Tabagisme

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Tabagisme
Maladie
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Caractéristiques
Signes Halitose, Tachycardie , Aucun signe clinique , Pression artérielle élevée , Mauvaise odeur corporelle, Maigreur, Taches , Dents jaunes, Tremblements , Rhonchie
Symptômes
Dyspnée , Dysphonie, Mal de gorge, Hyposmie , Toux , Asymptomatique , Dysgueusie , Diminution de la tolérance à l'effort
Diagnostic différentiel
Cannabis, Vapotage
Informations
Wikidata ID Q662860
Spécialités Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie vasculaire, Psychiatrie, Médecine familiale, Santé publique

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Le tabagisme est définit comme l'usage du tabac sous forme inhalée (après combustion), mâchée ou insufflée et ce de manière chronique. Le tabagisme secondaire est l'exposition d'une personne non-fumeuse à la fumée générée par la combustion du tabac.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Environ 23 % de la population mondiale fume des cigarettes. Cela comprend 32 % de tous les hommes et 7 % de toutes les femmes. L'Asie de l'Est et du Sud-Est ont la prévalence de fumeurs la plus élevée au monde avec environ 45 %, tandis que les Caraïbes et l'Amérique du Nord ont la prévalence la plus faible à 20 %.[1][2]

En 2017, le CDC estime que 19,3 % de la population des États-Unis âgée de plus de 18 ans utilise un type de produit du tabac. Environ 14 % de la population totale consomment des cigarettes tandis que les 5 % restants utilisent des cigares, des cigarettes électroniques, du tabac sans fumée ou des pipes. De plus, 24,8 % des hommes fument des cigarettes, tandis que 14,2 % des femmes fument des cigarettes. Par tranche d'âge, les fumeurs représentent 18,3 % des adultes de 18 à 24 ans, 22,5 % des adultes de 25 à 44 ans, 21,3 % des adultes de 45 à 64 ans et 11 % des adultes de 65 ans et plus.[3][2]

La majorité des personnes qui fument ont commencé lorsqu'elles étaient adolescentes. Souvent, ils avaient de la famille ou des amis qui fumaient. L'industrie du tabac fait beaucoup de publicité et s'adresse directement aux adolescents. L'usage du tabac est décrit comme étant acceptable ou même glamour sur les réseaux commerciaux et sociaux. Le vapotage et les cigarettes électroniques offrent des alternatives intéressantes, en particulier pour les jeunes.[2]

2 Physiopathologie[modifier | w]

La fumée de tabac est composée d'un mélange de plus de 4 000 composés différents. La fumée principale, qui est la fumée directement inhalée du bout de la cigarette dans les poumons du fumeur, est plus chaude, plus dense et contient plus de composés que la fumée secondaire qui émane du bout allumé de la cigarette. La fumée principale est le type de fumée de cigarette le plus dangereux, bien que la fumée secondaire ait également été associée à des maladies graves. De nombreux composés moléculaires présents dans la fumée de tabac se forment via le processus de combustion lorsque la cigarette brûle entre 315 oC et 482 oC. Une fois la fumée extraite de la cigarette, la taille des particules augmente rapidement en raison de l'humidification de l'air humide dans le des voies respiratoires supérieures. La fumée principale se condense ensuite lorsqu'elle se dirige vers les poumons, laissant environ 50 % à 95 % de ces molécules se déposer dans les bronches, les bronchioles et les alvéoles.[4][2]

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont [1][2]:

L'historique des paquets par année fournit une estimation du nombre de cigarettes qu'un patient a consommées au cours de sa vie et est calculé en nombre de paquets fumés par jour multiplié par le nombre total d'années de tabagisme. L'obtention du paquet-année est utile pour déterminer la probabilité de complications du tabagisme, car les cancers liés au tabagisme ont tous été liés à un paquet-année élevé.[2]

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire :

