Pneumonie acquise en communauté

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Pneumonie acquise en communauté (PAC)
Maladie
Aspiration pneumonia201711-3264.jpg
Pneumonie du lobe inférieur droit
Caractéristiques
Signes Bronchophonie , Ronchi , Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Sibilances, Fièvre , Matité, Égophonie, Diminution des murmures vésiculaires, Râles crépitants, Cyanose , Diminution de l'amplitude respiratoire ipsilatérale, Augmentation des vibrations vocales, Souffle tubaire, Pectoriloquie aphone, Frottement pleural, Myringite bulleuse, Nodules cutanés
Symptômes Myalgie, Confusion, Frissons, Dyspnée , Toux productive, Céphalée , Hémoptysies , Sueurs, Fatigue , Arthralgie , Douleur pleurétique , Atteinte de l'état général, Expectorations mucoïdes, Toux non productive, Crachats de couleur rouille, Crachats verts, Goût mauvais, Nauséabondes, Crachats de couleur gelée de groseille, Expectorations purulentes
Diagnostic différentiel Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Asthme, Fongique, Néoplasie pulmonaire, Abcès pulmonaire, Bronchite aiguë, Bronchiolite, Atélectasie, Jemi Kaoumi/Brouillons/Infection des voies respiratoires supérieures, Pneumonie virale, Aspiration d'un corps étranger, Bronchectasie, Bronchopneumopathie chronique obstructive, Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
Informations
Terme anglais Community acquired pneumonia
Autres noms Pneumonie d'aspiration
Spécialités Pneumologie, Soins intensifs, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Infectiologie

OOjs UI icon check-constructive.svg

[ Classe (v3) ]

La pneumonie acquise en communauté (PAC) est une inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire provoquée par une infection bactérienne chez un patient qui l'a contracté dans la communauté (ou dans les 48h suivant une admission à l'hôpital). Le mécanisme fondamental de la pneumonie est l'aspiration de contenu provenant des voies respiratoires supérieures[note 1], mais lorsque qu'il est clair que le patient a aspiré une grande quantité de contenu gastrique ou oral, on l'appelle pneumonie d'aspiration.

1 Classification[modifier | w]

Page principale: Pneumonie bactérienne

Les pneumonies bactériennes sont définis de la façon suivante[1][2][3] :

  • la pneumonie acquise en communauté (PAC) : infection aiguë du tissu pulmonaire chez un patient qui l'a contracté dans la communauté ou dans les 48 heures suivant l'admission à l'hôpital.
  • la pneumonie nosocomiale : infection aiguë du tissu pulmonaire chez un patient non intubé qui se développe après 48 heures d'hospitalisation.
  • la pneumonies acquises sous ventilateur : type d'infection nosocomiale du tissu pulmonaire qui se développe généralement 48 heures ou plus après l'intubation pour ventilation mécanique.
  • les pneumonies associés aux soins de santé : infection aiguë du tissu pulmonaire acquise dans les établissements de santé tels que les CHSLD, les centres de dialyse et les cliniques ambulatoires ou d'un patient ayant des antécédents d'hospitalisation au cours des trois derniers mois.

Le présent article traitera uniquement de la pneumonie acquise en communauté.

2 Épidémiologie[modifier | w]

Aux États-Unis, les infections des voies respiratoires inférieures sont responsables de plus de morbidité et de mortalité que toute autre infection.[4] L'incidence de la PAC aux États-Unis est de plus de 5 millions par an; 80% de ces nouveaux cas sont traités en ambulatoire avec un taux de mortalité inférieur à 1%, et 20% sont traités comme des patients hospitalisés avec un taux de mortalité de 12% à 40% .[1] La pneumonie figure parmi les dix principales causes de mortalité au Canada[5].

