Nitroglycérine

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Nitroglycérine
Médicament
Caractéristiques
Classes Vasodilatateur
Noms commerciaux
TridilMDNitro-DurMDNitrostatMDMylan-Nitro Sublingual SprayMDNitrolingualMDRho-Nitro PumpsprayMD
Voies d'administration
S/LIVtimbre transdermique
Formes posologiques
0.3mg0.6mg (comprimés S/L)04mg/dose (vaporisateur S/L) 0.2 mg/h0.4 mg/h0.6 mg/h (timbre)1 mg/ml (IV)
Catégorie en grossesse
C
Informations
Wikidata ID Q162867
Spécialités Cardiologie, Médecine interne, Médecine d'urgence

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La nitroglycérine est un médicament vasodilatateur utilisé principalement pour soulager la douleur thoracique angineuse.

1 Indications[modifier | w]

Il est indiqué pour le soulagement aigu d'une crise ou la prophylaxie de l'angine de poitrine secondaire à une maladie coronarienne.

Les utilisations non officiellement approuvées incluent le traitement de l'urgence hypertensive, du spasme des artères coronaires, de l'angine secondaire à la consommation de cocaïne, de l'insuffisance cardiaque congestive durant un infarctus du myocarde et des fissures anales chroniques.

1.1 Posologie chez l'adulte[modifier | w]

La nitroglycérine est le plus souvent administrée sous forme de pulvérisateur par voie sublinguale. Il est administré dans les hôpitaux ainsi que prescrit pour une utilisation ambulatoire. On peut prescrire aux patients de la nitroglycérine à titre de prophylaxie pour les douleurs thoraciques angineuses avant un événement pouvant provoquer des symptômes angineux. La dose est répétable toutes les 5 minutes jusqu'à l'obtention d'un soulagement. Si la douleur angineuse persiste après trois doses, une assistance médicale rapide est requise.

La nitroglycérine sous forme de timbres transdermiques est pour sa part utilisée pour la prophylaxie de crises angineuses chez les patients souffrant d'angine stable secondaire à une maladie coronarienne. Les timbres ne peuvent pas être utilisés pour le traitement des crises aiguës.

Voici les diverses posologies chez l'adulte selon les différentes formes :

  • Crise hypertensive/contrôle de la pression en péri-opératoire = si usage de tubulures non-poreuses, initialement 5 mcg/min de nitroglycérine injectable dans dextrose 5% en perfusion IV (à titrer graduellement selon réponse q3-5min)[1]
  • Douleur angineuse aiguë (vaporisateur) = 1 vaporisation (0,4mg) S/L q5min PRN
  • Douleur angineuse aiguë (comprimés) = 0,3 à 0,6mg S/L q5min PRN[Note 1]
  • Douleur angineuse aiguë réfractaire (non réponse au S/L) = si usage de tubulures non-poreuses, initialement 5 mcg/min de nitroglycérine injectable dans dextrose 5% en perfusion IV (à titrer graduellement selon réponse q3-5min)[1]
  • Douleurs modérées à sévères associées à des fissures anales = Onguent topique 0,2% à 0,4%[Note 2] à appliquer localement BID x 3 semaines [2][3]
  • Insuffisance cardiaque congestive durant un infarctus du myocarde = si usage de tubulures non-poreuses, initialement 5 mcg/min de nitroglycérine injectable dans dextrose 5% en perfusion IV (à titrer graduellement selon réponse q3-5min)[1]
  • Prophylaxie des douleurs angineuses aiguës (timbres) = 0,2mg/h à 0,8mg/h (à titrer graduellement) durant 12-14h par jour[4]

1.2 Posologie chez l'enfant[modifier | w]

L'innocuité et l'efficacité de la nitroglycérine chez la population pédiatrique n'ont pas été établies. Des données très limitées existent.

1.3 Considérations posologiques[modifier | w]

1.3.1 Allaitement[modifier | w]

Son utilisation requiert de la prudence chez les mères qui allaitent. On ne sait pas actuellement si la nitroglycérine est excrétée dans le lait maternel.[5]

1.3.2 Insuffisance rénale[modifier | w]

Aucun ajustement particulier n'est fourni par les manufacturiers en ce qui concerne l'insuffisance rénale.

