniste des récepteurs H2 de l'histamine. Pour une efficacité supérieure, l'administration du médicament doit se faire 30 à 60 minutes avant le déjeuner. [78]
  • Une chirurgie peut être nécessaire dans certains cas (fundoplication). [69] Les indications comprennent entres autres une inefficacité des traitements médicamenteux (patient modérément à sévèrement symptomatique réfractaire à de hautes doses d'IPP), des symptômes respiratoires (toux chronique, laryngite, bronchite chronique, etc.) et l'œsophagite.[79] Il existe différentes techniques de fundoplication.[80]

9 Particularités[modifier | w]

9.1 Pédiatrie[modifier | w]

Plusieurs étiologies de douleur thoracique touchent également les enfants. Chez les enfants, seulement 1% à 4% des douleurs thoraciques sont d'origine cardiaque, le SCA étant beaucoup moins prévalent que chez l'adulte. Les étiologies de douleur thoracique les plus fréquentes chez l'enfant sont :

La douleur thoracique est donc habituellement moins mortelle chez l'enfant que chez l'adulte, mais n'est tout de même pas à prendre à la légère.[81]

Le défi avec les enfants est évidemment de les aider à caractériser la douleur afin d'orienter les investigations et établir un diagnostic différentiel plausible.

Si l'on suspecte que la douleur thoracique est liée à un trouble anxieux, il faut encourager l'enfant ou l'adolescent à parler des stresseurs qu'il vit et l'aider à caractériser ses émotions. Les stresseurs peuvent être liés à l'école incluant notamment la peur du jugement en classe, l'intimidation, etc. Les stresseurs peuvent venir de la maison, par exemple des conditions socio-économiques difficiles, une séparation récente des parents, la maltraitance, etc. Selon une étude prospective chez les adolescents, un stresseur important comme une mort dans la famille immédiate, un accident, la séparation de ses parents, un changement d'école, sont retrouvés chez 31% des adolescents présentant une douleur thoracique.[82] Pour certains patients, une consultation en pédopsychiatrie pourra aider à élucider les raisons psychologiques derrière la plainte somatique de l'enfant.

9.2 Jeunes adultes[modifier | w]

Un jeune patient n'est pas à l'abri d'un SCA, même s'il présente habituellement moins de comorbidités, spécialement s'il y a consommation de stimulants à l'histoire.[1] Par exemple, la consommation de cocaïne[note 8] est un facteur précipitant d'un SCA, plus précisément une angine de Prinzmetal. [83] Chez un patient jeune présentant une douleur angineuse typique, sans facteur de risque cardiovasculaire, il faut suspecter un angine secondaire à une consommation de drogues.

9.3 Gériatrie[modifier | w]

Dans la population gériatrique, les présentations atypiques d'étiologies graves sont plus fréquentes . En effet, les personnes âgées peuvent présenter des présentations atypiques de SCA (voir section équivalents angineux). En bas de 65 ans, 5,3% des patients présentent une douleur angineuse atypique, contre 12,3% pour les personnes entre 65 et 75 ans. [84]

La probabilité d'une étiologie grave de douleur thoracique augmente avec l'âge.[85] Les étiologies graves sont généralement plus fréquentes, car les personnes âgées sont habituellement plus comorbides:

  • 33% des épisodes de SCA se produisent chez les personnes de 75 ans et plus.
  • Bien que l'incidence est petite (2.9 par 100 000 personnes-années), la dissection aortique est plus fréquente chez les personnes âgées ; l'incidence maximale est dans la 7e décennie de vie.
  • Les embolies pulmonaires sont plus fréquentes chez les personnes âgées.
  • Les pneumothorax spontanés secondaires ont une plus grande incidence chez les personnes âgées étant donné la plus grande prévalence de maladies pulmonaires incluant les maladies pulmonaires obstructives chroniques.
  • La perforation œsophagienne est plus fréquente dans la population gériatrique ; cette pathologie arrive majoritairement dans la 6e décennie de vie.