L'incidence de la PAC varie selon les sexes; par exemple, il est plus fréquent chez les hommes et les Afro-Américains que les femmes et les autres Américains. Cependant, le nombre total de décès est en augmentation chez les femmes.[6] Les taux d'incidence sont plus élevés aux extrêmes d'âge; le taux adulte est généralement de 5,15 à 7,06 cas pour 1000 personnes par an, mais dans la population âgée de moins de 4 ans et de plus de 60 ans, le taux est supérieur à 12 cas pour 1000 personnes. En 2005, la grippe et la pneumonie combinées étaient la huitième cause de décès la plus fréquente aux États-Unis et la septième cause de décès la plus courante au Canada. Le taux de mortalité est variable selon les régions, par exemple 7,3% pour les États-Unis et le Canada, 9,1% pour l'Europe et 13,3% pour l'Amérique latine.[7][8][1]

3 Étiologies[modifier | w]

Plusieurs bactéries peuvent provoquer une PAC. Elles sont subdivisées en fonction du pathogène[1] :

Les organismes typiques peuvent être cultivés sur des milieux standards ou vus sur une coloration de Gram, mais les organismes « atypiques » n'ont pas de telles propriétés. [9]

4 Physiopathologie[modifier | w]

Pneumonie bactérienne à Enterococcus (histologie)

Les voies respiratoires inférieures ne sont pas stériles et sont toujours exposées à des agents pathogènes environnementaux. L'invasion et la propagation des bactéries mentionnées ci-dessus dans le parenchyme pulmonaire au niveau alvéolaire peuvent provoquer une pneumonie bactérienne, et la réponse inflammatoire du corps provoque le syndrome clinique de la pneumonie.[1]

Alvéoles pulmonaire et pneumocytes

Pour empêcher cette prolifération de micro-organismes, il existe au sein des voies respiratoires, un certain nombre de défenses naturelles de l'hôte. Certaines défenses sont mécaniques comme par exemple les poils dans les narines et le mucus sur le nasopharynx et l'oropharynx et d'autres chimiques comme certaines protéines produites par les cellules épithéliales des alvéoles que l'on nomme le surfactant A et D qui a la propriété de faire l'opsonisation les bactéries. Le système de défense pulmonaire comporte également des cellules immunitaires telles que les macrophages alvéolaires, qui travaillent pour engloutir et tuer les bactéries proliférantes. Cependant, il arrive que les bactéries surpassent la capacité de défense de l'hôte, et arrivent à proliférer. Dans ce contexte, les macrophages alvéolaires déclenchent la réponse inflammatoire pour renforcer les défenses des voies respiratoires inférieures. Cette réponse inflammatoire est la principale raison de la manifestation clinique de la pneumonie bactérienne. Les cytokines sont libérées en réponse à la réaction inflammatoire et provoquent les symptômes constitutionnels. Par exemple, l'IL-1 (interleukine-1) et le TNF (facteur de nécrose tumorale) libérés provoquent de la fièvre. L'IL-8 de type chimiokine (interleukine-8) et les facteurs de stimulation des colonies comme le G-CSF (facteur de stimulation des colonies de granulocytes) favorisent respectivement la chimiotaxie et la maturation des neutrophiles, entraînant une leucocytose en laboratoire sérologique et des sécrétions purulentes. Ces cytokines sont responsables de la fuite de la membrane alvéolaire-capillaire au site de l'inflammation, provoquant une diminution de la compliance et un essoufflement. Parfois, même les érythrocytes traversent cette barrière et entraînent une hémoptysie. [10][11][12][1]

Sur le plan pathologique, la pneumonie lobaire est l'inflammation exsudative aiguë d'un lobe pulmonaire. Elle comporte les quatre étapes avancées suivantes si elle n'est pas traitée: [1]

  • une congestion: à ce stade, le parenchyme pulmonaire n'est pas complètement consolidé et, au microscope, les alvéoles ont des exsudats séreux, des agents pathogènes, quelques neutrophiles et des macrophages.
  • une hépatisation rouge: à ce stade, le lobe devient consolidé, ferme et semblable au foie. Au microscope, il y a un ajout de fibrine avec un exsudat séreux, des agents pathogènes, des neutrophiles et des macrophages. Les capillaires sont encombrés et les parois alvéolaires sont épaissies.
  • une hépatisation grise: le lobe est toujours de consistance hépatique mais de couleur grise en raison d'alvéoles suppuratives et remplies d'exsudat.
  • une résolution: après une semaine, il commence à se résorber lorsque le drainage lymphatique ou une toux productive élimine l'exsudat.[1]
Pneumonie lobaire (pathologie)

