Asthme

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Asthme
Maladie
An Asthma patient taking medication using an inhaler.png
Pathophysiologie de l'asthme par accumulation de mucus
Caractéristiques
Signes Coma, Confusion, Bradycardie, Hypotension artérielle, Arythmies, Tachycardie , Tachypnée , Pouls paradoxal, Sibilances, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, Épuisement, Augmentation du temps expiratoire, Dyspnée à la parole, Position penchée vers l'avant, Tirage sus-sternal, Tirage intercostal, Cyanose centrale, Anxiété
Symptômes Wheezing, Dyspnée à l'effort, Dyspnée au repos, Toux nocturne, Oppression thoracique, Expectorations, Toux sèche
Diagnostic différentiel Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Péricardite, Myocardite, Tuberculose, Pneumonie chez l'adulte, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Reflux gastro-oesophagien, Bronchiolite, Coqueluche, Atélectasie, Aspiration, Syndrome d'hyperventilation, Cardiopathies congénitales, Dysfonction des cordes vocales, Tumeur, Rhinosinusite allergique, Rhinosinusite infectieuse, Faux croup, Laryngite striduleuse, Trachéite, Laryngomalacie, Sténose trachéale, Malformation congénitale des voies respiratoires inférieures, Dyskinésie ciliaire primaire, Oesophagite éosinophilique, Troubles de la déglutition, Anneau vasculaire, Déficits immuntaires, Catherine Lefebvre/Brouillons/Anaphylaxie
Informations
Terme anglais Asthma
Autres noms Syndrome obstructif réversible
Wikidata ID Q35869
Spécialités Pneumologie, Médecine d'urgence, Médecine familiale

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[ Classe (v3) ]

L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15 % à 20 % des personnes dans les pays développés et environ 2 % à 4 % dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants. [1][2][3]

Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40 % des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.[1][2][3]

Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes ; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.[4][3]

La prévalence de l'asthme est plus élevée aux âges extrêmes de la vie en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire.[4][3] De tous les cas d'asthme, environ 66 % sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50 % des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.[3][5]

L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. [1][2][3]

2 Étiologies[modifier | w]

L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale .[3]

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.[3]

Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses.[3]

Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoires qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).[3]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Facteurs déclencheurs de l'asthme
Classes Facteurs déclencheurs[3]
Pro-inflammatoires
Irritatifs
Mixtes
Prédisposition génétique

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme [3]:

Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.

Voici un tableau résumant les différentes pathologies autres que l'asthme à considérer selon la sémiologie du patient[9].

Diagnostic alternatif à considérer en fonction de la présentation clinique[9]
Signes et/ou symptômes Diagnostic à considérer
  • Écoulement nasal persistant
Rhino-sinusite allergique ou infectieuse
  • Stridor
  • Respiratoire bruyante lors des pleurs, des repas, en position couchée ou en contexte d'infection respiratoire
Obstruction des voies respiratoires supérieures
  • Infectieux: Croup, Trachéite
  • Intrinsèque: Layngomalacie, Sténose trachéale
  • Extrinsèque: Anneau vasculaire, Tumeur
  • Toux d'apparition subite
  • Wheezing ou stridor lors des repas ou du jeu
  • Histoire d'étouffement
  • Pneumonie récurrente à la même localisation
  • Inhalation d'un corps étranger
  • Aspiration de nourriture ou de contenu gastrique
  • 1er épisode de wheezing chez un enfant < 1 an
  • Bronchiolite
  • Contact infectieux
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Atélectasie
  • Tuberculose
  • Coqueluche
  • Toux sévère paroxystique
  • Toux initialement entendue comme un chant de coq (possible)
Coqueluche
  • Naissance prématurée
  • Besoin prolongé en administration d'oxygène (avec ou sans ventilation mécanique)
Dysplasie bronchopulmonaire
  • Symptômes depuis l'enfance
  • Pneumonie récurrente
  • Signes focaux à la radiographie pulmonaire
Malformation congénitale des voies respiratoires
  • Toux productive chronique
  • Hippocratisme digital
  • Retard de croissance chez l'enfant
  • Pneumonie récurrente
  • Apparition des symptômes à l'enfance
  • Stéatorrhée (possible)
  • Bronchiectasie
  • Fibrose kystique
  • Détresse respiratoire néo-natale
  • Apparition précoce des symptômes
  • Toux quotidienne et chronique
  • Congestion nasale chronique
  • Situs inversus (possible)
Dyskinésie ciliaire primaire
  • Toux en position couchée ou lors des repas
  • Vomissements suite à un repas
  • Inconfort abdominal
Reflux gastro-oesophagien
  • Dysphagie
  • Toux déclenchée par le fait de manger ou de boire
Oesophagite éosinophilique
  • Incapacité de s'alimenter
  • Toux productive
  • Respiratoire bruyante suite à un repas
Troubles de la déglutition