9.4 Équivalents angineux[modifier | w]

Les femmes, les personnes âgées et les diabétiques ont une plus grande probabilité de présenter des douleurs angineuses atypiques. [86]

Une douleur angineuse est dite atypique lorsque seulement 2 des critères suivants sont remplis contrairement à la douleur angineuse typique qui correspond aux 3 critères[87] :

  1. douleur à l'effort (ou lors d'émotions fortes)
  2. douleur rétrosternale constrictive
  3. soulagement avec le repos ou avec de la nitroglycérine.

Dans les populations ci-dessus, il est nécessaire de garder un niveau de suspicion plus élevé pour un SCA, malgré l'absence de certains éléments discriminant dans la présentation clinique.

10 Notes[modifier | w]

  1. ↑ Sous forme d'élancement exacerbé par la toux, l’éternuement ou la respiration profonde.
  2. ↑ C'est-à-dire que si les troponines ne sont pas élevés à l'arrivée (0h) et à 3-6h de l'arrivée, 99 personnes sur 100 ne présentent pas d'infarctus.
  3. ↑ Par exemple, un sous-décalage du segment ST dans les dérivations V3-V4 ne peut être corrélé avec une ischémie du mur antérieur.
  4. ↑
    Cardiothoracic ratio.jpg

    Ce ratio correspond au rapport entre le diamètre horizontal maximal et le diamètre horizontal maximal Un ratio > 0,5 indique une cardiomégalie.

  5. ↑ Dans le ce contexte, la statistique C est un indicateur de la capacité d'un score ou d'un test de stratifier les patients à haut risque ou à bas risque d'avoir la maladie, dans ce cas-ci un SCA. Une statistique C en bas de 0,5 signifie que le modèle ne permet pas de bien prédire le diagnostic. Une statistique C de 1 indique que le modèle est parfait, il différencie à 100% ceux qui ont la maladie de ceux qui n'ont pas la maladie, ici, un syndrome coronarien aigu
  6. ↑ Le mélange contient de la lidocaïne (anesthésiant local) et un antiacide (comme de l'almagel ou du maalox).
  7. ↑ Les contre-indications absolues de la thrombolyse sont :
    • AVC dans les trois derniers mois
    • Trauma facial ou crânien significatif dans les trois derniers mois
    • ATCD d'hémorragie intracrânienne
    • Néoplasie intracrânienne connue
    • Lésion vasculaire cérébrale connue (ex : anévrysme)
    • Suspicion de dissection aortique
    • Saignement actif ou diathèse hémorragique
    Les contrindications relatives de la thrombolyse sont (liste non exhaustive):
    • Hypertension sévère mal contrôlée
    • AVC il y a plus de trois mois
    • Chirurgie majeure dans les trois dernières semaines
    • Soins de RCR reçu de plus de 10 minutes
    • Âge de plus de 75 ans
    • Hémorragie interne il y a moins de 4 semaines
    • Ulcère gastro-intestinal
    • ...
  8. ↑ La cocaïne peut induire un vasospasme des artères coronariennes par augmentation du tonus sympathique, diminuant l'oxygénation myocardique et augmente également la demande en oxygène par ses effets inotropes et chronotropes positifs, créant un débalancement dans l'apport et la consommation d'oxygène.

