Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un trouble gastro-intestinal chronique caractérisé par une régurgitation du contenu gastrique dans l'œsophage. Le RGO est causé par de multiples mécanismes différents, intrinsèques ou structurels, ou les deux, conduisant à la perturbation de la barrière de la jonction gastro-œsophagienne entraînant une exposition de l'œsophage au contenu gastrique acide. La plupart des gens auront des épisodes de reflux, mais il est considéré comme pathologique lorsqu'il provoque des symptômes ou des lésions à la muqueuse de l'œsophage.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le RGO est l'un des troubles gastro-intestinaux les plus courants. Il touche environ 15 à 20 % des adultes en Amérique du Nord^[1]. Environ 40 % de la population aurait plus d'un épisode de reflux par mois et 20 % en auraient plus d'un par semaine^[2]. La forme non érosive est la plus répandue touchant 60 à 70 % des patients, suivie de l'œsophagite de reflux chez 30 % des patients et de l'œsophage de Barrett observé chez 6 à 12 % des patients^[3]^[4]^[5]. Cependant, la prévalence réelle pourrait être plus élevée puisqu'un grand nombre de personnes se traitent avec des antiacides en vente libre sans consulter un médecin^[6]^[7]. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes^[8]. Ils sont 2 à 3 fois plus susceptibles de développer une œsophagite érosive^[9].

2 Étiologies[modifier | w]

Le RGO peut être causé par des dysmotilités œsophagiennes occasionnant une altération de la clairance de l'acide œsophagien, une altération du tonus du sphincter œsophagien inférieur (SOI), une relaxation transitoire du SOI ou une vidange gastrique retardée^[10]. Par exemple, l'hernie hiatale entrave la fonction du SOI qui est plus court et plus faible entraînant une augmentation de la fréquence des épisodes de reflux. Le retard de la vidange gastrique en cas de gastroparésie contribuerait aux symptômes du RGO en raison d'une distension gastrique et d'une exposition accrue au reflux gastrique^[11]^[12].

3 Physiopathologie[modifier | w]

Divers mécanismes sont impliqués dans l'apparition du RGO dont^[12] :

une incompétence du sphincter œsophagien inférieur (SOI)
une hypersécrétion gastrique
une atteinte de la muqueuse œsophagienne par le reflux
un trouble de motilité de l'œsophage.

Le SOI est une entité physiologique plutôt qu'anatomique^[13]. Il s'agit d'une zone de haute pression composée d'un segment de muscle lisse de 3 à 4 cm situé à la jonction gastro-œsophagienne (JGO). Avec l'aide du diaphragme agissant comme un sphincter externe et de la pression intra-abdominale, le SOI forme une barrière empêchant la migration rétrograde du contenu gastrique acide dans l'œsophage. Normalement, le SOI se relaxe transitoirement en réponse à un repas pour faciliter le passage de la nourriture dans l'estomac. Les patients présentant des symptômes de RGO peuvent avoir une relaxation transitoire du SOI non déclenchée par la déglutition. La pression intragastrique devient plus grande que la pression au niveau du SOI permettant ainsi le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le mécanisme exact de l'augmentation de la relaxation transitoire est inconnu^[14].

Le reflux est composé à la fois d'un contenu gastrique acide (acide chlorhydrique et pepsine) et d'un contenu duodénal alcalin (sels biliaires et enzymes pancréatiques). L'exposition prolongée au reflux occasionne des dommages à la muqueuse œsophagienne^[12]^[11]. Certains patients présenteraient une altération du péristaltisme œsophagien entraînant une diminution de la clairance du reflux gastrique et, par conséquent, l'apparition de symptômes de reflux sévères^[15].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Catégorie	Facteurs de risque
Augmentation de la pression sur l’estomac	Obésité Grossesse Vêtements serrés Ascite Hépatomégalie
Diminution de la pression du SOI	Consommation d'alcool Tabagisme Caféine Aliments (contenant des méthylxantines) : Thé Menthe Chocolat Aliments gras Plats épicés Médicaments^[16] : Nitrates Bloqueur de canaux calciques Anticholinergiques Benzodiazépines AINS Nitroglycérine Salbutamol Antidépresseurs Glucagon
Autres	Âge de plus de 50 ans Hernie hiatale Statut socio-économique bas Maladies du tissu conjonctif

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes typiques du RGO sont les suivants^[17] :

le pyrosis^{[note 1]}
les régurgitations^{[note 2]}
la dysphagie
l'odynophagie
les éructations
les douleurs épigastriques
les nausées
l'hypersalivation
l'halitose.

