Reflux gastro-œsophagien

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Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Maladie
GastroEsophageal Reflux Disease (GERD).jpg
Liquide gastrique qui monte dans l'oesophage dans le RGO
Caractéristiques
Signes Érythème pharyngé, Érosion dentaire, Voix enrouée, Aucun signe clinique
Symptômes
Asthme, Anémie, Dysphagie, Halitose, Toux chronique, Méléna, Nausées, Odynophagie, Dysphonie, Hématémèse, Enrouement, Douleur thoracique , Pyrosis, Régurgitations, Éructations, Douleurs épigastriques, Érosion dentaire, Hypersalivation, Vomissements , Globus pharyngé, Perte de poids inexpliquée, Rectorragies
Diagnostic différentiel
Ulcère gastroduodénal, Achalasie, Gastroparésie, Oesophagite à éosinophiles, Maladie coronarienne, Dyspepsie non ulcéreuse, Syndrome de rumination, Diverticules œsophagiens, Cancer de l'œsophage, Cancer de l'estomac
Informations
Terme anglais Gastro esophageal reflux disease, GERD
Wikidata ID Q223591
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Médecine interne, Oto-rhino-laryngologie, Pneumologie, Cardiologie, Médecine d'urgence

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Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un trouble gastro-intestinal chronique caractérisé par une régurgitation du contenu gastrique dans l'œsophage. Le RGO est causé par de multiples mécanismes différents qui peuvent être intrinsèques, structurels ou les deux, conduisant à la perturbation de la barrière de la jonction gastro-œsophagienne entraînant une exposition de l'œsophage au contenu gastrique acide. La plupart des gens auront des épisodes de reflux, mais il est considéré pathologique lorsqu'il entraine des symptômes ou des lésions à la muqueuse de l'œsophage.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le RGO est l'un des troubles gastro-intestinaux les plus courants. Il touche environ 15 à 20 % des adultes en Amérique du Nord.[1] Environ 40 % de la population aurait plus d'un épisode de reflux par mois et 20 % en aurait plus d'une fois par semaine.[2] La forme non érosive est la plus répandue touchant 60 à 70 % des patients, suivie de l'œsophagite de reflux chez 30% des patients et de l'œsophage de Barrett observé chez 6 à 12 % des patients.[3][4][5] Cependant, la prévalence réelle pourrait être plus élevée étant donné le grand nombre de personnes qui se traitent avec des antiacides en vente libre sans consulter un médecin.[6][7] Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes.[8] Ils sont 2 à 3 fois plus susceptibles de développer une œsophagite érosive.[9]

2 Étiologies[modifier | w]

Le RGO peut être causé par des dysmotilités oesophagiennes entraînant une altération de la clairance de l'acide œsophagien, une altération du tonus du sphincter œsophagien inférieur (SOI), une relaxation transitoire du SOI ou une vidange gastrique retardée.[10] Par exemple, l'hernie hiatale entrave la fonction du SOI qui est plus court et plus faible entraînant une augmentation de la fréquence des épisodes de reflux. Le retard de la vidange gastrique en cas de gastroparésie contribuerait aux symptômes du RGO en raison d'une distension gastrique et d'une exposition accrue au reflux gastrique.[11][12]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Divers mécanismes sont impliqués dans l'apparition du RGO dont:[12]

Le SOI est une entité physiologique plutôt qu'anatomique.[13] Il s'agit d'une zone de haute pression composée d'un segment de muscle lisse de 3-4 cm situé à la jonction gastro-œsophagienne (JGO). Avec l'aide du diaphragme agissant comme un sphincter externe et de la pression intra-abdominale, le SOI forme une barrière empêchant la migration rétrograde du contenu gastrique acide dans l'œsophage. Normalement, le SOI se relaxe transitoirement en réponse à un repas pour faciliter le passage de la nourriture dans l'estomac. Les patients présentant des symptômes de RGO peuvent avoir une relaxation transitoire du SOI non déclenchée par la déglutition. La pression intragastrique devient plus grande que la pression au niveau du SOI permettant ainsi le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le mécanisme exact de l'augmentation de la relaxation transitoire est inconnu.[14]

Le reflux est composé à la fois d'un contenu gastrique acide (acide chlorhydrique et pepsine) et du contenu duodénal alcalin (sels biliaires et enzymes pancréatiques). L'exposition prolongée au reflux entraine des dommages à la muqueuse œsophagienne.[12][11] Certains patients présenteraient une altération du péristaltisme œsophagien entraînant une diminution de la clairance du reflux gastrique et par conséquent l'apparition de symptômes de reflux sévères.[15]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Catégorie Facteurs de risque
Augmentation de

la pression sur l’estomac

Diminution de

la pression du SOI

Autres

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes typiques du RGO sont les suivants: [17]