11 Références[modifier | w]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 Ken Johnson et Sassan Ghassemzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262011, lire en ligne)
  2. ↑ P. Fruergaard, J. Launbjerg, B. Hesse et F. Jørgensen, « The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction », European Heart Journal, vol. 17, no 7,‎ , p. 1028–1034 (ISSN 0195-668X, PMID 8809520, DOI 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014998, lire en ligne)
  3. ↑ (en) Smith, Lane M., Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, McGraw-Hill Education,
  4. ↑ Fabien Picard, Neila Sayah, Vincent Spagnoli et Julien Adjedj, « Vasospastic angina: A literature review of current evidence », Archives of Cardiovascular Diseases, vol. 112, no 1,‎ , p. 44–55 (ISSN 1875-2128, PMID 30197243, DOI 10.1016/j.acvd.2018.08.002, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 « Douleur thoracique », sur lanthiermed.com (consulté le 22 avril 2023)
  6. ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Benjamin A. Smallheer et Stephen D. Krau, Syndromes in organ failure, (ISBN 978-0-323-64231-6 et 0-323-64231-4, OCLC 1052621806, lire en ligne)
  7. ↑ Amanda Friend, Teagan P. Settelmeyer et Daniel Girzadas, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722902, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 et 8,1 (en) Amba Ayloo, Teresa Cvengros et Srimannarayana Marella, « Evaluation and Treatment of Musculoskeletal Chest Pain », Primary Care: Clinics in Office Practice, vol. 40, no 4,‎ , p. 863–887 (DOI 10.1016/j.pop.2013.08.007, lire en ligne)
  9. ↑ (en) Ushna Khan et Matthew S. Robbins, « Neurological Causes of Chest Pain », Current Pain and Headache Reports, vol. 25, no 5,‎ , p. 32 (ISSN 1531-3433 et 1534-3081, DOI 10.1007/s11916-021-00944-5, lire en ligne)
  10. ↑ W. Jänig, « [Neurobiology of visceral pain] », Schmerz (Berlin, Germany), vol. 28, no 3,‎ , p. 233–251 (ISSN 1432-2129, PMID 24903037, DOI 10.1007/s00482-014-1402-x, lire en ligne)
  11. ↑ (en) Joanna Gawinecka, Felix Schnrath et Arnold von Eckardstein, « Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis », Swiss Medical Weekly,‎ (ISSN 1424-3997, DOI 10.4414/smw.2017.14489, lire en ligne)
  12. ↑ John Costumbrado et Sassan Ghassemzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083723, lire en ligne)
  13. ↑ Catherine L. McKnight et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722915, lire en ligne)
  14. ↑ Saud Bin Abdul Sattar et Sandeep Sharma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020693, lire en ligne)
  15. ↑ (en) « Peptic ulcer - Symptoms and causes », sur Mayo Clinic (consulté le 29 avril 2023)
  16. ↑ Peter P Roy-Byrne, Michelle G Craske et Murray B Stein, « Panic disorder », The Lancet, vol. 368, no 9540,‎ , p. 1023–1032 (ISSN 0140-6736, DOI 10.1016/s0140-6736(06)69418-x, lire en ligne)
  17. ↑ (en) Juan Juan Yin, Claire B. Pollock et Kathleen Kelly, « Mechanisms of cancer metastasis to the bone », Cell Research, vol. 15, no 1,‎ , p. 57–62 (ISSN 1748-7838, DOI 10.1038/sj.cr.7290266, lire en ligne)
  18. ↑ (en) Faria Nasim, Bruce F. Sabath et George A. Eapen, « Lung Cancer », Medical Clinics of North America, série Pulmonary Disease, vol. 103, no 3,‎ , p. 463–473 (ISSN 0025-7125, DOI 10.1016/j.mcna.2018.12.006, lire en ligne)
  19. ↑ Sarah Dubin et Daniel Griffin, « Lung Cancer in Non-Smokers », Missouri Medicine, vol. 117, no 4,‎ , p. 375–379 (ISSN 0026-6620, PMID 32848276, Central PMCID 7431055, lire en ligne)