Érosion dentaire secondaire au RGO

La présentation est atypique lorsque les symptômes extra-digestifs suivants sont présents^[18]^[19]^[12] :

la douleur thoracique
la toux chronique
l'asthme
l'érosion dentaire
la dysphonie et l'enrouement (laryngite de reflux)
la sensation de boule dans la gorge (globus pharyngé).

Les symptômes suivants indiquent généralement un RGO compliqué et doivent être systématiquement recherchés au questionnaire :

les vomissements
l'hématémèse, la rectorragie ou le méléna
des symptômes d'anémie
une perte de poids inexpliquée
la dysphagie et l'odynophagie.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Généralement, l'examen physique est normal. Lorsqu'il est anormal, il s'agit généralement d'un RGO compliqué. À l'examen physique, il faut rechercher les signes suivants :

à l'examen pulmonaire : des signes d'asthme
à l'examen de l'abdomen : une douleur épigastrique
à l'examen ORL : de l'érosion dentaire, une voix enrouée et un érythème pharyngé.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les patients ayant un indice de suspicion élevé de maladie coronarienne qui présentent des symptômes de RGO doivent subir une évaluation cardiovasculaire avant d'être examinés pour une cause gastro-intestinale. En revanche, les patients avec RGO suspecté qui présentent des douleurs thoraciques non cardiaques doivent subir une évaluation diagnostique avec un OGD et une pH-métrie avant l'initiation des IPP.

Différents examens et leur utilité dans l'évaluation du RGO^[12]^[20]^[21]^[22]^[23]^[24]^[25]^[26]
Examen	Explications
Essai d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP)	Chez les patients à risque faible de complications, la réponse à un essai d'IPP à dose standard confirme le diagnostic de RGO^[12]. Test sensible, mais peu spécifique. La plupart des patients présentant des symptômes de RGO ne nécessiteront pas d'examens paracliniques supplémentaires.
PH-métrie sur 24 heures	Il s'agit de l'étalon d'or pour le diagnostic. Se fait en ambulatoire par télémétrie ou par cathéter transnasal. Indications : confirmer la présence de RGO avant de procéder à l'essai d'IPP en présence de symptômes atypiques^[27] quantifier la fréquence, la durée et la sévérité du reflux en cas de symptômes réfractaires aux IPP en présence de symptômes extra-œsophagiens diagnostiquer un reflux alcalin en période pré-opératoire^{[note 3]}^[28] Le résultat est normal si le score DeMeester < 14,7^{[note 4]} OU le pH < 4 : en supérieur : < 1 % du temps en distal : < 4 % du temps
Œsogastroduodénoscopie (OGD)	Détecter la présence de complications (ex. œsophagite de reflux) : normale dans 70 % des cas En présence de signes/symptômes d'alarme^[29]^[21] : la dysphagie l'odynophagie être âgé de plus de 50 ans ou symptomatique depuis plus de 5 ans l'anorexie une perte de poids non intentionnelle (> 5 % du poids de base) des indices de saignement digestif ou d'anémie la découverte d'une masse, de sténose ou d'ulcère à l'imagerie un vomissement persistant (7 à 10 jours) l'hématémèse les manifestations extra-œsophagiennes les symptômes réfractaires au traitement médicamenteux ou chirurgical présence de plusieurs facteurs de risque d'œsophage de Barrett (âge > 50 ans, homme, race blanche, antécédents familiaux d'œsophage de Barrett ou de carcinome œsophagien, symptômes de reflux prolongés, tabagisme et obésité).
Manométrie	Pas de rôle dans le diagnostic du RGO En cas d'OGD normale, une manométrie est utile pour exclure un trouble de motilité œsophagienne et gastrique. (ex. achalasie, spasmes œsophagiens diffus, sclérodermie, etc.) Évaluation pré-opératoire
Gorgée barytée	Rôle limité dans l'évaluation du RGO : on y observe parfois du reflux du liquide baryté (signe de RGO). Faible sensibilité Évaluer la présence d'un trouble moteur Détecter des complications : une œsophagite modérée à sévère un œsophage de Barrett des strictures des sténoses œsophagiennes une hernie hiatale. Évaluer la qualité du péristaltisme
Biopsie œsophagienne	Exclure d'autres causes de reflux Pas systématiquement recommandée Pas de rôle dans le diagnostic Le RGO peut être caractérisé par la présence : d'inflammation (œdème, hyperplasie basale, lymphocytes, neutrophiles, éosinophiles) de métaplasie (présence de cellules à gobelet ou œsophage de Barrett) d'allongement des papilles d'amincissement de la couche de cellules squameuses de dilatation des espaces intercellulaires de dysplasie de carcinome.