Érosion dentaire secondaire au RGO

La présentation est atypique lorsque les symptômes extra-digestifs suivants sont présents:[18][19][12]

Les symptômes suivants indiquent généralement un RGO compliqué et doivent être systématiquement recherchés au questionnaire :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Généralement, l'examen physique est normal. Lorsqu'il est anormal, il s'agit généralement d'un RGO compliqué. À l'examen physique, il faut rechercher les signes suivants :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les patients ayant un indice de suspicion élevé de maladie coronarienne qui présentent des symptômes de RGO doivent subir une évaluation cardiovasculaire avant d'être investigués pour une cause gastrointestinale. En revanche, les patients avec RGO suspecté qui présentent des douleurs thoraciques non cardiaques doivent subir une évaluation diagnostique avec un OGD et une pH-métrie avant l'initiation des IPP.
Différents examens et leur utilité dans l'évaluation du RGO[12][20][21][22][23][24][25][26]
Examen Explications
Essai d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
  • Chez les patients à risque faible de complication, la réponse à un essai d'IPP à dose standard confirme le diagnostic de RGO.[12]
  • Test sensible, mais peu spécifique.
  • La plupart des patients présentant des symptômes de RGO ne nécessiteront pas d'examens paracliniques supplémentaires.
PH-métrie sur 24 heures
  • Il s'agit de l'étalon d'or pour le diagnostic.
  • Se fait en ambulatoire par télémétrie ou par cathéter transnasal.
  • Indications
    • Confirmer la présence de RGO avant de procéder à l'essai d'IPP en présence de symptômes atypiques[27]
    • Quantifier la fréquence, la durée et la sévérité du reflux
    • En cas de symptômes réfractaires aux IPP
    • En présence de symptômes extra-œsophagiens
    • Diagnostiquer un reflux alcalin
    • En période pré-opératoire[note 3][28]
  • Le résultat est normal si
    • le score DeMeester < 14.7[note 4] OU
    • si le pH < 4:
      • en supérieur: <1% du temps
      • en distal: <4% du temps
Œsogastroduodénoscopie (OGD)
  • En présence de signes/symptômes d'alarme[29][21]
    • la dysphagie
    • l'odynophagie
    • être âgé de plus de 50 ans ou symptomatique depuis plus de 5 ans
    • l'anorexie
    • une perte de poids non intentionnelle (> 5% du poids de base)
    • des indices de saignement digestif ou d'anémie
    • la découverte d'une masse, de sténose ou d'ulcère à l'imagerie
    • un vomissement persistant (7 à 10 jours)
    • l'hématémèse
    • les manifestations extra-œsophagiennes
    • les symptômes réfractaires au traitement médicamenteux ou chirurgical
    • présence de plusieurs facteurs de risque d'œsophage de Barrett (âge > 50 ans, homme, race blanche, antécédents familiaux d'œsophage de Barrett ou de carcinome œsophagien, symptômes de reflux prolongés, tabagisme et obésité).
Manométrie
  • Pas de rôle dans le diagnostic du RGO
  • En cas d'OGD normale, une manométrie est utile pour exclure un trouble de motilité œsophagienne et gastrique. (ex. achalasie, spasmes œsophagiens diffus, sclérodermie, etc.)
  • Évaluation pré-opératoire
Gorgée barytée
Biopsie œsophagienne
  • Exclure d'autres causes de reflux
  • Pas systématiquement recommandée
  • Pas de rôle dans le diagnostic
  • Le RGO peut être caractérisé par la présence :
    • d'inflammation (œdème, hyperplasie basale, lymphocytes, neutrophiles, éosinophiles)
    • de métaplasie (présence de cellules à gobelet ou œsophage de Barrett)
    • d'allongement des papilles
    • d'amincissement de la couche de cellules squameuses
    • de dilatation des espaces intercellulaires
    • de dysplasie
    • de carcinome.

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic repose principalement sur la présence de symptômes typiques de RGO comme les brûlures d'estomac et la régurgitation lors de l'anamnèse. Le diagnostic peut aussi être posé lorsqu'un essai thérapeutique d'IPP est efficace pour soulager les symptômes typiques de RGO.

Sur la base de l’aspect endoscopique et histopathologique, le RGO peut être classé en trois phénotypes différents:[4]

  • le reflux non érosif
  • l'œsophagite érosive
  • l'œsophage de Barrett.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les principaux diagnostics à éliminer sont les suivants: [12]

8 Traitement[modifier | w]

Les options de traitement comprennent des modifications du mode de vie, une prise en charge médicale avec des antiacides et des agents antisécrétoires, des thérapies chirurgicales et des thérapies endoluminales.