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les différents facteurs de risque associés à la pneumonie bactérienne diffèrent selon [1]:

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Les caractéristiques de la pneumonie bactérienne à rechercher à l'histoire peuvent varier d'indolentes à fulminantes. La manifestation clinique comprend à la fois des découvertes constitutionnelles et des découvertes dues à des lésions pulmonaires et des tissus associés. Les symptômes le plus caractéristiques de la pneumonie bactérienne sont: [1][13]

Certaines causes bactériennes ont des manifestations particulières, telles que : [1]

La pneumonie atypique se manifeste par des manifestations pulmonaires et extra-pulmonaires, telles que la pneumonie à Legionella, souvent accompagnée :

  • de confusion (se manifeste plus tôt chez les patients plus âgés)
  • de symptômes gastro-intestinaux.

5.3 Examen clinique[modifier | w]

Les signes cliniques varient également d'un patient à l'autre et dépendent principalement de la gravité de la consolidation pulmonaire, du type d'organisme, de l'étendue de l'infection, des facteurs de l'hôte et de l'existence ou non d'un épanchement pleural. Les principaux résultats cliniques sont les suivants: [1][14]

Un patient gravement malade peut présenter une septicémie ou une défaillance multi-organe. [1]

6 Examens paracliniques[modifier | w]

6.1 Laboratoires[modifier | w]

L'approche utilisée pour évaluer et diagnostiquer la pneumonie dépend de l'état clinique, des paramètres de laboratoire et de l'évaluation radiologique.[15][1] Chez le patient en bonne santé, jeune, hémodynamiquement stable et n'ayant pas besoin d'oxygène, les tests de laboratoire ne sont pas nécessaires.

Chez le patient ne répondant pas à ces critères, les laboratoires incluent généralement :

6.2 Imagerie[modifier | w]

Les imageries demandées pour confirmer le diagnostic sont :

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Distinguer la pneumonie des autres maladies pulmonaires peut être une tâche ardue, en particulier chez les patients présentant une pathologie pulmonaire coexistante. Le diagnostic différentiel inclut : [1]

8 Traitement[modifier | w]

Chez tous les patients atteints de pneumonie bactérienne, un traitement empirique doit être instauré dès que possible. La première étape du traitement est une évaluation des risques pour savoir si le patient doit être traité en ambulatoire ou en milieu hospitalier. Les affections cardiopulmonaires, l'âge et la gravité des symptômes affectent le risque de pneumonie bactérienne, en particulier pour les PAC.[21][22][23][1] La durée de du traitement est de 5 jours minimum, tant que le patient est afébrile depuis plus de 48h.

Le score CURB-65 permet la stratification de prédire la mortalité d'une PAC.


CURB-65
C confusion nouvelle
U urée ≥ 7 mmol/l – signe d’une insuffisance rénale
R FR ≥ 30
B Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou tension artérielle diastolique < 60 mmHg.
65 âge ≥ 65 ans.

Chaque élément du score se voit attribuer 1 point. La somme du pointage permet une prédiction de la mortalité et conséquemment des mesures à prendre pour la prévenir.

Un score supérieur à 2 est généralement considéré comme une indication d’hospitalisation.

Les traitements recommandés pour les différentes situations sont les suivants: [1]

Traitement des pneumonies en fonction des différentes étiologies.[21][22][23][1]
Traitement
Traitement ambulatoire pour les patients sans comorbidités Antibiothérapie de 1ère intention pour les patients en santé sans conditions comorbides, de manière empirique (1, 2 ou 3)[24]:
  1. clarithromycine 500 mg PO BID X 7 jours ou
  2. clarithromycine XL 1000 mg PO DIE X 7 jours ou
  3. azithromycine 500 mg PO DIE le 1er jour suivi de 250 mg PO du 2e au 5e jour X 5 jours
  4. doxycycline 100 mg PO BID X 7 jours
  5. amoxicilline 1000 mg PO TID X 7 jours (haute dose pour cibler S.pneumoniae sans effet sur bactéries atypiques)

S'il y a échec au traitement après 72-96h, tenter un autre antibiotique d'une classe différente.

