Masse mammaire (approche clinique)

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Masse mammaire
Approche clinique
Mammo breast cancer.jpg
Cancer du sein à la mammographie
Caractéristiques
Drapeaux rouges masse mammaire ferme, masse mammaire irrégulière, masse mammaire fixe, rétraction du mamelon, rétraction cutanée mammaire, signe du plateau, Érythème mammaire, Peau d'orange mammaire, Grossissement mammaire, Adénopathies
Informations
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale

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[ Classe (v3) ]

Les masses au sein comportent un large éventail de diagnostics différentiels tant bénins que malins. Il importe de toujours obtenir un diagnostic chez toute personne se présentant avec une masse au sein afin d'éliminer une néoplasie. La probabilité de cancer du sein varie et augmente avec l'âge. Chez les patientes de moins de 30 ans, il s'agit le plus fréquemment de fibroadénomes. Entre 30-50 ans, les diagnostics les plus fréquents sont les kystes et la maladie fibrokystique des seins, tandis que 80% des masses au sein après 50 ans sont des cancers du sein. [1]

À l'histoire, il est primordial de rechercher les facteurs de risque ainsi que les antécédents personnels et familiaux de maladies du sein. À l'examen physique, la palpation d'une masse ou la présence de changements cutanés au niveau du sein doit faire penser à une possible malignité. Il est aussi important de procéder à l'examen des chaînes ganglionnaires cervicales, sus-claviculaires, mammaires internes et axillaires.

La mammographie et l'échographie constituent les deux modalités d'investigation de choix afin d'affirmer un diagnostic.

Objectif du CMC
Masse au sein et grossissement des seins (10-1)

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la seconde cause de mortalité par cancer chez la femme.
  • D'après les données statistiques, une femme sur huit au Canada en sera atteinte et une femme sur 31 en décédera. [1] L'incidence est relativement stable avec environ 6500 cas par année au Québec.
  • La survie globale à 5 ans est d'environ 87%. En ce qui concerne les hommes, ils représentent moins de 1% de la totalité des cancers du sein. [1]

2 Étiologies[modifier | w]

Les principales pathologies touchant le sein peuvent être classifiées en deux catégories; les cancers du sein (in situ et invasifs) ainsi que les pathologies bénignes du sein.