  • le tabagisme n'a souvent aucun symptôme
  • la dyspnée et la toux sont parfois présents
  • les patients pourront indiquer un diminution de la tolérance à l'effort en lien avec l'effet à long terme du tabac sur le système pulmonaire et cardiovasculaire
  • chez les usagers chroniques, une dysgeusie et une hyposmie
  • un mal de gorge et une dysphonie
  • le sevrage du tabac entraînera plusieurs symptômes, notamment l'irritabilité, l'anxiété, les difficultés de concentration, une hyperphagie, une fébrilité, une humeur dépressive et de l'insomnie[5]
  • lorsqu'elles apparaîtront, les complications du tabagisme pourront entraîner tout sorte de symptômes:
  • le tabac a également plusieurs effets psychosociaux, notamment au niveau financier, professionnel et interpersonnel.

3.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants chez le patient fumeur[6][7][8][2]:

De nombreux signes cliniques peuvent permettre de dépister les complications du tabagisme:

  • à l'apparence générale : une cachexie (indiquant un cancer ou une insuffisance cardiaque)
  • l'examen pulmonaire : des sibilillances, du wheezing, des ronchis, des hémoptysies, une asymétrie du murmure vésiculaire, des crépitants, des adénopathies (asthme, cancer du poumon, MPOC, bronchiectasies)
  • à l'examen cardiovasculaire : un étalement du choc apexien, un OMI, des souffles (MCAS, insuffisance cardiaque), une diminution des pouls périphériques, des plaies chroniques (MVAS)
  • à l'examen neurologique: un souffle carotidien (sténose de la carotide)
  • à l'examen de l'abdomen: un souffle abdominal (ischémie mésentérique, MVAS)
  • à l'examen ORL: des adénopathies, des lésions buccales (cancer du larynx, du nasopharynx et de la bouche)
  • à l'examen dentaire: une maladie parondotale
  • à l'examen ophtalmologique: un reflex rétinien changé (cataractes), une diminution de l'acuité visuelle (DMLA)

4 Examens paracliniques[modifier | w]

Le tabagisme est un facteur de risque de beaucoup de maladies, mais son diagnostic n'implique pas d'examens paracliniques.

Toutefois, chez les grands fumeurs, certaines investigations peuvent montrer des anomalies:

5 Approche clinique[modifier | w]

L'approche clinique du tabagisme est basé sur les axes suivants:

  1. encourager le patient à arrêter ou diminuer sa consommation
  2. dépister les complications de l'usage du tabac.
Modèle transthéorique de Prochaska sur les étapes du changement.

La décision d'arrêter le tabac chez le patient se conceptualise bien avec le modèle transthéorique de Prochaska. À chaque étape le clinicien peut aider le patient dans son cheminement vers l'arrêt complet du tabac.

6 Diagnostic[modifier | w]

Le niveau de consommation sécuritaire du tabac n'est pas connu. Ainsi, il est avisé de recommander aux patients de l'éviter totalement.[Référence nécessaire]

Le DSM-5 définit les critères du trouble de l'usage du tabac ainsi (peu utilisés en clinique)[5] :

  • Usage problématique du tabac entraînant un bris du fonctionnement ou une souffrance significative et caractérisé par 2 des manifestations suivantes pendant au moins 12 mois:
    1. le tabac est consommé en quantité importante
    2. il y a un désir persistant ou des efforts sans réussites de diminuer sa consommation
    3. beaucoup de temps est passé à des activités pour obtenir ou consommer du tabac
    4. envie impérieuse de consommer du tabac
    5. usage répété du tabac empêchant de remplir des obligations majeures
    6. usage du tabac malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux
    7. des activités sociales, professionnelles ou des loisirs sont abandonnés en raison du tabac
    8. le tabac est utilisé de manière répétée dans des endroits dangereux (au lit par exemple)
    9. un usage du tabac est poursuivi malgré le fait que la personne sache que ce dernier lui cause des problèmes psychologiques ou physiques
    10. une tolérance est présente
    11. un sevrage s'en suit si le tabac (ou un substitut) n'est pas consommé.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du tabagisme concerne les autres drogues inhalées, notamment le cannabis et le vapotage. L'usage occasionnel du tabac fait partie aussi du diagnostic différentiel.

