Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

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Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)
Maladie
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ECG d'un infarctus avec élévation du segment ST inférieur
Caractéristiques
Signes Bradycardie, Agitation, Diaphorèse, Hypotension , Aucun signe clinique
Symptômes
Douleur à la mâchoire, Douleur cervicale antérieure, Douleur au bras gauche, Douleur au bras droit, Douleur aux bras bilatérales, Douleur thoracique augmentée à l'effort, Douleur thoracique soulagée au repos, Dyspnée à l'effort, Dyspnée au repos, Dyspnée aiguë, Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine, Nausée, Vomissement, Diaphorèse, Douleur thoracique lancinante, Douleur épigastrique, Indigestion, Diminution de l'état général, Fatigue , Douleur thoracique , Douleur pleurétique , Douleur abdominale
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Gastrite, Myocardite, Anémie falciforme, Radiculopathie cervicale, Costochondrite, Ulcère peptique, Bloc de branche gauche, Canalopathies, Repolarisation précoce, Cardiomyopathie de stress, Zona, Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, Angine de Prinzmetal, Sténose aortique, Urgence hypertensive, NSTEMI de type 2, Spasme diffus de l'oesophage, Dysélectrolytémie, Angine instable, Cholécystite aiguë, Péricardite aiguë, Anxiété (symptôme), Pancréatite aiguë, Reflux gastro-œsophagien, Dissection aortique, Pneumonie, Cholangite aiguë, Nanxin Jiang/Brouillons/Colique biliaire
Informations
Autres noms IAMEST
Spécialités Cardiologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne

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Un infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est un événement dans lequel l'ischémie myocardique transmurale entraîne une lésion ou une nécrose myocardique[1].  La définition clinique actuelle de 2018 de l'infarctus du myocarde (IM) nécessite la confirmation de la lésion ischémique myocardique avec des biomarqueurs cardiaques anormaux[2].

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'incidence annuelle estimée de l'infarctus du myocarde (IM) aux États-Unis est de 550 000 nouveaux et 200 000 récurrents[3]. En 2013, 116 793 personnes aux États-Unis ont subi un IM mortel, dont 57% chez les hommes et 43% chez les femmes[3].  L'âge moyen d'incidence d'un premier IM est de 65,1 ans pour les hommes et de 72 ans pour les femmes[3]. Environ 38% des patients qui se présentent à l'hôpital avec un syndrome coronarien aigu présentent un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST[3].

2 Étiologie[modifier | w]

Un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST se produit par occlusion d'une ou plusieurs des artères coronaires qui alimentent le cœur en sang. La cause de cette interruption brutale du flux sanguin est généralement la rupture de la plaque, l'érosion ou la dissection d'une artère cardiaque qui se traduit par un thrombus obstruant.[4]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Pour qu'un événement coronarien thrombotique provoque une élévation du segment ST sur un ECG de surface, il doit y avoir une occlusion complète et persistante du flux sanguin. L'occlusion de l'artère coronaire dans les modèles animaux montre un « front d'onde » de lésions myocardiques qui se propage du myocarde sous-endocardique au myocarde sous-épicardique, entraînant un infarctus transmural qui apparaît comme une élévation de la ST sur l'ECG[5][Référence à actualiser].  Les dommages myocardiques surviennent dès que le flux sanguin est interrompu, ce qui rend une prise en charge rapide nécessaire. [4]

4 Présentation clinique[modifier | w]

Avant d'effectuer un ECG et de collecter les troponines, l'histoire et la physique fournissent les seuls indices qui conduisent à un diagnostic d'infarctus du myocarde. L'évaluation initiale devrait comprendre un examen physique ciblé et un bref historique. Les patients doivent être interrogés sur les caractéristiques de la douleur et des symptômes associés, les facteurs de risque ou les antécédents de maladie cardiovasculaire et la consommation récente de drogues[6].  