1.3.3 Insuffisance hépatique[modifier | w]

Aucun ajustement particulier n'est fourni par les manufacturiers en ce qui concerne l'insuffisance hépatique.

1.3.4 Gériatrie[modifier | w]

Aucune considération particulière en ce qui concerne la population gériatrique. L'usage de doses minimales efficaces est à préconiser.

2 Contre-indications[modifier | w]

Les contre-indications sont les suivantes[5] :

3 Mises en garde et précautions[modifier | w]

Les timbres transdermiques ne doivent pas être utilisés dans le traitement d'un épisode aigu de douleur angineuse. Ils doivent être réservés pour un usage prophylactique.[6]

Il est préférable de retirer le timbre de nitroglycérine avant de procéder à une cardioversion ou une intervention impliquant l'usage d'un défibrillateur, car des brûlures cutanées peuvent survenir. Le défibrillateur pourrait également être endommagé.[6]

Un usage non-intermittent prolongé de nitroglycérine peut mener à un phénomène de tolérance.[6]

4 Effets indésirables[modifier | w]

La nitroglycérine peut causer de nombreux effets indésirables, la plupart résultant des effets vasodilatateurs du médicament.[6] Ils sont en général dose-dépendants[4].

Les plus communs comprennent[5]:

Les moins communs comprennent[4][5]:

Bon nombre de ces effets indésirables sont secondaires aux effets vasodilatateurs de la nitroglycérine. Les patients peuvent signaler des symptômes d'hypotension orthostatique qui se manifestent par des étourdissements, une faiblesse, des palpitations et des vertiges. Une hypotension profonde peut survenir chez les patients souffrant de conditions dépendantes de la pré-charge.[5]

Certains patients peuvent être plus sensibles à l'hypotension causée par les nitrates, ce qui peut entraîner des nausées, des vomissements, une diaphorèse, une pâleur et un collapsus même à des doses thérapeutiques.[5]

Les maux de tête peuvent être sévères, lancinants et persistants et surviennent généralement immédiatement après l'utilisation.[5]

Des cas de bouffées vasomotrices, de dermatite exfoliative et d'éruption médicamenteuse ont également été signalés chez certains patients[5].

Des cas rares mais cliniquement significatifs de méthémoglobinémie ont également été rapportés en post-commercialisation. La formation de méthémoglobine due à la prise de nitroglycérine semble être dose-dépendante[4].

5 Interactions[modifier | w]

La nitroglycérine a de nombreuses interactions médicamenteuses. Avant de prescrire, les prescripteurs doivent déterminer si le patient prend des médicaments susceptibles d'interagir avec la nitroglycérine[5].

Les interactions les plus significatives sont les suivantes (non-exhaustif)[7] :

  • Inhibiteurs de la PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
    • L'usage concomitant de nitroglycérine avec cette classe de médicament est une contre-indication absolue de par le risque majeur d'hypotension sévère, de syncope, d'induction d'un infarctus du myocarde et de décès.
  • Autres agents hypotenseurs (IECA, diurétiques, antidépresseurs tricycliques, BCC, etc.)
    • Risque d'hypotension sévère.
  • Stimulateurs de la guanylate cyclase (riociguat)
    • Usage concomitant contre-indiqué
  • Bromocriptine, dihydroergotamine ou cabergoline
    • Peuvent provoquer un antagonisme d'action et donc diminuer l'effet de la nitroglycérine pouvant résulter en une vasoconstriction coronarienne[7]

La consommation d'alcool devrait également être limitée, car cette dernière peut augmenter les effets hypotenseurs de la nitroglycérine.

6 Suivi[modifier | w]

Aucun test ne permet de surveiller les niveaux de nitroglycérine, car sa demi-vie est courte et le médicament est rapidement métabolisé par l'organisme. On ne considère non plus pas qu'il serait nécessaire de suivre les niveaux sanguins de nitroglycérine. Si elle est administrée en perfusion intra-veineuse, on peut surveiller ses effets très étroitement via une ligne artérielle pour une surveillance de la pression artérielle en temps réel. Cela permet de maximiser l'efficacité de la perfusion et fournir un retour rapide sur l'état du patient. Si elle est administrée par voie sublinguale, l'efficacité de la nitroglycérine est généralement mesurée subjectivement via la résolution des symptômes; angine de poitrine, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, entre autres.[5]

En cas de surdosage, une surveillance des signes vitaux peut être nécessaire pour surveiller les effets hémodynamiques de la nitroglycérine. Une surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène est recommandée[5].