  20. ↑ Noor Riza Perdana, Chaidir A. Mochtar, Rainy Umbas et Agus Rizal Ah Hamid, « The Risk Factors of Prostate Cancer and Its Prevention: A Literature Review », Acta Medica Indonesiana, vol. 48, no 3,‎ , p. 228–238 (ISSN 0125-9326, PMID 27840359, lire en ligne)
  21. ↑ (en) Yi-Sheng Sun, Zhao Zhao, Zhang-Nv Yang et Fang Xu, « Risk Factors and Preventions of Breast Cancer », International Journal of Biological Sciences, vol. 13, no 11,‎ , p. 1387–1397 (ISSN 1449-2288, PMID 29209143, Central PMCID PMC5715522, DOI 10.7150/ijbs.21635, lire en ligne)
  22. ↑ Wong-Ho Chow, Linda M. Dong et Susan S. Devesa, « Epidemiology and risk factors for kidney cancer », Nature Reviews. Urology, vol. 7, no 5,‎ , p. 245–257 (ISSN 1759-4820, PMID 20448658, Central PMCID 3012455, DOI 10.1038/nrurol.2010.46, lire en ligne)
  23. ↑ Tatjana Bogović Crnčić, Maja Ilić Tomaš, Neva Girotto et Svjetlana Grbac Ivanković, « Risk Factors for Thyroid Cancer: What Do We Know So Far? », Acta Clinica Croatica, vol. 59, no Suppl 1,‎ , p. 66–72 (ISSN 1333-9451, PMID 34219886, Central PMCID 8212601, DOI 10.20471/acc.2020.59.s1.08, lire en ligne)
  24. ↑ P. Fruergaard, J. Launbjerg, B. Hesse et F. Jørgensen, « The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction », European Heart Journal, vol. 17, no 7,‎ , p. 1028–1034 (ISSN 0195-668X, PMID 8809520, DOI 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014998, lire en ligne)
  25. ↑ David Levy, Amandeep Goyal, Yulia Grigorova et Fabiola Farci, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722992, lire en ligne)
  26. ↑ 26,0 26,1 et 26,2 David Laflamme, Précis de cardiologie, Paris, Frison-Roche, 392 p. (ISBN 978-2-87671-630-8), p.80-81
  27. ↑ Catherine L. McKnight et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722915, lire en ligne)
  28. ↑ Samuel N. Grief et Julie K. Loza, « Guidelines for the Evaluation and Treatment of Pneumonia », Primary Care, vol. 45, no 3,‎ , p. 485–503 (ISSN 1558-299X, PMID 30115336, Central PMCID 7112285, DOI 10.1016/j.pop.2018.04.001, lire en ligne)
  29. ↑ 29,0 et 29,1 (en) « Managing diffuse oesophageal spasm », Drug and Therapeutics Bulletin, vol. 49, no 5,‎ , p. 54–57 (ISSN 0012-6543 et 1755-5248, DOI 10.1136/dtb.2011.02.0030, lire en ligne)
  30. ↑ S. Tanabe et K. Saigenji, « [Mallory-Weiss syndrome] », Nihon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine, vol. 56, no 9,‎ , p. 2332–2335 (ISSN 0047-1852, PMID 9780715, lire en ligne)
  31. ↑ C. Prakash Gyawali, Peter J. Kahrilas, Edoardo Savarino et Frank Zerbib, « Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus », Gut, vol. 67, no 7,‎ , p. 1351–1362 (ISSN 1468-3288, PMID 29437910, Central PMCID 6031267, DOI 10.1136/gutjnl-2017-314722, lire en ligne)
  32. ↑ (en) Duncan Thomson, Georgios Kourounis, Rebecca Trenear et Claudia-Martina Messow, « ECG in suspected pulmonary embolism », Postgraduate Medical Journal, vol. 95, no 1119,‎ , p. 12–17 (ISSN 0032-5473 et 1469-0756, PMID 30665906, DOI 10.1136/postgradmedj-2018-136178, lire en ligne)
  33. ↑ Pierre Taboulet, « Sus-décalage de ST : généralités », sur e-cardiogram, (consulté le 10 janvier 2023)
  34. ↑ Pierre Taboulet, « Sous-décalage du ST », sur e-cardiogram, (consulté le 19 novembre 2023)
  35. ↑ (en) Samir Rafla et Amr Kamal, « Localization of the occluded vessel in acute myocardial infarction », Journal of Cardiology and Cardiovascular Medicine, vol. 5, no 1,‎ , p. 029–033 (DOI 10.29328/journal.jccm.1001082, lire en ligne)