(avec possible aspiration)

  • Infections récurrentes, persistantes ou atypiques
Troubles immunitaires
  • Souffle cardiaque
  • Insuffisance cardiaque
  • Cyanose lors des repas
  • Croissance insuffisante chez l'enfant
  • Tachypnée
  • Hépatomégalie
  • Myocardite
  • Péricardite aiguë
  • Cardiopathie congénitale

4.3 Examen clinique[modifier | w]

La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme ; étant donné que les symptômes varient dans le temps, l'examen physique varie également.[3]

À l'examen pulmonaire, on retrouve un ou plusieurs des signes suivants[3] :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.

Explications des différents examens paracliniques recommandés[3][10]
Examen paraclinique Explications
Spirométrie
Essai thérapeutique[9]
  • Réversibilité des symptômes suite à l'utilisation d'agents pharmacologiques servant à corriger l'asthme
  • Indiqué chez le jeunes enfants (entre 1 et 5 ans) qui sont incapables de procéder à la spirométrie[10]
Débit expiratoire de pointe (DEP)[note 3][3]
  • La variabilité du DEP peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
  • Une augmentation du débit de pointe de 60 L/min (ou 20% et plus) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
  • Les limites de ce test :
    • il dépend de l'effort du patient
    • il requiert une bonne formation
    • il peut sous-estimer l'obstruction bronchique
  • Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Provocation à la méthacholine (ou à l'histamine)
  • Il peut être nécessaire pour déterminer si une hyperréactivité des voies aériennes est présente.
  • Ce test n'est pas utilisé à l'urgence ou lors d'un épisode aiguë.
  • Ce test est surtout utilisé lorsque l'asthme est suspecté, mais que la spirométrie est normale.
  • Ce test est parfois utilisé pour le suivi de la gravité de l'asthme chronique.
Oxymétrie de pouls
  • Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
  • Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt.
  • Une saturation en oxygène inférieure à 92% signe une gravité de l'état du patient.
Électrolytes sanguins
  • Les électrolytes doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol, car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire, ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
Gaz artériel, capillaire ou veineux
  • Le gaz artériel est plutôt utilisé aux soins intensifs lorsqu'une canule artérielle est disponible.
  • Le gaz capillaire est généralement ce qui est utilisé à l'urgence.
  • Le gaz veineux est généralement peu utilisé.
  • Le gaz permet de révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
  • Une PCO2 normale est un drapeau rouge chez le patient avec une crise d'asthme sévère.
ECG
  • Tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
  • En pédiatrie, l'ECG est rarement demandé.
  • Chez l'adulte, il est utilisé pour évaluer le diagnostic différentiel (ex. asthme cardiaque secondaire à OAP sur STEMI/NSTEMI).
  • Il est recommandé lorsqu
Spirométrie à l'effort
  • Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Radiographie pulmonaire
  • La RXP est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
Tomodensitométrie thoracique
  • est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.

6 Approche clinique[modifier | w]

Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène.

Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.

Afin de confirmer le diagnostic chez un patient de 6 ans et plus, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, un test de provocation à la métacholine, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.

Afin de confirmer le diagnostic chez un enfant entre 1 an et 5 ans, il faut faire un essai thérapeutique. Des médicaments servant à traiter l'asthme sont débutés et l'asthme est confirmé si les symptômes d'obstruction du flot d'air s'améliorent suite à la prise des agents pharmacologiques.