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque comprennent [7][8][9][10][11][12][13][Référence à actualiser] :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

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  • Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus (SPU)

Au questionnaire, les patients se plaignent généralement [4]:

  • d'une douleur rétrosternale, type serratif/oppression/pesanteur/pression, pouvant irradier dans la mâchoire, au cou ou au bras gauche (parfois même au bras droit ou dans les deux bras) et qui dure > 10 minutes :
    • à l'histoire de la DRS, il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents, ce qui augmente la probabilité pré-test qu'il s'agisse bien d'un infarctus
    • typiquement, la douleur est assez sévère, augmentée à l'effort, soulagée au repos, soulagée par la nitroglycérine.
  • de nausées, de vomissements et de diaphorèse
  • d'une dyspnée à l'effort ou au repos d'apparition récente, qui peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique.

Les présentations atypiques sont fréquentes et peuvent inclure [4]:

  • une douleur thoracique lancinante ou pleurétique
  • une douleur épigastrique ou abdominale
  • une sensation vague d'indigestion
  • une dyspnée isolée
  • une sensation de fatigue ou de diminution de l'état général.

Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.[14]

Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique d'un STEMI peut être totalement normal. Le but de l'examen physique est de rechercher des signes de complications ou des diagnostics différentiels. [4]

  • Observation: diaphorèse , agitation
  • Signes vitaux
    • Fréquence cardiaque : une bradycardie est plus fréquente dans les STEMI inférieurs et dans les infarctus qui touchent au système de conduction tandis qu'une tachycardie peut suggérer une arythmie surajoutée
    • Tension artérielle : une hypotension est un signe de gravité (suggérant un choc cardiogénique ou un infarctus inférieur)
    • Rythme respiratoire et saturation : une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un oedème aiguë du poumon
    • Température : toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée
  • Examen cardiaque
    • La présence de souffle cardiaque de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë.
    • La présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante.
  • Examen pulmonaire : à la recherche de crépitants (surcharge)
  • Examen vasculaire périphérique : vérifier la présence de pouls périphérique symétrique et la tension artérielle différentielle aux deux bras (n'élimine pas la dissection aortique[note 1], mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel)
  • Examen abdominal : éliminer une condition abdominale qui pourrait imiter l'infarctus (ex. gastrite, maladie des voies biliaires, pancréatite).

5 Examens paracliniques[modifier | w]

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Les examens demandés lorsqu'on suspecte un infarctus sont les suivants [4] :

  • électrocardiogramme (ECG) et troponines (à prioriser)
  • HbHt, ions, créatinine
    • vérifier les plaquettes, la présence d'anémie, évaluer la fonction rénale, s'assurer qu'il n'y a pas de dysélectrolytémie grossière.
  • INR
    • évaluer l'anticoagulation chez un patient sous warfarine.
  • TCA
    • permettra d'avoir un point de repère pour l'héparinothérapie, si nécessaire.
  • TSH, Ca, Mg, albumine
  • un gaz capillaire ou artériel (si dyspnéique)
  • la radiographie pulmonaire peut également être demandée pour évaluer la présence d'insuffisance cardiaque aiguë, évaluer le médiastin, éliminer un pneumothorax et une pneumonie qui mimerait une douleur cardiaque
  • l'échographie ciblée permet une évaluation de la veine cave, d'éliminer une tamponnade, d'évaluer la contractilité générale cardiaque, de vérifier la présence de surcharge (lignes B), de vérifier la présence d'épanchements pleuraux et d'éliminer le pneumothorax
  • l'HbA1C et un bilan lipidique peuvent être demandés, mais ne sont pas priorisés à l'urgence.