Cancer du sein[2][3]
Particularités Clinique Traitement
Carcinome canalaire in situ (DCIS)
  • Risque de cancer invasif ipsilatéral à 10 ans : 35%
  • Survie à 5 ans 99%
  • 80% masses non palpables
  • Détecter par screening mammographie
  • Référence en chirurgie
  • Tumorectomie avec excision de marge + radiothérapie
  • Mastectomie si haut grade, grande surface ou multifocal
  • Tamoxifène en traitement adjuvant
Carcinome lobaire in situ (LCIS)
  • Facteur de risque pour un cancer invasif : 1%
  • Pas de masse palpable
  • Pas de trouvaille à la mammographie, le plus souvent trouvé sur une biopsie du sein pour une autre indication
  • Suivi
  • Considérer tamoxifène en prévention
Carcinome canalaire invasif
  • Le plus fréquent (80%)
  • Positive pour les récepteur E2 et P4
  • Masse palpable
  • Ferme
  • Cireuse
  • Tentaculaire
  • Voussure/rétraction cutanée
  • Adénopathies
  • Référence rapide en chirurgie
  • Staging clinique et pathologique (TNM)
  • Traitement selon staging
Carcinome lobulaire invasif
  • 8-10%
  • 20% bilatéral
  • Difficilement identifiable à la mammographie
Maladie de Paget du sein
  • Envahissement du mamelon
  • Carcinome canalaire
  • Lésion eczémateuse
  • Desquamation
  • Adénopathies
Cancer inflammatoire
  • Le plus agressif
  • Carcinome canalaire envahissant le réseau lymphatique
  • Douleur mammaire
  • Progression rapide
  • Oedème cutané
  • Chaleur
  • Peau d'orange (signe cancer avancé)
  • Adénopathies
Sarcome
  • Rare
  • Tumeur Phyllode (variante d'un fibroadénome ou angiosarcome post radiation
Lymphome
  • Rare
Cancer du sein masculin
  • Carcinome canalaire invasive (pronostic similaire celui chez la femme)
  • Souvent HR+
Pathologies bénignes du sein [2] [3][4]
Particularités Clinique Traitement
LÉSIONS NON PROLIFERATIVES
Maladie fibrokystique du sein
  • 30-50 ans (ad ménopause ou après si HRT)
  • Lésions non prolifératives
  • Pas de risque de malignité
  • Fréquent a/n quadrant supérieur extérieur
  • Sensibilité mammaire
  • Variation avec le cycle menstruel (taille maximale avant les menstruations)
  • Écoulement possible (brun, vert, paille)
  • Kystes nodulaires souvent bilatéraux, mobiles
  • Réassurance, suivi
  • Mammographie q2-3 ans si > 40 ans
  • Analgésie
  • Sévère : OCP, danazol, bromocryptine
LÉSIONS PROLIFERATIVES SANS ATYPIE
Fibroadénome
  • Étiologie la plus fréquente chez les femmes < 30 ans
  • Risque de cancer du sein augmenté si complexe, atypie ou histoire familiale de néoplasie du sein
  • Nodule unique
  • Ferme et caoutchouteux
  • Non douloureux
  • Bien circonscrit
  • Variation selon le flux hormonal
  • Pas de fluide à la biopsie d'aspiration
  • Conservateur
  • Observation
  • Échographie q6mois x 2 ans
  • Excision si évolution, >2-3cm, symptomatique, apparu <35ans, doute a/n tumeur phylloide
Papillome intracanalaire
  • Polype unique intracanalaire bénin
  • Peut comprendre des régions avec atypies
  • Cause la plus fréquente d'un écoulement spontané, unilatéral, sanguin
  • Masse possible
  • Nodule possible à l'échographie
Excision chirurgicale pour s'assurer l'absence d'atypie (DCIS)
Hyperplasie canalaire
  • Faible risque de malignité
  • Trouvaille fortuite à la biopsie suite à une mammographie anormale
  • Réassurance
Adénose sclérosante
  • Faible risque de malignité
AUTRES LÉSIONS
Tumeur phyllode
  • Bénin ou malin
  • 35-55 ans
  • Présence d'atypies cellulaires
  • Croissance rapide
  • Voussure du sein
  • Nodule polylobé
Excision chirurgicale
Mastite/abcès Éliminer un cancer inflammatoire
  • Douleur unilatérale,
  • Localisée
  • Fièvre
  • Antibiotiques si mastite
  • Incision et drainage si abcès
Ectasie canalaire Bénin
  • Écoulement unilatéral épais/collant, provoqué
  • Souvent unicanalaire
  • Masse parfois palpable
Tubercule de Montgomery Inflammation des tubercules de Montgomery Kyste inflammé au niveau de l'aréole
Nécrose graisseuse Rare
  • Parfois une histoire de trauma, post chirurgie du sein
  • Masse mal définie, ferme
  • Rétraction cutanée +/- sensibilité
Régression spontanée, mais imagerie et biopsie pour éliminer un carcinome

3 Histoire[modifier | w]

Chez toute patiente se présentant pour masse au sein, il est important de rechercher les facteurs de risque du cancer du sein tout en questionnant les ATCD personnels et familiaux.

Facteurs de risque du cancer du sein[1] [2][3]
Facteurs de risque personnels Facteurs de risques familiaux (histoire familiale positive dans 20-25% des cas)
Sexe 1-2 parents au 1er degré sans facteur de risque avec cancer du sein avant 50 ans ou préménopause
Âge (plus de 50 ans = 80% des cancers) 2 parents 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplaise du sein ou de l'ovaire
ATCD personnel de néoplasie du sein (environ 2% de récidive par année) 3 parents 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplasie du sein ou de l'ovaire
Mutations BRCA1, BRCA2

BRCA1:

  • risque néo sein 80%
  • risque néo ovaire 60%

BRCA2:

  • risque néo sein 80%
  • risque néo ovaire 27%
2 parents ou plus 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplasie du sein ou de l'ovaire avec un facteur de risque:
  • Cancer bilatéral
  • Moins de 40 ans
  • Homme
  • Mutation familiale
ATCD de radiothérapie thoracique avant 30 ans
Prolifération atypique sur biopsie du sein
Densité mammaire élevée à la radiographie
Nulliparité ou 1ère grossesse après 30 ans
Ménarche précoce <12ans/ Ménopause tardive >55ans
Modifiables
Obésité
Sédentarité
Consommation alcool
Tabagisme
Gain de poids post ménopause
Hormonothérapie de remplacement pendant au moins 5 ans ou après 10 ans COC

Certains facteurs sont considérés comme protecteurs: ménarche tardive, ménopause précoce, grossesse à terme avant 30 ans et allaitement.