7 Diagnostic[modifier | w]

7.1 Âge 1 à 5 ans[modifier | w]

7.1.1 Avec signes d'obstruction[modifier | w]

Le diagnostic d'asthme est posé chez un enfant (critères 1 + 2 + 3)[9] :

  1. ayant des épisodes récurrents (≥ 2 épisodes) d'exacerbations asthmatiformes
    • les symptômes sont préférablement documentés par des professionnels de la santé
    • les symptômes peuvent être documentés par les parents, mais les symptômes doivent être convaincants (alternatif)
    • s'il y a eu 1 seul épisode avec réversibilité, il s'agit alors d'asthme suspecté : le diagnostic d'asthme n'est posé qu'au deuxième épisode
  2. ayant une amélioration de ses symptômes suite à une thérapie médicamenteuse visant à corriger l'asthme (voir tableau)
    • l'amélioration est documentée par un professionnel de la santé (préférable) ; la durée d'observation et le traitement recommandé pour évaluer la réversibilité varie en fonction de la gravité des symptômes (voir tableau ci-bas)
    • l'amélioration peut être documentée par les parents (alternatif)
      • une réversibilité des symptômes convaincants après administration de BACA
      • une amélioration des symptômes après un traitement de 3 mois de CSI ± BACA
  3. sans éléments pouvant suggéré un diagnostic alternatif.
Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans présentant des signes d'obstruction du flot d'air afin de diagnostiquer la réversibilité de l'obstruction bronchique[9]
Degré de sévérité de l'obstruction bronchique Agent administré Dose Période d'observation
Léger Salbutamol
  • 0.25 inh/kg (max 10 inhalations) X 1 à ajuster selon l'effet
30 minutes
Modéré à sévère Salbutamol
  • 0.25 inh/kg q 20 min PRN X 3 (max 10 inhalations à la fois)
60 minutes
Corticostéroïde
  • Prednisone ou Prednisolone 2 mg/kg (max 50 mg par dose)
  • Dexaméthasone 0,6 mg/kg (pour un maximum de 10 mg par dose)
3-4 heures

Une réponse sous-optimale au salbutamol est attendue chez un enfant avec un asthme qui dure depuis longtemps et qui est mal contrôlé. En effet, l'obstruction du flot d'air n'est alors pas attribuable au bronchospasme, mais plutôt à l'inflammation, ce qui explique la faible réponse aux bronchodilatateurs.[9]

7.1.2 Sans signes d'obstruction du flot d'air[modifier | w]

La plupart des enfants asthmatiques sont asymptomatiques et ne présentent aucun signe d'obstruction du flot d'air à l'examen physique lors de leur évaluation. Dans ces cas, l'asthme est suspecté lorsque le patient répond à tous ces critères (1+2+3) [9]:

  1. ≥ 2 épisodes de symptômes compatibles avec l'asthme
  2. aucune documentation antérieure par un professionnel de la santé de signes obstructifs à l'examen physique OU d'amélioration après la prise de traitement pour l'asthme
  3. aucun diagnostic alternatif.

Lorsque l'asthme est suspecté, la conduite à tenir est de débuter un traitement pharmacologique de l'asthme avec des corticostéroïdes inhalés et/ou du salbutamol (dépend de la gravité des symptômes) afin d'évaluer s'il y a une amélioration des symptômes. L'évaluation de la réversibilité des symptômes d'asthme via le salbutamol PRN est faite par les parents tandis que celle via les corticostéroïdes est faite par le médecin après 3 mois. Le diagnostic d'asthme est posé s'il y a amélioration des symptômes à l'intérieur de la période normale (voir tableau).[9]

Essai thérapeutique chez un enfant entre 1 et 5 ans sans signes d'obstruction du flot d'air[9]
Degré de sévérité Agent administré Dose Amélioration des symptômes
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inh q 4-6 heures PRN
30 minutes
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • Minimum 1 exacerbation modérée-sévère (traitée avec des corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 2 inh q4-6 heures PRN
30 minutes
Corticostéroïde

inhalé

  • Beclométhasone100 μg BID inh
  • Ciclenoside 200 μg die inh
  • Fluticasone 100-125 μg BID inh
3 mois

Un suivi est fait à 6 semaines et 3 mois afin de s'assurer de l'adhérence au traitement.[9]

7.2 Âge > 6 ans[modifier | w]

Dans cette tranche d'âge, le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix. Si la spirométrie est non concluante, d'autres examens diagnostiques sont recommandés.