6 Approche clinique[modifier | w]

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
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  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

7 Diagnostic[modifier | w]

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Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction[15], l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • changement ischémique de novo à l'ECG
    • apparition d'ondes Q pathologiques
    • évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité[note 2]
    • identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

L'American College of Cardiology, l'American Heart Association, la European Society of Cardiology et le comité de la World Heart Federation ont établi les critères ECG suivants pour l'infarctus du myocarde avec élévation de la ST (STEMI)[16] :

  • Nouvelle élévation du segment ST au point J dans 2 dérivations contiguës avec le point de coupure supérieur à 0,1 mV dans toutes les dérivations autres que V2 ou V3
  • Dans les dérivations V2-V3 :
    • Sus-décalage du segment ST > 0,2 mV (V2-V3) chez les hommes de plus de 40 ans
    • Sus-décalage du segment ST > 0,25 mV (V2-V3) chez les hommes de moins de 40 ans
    • Sus-décalage du segment ST > 0,15 mV (V2-V3) chez les femmes.

Un bloc de branche gauche de novo est considéré comme un équivalent STEMI. Les patients avec un bloc de branche gauche préexistant peuvent être évalués en utilisant les critères de Scarbossa [17][18] :

  • élévation du segment ST concordante de 1 mm ou plus
  • dépression du segment ST concordante de 1 mm ou plus en V1, V2 ou V3
  • élévation du segment ST discordante de 25 % ou plus.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

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  • Paradigme STEMI vs NSTEMI (MU)

Le diagnostic différentiel du STEMI est vaste[19] :

9 Traitement[modifier | w]

Certaines mesures de bases sont nécessaires chez tous les patients pour lesquels on suspecte un infarctus du myocarde :

  • deux voies intraveineuses doivent être obtenues au pli du coude (calibre 16) ;
  • une surveillance cardiaque doit être démarrée (moniteur cardiaque) ;
  • viser une saturation entre 90-94 %[20][note 3][21][22].

Les patients devraient subir une intervention coronarienne percutanée (ICP) dans les 90 minutes suivant la présentation dans un hôpital capable d'ICP ou dans les 120 minutes si le transfert vers un hôpital capable d'ICP est requis[23].  

9.1 Angioplastie disponible < 120 minutes[modifier | w]

  • Aspirine 160-325 mg PO STAT puis 80 mg PO die à vie[24]
  • Inhibiteurs P2Y12
    • Doivent être administrés aussi tôt que possible
      • Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO die X 1 an[24]
      • Clopidogrel 600 mg PO STAT puis 75 mg PO die X 1 an[24]
      • Plasugrel 60 mg PO STAT puis 10 mg PO die X 1 an[24]
        • Le plasugrel est contre-indiqué chez les patients qui ont eu des AVC ou des ICT.[24]
  • Anticoagulation
    • Héparine IV 70 U/kg IV en bolus puis selon protocole pour TCA thérapeutique[24]

9.2 Angioplastie disponible > 120 minutes[modifier | w]

Si l'ICP n'est pas possible dans les 120 premières minutes du premier contact médical, le traitement fibrinolytique doit être initié dans les 30 minutes suivant l'arrivée du patient à l'hôpital[23].

9.2.1 Thrombolyse[modifier | w]

La thrombolyse est indiquée lorsque les symptômes ont débuté il y a moins de 12h[24]. Entre 12-24 h, les évidences sont manquantes pour recommander la thrombolyse[24]. Selon le guide de pratique de l'American College of Cardiology, la thrombolyse peut être considérée s'il y a instabilité hémodynamique ou si le STEMI est étendu[24]. La thrombolyse peut également être indiqué si un STEMI inférobasal est suspecté ou s'il y a une élévation du segment ST en aVR[24].