8.1 Mesures non pharmacologiques[modifier | w]

Les modifications des habitudes de vie sont considérées comme la pierre angulaire de tout traitement du RGO. Il est recommandé à tous les patients de[12][17][21][30] :

  • perdre du poids (si obésité ou prise de poids récente)
  • éviter les repas au moins 3 heures avant le coucher
  • élever tête du lit de 4 à 8 pouces.

D'autres mesures ne sont pas associées à une amélioration des symptômes, mais sont souvent recommandées :[31]

  • diminuer la consommation de chocolat, menthe, agrumes, aliments riches en gras, aliments épicés, oignons, boissons gazeuses et café
  • cesser de fumer
  • diminuer la consommation d'alcool.

8.2 Thérapie médicale[modifier | w]

Le traitement médical est indiqué chez les patients qui ne répondent pas aux changements des habitudes de vie.

Médicaments utilisés pour le traitement du RGO [12][21][32][33]
Classe Médicaments et doses Commentaires
Inhibiteurs de la pompe à proton
  • Amélioration des symptômes chez 60-80% des patients
  • Débuter avec une prise par jour 30-60 minutes avant le déjeuner
  • Augmenter à deux fois par jour si réponse partielle
  • Durée de traitement recommandée est de 8 semaines
  • Traitement le plus efficace pour le RGO érosif et non érosif.
  • Les résultats attendus sont: [32][33]
    • une amélioration du contrôle des symptômes
    • la guérison de l'œsophagite sous-jacente
    • une diminution des taux de rechute par rapport aux anti-H2.
  • La prise à long terme d'IPP est associée à l'augmentation du risque d'hypomagnésémie, de carence en vitamine B12, de fracture de la hanche, d'infection à la C. difficile et de pneumonie.[34]
Antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2)
  • Amélioration des symptômes chez 50 à 60% des patients
  • L'ajout de anti-H2 au coucher peut être envisagé chez les personnes présentant des symptômes nocturnes non optimisés avec un IPP.
  • Risque de tachyphylaxie : à prescrire pour de courtes périodes seulement ou pour un usage sporadique.
Agents prokinétiques
  • Peu de données d'efficacité
  • Indiqué pour la gastroparésie avec symptômes de RGO réfractaires aux IPP.
  • Risque augmenté d'effets indésirables centraux et cardiovasculaires (ex. confusion, dépression, dyskinésie, etc.)
  • Attention à l'augmentation de l'intervalle QT lors de la prescription
Antiacides
  • Soulagement à court terme seulement
  • Interaction médicamenteuse, risque de chélation.
Codes RAMQ pour le RGO pour la prescription d'IPP
  • Aucun code (autorisation de 90 jours par période de 12 mois)
    • Dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec ou sans prédominance de RGO
  • PP205 (autorisation 12 mois)
    • Le RGO est soulagé par un traitement d'IPP, les symptômes reviennent à l'arrêt des IPP (> 3 jours/sem), dont la dyspepsie fonctionnelle répondant aux IPP, dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec prédominance de RGO et symptômes extradigestifs (ORL, pulmonaire, thoracique) du RGO.

8.3 Thérapie chirurgicale[modifier | w]

La prise en charge chirurgicale peut être envisagée dans certains cas [12]:[35]

  • un RGO réfractaire à la thérapie médicamenteuse
  • l'inobservance au traitement
  • une intolérance ou allergie aux médicaments
  • une contre-indication à la prise de médicament à long terme
  • une hernie hiatale.

Les options chirurgicales disponibles pour le RGO sont la fundoplicature laparoscopique complète et les fundoplicatures partielles. Chez les patients obèses, la chirurgie bariatrique est indiquée : la dérivation gastrique de Roux-en-Y est la plus efficace.[35][12]

Il est recommandé d'effectuer une pH-métrie chez les patients sans œsophagite érosive et sans manométrie œsophagienne pour exclure une achalasie ou une sclérodermie non diagnostiquée avant le traitement chirurgical. [12]