  36. ↑ Pierre Taboulet, « Onde Q de nécrose », sur e-cardiogram, (consulté le 4 mars 2023)
  37. ↑ Brianna Miner, William S. Grigg et Elise H. Hart, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29494097, lire en ligne)
  38. ↑ R. Scott Taylor, Leif Skjerli et John Ashurst, « Takotsubo Cardiomyopathy Presenting as Wellens' Syndrome », Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, vol. 1, no 3,‎ , p. 175–178 (ISSN 2474-252X, PMID 29849266, Central PMCID 5965163, DOI 10.5811/cpcem.2017.1.32297, lire en ligne)
  39. ↑ David Ingram et Margaret K. Strecker-McGraw, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30480962, lire en ligne)
  40. ↑ (en-US) Ed Burns et Robert Buttner, « Low QRS Voltage », sur Life in the Fast Lane • LITFL, (consulté le 25 octobre 2023)
  41. ↑ Pierre Taboulet, « Onde T ample », sur e-cardiogram, (consulté le 14 décembre 2022)
  42. ↑ (en-US) Isaac Narouz, « Palla sign | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  43. ↑ (en-US) Henry Knipe, « Westermark sign | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  44. ↑ (en-US) Jens Christian Fischer, « Hampton hump | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 10 janvier 2023)
  45. ↑ (en-US) Martin Gorrochategui, « Pneumomediastinum | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  46. ↑ (en-US) The Radswiki, « Cardiomegaly | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  47. ↑ (en-US) Martin Gorrochategui, « Pneumothorax | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  48. ↑ (en-US) Frank Gaillard, « Aortic dissection | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 5 février 2023)
  49. ↑ « Savoir diagnostiquer un épanchement pleural liquidien chez l'enfant et l'adulte | Société d'Imagerie Thoracique », sur www.sit-radiologie.fr (consulté le 25 octobre 2023)
  50. ↑ Damien LE PEILLET, « Cours US Cas pratiques - Epanchement péricardique », sur echo.interniste.com (consulté le 15 novembre 2023)
  51. ↑ G. Lheritier et P. Vignon, « Apport de l’échocardiographie Doppler dans le diagnostic et la prise en charge des tamponnades », Réanimation, vol. 19, no 2,‎ , p. 127–133 (ISSN 1624-0693, DOI 10.1016/j.reaurg.2010.01.005, lire en ligne)
  52. ↑ CNFS, « Infarctus du myocarde », sur cnfs.ca (consulté le 19 novembre 2023)
  53. ↑ (en) « Chest Pain - Cardiovascular Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 15 avril 2020)
  54. ↑ « Pneumothorax - Troubles pulmonaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 11 décembre 2022)
  55. ↑ (en) Abdulla A. Damluji, Sean van Diepen, Jason N. Katz et Venu Menon, « Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association », Circulation, vol. 144, no 2,‎ (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, PMID 34126755, Central PMCID PMC9364424, DOI 10.1161/CIR.0000000000000985, lire en ligne)
  56. ↑ « Insuffisance mitrale - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 10 décembre 2022)
  57. ↑ Matthew N. Van Dam et Brian M. Fitzgerald, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29493917, lire en ligne)
  58. ↑ (en) Judith E. Tintinalli, O. John Ma, Donald M., Yealy, Garth D., Meckler, J., Stephan Stapczynski, David M. Cline et Stephen H. Thomas, Tintinalli's emergency medicine : a comprehensive study guide, New-York, McGraw-Hill Education, (ISBN 1260019934)
  59. ↑ (en) « Chest Pain », sur ddxof.com, (consulté le 11 mars 2023)