Traitement ambulatoire pour les patients avec comorbidités Pour les patients souffrant de comorbidités importantes (maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, hépatiques ou rénale; diabète; tumeur maligne, immunosuppression ou chimiothérapie) ou si usage d'antibiotiques au cours des 3 derniers mois (1 + 2):
  1. l'amoxicilline (haute dose) 1000 mg PO TID X 7 jours ou l'amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID X 7 jours
  2. combiné à:

S'il y a échec au traitement après 72-96h, tenter un des antibiotiques suivants :

Admission à l'hôpital Antibiothérapie de première intention chez les patients hospitalisés :
  1. ceftriaxone 2 g IV q 24h X 5-10 jours
  2. combiné à :
    • doxycycline 100 mg PO BID X 5-10 jours
    • clarithromycine 500 mg PO BID X 5-10 jours
    • azithromycine 500 mg PO/IV die X 3-5 jours.

Des soins de support sont nécessaires chez tous les patients [1]

Si SARM suspecté

9 Suivi[modifier | w]

Le patient peut également bénéficier d'un sevrage tabagique, de conseils et d'une vaccination contre la grippe et le pneumocoque. [1]

Tous les patients traités à domicile doivent être programmés pour une visite de suivi dans les 2 jours pour évaluer toute complication de la pneumonie.[1]

Le rôle des corticostéroïdes reste controversé et peut être utilisé chez les patients qui restent hypotendus avec une insuffisance surrénalienne présumée.[1]

10 Complications[modifier | w]

Empyème pleural

Les complications les plus courantes de la pneumonie bactérienne sont[1]:

Les autres complications potentielles de la pneumonie bactérienne comprennent: [1]

11 Évolution[modifier | w]

Le pronostic de la pneumonie dépend de nombreux facteurs, notamment l'âge, les comorbidités et le milieu hospitalier (hospitalisé ou ambulatoire). En général, le pronostic est prometteur chez des patients en bonne santé. Les patients âgés de plus de 60 ans ou de moins de 4 ans ont un pronostic relativement plus mauvais que les jeunes adultes. Si la pneumonie n'est pas traitée, la mortalité globale peut atteindre 30%. La résistance aux antibiotiques est très préoccupante en raison de l'utilisation excessive et injustifiée d'antibiotiques. L'indice de gravité de la pneumonie (PSI) peut être utilisé comme un outil pour établir le risque de mortalité d'un patient.[1]

Sous antibiotique, la plupart des patients s'améliorent considérablement dans les 48 à 72 heures. Si les patients ne s'améliorent pas dans les 72 heures, une autre cause doit être suspectée, une résistance aux antibiotiques ou le développement de complications comme l'empyème.

12 Prévention[modifier | w]

Il faut conseiller aux patients d'arrêter de fumer, de s'abstenir de toute intoxication alcoolique et de garder une hygiène dentaire adéquate. En outre, pour prévenir la pneumonie bactérienne, les recommandations comprennent: [1]

  • la vaccination contre le pneumocoque
  • le vaccin annuel contre la grippe H [1]

Les patients âgés et immunodéprimés doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin dès qu'ils développent des symptômes tels que dyspnée, frissons ou fièvre.