8 Traitement[modifier | w]

Les fumeurs quotidiens de cigarettes continuent de fumer parce qu'ils sont physiquement dépendants de la nicotine[note 5]. Parce que la nicotine est l'une des substances les plus addictives connues de l'homme, le tabagisme est souvent très difficile à arrêter, nécessitant souvent des tentatives répétées d'arrêt impliquant diverses méthodes de sevrage.[2] L'arrêt du tabac permet de réduire les risques associés aux tabagisme.

8.1 Méthodes non pharmacologiques[modifier | w]

Les méthodes suivantes doivent toujours être adjointes aux méthodes pharmacologiques:

8.2 Méthodes avec nicotine[modifier | w]

Méthodes avec nicotine[11]
Méthode Posologie Commentaires
Timbre transderminque
  • < 10 cigarettes par jour :
    • 14 mg/24h pendant 8 semaines
    • 7 mg/24h pendant 4 semaines
  • >= 10 cigarettes par jour :
    • 21 mg/24 heures pendant 4-6 semaines
    • 14 mg/24 heures pendant 4 semaines
    • 7 mg/24 heures pendant 2 à 4 semaines
  • Pour un patient de moins de 45 kg, débuter par le timbre de 14 mg.
  • Les dosages de départ peuvent être utilisés chez les patients hospitalisés qui ne peuvent pas fumer.
Gommes (2-4mg)
Cigarettes / jour Semaine 1-2 Semaine 2-4 Mois 2 Mois 3 Mois 4-6
20+ 20 15 10 5 PRN
15-19 16 12 6 3
11-14 12 9 5 3
10 ou - 10 8 4 2
  • Les dosages de départ peuvent être utilisés chez les patients hospitalisés qui ne peuvent pas fumer
  • Utiliser les gommes de 4 mg chez les grands fumeurs.

Il existe également des inhalateurs et des pastilles.[11]

8.3 Méthodes sans nicotine[modifier | w]

Méthodes sans nicotine[11]
Méthode Posologie Commentaires
1ère intention Bupropion (ZybanMD)[12]
  • 150 mg PO DIE x 3j puis
  • 150 mg PO BID x 7 à 12 semaines
  • Le patient doit cesser de fumer 7 à 14 jours après le début de la thérapie[note 6].
  • Le Zyban peut être continué passé 7 à 12 semaines pour éviter les rechutes.
  • Les effets secondaires principaux sont l'insomnie (35-40%) et la xérostomie (10%).
  • Les contre-indications sont:
    • l'épilepsie (le bupropion abaisse le seuil convulsif)
    • des ATCDs de boulimie ou d'anorexie
    • une utilistion concommitante de IMAO ou de thioridazine
    • un sevrage d'alcool en cours
    • un sevrage de benzodiazépines ou de sédatifs en cours
    • un patient déjà sous Buproprion (WellbutrinMD).
Varencycline (ChampixMD)[13] Il est recommandé d'augmenter graduellement la dose jusqu'au maximum de 1mg PO BID:
  • 0,5 mg PO DIE du 1er au 3e jour
  • 0,5 mg PO BID du 4e au 7e jour
  • 1mg PO BID x 12 semaines avec possibilité de continuer 12 semaines de plus chez les grands fumeurs.
  • Réduire graduellement la dose en fin de traitement.
  • Le patient doit cesser de fumer 7 à 14 jours après le début de la thérapie.[note 7]
    • L'abandon peut aussi être graduel; la consommation doit diminuer progressivement jusqu'à cesser à la semaine 12. Ces patients devront être traités 24 semaines.
  • Un pallier peut être allongé si les effets secondaires lors du passage au palier supérieur sont incommodants.
  • Les effets secondaires principaux sont les nausées (30%), l'insomnie (14%), les céphalées (14%) et la constipation (7%).
2e intention Clonidine
Nortriptyline

9 Suivi[modifier | w]

Le statut tabagique doit être documenté à chaque visite médicale et le patient doit être encouragé à cesser à chaque fois.