7 Surdosage[modifier | w]

7.1 Symptômes de surdosage[modifier | w]

Symptômes en cas de surdosage (non-exhaustif)[5] :

  • Palpitations
  • Maux de têtes
  • Confusion
  • Vertiges
  • Nausées
  • Vomissements
  • Troubles visuels
  • Dyspnée

Signes en cas de surdosage (non-exhaustif)[5] :

  • Hypotension
  • Tachycardie/bradycardie (selon "stade" du surdosage)
  • Fièvre
  • Troubles de conduction cardiaque
  • Paralysie
  • Convulsions
  • Coma

La toxicité due à un surdosage de nitroglycérine est principalement une conséquence de l'augmentation de la réponse vasodilatatrice. Une hypotension, une accumulation de sang veineux, une vasodilatation accrue et un débit cardiaque réduit peuvent survenir chez ces patients. Des effets compensatoires, tels que la tachycardie et les palpitations, peuvent également survenir. La vasodilatation et l'accumulation de sang veineux peuvent augmenter la quantité de sang dans l'espace crânien, entraînant une augmentation des pressions intracrâniennes; cela peut provoquer des maux de tête persistants et lancinants, ainsi que de la confusion, de la fièvre, des vertiges, des nausées, des vomissements et des troubles visuels. À mesure que la pression intracrânienne augmente, les symptômes évolueront vers une dyspnée secondaire à un effort respiratoire réduit, un trouble de la conduction cardiaque, une bradycardie, une paralysie, des convulsions, un coma et, éventuellement, la mort.[5]

7.2 Antidote[modifier | w]

Aucun antidote actuellement connu n'est disponible pour contrer l'effet de la nitroglycérine. Étant donné que les effets sont liés à la vasodilatation et à l'hypovolémie artérielle relative, les mesures visant à augmenter le volume de liquide se sont révélés efficaces. L'administration intraveineuse de solution saline physiologique, en plus de l'élévation passive des jambes du patient, peut fournir un soutien adéquat, mais il n'y a pas d'essais contrôlés pour prouver son efficacité. L'épinéphrine ou d'autres vasoconstricteurs artériels ne sont pas recommandés car ils n'amélioreront probablement pas l'état du patient, et ils pourraient causer plus de difficultés au long terme.[5]

7.3 Méthémoglobinémie[modifier | w]

La méthémoglobinémie a fait l'objet de rares rapports à la suite d'une surdose de nitrate. On doit la suspecter chez les patients qui commencent à montrer des symptômes d'hypoxémie sans symptômes respiratoires, avec une PO2 artérielle normale et un débit cardiaque adéquat. Le sang des patients atteints de méthémoglobinémie est de couleur brun chocolat, sans changement de couleur lors de l'exposition à l'air. Le traitement de la méthémoglobinémie consiste en une administration intraveineuse de bleu de méthylène à raison 1 à 2 mg/kg du poids corporel du patient.[5]

8 Dose oubliée[modifier | w]

En cas d'oubli d'appliquer un nouveau timbre à l'heure prévue, l'appliquer dès que possible. Les doses manquées ne doivent pas être compensées par l'application de plus d'un timbre[8].