PQRST
Trouvaille Penser à ...
Masse au sein (depuis quand? volume stable ou augmenté? variation cyclique? avec ou sans douleur)
  • Malignité
  • Fibroadénome
  • Maladie fibrokystique
  • Kyste
  • Nécrose graisseuse
  • Bref tous les diagnostics cités précédemment
Écoulement du mamelon (uni ou bilat? spontané? couleur?)
  • Malignité
  • Ectasie canalaire
  • Papillome intracanalaire
  • Galactorrhée
Lésion du mamelon (évolution?)
  • Malignité
  • Maladie de Paget
Douleur au sein
  • Malignité
  • Selon de le cycle menstruel
  • Trauma
Changement du sein (déformation, voussure, rétraction)
  • Malignité
Rougeur au sein, chaleur, oedème
  • Mastite
  • Abcès
  • Malignité (cancer inflammatoire)
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Signes neurologiques focaux Métastases cérébrales
Symptômes B
Perte de poids, perte d'appétit, fatigue, sueurs nocturnes, fièvre Malignité
Musculosquelettique
Douleur osseuse Métastases osseuses

4 Examen clinique[modifier | w]

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen des seins (position assise et couchée)
Observation Écoulement du mamelon
  • Papillome intracanalaire
  • Cancer (in situ ou infiltrant)
  • Ectasie canalaire
  • Galactorrhée
Écoulement à investiguer si :
  • Unilatéral
  • Spontané
  • Unicanalaire
  • Clair ou sanguin
Lésion du mamelon (rétraction, inversion, rougeur, ulcération)
  • Maladie de Paget du mamelon (lésion cancéreuse du mamelon associée à un cancer du sein dans 85% des cas)[3]
Oedème/rougeur/chaleur
  • Cancer inflammatoire
  • Mastite
  • Abcès
Rétraction cutanée
  • Malignité
Peau d'orange
  • Cancer inflammatoire avancé
Pas nécessairement de masse associée
Palpation Douleur Douleur à investiguer si:
  • Unilatérale
  • Progressive
  • Non cyclique
Masse
  • Tous les diagnostics discutés précédemment
Signe du plateau
  • Malignité
Chaînes ganglionnaires
Cervicales, sus-claviculaires, axillaires
  • Malignité
Examen de base cardio-pulmonaire et abdominal
Inversion du mamelon, peau d'orange et masse
  • L'auto-examen des seins a été prouvé non efficace
  • L'efficacité de l'examen clinique des seins n'a pas été prouvée
  • 4 indications absolues à l'examen clinique des seins: antécédents de cancer du sein, femme à risque de cancer du sein, femme sous hormonothérapie, présence de signes ou de symptômes

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Un cas très avancé de néoplasie mammaire

Les drapeaux rouges sont les signes de malignité:

  • Masse ferme, irrégulière et fixe
  • Rétraction du mamelon
  • Rétraction cutanée
  • Signe du plateau
  • Érythème, peau d'orange, oedème
  • Adénopathies

6 Investigation[1][2][modifier | w]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Inconvénients
Mammographie bilatérale 1er examen pour évaluer masse si > 30 ans Signes de malignité:
  • Masse mal définie avec contours spiculés
  • Microcalcifications
  • Perturbation de l'architecture
  • Changements par rapport au dernier examen
  • Ne permet pas d'exclure le diagnostic si suspicion clinique
  • Non recommandée si moins de 30 ans, car les seins sont trop denses
Échographie Lorsque masse peu importe l'âge
  • Permet de différentier masse solide/kystique (abcès, néo, kyste)
  • Permet d'évaluer les pathologies canalaires
...
Biopsie à l'aiguille sous guidage échographique Lorsque masse palpable suspecte Cytologie permet d'établir un diagnostic précis
Aspiration à l'aiguille Lors de ksytes palpables
IRM de la selle turcique Lorsque suspicion d'adénome hypophysaire/prolactinome
Galactrogramme, galactoscopie Recherche de lésions canalaires Peu utile
Screening génétique BRCA1/2 si Hx fam (H+), <35ans, néo ovaire concomitant, cancer bilatérale
Bilan métastatique si stade II-IV Scan abdo/pelvien/thoracique, TEP scan, CT de la tête si Sx neurologiques