10 Complications[modifier | w]

Les complications du tabagisme sont nombreuses[2] :

11 Évolution[modifier | w]

Pour les fumeurs, le taux de mortalité, quelle qu'en soit la cause, est d'environ 3 fois celui des personnes qui n'ont jamais fumé. La surmortalité des fumeurs est principalement attribuée aux maladies vasculaires telles que la coronaropathie, aux maladies respiratoires telles que la MPOC et à au moins 17 classes différentes de cancers liés au tabagisme. Il a été démontré que les fumeurs perdent en moyenne au moins 10 ans d'espérance de vie. Il a été démontré qu'arrêter de fumer avant l'âge de 40 ans réduit les décès liés au tabagisme d'environ 90 %.[22][2]

12 Prévention[modifier | w]

Le tabagisme est prévenu par les politiques de santé publique visant à diminuer la disponibilité du tabac, son attractivité et l'exposition à la fumée secondaire.

13 Notes[modifier | w]

  1. Par l'effet de la nicotine sur les récepteurs dopaminergiques.
  2. Secondaire à l'effet de nicotine.
  3. Le tabac entraîne une hypersécrétion de mucus dans les bronches.
  4. Causés par la fumée
  5. Une substance naturellement présente dans les feuilles de tabac.
  6. Car il faut 5 jours pour obtenir un plateau plasmatique.
  7. Les concentration plasmatiques sont stables 4 jours après la dose d'entretien de 1mg PO BID.
  8. Plusieurs mécanismes potentiels ont été décrits liant le tabagisme à la coronaropathie. La fumée de tabac inhalée augmente la quantité de radicaux libres exogènes et endogènes dans le corps, entraînant une augmentation de la quantité de stress oxydatif. Cette augmentation du stress oxydatif entraîne un dysfonctionnement vasomoteur, une augmentation des facteurs pro-thrombotiques et une diminution des facteurs fibrinolytiques, une activation des leucocytes et des plaquettes, une augmentation de la peroxydation lipidique, une augmentation de l'adhésion et des molécules inflammatoires et une prolifération des muscles lisses. Les chercheurs postulent qu'une combinaison de ces facteurs conduit au développement de la coronaropathie chez les fumeurs de tabac.
  9. Il a également été démontré que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est fortement corrélée au tabagisme. Les oxydants réactifs trouvés avec la fumée de cigarette créent un état inflammatoire chronique dans les poumons, qui peut persister même après l'arrêt du tabac. Cet état inflammatoire provoque le remodelage des poumons et peut éventuellement conduire à des modifications structurelles importantes. Il a également été proposé qu'il existe une composante auto-immune à la maladie pulmonaire, causée par la réaction des auto-anticorps aux antigènes créés directement ou indirectement à partir de la fumée du tabac.
  10. Le tabagisme est corrélé à un risque accru de développer au moins 17 classes de cancers humains. Il existe environ 60 molécules cancérigènes connues, appelées cancérigènes, dans la fumée de tabac. Il a été proposé que ces cancérogènes endommagent directement l'ADN en formant des liaisons covalentes avec l'ADN, formant des molécules appelées adduits à l'ADN. Ces adduits à l'ADN sont des morceaux d'ADN endommagés qui, s'ils ne sont pas réparés correctement, provoquent des mutations lors de la division cellulaire lorsque leur reproduction entraîne une copie mutée de l'ADN. Au fil du temps, ces mutations entraînent collectivement une perturbation du cycle de reproduction cellulaire normal conduisant à la formation de tumeurs néoplasiques.
  11. Chez les hommes, le tabagisme a été associé à une diminution du volume de sperme, à une diminution de la densité des spermatozoïdes et à une diminution du nombre total de spermatozoïdes. Chez les femmes, il a été démontré que le tabagisme perturbe le cycle menstruel normal et diminue la réserve ovarienne.

14 Références[modifier | w]

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  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 Thomas N. Adams et Jason Morris, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725751, lire en ligne)
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