Il est recommandé de jeter le vieux timbre et d'en appliquer un nouveau au niveau d'une zone différente si jamais le timbre venait à décoller et tomber. Le nouveau timbre serait conservé en place jusqu'au moment du retrait qui était déjà prévu. D'ailleurs, le fait de se baigner, prendre un bain, se doucher ou tout autre contact avec de l'eau ne devrait pas altérer l'adhérence du timbre.[8]

9 Pharmacologie clinique[modifier | w]

9.1 Mécanisme d'action[modifier | w]

Semblable à d'autres nitrates utilisés pour traiter la douleur thoracique angineuse, la nitroglycérine se transforme en oxyde nitrique (NO) dans le corps. Le NO active ensuite l'enzyme guanylyl cyclase, qui convertit la guanosine triphosphate (GTP) en guanosine 3 ', 5'-monophosphate (cGMP) dans le muscle lisse vasculaire et d'autres tissus. Le cGMP active ensuite de nombreuses phosphorylations dépendantes de la protéine kinase, entraînant finalement la déphosphorylation des chaînes légères de la myosine dans les fibres musculaires lisses. Cette activité provoque la relaxation des muscles lisses dans les vaisseaux sanguins, entraînant l'effet vasodilatateur souhaité[5].

9.2 Pharmacodynamique[modifier | w]

Bien que la nitroglycérine ait un effet vasodilatateur dans les artères et les veines, les effets souhaités de la nitroglycérine sont principalement dus à la dilatation des veines. La dilatation des veines provoque une accumulation de sang dans le système veineux, réduisant la pré-charge du cœur, ce qui entraîne une diminution du travail cardiaque, réduisant les symptômes angineux secondaires à l'ischémie. La vasodilatation artérielle se produira également et contribuera au soulagement des symptômes angineux, mais ses effets ne sont pas aussi importants. La vasodilatation des artères coronaires entraînera une augmentation du flux sanguin vers le cœur, augmentant la perfusion, mais cet effet reste minime par rapport aux effets pharmacodynamiques reliés à la dilatation du lit veineux[5].

9.3 Pharmacocinétique[modifier | w]

Paramètres pharmacocinétiques de la forme transdermique[7] :

  • Début d'action : 60 minutes
  • Durée d'action : 10 à 12 heures
  • Demi-vie : 12 à 33 minutes
  • Volume de distribution : 3L/kg
  • Liaison aux protéines plasmatiques : 60%
  • Biodisponibilité : 75%

Paramètres pharmacocinétiques de la forme S/L[9] :

  • Début d'action : 1 à 3 minutes
  • Durée d'action : jusqu'à 30 minutes
  • Demi-vie : 1 à 4 minutes
  • Volume de distribution : 3L/kg
  • Liaison aux protéines plasmatiques : 60%
  • Biodisponibilité : 39%

Paramètres pharmacocinétiques de la forme IV[10] :

  • Début d'action : 1 à 3 minutes (pic d'action : 5 minutes)
  • Durée d'action : 3 à 5 minutes
  • Demi-vie : 1 à 4 minutes
  • Volume de distribution : 3L/kg
  • Liaison aux protéines plasmatiques : 60%

9.3.1 Métabolisme[modifier | w]

La nitroglycérine subit un métabolisme principalement hépatique via l'enzyme glutathion-réductase. D'autres sites secondaires extra-hépatiques sont aussi impliqués dans le métabolisme, dont les érythrocytes et les parois vasculaires. Le métabolisme de la nitroglycérine produit deux métabolites actifs (1,3-dinitroglycérol et 1,2-dinitroglycérol) qui sont ensuite inactivés pour être éliminés ainsi[8].

9.3.2 Élimination[modifier | w]

La nitroglycérine est excrétée sous forme de métabolites inactifs (métabolisme hépatique en majorité) par la voie urinaire.

10 Entreposage et stabilité[modifier | w]

La nitroglycérine dans du dextrose 5% pour injection IV est normalement une solution claire et doit être conservée à température ambiante (15 à 25 degrés Celsius) dans un endroit protégé de la lumière et du gel. Toute quantité non utilisée doit être jetée dans le contenant approprié.[1]

Les timbres, ainsi que les vaporisateurs et les comprimés sublinguaux doivent être entreposés entre 15 et 30 degrés Celsius, sans être réfrigérés. Conserver les comprimés dans leur contenant original et bien protéger de l'humidité. Le vaporisateur devrait également être tenu loin des sources de chaleur.[4][11][12]

11 Administration[modifier | w]

La nitroglycérine est le plus communément administrée via la voie sublinguale, en comprimés ou en vaporisateur. Si les comprimés sont utilisés, le patient doit bien le laisser fondre sous la langue afin que la muqueuse orale puisse absorber le médicament.