9.2.2 Traitement médical[modifier | w]

  • Aspirine 160-325 mg PO STAT puis 80 mg PO die à vie[24]
  • Inhibiteurs P2Y12 (seul le clopidogrel est étudié après la thrombolyse)
    • > 75 ans
      • Clopidogrel 75 mg PO die X 1 an (minimum 2 semaines)[24]
    • ≤ 75 ans
      • Clopidogrel 300 mg PO STAT puis 75 mg PO die X 1 an (minimum 2 semaines)[24]
  • Anticoagulation
    • Héparine non fractionnée
      • Bolus 60 U/kg IV (maximum 4000 U) puis 12 U/kg/h à ajuster avec le TCA selon protocole X 48 h ou jusqu'à revascularisation [24]
    • Enoxaparine
      • < 75 ans
        • Bolus 30 mg IV puis 15 min plus tard 1 mg/kg SC q 12h pour 8 jours ou revascularisation[24]
          • Maximum 100 mg pour les deux premières doses combinées[24]
      • ≥ 75 ans
        • 0,75 mg/kg SC q 12h pour 8 jours ou revascularisation[24]
          • Maximum 75 mg pour les deux premières doses combinées[24]
      • Si ClCr < 30 mL/min, peu importe l'âge[24]
        • 1 mg/kg SC die ou revascularisation[24]
    • Fondaparinux
      • 2,5 mg IV puis 2,5 mg SC die débutant le jour suivant jusqu'à 8 jours ou jusqu'à revascularisation[24]
      • Contre-indiqué si ClCr < 30 mL/min[24]

9.3 Traitement de support[modifier | w]

Tous les patients doivent recevoir ces traitements de support.

  • Les béta-bloqueurs sont indiqués chez tous les patients qui n'ont pas de contre-indication (contre-indiqué si choc cardiogénique ou à risque de le devenir, insuffisance cardiaque décompensée, hyperréactivité bronchique non contrôlée)[24].
    • Metoprolol 25-50 mg PO BID puis augmenter selon tolérance[24]
    • Carvedilol 6,25 mg PO BID puis 25 mg PO BID selon tolérance[24]
    • Si hypertension ou ischémie persistante[24]
      • Metoprolol 2,5-5 mg IV q 5 min PRN[24]
  • Les IECA ou ARA sont indiqués chez la majorité des patients, particulièrement ceux avec un STEMI antérieur, une FEVG < 40% ou en insuffisance cardiaque, sauf s'il y a contre-indication (hypotension, insuffisance rénale, hyperkaliémie)[24].
    • Lisinopril 2,5-5 mg PO die puis augmenter ad 10 mg PO die selon tolérance[24]
    • Ramipril 2,5 mg PO BID puis augmenter ad 5 mg PO BID selon tolérance[24]
    • Trandolapril 0,5 mg PO die puis augmenter ad 4 mg PO die selon tolérance[24]
    • Valsartan 20 mg PO BID puis augmenter ad 160 mg PO BID selon tolérance[24]
    • Captopril 6,25-12,5 mg PO TID puis augmenter ad 25-50 mg PO TID selon tolérance[24]
  • Les statines devraient être débutés ou poursuivis chez tous les patients.
    • Atorvastatin 40-80 mg PO die[24]
    • Rosuvastatin 20-40 mg PO die[24]
  • La nitroglycérine est indiquée si la douleur thoracique est persistante, en cas d'hypertension importante ou d'insuffisance cardiaque aiguë. Elle est contre-indiquée si TAS < 90 mmHg, si utilisation récente 24-48h d'une inhibiteur de la phosphodiestérase ou si infarctus du coeur droit.
    • 0,4 mg S/L q 5 min (max 3 doses)[24]
    • Nitroglycérine IV si la douleur persiste malgré 3 doses S/L données[24]. Les protocoles de nitroglycérine IV existent dans la majorité des établissements.
  • Les opioïdes peuvent être administrés aux patients qui continuent de signaler un inconfort après l'administration de nitroglycérine, mais une utilisation judicieuse est recommandée[25].
    • Morphine 1-4 mg IV puis 1-4 mg IV q 5-15 min PRN[24]

10 Suivi[modifier | w]

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

11 Complications[modifier | w]

Les complications comprennent [Référence nécessaire]:

  • la rupture de la paroi libre ventriculaire
    • La rupture de la paroi libre ventriculaire se produit dans les 5 jours dans la moitié des cas et dans les 2 semaines dans 90% des cas avec un taux de mortalité global supérieur à 80%[26][27][Référence à actualiser]. Une chirurgie rapide améliore le pronostic.
  • la rupture du septum interventriculaire
    • La rupture de la cloison interventriculaire est rapportée environ deux fois plus souvent que la rupture de la paroi libre et se produit généralement de 3 à 5 jours avec un taux de mortalité global supérieur à 70%[28][29][Référence à actualiser]. Une chirurgie rapide améliore le pronostic.
  • la régurgitation mitrale aiguë
    • La régurgitation mitrale aiguë après un infarctus du myocarde est le plus souvent due à un déplacement du muscle papillaire ischémique, à une dilatation ventriculaire gauche ou à une rupture du muscle papillaire des cordes[30].  Dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, le degré de régurgitation mitrale est généralement sévère et associé à une survie à 30 jours de 24%[30][Référence à actualiser].
  • l'oedème aigu du poumon
  • le choc cardiogénique
  • le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade
  • l'arrêt cardiaque
  • la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire.

12 Évolution[modifier | w]

Les taux de mortalité à 30 jours pour les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST se situent entre 2,5% et 10%[31][32][33][Référence à actualiser]. Le système de notation le plus couramment utilisé pour la mortalité à 30 jours est le score de risque TIMI[34].  

Le système de notation TIMI prend en compte[Référence nécessaire]:

  • Âge supérieur à 75 ans (3 points); 64 à 74 ans (2 points)
  • Diabète, hypertension ou antécédents d'angine de poitrine (1 point)
  • Pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg (3 points)
  • Fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute (2 points)
  • Killip classe II à IV (2 points)
  • Poids corporel inférieur à 150 lb (1 point).

13 Prévention[modifier | w]

[Référence nécessaire]

13.1 Primaire[modifier | w]

La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :

  • arrêt tabagique ;
  • activité physique régulière ;
  • perte de poids si obésité ;
  • bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie ;
  • éviter toute consommation de cocaïne.

13.2 Secondaire[modifier | w]

La prévention secondaire consiste à la prise en charge de la prévention primaire en plus de la pharmacothérapie habituelle de l'infarctus du myocarde.

14 Notes[modifier | w]

  1. Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.
  2. Les anomalies régionales de la contractilité doivent être compatibles avec l'infarctus du myocarde.
  3. Les patients hypoxémiques ou à risque d'hypoxémie bénéficient de l'oxygénothérapie; cependant, des études récentes montrent des effets délétères possibles chez les patients normoxiques.

15 Références[modifier | w]

  1. J. S. Alpert, K. Thygesen, E. Antman et J. P. Bassand, « Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction », Journal of the American College of Cardiology, vol. 36, no 3,‎ , p. 959–969 (ISSN 0735-1097, PMID 10987628, DOI 10.1016/s0735-1097(00)00804-4, lire en ligne)
  2. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe et Bernard R. Chaitman, « Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) », European Heart Journal, vol. 40, no 3,‎ , p. 237–269 (ISSN 1522-9645, PMID 30165617, DOI 10.1093/eurheartj/ehy462, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Writing Group Members, Dariush Mozaffarian, Emelia J. Benjamin et Alan S. Go, « Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association », Circulation, vol. 133, no 4,‎ , e38–360 (ISSN 1524-4539, PMID 26673558, DOI 10.1161/CIR.0000000000000350, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 Hina Akbar, Christopher Foth, Rehan A. Kahloon et Steven Mountfort, Elevation Myocardial Infarction, StatPearls Publishing, (PMID 30335314, lire en ligne)
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  12. John G. Canto, Catarina I. Kiefe, William J. Rogers et Eric D. Peterson, « Number of coronary heart disease risk factors and mortality in patients with first myocardial infarction », JAMA, vol. 306, no 19,‎ , p. 2120–2127 (ISSN 1538-3598, PMID 22089719, Central PMCID 4494683, DOI 10.1001/jama.2011.1654, lire en ligne)
  13. P. W. Wilson, « Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study », American Journal of Hypertension, vol. 7, no 7 Pt 2,‎ , p. 7S–12S (ISSN 0895-7061, PMID 7946184, DOI 10.1093/ajh/7.7.7s, lire en ligne)
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