Principales techniques chirurgicales utilisées pour le RGO[21]
Fundoplicature Description
Nissen 360°
  • Ouverture de l'espace postérieur et dissection de toute la jonction gastro-œsophagienne
  • Ouverture au niveau de la pars flaccida en préservant la branche hépatique du nerf vague
  • Fermeture du pilier diaphragmatique avec une prothèse au besoin
  • Enrouler en postérieur de gauche à droite
  • La manœuvre Shoeshine permet de s'assurer que le fundus glisse librement derrière l'œsophage.
Toupet (modifié) 270o
  • Enrouler en postérieur de gauche à droite
  • Rétrécissement du hiatus (cruroplastie) postérieur
Belsey Mark IV 270o
  • Thoracotomie antéro-latérale gauche, au niveau du 7e espace intercostal
  • Ouverture du hiatus
  • Points fixés à la paroi œsophagienne
  • 2e rang  fixé aux piliers
  • fermeture des piliers.
Dor 180o
  • Pas de dissection postérieure
  • Dissection antérieure à la jonction gastro-œsophagienne
  • Fundus au pilier gauche moyen
  • Grande courbure au rebord pilier.
Watson 90o
  • Dissection latérale ou antérieure
  • Fundus grande courbure au pilier gauche
  • Fundus petite courbure à l'œsophage latéral
  • Œsophage latéral droit au pilier.

La fundoplicature est associée aux complications postopératoires suivantes:

  • des ballonnements chez 15 à 20% des patients [36]
  • une dysphagie
  • des éructations.

8.4 Thérapie endoluminale[modifier | w]

Les traitements endoscopiques actuellement disponibles comprennent:[21][12]

Les contre-indications relatives [38]

  • l'œsophagite de grade II ou plus (Los Angeles C et D)
  • l'hernie hiatale > 2 cm
  • l'œsophage de Barrett.

L'efficacité à long terme de ces interventions n'est pas bien connue et ces technologies ne sont pas homologuées au Canada.

9 Suivi[modifier | w]

Le traitement initial d'inhibiteurs de la pompe à proton doit être réévalué après 4-8 semaines. Certains patients n’auront pas besoin d’une thérapie à long terme continue, mais la plupart auront besoin d’une forme de thérapie de maintien.

Après la fundoplicature, le patient est mis sur une diète molle pendant 3 semaines et prend des anti-émétique régulièrement pour prévenir les efforts. Au premier suivi à 1 mois, une gorgée barytée peut être effectuée pour exclure une dysphagie. En présence de symptômes récurrents, une pH-métrie et une manométrie peuvent être effectuées. Si une dysphagie persiste 3 mois après l'opération, une OGD est indiquée.[39]

10 Complications[modifier | w]

Les complications possibles du RGO sont les suivantes:[40]

11 Évolution[modifier | w]

Avec le temps, environ 30 % des patients présentant initialement un reflux non érosif développeront un reflux érosif. Jusqu'à 22% des patients passeront d'un reflux érosif léger à sévère et jusqu'à 13% développeront un œsophage de Barrett.[41] Sans traitement, 20% des cas développeront un rétrécissement de l'œsophage et de la dysphagie. La majorité des cas (70-80% des patients avec reflux non érosif et 60% des patients avec reflux érosif) sont soulagés par les changements des habitudes de vie et la médication.[42] Environ 60% des patients avec reflux non érosif auront une recrudescence des symptômes à l'arrêt des médicaments et certains devront prendre des médicaments de façon chronique.[43]

12 Prévention[modifier | w]

Les mesures de prévention du RGO sont les suivantes: [44]

  • éviter les aliments exacerbant les symptômes
  • la perte de poids
  • cesser de fumer
  • manger des petits repas plus souvent
  • éviter de se coucher dans les 3 heures suivant un repas
  • soulever la tête du lit de 4 à 8 pouces en plaçant des livres ou des blocs de bois sous les pieds du lit.

13 Notes[modifier | w]

  1. Le pyrosis est défini comme une sensation de brûlure rétrosternale ou un inconfort qui peut irradier dans le cou et qui survient généralement après l'ingestion de repas ou en position allongée.
  2. La régurgitation est une migration rétrograde du contenu gastrique acide ou d'aliments dans la bouche ou dans l'hypopharynx
  3. La concordance des symptômes avec un reflux mesuré est un bon prédicteur de succès chirurgical. Les patients ayant un score DeMeester normal ont démontré un moins bon taux de succès suivant la fundoplicature de Nissen que les patients avec un score > 14.7.
  4. Le score DeMeester permet d'interpréter les résultats de la pH-métrie en quantifiant l'exposition au reflux acide. Il est composé des 6 variables suivantes:
    1. le nombre d'épisode de reflux
    2. le nombre d'épisode de > 5 minutes
    3. la durée du plus long épisode de reflux (min)
    4. le pourcentage total du temps passé à pH < 4
    5. le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position couchée
    6. le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position debout.
    Un score global supérieur à 14.7 permet de conclure à un reflux pathologique.  

14 Références[modifier | w]

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