Résultat d'une manométrie lors d'une déglutition normale
Oesophage de Barett à l'endoscopie (complication du RGO)
Stricture peptique à l'endoscopie (complication du RGO)
Hernie hiatale à l'endoscopie (image B). L'image A est normale.

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic repose principalement sur des symptômes typiques de RGO, comme les brûlures d'estomac et la régurgitation lors de l'anamnèse. Le diagnostic peut aussi être posé lorsqu'un essai thérapeutique d'IPP soulage efficacement les symptômes typiques de RGO.

Sur la base de l’aspect endoscopique et histopathologique, le RGO peut être classé en trois phénotypes^[4] :

le reflux non érosif
l'œsophagite érosive
l'œsophage de Barrett.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les principaux diagnostics à éliminer sont les suivants^[12] :

8 Traitement[modifier | w]

Les options de traitement comprennent des modifications du mode de vie, une prise en charge médicale avec des antiacides et des agents antisécrétoires, des thérapies chirurgicales et des thérapies endoluminales.

8.1 Mesures non pharmacologiques[modifier | w]

Les modifications des habitudes de vie sont considérées comme la pierre angulaire de tout traitement du RGO. Il est recommandé à tous les patients de^[12]^[17]^[21]^[30] :

perdre du poids (en cas d'obésité ou de prise de poids récente)
éviter les repas au moins 3 heures avant le coucher
élever la tête du lit de 4 à 8 pouces.

D'autres mesures ne sont pas associées à une amélioration des symptômes, mais sont souvent recommandées^[31] :

diminuer la consommation de chocolat, de menthe, d'agrumes, d'aliments riches en gras, d'aliments épicés, d'oignons, de boissons gazeuses et de café
cesser de fumer
diminuer la consommation d'alcool.

8.2 Thérapie médicale[modifier | w]

Le traitement médical est indiqué chez les patients qui ne répondent pas aux changements des habitudes de vie.