Résultats des examens paracliniques permettant de confirmer le diagnostic d'asthme chez l'enfant > 6 ans[10]
Enfant Adulte
EXAMEN DIAGNOSTIQUE
Spirométrie
Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < à 0,8-0,9
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12%
Critères 1 + 2 :
  1. VEMS/CVF < 0,75-0,8
  2. VEMS augmenté post-bronchodilatateur ≥ 12% et ≥ 200 mL
Débit de pointe[note 4]
DEP augmenté post-bronchodilatateur ≥ 20% Critères 1 OU 2 :
  1. DEP amélioré post-bronchodilatateur
    • de 60 L/min OU
    • ≥ 20 %
  2. Variation diurne
    • > 8 % selon 2 mesures par jour OU
    • > 20 % selon de multiples mesures par jour
Test de provocation à la métacholine
PC20 < 4 mg/mL [note 5]
Test de provocation à l'exercice
VEMS diminué post-exercice ≥ 10-15%

8 Classification de l'asthme[modifier | w]

8.1 Score de PRAM[modifier | w]

Le score PRAM permet de classifier la sévérité d'une exacerbation aiguë de l'asthme chez l'enfant [11].


Score de PRAM
Paramètre Valeur Score
Satuation en oxygène > 94 % 0
92-94 % 1
< 92 % 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absente 0
Présente 2
Murmure vésiculaire Normal 0
↓ aux base 1
↓ base + apex 2
Minimal ou absent 3
Sibilances Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoire ± expiratoires 2
Audible sans stéthoscope ou absentes

(murmure vésiculaire minimal ou absent)

3

Les pointages sont donc additionnés pour établir le score PRAM situé entre 0 et 12. Le pointage obtenu permettra de classifier la sévérité de la crise d'asthme ainsi[11] :

  • PRAM 0-3 : crise légère
  • PRAM 4-7 : crise modérée
  • PRAM 8-12 : crise sévère.

8.2 Classification de la sévérité de l'asthme[modifier | w]

Cette classification permet de recommander un traitement initial en fonction de la sévérité des symptômes.

Caractéristiques de l'asthme chronique en fonction de la sévérité[12]
Classe Caractéristiques
Asthme intermittent
  • Symtômes présents ≤ 2 jours/semaine
  • Symptômes nocturnes présents ≤ 2 jours/mois
  • Utilisation de BACA ≤ 2 jours/semaine
  • Aucune limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • 0-1 exacerbation/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme léger persistant
  • Symptômes > 2 jours/semaine (mais pas à chaque jour)
  • Symptômes nocturnes présents 3-4 fois par mois (1-2 X/mois chez < 4 ans)
  • Utilisation de BACA > 2 jours/semaine mais pas quotidiennement
  • Légère limitation des AVQ
  • Spirométrie normale en dehors d'une crise d'asthme
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme modéré persistant
  • Symptômes die
  • Symptômes nocturnes présents ≥ 1 fois/semaine mais pas tous les jours (3-4 X/mois chez < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die
  • Limitation modérée des AVQ
  • Spirométrie anormale (VEMS 60% et 80%, Tiffeneau 75-80 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes
Asthme sévère persistant
  • Symptômes die toute la journée
  • Symptômes nocturnes die (> 1/semaine chez < 4 ans)
  • Utilisation des BACA die et plusieurs fois par jour
  • Limitation sévère des AVQ
  • Spirométrie anormale (≤ 60% de la valeur attendue, Tiffeneau < 75 %)
  • ≥ 2 exacerbations/année nécessitant des corticostéroïdes

9 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[3][13]:

10 Traitement[modifier | w]

S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.[3][14] Des corticostéroïdes oraux peuvent aussi êtres utilisés.