La voie intraveineuse (IV) est souvent utilisée à l'urgence et les unités de soins intensifs. Elle est indiqué lorsque la nitroglycérine sublinguale n'a pas réussi à soulager les symptômes ou si un soulagement rapide et continu des symptômes est nécessaire. Les perfusions intraveineuses sont fréquemment utilisées pour traiter les syndromes coronariens aigus, les urgences hypertensives et les exacerbations d'insuffisance cardiaque congestive aiguë. Lorsqu'il est administré, son effet nécessite une surveillance stricte.[5] La nitroglycérine IV est disponible sous forme de solution pour injection dans du dextrose 5%. Elle doit être administrée avec du matériel stérile et via une pompe à perfusion pour le maintien d'une vitesse constante. La dose utilisée dépend également du matériel de perfusion choisi. Si les tubulures utilisées sont poreuses (ex: PVC), des doses initiales plus élevées sont nécessaires, alors que si elles sont non poreuses, la dose initiale doit être choisie avec plus de prudence, en préconisant de plus petites doses (ex: 5mcg/min). Afin d'éviter un délai dans l'efficacité, un rinçage des tubulures, préalablement retirées du patient, avec la nouvelle solution est nécessaire lors des changements de doses.[1]

Les timbres transdermiques sont également disponibles et réservés à la prophylaxie de l'angine de poitrine uniquement. Ils doivent être appliqués sur des zones intactes avec peu de pilosité ou préalablement rasées afin de maximiser l'absorption transdermique. Les bras et la poitrine sont de bonnes régions d'application. La rotation des sites d'application est également nécessaire.[5] Il ne faut en général pas appliquer le timbre à la partie distale des membres et le lavage des mains est nécessaires après avoir manipulé le timbre.[4] Le timbre ne doit pas être coupé. Au retrait du timbre, il est recommandé de bien nettoyer la région et d'appliquer au besoin un produit apaisant si la peau semble sèche et/ou irritée.[8]

12 Notes[modifier | w]

  1. Les comprimés S/L ont un très courte durée de vie une fois leur contenant ouvert (quelques mois seulement) d'où l'usage largement préféré du vaporisateur
  2. Produit commercial non disponible au Canada. Doit être préparé via pharmacie préparatrice.

13 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) « PRODUCT MONOGRAPH NITROGLYCERIN IN 5% DEXTROSE INJECTION » [PDF], sur Baxter, (consulté le 4 septembre 2020)
  2. « Fissure anale », sur Manuel Merck, dernière m.-à.j. juillet 2018 (consulté le 4 septembre 2020)
  3. (en) « Nitroglycerin rectal (Rx) », sur Medscape (consulté le 4 septembre 2020)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 (en) « PRODUCT MONOGRAPH INCLUDING PATIENT MEDICATION INFORMATION NITRO-DUR » [PDF], (consulté le 29 août 2020)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 et 5,20 (en) Kim Kh et Kerndt Cc, « Nitroglycerin », sur PubMed, 2020 jan (PMID 29494004, consulté le 17 août 2020)
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) « Nitroglycerin », sur PubMed, 2006– (PMID 30000576, consulté le 7 août 2020)
  7. 7,0 7,1 et 7,2 (en) « Nitroglycerin transdermal (Rx) », sur Medscape (consulté le 29 aout 2020)
  8. 8,0 8,1 8,2 et 8,3 (en) « PRODUCT MONOGRAPH INCLUDING PATIENT MEDICATION INFORMATION Mylan-Nitro Patch » [PDF], (consulté le 20 septembre 2020)
  9. (en) « Nitroglycerin sublingual (Rx) », sur Medscape (consulté le 4 septembre 2020)
  10. (en) « Nitroglycerin IV (Rx) », sur Medscape (consulté le 4 septembre 2020)
  11. (en) « PRESCRIBING INFORMATION NITROSTAT » [PDF], (consulté le 20 septembre 2020)
  12. (en) « PRODUCT MONOGRAPH MYLAN-NITRO SUBLINGUAL SPRAY » [PDF], (consulté le 20 septembre 2020)

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