13 Notes[modifier | w]

  1. Les pneumonies peuvent parfois être secondaires, c'est à dire que le poumons s'infecte par voie hématogène.
  2. Après avoir obtenu un résultat de laboratoire positif à la culture d'expectoration, le traitement pourrait être modifié en fonction de l'agent pathogène spécifique à la culture, principalement lorsqu'un organisme pathogène tel que le SARM ou le Pseudomonas Aeruginosa. Toutefois, les germes trouvés à la culture d'expectoration concordent peu au germe causal de la pneumonie usuellement.
  3. Dans la PAC, la prescription des tests d’antigènes urinaires pour le pneumocoque et le Legionella peuvent être utiles, en complément aux examens usuels. Ces tests sont plus sensibles et spécifiques que la culture d’expectoration en plus de ne pas être dépendant de la capacité du patient à expectorer adéquatement. De plus, les tests d’antigènes urinaires sont encore valables même si l'antibiothérapie a été débutée. La recherche des antigènes solubles urinaires contre le pneumocoque ou la Légionella est un outil de choix dans la prise en charge rapide des pneumopathies aiguës. Cette technique est pratique et ne nécessite qu’un simple échantillon urinaire, permettant un diagnostic rapide des pneumonies provoquées par Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila sérogroupe 1.

14 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 et 1,32 Saud Bin Abdul Sattar et Sandeep Sharma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020693, lire en ligne)
  2. A. Kc Leung, K. L. Hon, K. F. Leong et C. M. Sergi, « Measles: a disease often forgotten but not gone », Hong Kong Medical Journal = Xianggang Yi Xue Za Zhi, vol. 24, no 5,‎ , p. 512–520 (ISSN 1024-2708, PMID 30245481, DOI 10.12809/hkmj187470, lire en ligne)
  3. John V. Ashurst et Adam Dawson, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30085546, lire en ligne)
  4. Joseph P. Mizgerd, « Acute lower respiratory tract infection », The New England Journal of Medicine, vol. 358, no 7,‎ , p. 716–727 (ISSN 1533-4406, PMID 18272895, PMCID 2711392, DOI 10.1056/NEJMra074111, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 « Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte » (consulté le 1er juin 2021)
  6. Hsiang-Ching Kung, Donna L. Hoyert, Jiaquan Xu et Sherry L. Murphy, « Deaths: final data for 2005 », National Vital Statistics Reports: From the Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System, vol. 56, no 10,‎ , p. 1–120 (ISSN 1551-8922, PMID 18512336, lire en ligne)
  7. Eun Ju Shin, Yunsun Kim, Jin-Young Jeong et Yu Mi Jung, « The changes of prevalence and etiology of pediatric pneumonia from National Emergency Department Information System in Korea, between 2007 and 2014 », Korean Journal of Pediatrics, vol. 61, no 9,‎ , p. 291–300 (ISSN 1738-1061, PMID 30274507, PMCID 6172518, DOI 10.3345/kjp.2017.06100, lire en ligne)
  8. Ishaq Lat, Mitchell J. Daley, Anand Shewale et Mark H. Pangrazzi, « A Multicenter, Prospective, Observational Study to Determine Predictive Factors for Multidrug-Resistant Pneumonia in Critically Ill Adults: The DEFINE Study », Pharmacotherapy, vol. 39, no 3,‎ , p. 253–260 (ISSN 1875-9114, PMID 30101412, DOI 10.1002/phar.2171, lire en ligne)
  9. Sebnem Calik, Alpay Ari, Oktay Bilgir et Tugba Cetintepe, « The relationship between mortality and microbiological parameters in febrile neutropenic patients with hematological malignancies », Saudi Medical Journal, vol. 39, no 9,‎ , p. 878–885 (ISSN 0379-5284, PMID 30251730, PMCID 6201010, DOI 10.15537/smj.2018.9.22824, lire en ligne)
