Pneumothorax

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Pneumothorax (PTX)
Classe de maladie
Rt sided pneumoD.jpg
Un important pneumothorax primaire droit, la flèche montre le poumon collabé
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Emphysème sous-cutané, Diminution du murmure vésiculaire unilatérale, Diminution des vibrations vocales unilatérale, Tympanisme thoracique, Examen cardiaque normal, Tension artérielle normale, Tension veineuse centrale normale, Diminution de l’amplitude thoracique ipsilatérale, Augmentation du volume thoracique ipsilatéral, Déviation de la trachée du côté ipsilatéral, Hypoxémie (signe paraclinique), Aucun signe clinique
Symptômes
Dyspnée , Douleur à l'épaule, Toux sèche, Douleur thoracique unilatérale, Douleur thoracique , Douleur pleurétique , Asymptomatique
Étiologies
Maladie pulmonaire obstructive chronique, Cause idiopathique, Néoplasie pulmonaire, Endométriose, Fibrose kystique, Fistule bronchopulmonaire, Ventilation à pression positive, Biopsie pulmonaire à l'aiguille, Cathétérisme veineux central, Perforation oesophagienne, Procédure médicale, Procédure chirurgicale, Traumatisme thoracique contondant, Pneumonie, Traumatisme thoracique pénétrant
Informations
Wikidata ID Q203601
Spécialités Pneumologie, chirurgie générale, chirurgie thoracique

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Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an [2]. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. [1]

Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme/femme est de 3:1.[1]

L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10 000 admissions à l'hôpital.[1] Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané[1], et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées[3].

L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

Il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie. [1]

La notion de pneumothorax occulte [8] existe également. Cette classification ne correspond pas à une étiologie particulière : il est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non visible à la radiographie pulmonaire[8]. Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire[8]

Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Cette classification n'est pas en fonction de l'étiologie, mais elle est tout de même importante à mentionner.

  • Un pneumothorax simple ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension.
  • Le pneumothorax sous tension survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire[5].
  • Le pneumothorax ouvert est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.[1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.[1]

Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax.[1] L'accumulation d'air exerce une pression sur le poumon et celui-ci s'affaisse. Le degré d'affaissement du poumon détermine la présentation clinique du pneumothorax.

L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes [1]:

  • par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique
  • par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.

Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.D es augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.[9][10][7][1]

Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon.

Le pneumothorax spontané secondaire survient le plus fréquemment en raison de la rupture de bulles d'emphysème asymptomatiques.

Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.[1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Facteurs de risque du pneumothorax[1][7]
Type Facteurs de risque
Pneumothorax spontané primaire
Pneumothorax spontané secondaire
Pneumothorax iatrogène
Pneumothorax traumatique
Pneumothorax occulte

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Le pneumothorax peut être totalement asymptomatique, surtout chez les patients en bonne santé qui subisse un pneumothorax spontané primaire. Par contre, voici les éléments à rechercher au questionnaire [7][1]:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Chez les patients présentant un pneumothorax plus petit, l'examen peut être normal.

À l'examen physique d'un pneumothorax plus important (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes peuvent être notées [1][19]:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les examens de laboratoire suivants sont pertinents pour le pneumothorax lorsqu'une procédure est indiquée :

D'autres examens de laboratoire peuvent s'ajouter en fonction du diagnostic différentiel. Un gaz capillaire peut être indiqué si le patient est dyspnéique.

5.2 Imageries[modifier | w]

Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques[1]
Modalité Signes paracliniques et commentaires
Radiographie pulmonaire[Se: 83%] [20](inspiration/expiration)
Échographie thoracique[Se: 0.909%[21]][Sp: 0.982%[22]][PLR:50.5[23]][NLR: 0.09[24]]
Tomodensitométrie thoracique
  • Permet de visualiser un pneumothorax occulte[8]
  • S'assurer de faire un TDM du thorax au complet[8]
  • Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement[20]
  • Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants[12]
  • Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale, car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension[27].

6 Approche clinique[modifier | w]

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.

Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de pneumothorax spontané repose d'abord sur une suspicion clinique à l'histoire et l'examen physique, mais est confirmé par imagerie.[4][5] La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.[1] Le diagnostic est posé lorsqu'on objective un décollement pleural par une modalité d'imagerie.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de pneumothorax comprend [1][28]:

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Immédiat[modifier | w]

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Contenu TopMédecine
  • Décompression du pneumothorax en préhospitalier (SPU)
  • Pigtail 101 (MU) (SI)
  • Pneumothorax spontané : drainage ou pas ? (MU) (SI)

La prise en charge dépend du scénario clinique.[1]

  • Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.[29]
  • Le traitement a priorité sur l'imagerie.
  • L'étiologie probable du pneumothorax doit être déterminé.
  • En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.
  • Si le patient est instable hémodynamiquement, la thoracostomie à l'aiguille ou au doigt est habituellement nécessaire.
  • De l'oxygène par ventimask 100 % est utile chez la majorité des patients pour une période de 4-6h. Ceci augmente la vitesse de résorption du pneumothorax.[30][31][32][33][note 6]
Traitement du pneumothorax en fonction de l'étiologie[1][34]
Sous-type de pneumothorax Traitement
Pneumothorax spontané primaire Premier épisode
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax ≤ 2 cm au hile, il est généralement admis que le patient doit recevoir de l'oxygène pendant 6h (VM 100%), puis le patient peut retourner à la maison avec un suivi radiologique et médical dans 24h, suivi d'un contrôle radiologique à 2-4 semaines. Si le pneumothorax augmente en cours de suivi, la thoracostomie est indiquée. Des instructions claires de reconsultation doivent être enseignées au patient.
  • Si le patient est symptomatique ou si le pneumothorax est ≥ 2 cm au hile, il est recommandé d'administrer de l'oxygène, d'établir une surveillance cardio-pulmonaire continue et de procéder à une aspiration à l'aiguille. [30][31][32][33] Après 4h, on obtient une radiographie pulmonaire de contrôle. Si le patient s'améliore, qu'il ne nécessite pas d'oxygène et que le pneumothorax résiduel est ≤ 2 cm, le patient peut retourner à la maison avec un suivi à 24h puis à 2 semaines. Sinon, le patient aura une thoracostomie.

Épisodes subséquents[33]

  • La prise en charge consiste en l'Administration d'oxygène, la surveillance cardio-pulmonaire continue et la Thoracostomie en tant que pont vers une chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS).[30][31][32][33]Si un patient ne souhaite pas subir de VATS, est un mauvais candidat à la chirurgie ou est pris en charge dans un établissement où la VATS n'est pas facilement disponible, une pleurodèse chimique peut être réalisée.
Pneumothorax spontané secondaire[35][30][31][32][33] Guide de pratique de la British Thoracic Society 2010
  • Si le patient est dyspnéique et que le pneumothorax est > 2 cm à la hauteur du hile, on admet le patient avec une thoracostomie, de l'oxygène et une surveillance cardiopulmonaire continue.
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax est entre 1-2 cm à la hauteur du hile, une aspiration à l'aiguille est indiquée. Si le pneumothorax résiduel est < 1 cm, le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
  • Si le patient est asymptomatique et que le pneumothorax est entre < 1 cm à la hauteur du hile, le patient est admis pour 24h avec de l'oxygène pour 4-6h.
Pneumothorax traumatique
  • Si le pneumothorax traumatique est simple, asymptomatique et < 3.5 cm à l'apex, un suivi radiologique et clinique dans 24h puis à 2-4 semaines est adéquat.[12]
  • Si le pneumothorax est associé à un hémothorax, si le patient doit être ventilé mécaniquement ou s'il est hémodynamiquement instable, la thoracostomie est nécessaire[12].
  • Si le patient est stable, le pneumothorax est symptomatique ou > 3.5 cm à l'apex, une aspiration à l'aiguille doit être envisagé.
  • Si le pneumothorax est ouvert, le traitement consiste en consiste en [12][1]:
Pneumothorax iatrogène Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en [12]:

Chez tous les patients ventilés mécaniquement, la thoracostomie est nécessaire.