Médicaments utilisés pour le traitement du RGO ^[12]^[21]^[32]^[33]
Classe	Médicaments et doses	Commentaires
Inhibiteurs de la pompe à protons	omeprazole 10-40 mg PO die lansoprazole 15-30 mg PO die ou 30 mg PO BID pantoprazole 20-40 mg PO die rabeprazole 10-20 mg PO die esomeprazole 20-40 mg PO die dexlansoprazole 30-60 mg PO die	Codes RAMQ Aucun: traitement pour 90 jours maximum par période de 12 mois^{[note 5]} PP205: autorisation pour 12 mois^{[note 6]} Amélioration des symptômes chez 60 à 80 % des patients Débuter avec une prise par jour 30-60 minutes avant le déjeuner Augmenter à deux fois par jour si la réponse est partielle La durée de traitement recommandée est de 8 semaines Traitement le plus efficace pour le RGO érosif et non érosif. Les résultats attendus sont^[32]^[33] : une amélioration du contrôle des symptômes la guérison de l'œsophagite sous-jacente une diminution des taux de rechute par rapport aux anti-H2. La prise à long terme d'IPP est associée à l'augmentation du risque d'hypomagnésémie, la carence en vitamine B12, la fracture de la hanche, l'infection à la C. difficile et la pneumonie^[34].
Antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2)	ranitidine 150 mg PO BID famotidine 10-20 mg PO BID cimetidine 800 mg PO BID	Amélioration des symptômes chez 50 à 60 % des patients L'ajout de anti-H2 au coucher peut être envisagé chez les personnes présentant des symptômes nocturnes non optimisés avec un IPP. Risque de tachyphylaxie : à prescrire pour de courtes périodes seulement ou pour un usage sporadique.
Agents prokinétiques	métoclopramide 5-10 mg PO TID à QID dompéridone 10 mg PO TID	Peu de données d'efficacité Indiqué pour la gastroparésie avec symptômes de RGO réfractaires aux IPP. Risque augmenté d'effets indésirables centraux et cardiovasculaires (ex. confusion, dépression, dyskinésie, etc.) Attention à l'augmentation de l'intervalle QT lors de la prescription
Antiacides	hydroxyde d'aluminium et hydroxyde de magnésium combinés 10-20 mL PO QID PRN carbonate de calcium	Soulagement à court terme seulement Interaction médicamenteuse, risque de chélation.

8.3 Thérapie chirurgicale[modifier | w]

La prise en charge chirurgicale est envisageable dans certains cas^[12]^[35] :

un RGO réfractaire à la thérapie médicamenteuse
l'inobservance au traitement
une intolérance ou allergie aux médicaments
une contre-indication à la prise de médicament à long terme
une hernie hiatale.

Les options chirurgicales disponibles pour le RGO sont la fundoplicature laparoscopique complète et les fundoplicatures partielles. Chez les patients obèses, la chirurgie bariatrique est indiquée : la dérivation gastrique de Roux-en-Y est la plus efficace^[35]^[12].

Il est recommandé d'effectuer une pH-métrie chez les patients sans œsophagite érosive et sans manométrie œsophagienne pour exclure une achalasie ou une sclérodermie non diagnostiquée avant le traitement chirurgical^[12].

Principales techniques chirurgicales utilisées pour le RGO^[21]
Fundoplicature	Description
Nissen 360°	Ouverture de l'espace postérieur et dissection de toute la jonction gastro-œsophagienne Ouverture au niveau de la pars flaccida en préservant la branche hépatique du nerf vague Fermeture du pilier diaphragmatique avec une prothèse au besoin Enrouler en postérieur de gauche à droite La manœuvre Shoeshine permet de s'assurer que le fundus glisse librement derrière l'œsophage.
Toupet (modifié) 270^o	Enrouler en postérieur de gauche à droite Rétrécissement du hiatus (cruroplastie) postérieur
Belsey Mark IV 270^o	Thoracotomie antéro-latérale gauche, au niveau du 7^e espace intercostal Ouverture du hiatus Points fixés à la paroi œsophagienne 2^e rang fixé aux piliers Fermeture des piliers.
Dor 180^o	Pas de dissection postérieure Dissection antérieure à la jonction gastro-œsophagienne Fundus au pilier gauche moyen Grande courbure au rebord pilier.
Watson 90^o	Dissection latérale ou antérieure Fundus grande courbure au pilier gauche Fundus petite courbure à l'œsophage latéral Œsophage latéral droit au pilier.

La fundoplicature est associée aux complications postopératoires suivantes :

des ballonnements chez 15 à 20 % des patients^[36]
une dysphagie
des éructations.

Fundoplicature de Nissen schématisée
Fundoplicature de Nissen

8.4 Thérapie endoluminale[modifier | w]

Les traitements endoscopiques actuellement disponibles comprennent^[21]^[12] :

l'augmentation du sphincter magnétique (dispositif LINX), qui a démontré une amélioration du pH œsophagien, une diminution du besoin d'IPP et une amélioration significative de la qualité de vie trois ans après la procédure.
la fundoplicature transorale sans incision (dispositif EsophyX), qui aurait une efficacité comparable à la fundoplicature de Nissen^[12]^[37].