Il est important de retenir qu'il est important d'investiguer toute masse au sein.

Si l'investigation radiologique est négative et que la masse est toujours présente cliniquement, il est important de référer pour faire une biopsie.

En cas de cancer du sein, il est important de procéder au bilan d'extension de la tumeur. Cela se fait en recherchant toutes adénopathies et tous les signes de métastases. Le bilan d'extension peut comprendre un TDM thoraco-abdo-pelvien, une scintigraphie osseuse, une radiographie pulmonaire et un TDM cérébral si signes neurologiques focaux.

7 Prise en charge[modifier | w]

  • Le dépistage s'effectue via le programme québécois de dépistage du cancer du sein en vigueur depuis 1998 qui a pour but de diminuer la mortalité associée au cancer du sein de 25%.[2]
  • Ce programme concerne les femmes âgées de 50 à 69 ans et consiste à faire une mammographie q 2-3 ans.
  • Sensibilité de la mammographie : 90%.
  • Avant 50 ans chez les femmes avec histoire familiale ou facteurs de risque
Dépistage cancer du sein
Avantages Inconvénients
Diminue la mortalité Faux positifs
Diminue la lourdeur des traitements Surdiagnostic
Inquiétudes reliées à l'investigation
Radiations (exposition minime)

Si une lésion est présente. Le score BIRADS est obtenu après l'obtention d'une mammographie. Il permet de caractériser la probabilité de malignité selon les observations radiologiques et donner une marche à suivre au clinicien pour la poursuite des investigations.


Classification BI-RADS[5]
BIRADS 0 Investigation à compléter
BIRADS 1 Négatif, pas d'anomalie
BIRADS 2 Bénin
BIRADS 3
  • Probablement bénin (moins de 2% de malignité),
  • Suivi radiologique 6, 12, 24 mois
BIRADS 4 Indéterminé ou suspect (2-95% de malignité), donc biopsie
BIRADS 5 Très suspect, plus de 95% de malignité, donc biopsie
  • Si le dépistage s'avère positif, il est important de référer rapidement en clinique d'investigation du sein pour staging et traitement.
  • La prise en charge dépend des étiologies.
  • Il existe une variété de traitement pour les cancers invasifs; chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée.

8 Suivi[modifier | w]

Cancer du sein:[1]

  • Pour les 5 premières années, le suivi s'effectue au 3-6mois x 3 ans, 6-12 mois x 2 ans puis aux 12 mois.
  • Les patientes doivent aussi avoir une mammographie q6-12mois.
  • Les patients sous tamoxifen doivent obtenir un suivi gynécologique régulier (risque augmenté de cancer de l'endomètre)
  • Surveillance de métastases (os > poumons > plèvre > foie > cerveau)

9 Complications[modifier | w]

La complication principale d'une masse au sein est le cancer du sein.

10 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Daris, Marleen, MD, 2019. Notes de cours de gynécologie, Université Laval, Québec
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques du CMC, hiver 2017, 325 p., p.34-39
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019 , GS55-GS60
  4. (en) Faheim, Mina, editor. ; Lim-Reinders, Stephanie, editor. ; Lu, Marissa, editor. ; Shafarenko, Mark, editor. ; Tofighi, Taraneh, editor. ; Wong-Pack, Matthew, editor. Toronto Notes 2019 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto Notes 2019 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2
  5. (en-US) Yuranga Weerakkody, « Breast imaging-reporting and data system (BI-RADS) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 1er septembre 2021)
  6. (en-US) Yuranga Weerakkody, « Breast imaging-reporting and data system (BI-RADS) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 1er septembre 2021)