  60. ↑ B.E. Backus, A.J. Six, J.C. Kelder et M.A.R. Bosschaert, « A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department », International Journal of Cardiology, vol. 168, no 3,‎ , p. 2153–2158 (ISSN 0167-5273, DOI 10.1016/j.ijcard.2013.01.255, lire en ligne)
  61. ↑ (en) B. E. Backus, A. J. Six, J. C. Kelder et M. a. R. Bosschaert, « A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department », International Journal of Cardiology, vol. 168, no 3,‎ , p. 2153–2158 (ISSN 0167-5273 et 1874-1754, PMID 23465250, DOI 10.1016/j.ijcard.2013.01.255, lire en ligne)
  62. ↑ 62,0 et 62,1 (en) B. E. Backus, A. J. Six, J. C. Kelder et M. a. R. Bosschaert, « A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department », International Journal of Cardiology, vol. 168, no 3,‎ , p. 2153–2158 (ISSN 0167-5273 et 1874-1754, PMID 23465250, DOI 10.1016/j.ijcard.2013.01.255, lire en ligne)
  63. ↑ Samuel Chan, Andrew P. Maurice, Suzanne R. Davies et Darren L. Walters, « The use of gastrointestinal cocktail for differentiating gastro-oesophageal reflux disease and acute coronary syndrome in the emergency setting: a systematic review », Heart, Lung & Circulation, vol. 23, no 10,‎ , p. 913–923 (ISSN 1444-2892, PMID 24791662, DOI 10.1016/j.hlc.2014.03.030, lire en ligne)
  64. ↑ 64,0 64,1 et 64,2 Erwin Christian de Bliek, « ST elevation: Differential diagnosis and caveats. A comprehensive review to help distinguish ST elevation myocardial infarction from nonischemic etiologies of ST elevation », Turkish Journal of Emergency Medicine, vol. 18, no 1,‎ , p. 1–10 (ISSN 2452-2473, PMID 29942875, Central PMCID 6009807, DOI 10.1016/j.tjem.2018.01.008, lire en ligne)
  65. ↑ 65,0 65,1 et 65,2 Amirreza Solhpour, Kay-Won Chang, Salman A. Arain et Prakash Balan, « Comparison of 30-day mortality and myocardial scar indices for patients treated with prehospital reduced dose fibrinolytic followed by percutaneous coronary intervention versus percutaneous coronary intervention alone for treatment of ST-elevation myocardial infarction », Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, vol. 88, no 5,‎ , p. 709–715 (ISSN 1522-726X, PMID 27028120, DOI 10.1002/ccd.26523, lire en ligne)
  66. ↑ (en) Graham C. Wong, Michelle Welsford, Craig Ainsworth et Wael Abuzeid, « 2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Focused Update on Regionalization and Reperfusion », Canadian Journal of Cardiology, vol. 35, no 2,‎ , p. 107–132 (ISSN 0828-282X et 1916-7075, PMID 30760415, DOI 10.1016/j.cjca.2018.11.031, lire en ligne)
  67. ↑ (en) Clive Kearon, Elie A. Akl, Anthony J. Comerota et Paolo Prandoni, « Antithrombotic Therapy for VTE Disease », Chest, vol. 141, no 2,‎ , e419S–e496S (PMID 22315268, Central PMCID PMC3278049, DOI 10.1378/chest.11-2301, lire en ligne)
  68. ↑ Guy Meyer, « Effective diagnosis and treatment of pulmonary embolism: Improving patient outcomes », Archives of Cardiovascular Diseases, vol. 107, no 6-7,‎ , p. 406–414 (ISSN 1875-2128, PMID 25023859, DOI 10.1016/j.acvd.2014.05.006, lire en ligne)
  69. ↑ 69,0 69,1 69,2 69,3 et 69,4 Peter Rosen, Roger M. Barkin et Jeffrey Schaider, Rosen and Barkin's 5 minute emergency medicine consult, Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN 0-7817-3917-9 et 978-0-7817-3917-7, OCLC 52079840, lire en ligne)
  70. ↑ Vrinda Vyas et Amandeep Goyal, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32809386, lire en ligne)
  71. ↑ 71,0 71,1 71,2 et 71,3 Judith E. Tintinalli, David M. Cline et American College of Emergency Physicians, Tintinalli's emergency medicine manual., McGraw-Hill Medical, (ISBN 978-0-07-178184-8, 0-07-178184-6 et 978-1-259-00944-0, OCLC 852738374, lire en ligne)