Les contre-indications sont^[38] :

l'œsophagite de grade II ou plus (Los Angeles C et D)
l'hernie hiatale > 2 cm
l'œsophage de Barrett.

L'efficacité à long terme de ces interventions n'est pas bien connue, et ces technologies ne sont pas homologuées au Canada.

9 Suivi[modifier | w]

Le traitement initial d'inhibiteurs de la pompe à protons doit être réévalué après 4 à 8 semaines. Certains patients n’auront pas besoin d’une thérapie à long terme continue, mais la plupart auront besoin d’une forme de thérapie de maintien.

Après la fundoplicature, le patient doit suivre une diète molle pendant 3 semaines et prendre des antiémétiques régulièrement pour prévenir les efforts. Au premier suivi à 1 mois, une gorgée barytée peut être effectuée pour exclure une dysphagie. En présence de symptômes récurrents, une pH-métrie et une manométrie peuvent être réalisées. Si une dysphagie persiste 3 mois après l'opération, une OGD est indiquée^[39].

10 Complications[modifier | w]

Les complications possibles du RGO sont les suivantes^[40] :

11 Évolution[modifier | w]

Avec le temps, environ 30 % des patients présentant initialement un reflux non érosif développeront un reflux érosif. Jusqu'à 22 % des patients passeront d'un reflux érosif léger à sévère et jusqu'à 13 % développeront un œsophage de Barrett^[41]. Sans traitement, 20 % des cas développeront un rétrécissement de l'œsophage et une dysphagie. La majorité des cas (70-80 % des patients avec reflux non érosif et 60 % des patients avec reflux érosif) sont soulagés par les changements des habitudes de vie et la médication^[42]. Environ 60 % des patients avec reflux non érosif auront une recrudescence des symptômes à l'arrêt des médicaments et certains devront en prendre de façon chronique^[43].

12 Prévention[modifier | w]

Les mesures de prévention du RGO sont les suivantes^[44] :

éviter les aliments exacerbant les symptômes
perdre du poids
cesser de fumer
manger des petits repas plus souvent
éviter de se coucher dans les 3 heures suivant un repas
soulever la tête du lit de 4 à 8 pouces en plaçant des livres ou des blocs de bois sous les pieds du lit.

13 Notes[modifier | w]

↑ Le pyrosis est défini comme une sensation de brûlure rétrosternale ou un inconfort qui peut irradier dans le cou et qui survient généralement après l'ingestion de repas ou en position allongée.
↑ La régurgitation est une migration rétrograde du contenu gastrique acide ou d'aliments dans la bouche ou dans l'hypopharynx
↑ La concordance des symptômes avec un reflux mesuré est un bon prédicteur de succès chirurgical. Les patients ayant un score DeMeester normal ont démontré un moins bon taux de succès suivant la fundoplicature de Nissen que les patients avec un score > 14,7.
↑
Le score DeMeester permet d'interpréter les résultats de la pH-métrie en quantifiant l'exposition au reflux acide. Il est composé des 6 variables suivantes :
1. le nombre d'épisodes de reflux
2. le nombre d'épisodes de > 5 minutes
3. la durée du plus long épisode de reflux (min)
4. le pourcentage total du temps passé à pH < 4
5. le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position couchée
6. le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position debout.
Un score global supérieur à 14,7 permet de conclure à un reflux pathologique.
↑ Dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec ou sans prédominance de RGO.
↑
Les symptômes sont soulagés par un traitement d'IPP, mais ceux-ci récidivent à l'arrêt des IPP à raison de > 3 jours/sem. Les conditions admises pour ce code sont :
- la dyspepsie fonctionnelle répondant aux IPP
- la dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec prédominance de RGO
- la gastroentérite éosinophilique
- l’œsophage hypersensible
- les symptômes extradigestifs du RGO (ORL, pulmonaire, thoracique) ainsi que les dysmotilités.