  10. Mia Johanna Søndergaard, Martin Barfred Friis, Dennis Schrøder Hansen et Inger Merete Jørgensen, « Clinical manifestations in infants and children with Mycoplasma pneumoniae infection », PloS One, vol. 13, no 4,‎ , e0195288 (ISSN 1932-6203, PMID 29698412, PMCID 5919654, DOI 10.1371/journal.pone.0195288, lire en ligne)
  11. Ziyaattin Karakuzu, Remzi Iscimen, Halis Akalin et Nermin Kelebek Girgin, « Prognostic Risk Factors in Ventilator-Associated Pneumonia », Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research, vol. 24,‎ , p. 1321–1328 (ISSN 1643-3750, PMID 29503436, PMCID 5848715, DOI 10.12659/msm.905919, lire en ligne)
  12. Mathilde Phillips-Houlbracq, Jean-Damien Ricard, Arnaud Foucrier et Deborah Yoder-Himes, « Pathophysiology of Escherichia coli pneumonia: Respective contribution of pathogenicity islands to virulence », International journal of medical microbiology: IJMM, vol. 308, no 2,‎ , p. 290–296 (ISSN 1618-0607, PMID 29325882, DOI 10.1016/j.ijmm.2018.01.003, lire en ligne)
  13. 13,0 et 13,1 Ilene Claudius et Larry J. Baraff, « Pediatric emergencies associated with fever », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 28, no 1,‎ , p. 67–84, vii–viii (ISSN 1558-0539, PMID 19945599, DOI 10.1016/j.emc.2009.09.002, lire en ligne)
  14. (en) David L. Simel & Drummond Rennie, The rational clinicat examination, évidence-based clinicat diagnoses, Etats-Unis, JAMAevidence, 940 p., p. 527-538
  15. W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner et J. E. Zimmerman, « APACHE II: a severity of disease classification system », Critical Care Medicine, vol. 13, no 10,‎ , p. 818–829 (ISSN 0090-3493, PMID 3928249, lire en ligne)
  16. Young Ae Kang, Sung-Youn Kwon, Ho Il Yoon et Jae Ho Lee, « Role of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia », The Korean Journal of Internal Medicine, vol. 24, no 4,‎ , p. 337–342 (ISSN 1226-3303, PMID 19949732, PMCID 2784977, DOI 10.3904/kjim.2009.24.4.337, lire en ligne)
  17. « ANTIGÈNES SOLUBLES URINAIRES ET PNEUMOPATHIES AIGUËS : INTÉRÊTS ET LIMITES - »
  18. « Utilisation des antigènes urinaires pour le pneumocoque et le Legionella dans la pneumonie requérant l’hospitalisation »
  19. Tomás Franquet, « Imaging of Community-acquired Pneumonia », Journal of Thoracic Imaging, vol. 33, no 5,‎ , p. 282–294 (ISSN 1536-0237, PMID 30036297, DOI 10.1097/RTI.0000000000000347, lire en ligne)
  20. Samuel N. Grief et Julie K. Loza, « Guidelines for the Evaluation and Treatment of Pneumonia », Primary Care, vol. 45, no 3,‎ , p. 485–503 (ISSN 1558-299X, PMID 30115336, PMCID 7112285, DOI 10.1016/j.pop.2018.04.001, lire en ligne)
  21. 21,0 et 21,1 Adejumoke I. Ayede, Amir Kirolos, Kayode R. Fowobaje et Linda J. Williams, « A prospective validation study in South-West Nigeria on caregiver report of childhood pneumonia and antibiotic treatment using Demographic and Health Survey (DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) questions », Journal of Global Health, vol. 8, no 2,‎ , p. 020806 (ISSN 2047-2986, PMID 30254744, PMCID 6150611, DOI 10.7189/jogh.08-020806, lire en ligne)
  22. 22,0 et 22,1 Alexandra M. Hanretty et Jason C. Gallagher, « Shortened Courses of Antibiotics for Bacterial Infections: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials », Pharmacotherapy, vol. 38, no 6,‎ , p. 674–687 (ISSN 1875-9114, PMID 29679383, DOI 10.1002/phar.2118, lire en ligne)
  23. 23,0 et 23,1 A. Julián-Jiménez, I. Adán Valero, A. Beteta López et L. M. Cano Martín, « [Recommendations for the care of patients with community-acquired pneumonia in the Emergency Department] », Revista Espanola De Quimioterapia: Publicacion Oficial De La Sociedad Espanola De Quimioterapia, vol. 31, no 2,‎ , p. 186–202 (ISSN 1988-9518, PMID 29619807, PMCID 6159381, lire en ligne)
  24. « pneumonie acquise en communauté chez l'adulte »