  72. ↑ Catherine L. McKnight et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722915, lire en ligne)
  73. ↑ Christopher Appleton, Linda Gillam et Konstantinos Koulogiannis, « Cardiac Tamponade », Cardiology Clinics, vol. 35, no 4,‎ , p. 525–537 (ISSN 1558-2264, PMID 29025544, DOI 10.1016/j.ccl.2017.07.006, lire en ligne)
  74. ↑ David Levy, Amandeep Goyal, Yulia Grigorova et Fabiola Farci, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722992, lire en ligne)
  75. ↑ (en) Prateek K. Gupta, Himani Gupta et Ali Khoynezhad, « Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm—A Review of Management », Pharmaceuticals, vol. 2, no 3,‎ , p. 66–76 (ISSN 1424-8247, PMID 27713224, Central PMCID PMC3978532, DOI 10.3390/ph2030066, lire en ligne)
  76. ↑ (en) Philip O Katz, Lauren B Gerson et Marcelo F Vela, « Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease », American Journal of Gastroenterology, vol. 108, no 3,‎ , p. 308–328 (ISSN 0002-9270, DOI 10.1038/ajg.2012.444, lire en ligne)
  77. ↑ Simerpal K. Gill, Lisa O'Brien, Thomas R. Einarson et Gideon Koren, « The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis », The American Journal of Gastroenterology, vol. 104, no 6,‎ , p. 1541–1545; quiz 1540, 1546 (ISSN 1572-0241, PMID 19491869, DOI 10.1038/ajg.2009.122, lire en ligne)
  78. ↑ Mohammed Alzubaidi et Scott Gabbard, « GERD: Diagnosing and treating the burn », Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 82, no 10,‎ , p. 685–692 (ISSN 1939-2869, PMID 26469826, DOI 10.3949/ccjm.82a.14138, lire en ligne)
  79. ↑ (en) Bethany J. Slater et Steven S. Rothenberg, « Fundoplication », Clinics in Perinatology, série Minimally Invasive Neonatal Surgery, vol. 44, no 4,‎ , p. 795–803 (ISSN 0095-5108, DOI 10.1016/j.clp.2017.08.009, lire en ligne)
  80. ↑ (en) Philip O Katz, Lauren B Gerson et Marcelo F Vela, « Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease », American Journal of Gastroenterology, vol. 108, no 3,‎ , p. 308–328 (ISSN 0002-9270, DOI 10.1038/ajg.2012.444, lire en ligne)
  81. ↑ (en) « Chest Pain in Children: Is It a Heart Condition? », sur www.hopkinsmedicine.org, (consulté le 26 janvier 2023)
  82. ↑ (en) Robert H. Pantell et Benjamin W. Goodman, Jr, « Adolescent Chest Pain: A Prospective Study », Pediatrics,‎ , p. 881-887
  83. ↑ (en) Fabien Picard, Neila Sayah, Vincent Spagnoli et Julien Adjedj, « Vasospastic angina: A literature review of current evidence », Archives of Cardiovascular Diseases, vol. 112, no 1,‎ , p. 44–55 (ISSN 1875-2136, DOI 10.1016/j.acvd.2018.08.002, lire en ligne)
  84. ↑ (en) « Evaluation and Management of Chest Pain in the Elderly », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 34, no 3,‎ , p. 523–542 (ISSN 0733-8627, DOI 10.1016/j.emc.2016.04.006, lire en ligne)
  85. ↑ (en) « Evaluation and Management of Chest Pain in the Elderly », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 34, no 3,‎ , p. 523–542 (ISSN 0733-8627, DOI 10.1016/j.emc.2016.04.006, lire en ligne)
  86. ↑ Guillaume Fontaine, Kim Laflamme, Patrick Lavoie et Sonia Heppell, « Reconnaître les douleurs d'origine angineuse », Perspective infirmière,‎ (lire en ligne)
  87. ↑ (en-US) « Typical Chest Pain vs. Atypical Chest Pain | Time of Care », (consulté le 28 novembre 2022)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_thoracique_(approche_clinique)&oldid=100534 »