Pneumothorax occulte
  • En présence d'un pneumothorax occulte asymptomatique, un suivi radiologique et clinique à 24h puis 2-4 semaines est recommandé [8]. Si le pneumothorax progresse, la thoracostomie est indiquée.
  • En présence d'un pneumothorax occulte symptomatique, il faut procéder à une thoracostomie ou un drainage à l'aiguille. [8]
Femme enceinte[12]
  • Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
  • Favoriser accouchement avec épidurale
  • Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
  • Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
  • Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur : Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS)
Fibrose kystique[12]
  • La thoracostomie est indiquée chez tous les patients.
  • La pleurodèse ou la pleurectomie diminue le taux de récidive à 5%.
Pneumothorax sous tension

9.2 Intervention chirurgicale[modifier | w]

Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué : la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. Ces deux approches se sont avérés être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.[33]

Les indications de l'intervention chirurgicale comprennent [1]:

  • une fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours[12]
  • des pneumothorax bilatéraux
  • le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
  • la récidive de pneumothorax ipsilatéral
  • le pneumothorax en controlatéral[12]
  • les patients atteints du SIDA[1]
  • l'hémothorax spontané[12]
  • la grossesse[12].

La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.[33] Il existe deux types de pleurodèse [1].

Procédure Détails Récidive
Pleurectomie, Bullectomie et Pleurodèse mécanique[12]
  • Options:
    1. décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
    2. utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
  • Il y aurait un léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie[12]
le taux de récidive du pneumothorax est de 5% par VATS et de 1% par thoracotomie[12]
Pleurodèse chimique
  • Il y a introduction d'irritants via le tube de thoracostomie[33] ou via VATS ou via thoracotomie[12]. Les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural[33]
  • Surtout indiqué chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive[12] (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique).
  • Options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
    1. talc (meilleur choix[12])
    2. tétracyclines
    3. doxycycline
    4. minocycline
taux de de récidive de pneumothorax de 10-20% malgré une procédure adéquate[12]
  • traitement prouvé inférieur à la pleurectomie.

10 Suivi[modifier | w]

Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.[1]

11 Complications[modifier | w]

La complication la plus notable de tout pneumothorax est le pneumothorax sous tension[36]. Cette complication met la vie en danger du patient et nécessite une intervention immédiate.

Les complications possibles d'un pneumothorax sont [1]:

12 Évolution[modifier | w]

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois[37][28]. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.[1]

Les pneumothorax spontanés secondaires (PSS) sont plus mortels, tout dépendant de la maladie pulmonaire sous-jacente et de la taille du pneumothorax. Les patients atteints de MPOC et du VIH ont une mortalité élevée après un pneumothorax. Le taux de mortalité du pneumothorax spontané secondaire est de 10%.[1]

La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. [1]

Un pneumothorax à Pneumocystis jiroveci ou carinii (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.[12]

13 Prévention[modifier | w]

Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.[1] Chez les patients qui ont subi une thoracostomie, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.[37][28]

Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine[1]. Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.[12]

Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.[1]

L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une mauvaise position d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. La thoracostomie ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.[1]

14 Notes[modifier | w]

  1. Pneumothorax spontané = 1 non fumeur pour 102 fumeurs.
  2. Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à pneumocystis jiroveci ou carinii.
  3. Six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax : 1) une identification inadéquate du repère 2) une mauvaise position d'insertion 3) l'insertion de l'aiguille à travers le périoste 4) une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille 5) une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif 6) le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil.
  4. En général, la dyspnée est plus légère chez le patient avec un pneumothorax spontané primaire (sans maladie pulmonaire sous-jacente) tandis que la dyspnée est plus fréquemment sévère chez le patient atteint d'un pneumothorax spontané secondaire (avec maladie pulmonaire sous-jacente) en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire.
  5. Il y a augmentation du volume thoracique ipsilatéralement, mais le volume thoracique varie beaucoup moins.
  6. L'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption.

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 et 1,36 Catherine L. McKnight et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722915, lire en ligne)
  2. L. J. Melton, N. G. Hepper et K. P. Offord, « Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974 », The American Review of Respiratory Disease, vol. 120, no 6,‎ , p. 1379–1382 (ISSN 0003-0805, PMID 517861, DOI 10.1164/arrd.1979.120.6.1379, lire en ligne)
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