14 Références[modifier | w]

Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/03/27 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

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1 Fait partie de la présentation clinique de ...

2 Est une complication de ...

[18] Le pyrosis est défini comme une sensation de brûlure rétrosternale ou un inconfort qui peut irradier dans le cou et qui survient généralement après l'ingestion de repas ou en position allongée.

[19] La régurgitation est une migration rétrograde du contenu gastrique acide ou d'aliments dans la bouche ou dans l'hypopharynx

[30] La concordance des symptômes avec un reflux mesuré est un bon prédicteur de succès chirurgical. Les patients ayant un score DeMeester normal ont démontré un moins bon taux de succès suivant la fundoplicature de Nissen que les patients avec un score > 14,7.

[32] Le score DeMeester permet d'interpréter les résultats de la pH-métrie en quantifiant l'exposition au reflux acide. Il est composé des 6 variables suivantes :
le nombre d'épisodes de reflux

le nombre d'épisodes de > 5 minutes

la durée du plus long épisode de reflux (min)

le pourcentage total du temps passé à pH < 4

le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position couchée

le pourcentage de temps passé à pH < 4 en position debout.
Un score global supérieur à 14,7 permet de conclure à un reflux pathologique.

[5] re d'épisodes de reflux

[6] re d'épisodes de > 5 minutes

[7] urée du plus long épisode de reflux (min)

[8] urcentage total du temps passé à pH < 4

[9] urcentage de temps passé à pH < 4 en position couchée

[10] urcentage de temps passé à pH < 4 en position debout.

[38] Dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec ou sans prédominance de RGO.

[39] Les symptômes sont soulagés par un traitement d'IPP, mais ceux-ci récidivent à l'arrêt des IPP à raison de > 3 jours/sem. Les conditions admises pour ce code sont :
la dyspepsie fonctionnelle répondant aux IPP

la dyspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec prédominance de RGO

la gastroentérite éosinophilique

l’œsophage hypersensible

les symptômes extradigestifs du RGO (ORL, pulmonaire, thoracique) ainsi que les dysmotilités.

[13] yspepsie fonctionnelle répondant aux IPP

[14] yspepsie non investiguée ou sans lésion repérée lors de l'investigation, avec prédominance de RGO

[15] stroentérite éosinophilique

[16] ’œsophage hypersensible

[17] s symptômes extradigestifs du RGO (ORL, pulmonaire, thoracique) ainsi que les dysmotilités.

[18] re d'épisodes de reflux

[19] re d'épisodes de > 5 minutes

[20] urée du plus long épisode de reflux (min)

[21] urcentage total du temps passé à pH < 4

[22] urcentage de temps passé à pH < 4 en position couchée

[23] urcentage de temps passé à pH < 4 en position debout.

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Reflux gastro-œsophagien

Sommaire

1 Épidémiologie[modifier | w]

2 Étiologies[modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

6 Diagnostic[modifier | w]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Mesures non pharmacologiques[modifier | w]

8.2 Thérapie médicale[modifier | w]

8.3 Thérapie chirurgicale[modifier | w]

8.4 Thérapie endoluminale[modifier | w]

9 Suivi[modifier | w]

10 Complications[modifier | w]

11 Évolution[modifier | w]

12 Prévention[modifier | w]

13 Notes[modifier | w]

14 Références[modifier | w]

1 Fait partie de la présentation clinique de ...

2 Est une complication de ...

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Reflux gastro-œsophagien

1 Épidémiologie[modifier | w]

2 Étiologies[modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

6 Diagnostic[modifier | w]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Mesures non pharmacologiques[modifier | w]

8.2 Thérapie médicale[modifier | w]

8.3 Thérapie chirurgicale[modifier | w]

8.4 Thérapie endoluminale[modifier | w]

9 Suivi[modifier | w]

10 Complications[modifier | w]

11 Évolution[modifier | w]

12 Prévention[modifier | w]

13 Notes[modifier | w]

14 Références[modifier | w]

1 Fait partie de la présentation clinique de ...

2 Est une complication de ...

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