10.1 Principes de base[modifier | w]

Voici les grandes lignes à retenir dans l'élaboration d'un traitement visant la maitrise de l'asthme chez un patient:

  • Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme[3]
  • Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal[3]
  • Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise[3]
  • Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme[3]
  • Assurer un enseignement et un suivi adéquats

10.2 Principes non pharmacologiques[modifier | w]

Celles-ci sont à peu près les mêmes pour les enfants et les adultes:

10.3 Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant[modifier | w]

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'enfant[15][16][17]
Gravité Critère Médication
Légère PRAM 1-3

VEMS ≥ 70 %

  • Salbutamol 100 mcg/inh avec aérochambre
    • < 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
    • > 20 kg : 10 inh q 30-60 min X 1-2 doses
  • +/- Corticostéroïde
Modérée PRAM 4-5

VEMS 60-70 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20-30 min X 2 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20-30 min X 2 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • Corticostéroïde
    • Déxaméthasone 0.6 mg/kg PO X 1 (max 16 mg)
      • Favoriser déxaméthasone à prednisolone car meilleure tolérance
    • Prednisolone 2 mg/kg
Modérée-sévère PRAM 6-7

VEMS 50-60 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20 min X 3 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20 min X 3 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • Ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • 4 inh q 20 min X 3 doses
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 250 mcg q 20 min X 3 doses
      • > 20 kg : 500 mcg q 20 min X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Déxaméthasone 0.6 mg/kg PO/IV/IM (max 16 mg)
      • Favoriser déxaméthasone car meilleure tolérance
    • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
    • Prednisolone 2 mg/kg PO
Sévère PRAM 8-10

VEMS < 50 %

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 20 min X 3 doses
      • > 20 kg : 10 inh q 20 min X 3 doses
      • Autres sources : 0,25 inh/kg (max 10 inh)
    • Nébulisation
      • Privilégier le salbutamol en inhalateur si possible
      • 0,15 mg/kg/dose q 20 min X 3 doses (max 5 mg) puis q 1-4h PRN
  • Ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • 4 inh q 20 min X 3 doses
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 250 mcg q 20 min X 3 doses
      • > 20 kg : 500 mcg q 20 min X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Déxaméthasone 0.6 mg/kg PO/IV/IM X 1 (max 16 mg)
      • Favoriser déxaméthasone car meilleure tolérance
    • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg) si PO impossible
Très sévère PRAM 11-12

Insuffisance respiratoire

  • Maintenir SaO2 ≥ 92-94 %
  • Moniteur cardiaque
  • Soins intensifs pédiatriques
  • Salbutamol
    • 100 mcg/inh avec aérochambre
      • < 20 kg : 5 inh q 30-60 min X 1-2 doses
      • > 20 kg : 10 inh
    • Nébulisation
      • < 20 kg : 7.5 mg/h
      • > 20 kg : 15 mg/h
    • IV de 1 à 3 mcg/kg/min IV (max 80 mcg/min)
  • Ipratropium
    • 20 mcg/inh avec aérochambre
      • < 30 kg : 4 inh q 20 min X 3 doses
      • > 30 kg : 8 inh q 20 min X 3 doses
  • Corticostéroïde
    • Méthylprednisolone 2 mg/kg IV (max 80 mg)
  • Sulfate de magnésium 50-75 mg/kg IV (max 2.5 g) sur 20-30 min
    • Monitoring cardiorespiratoire X 1h
    • TA q 5 min pendant perfusion puis q 15 min X 2
  • Héliox
  • Aminophylline
  • Gaz halogénés

Il est possible de renvoyer le patient à la maison s'il respecte ces critères[18]:

  • pas de tirage pendant au moins 1-2 heures après le dernier traitement bronchodilatateur
  • bonne entrée d'air à l'auscultation pulmonaire, avec au maximum de légères sibilances
  • SaO2 à l'air ambiant > 90%
  • Score PRAM ≤ 3

Il faut garder le patient pour une observation prolongée/admission s'il présente ces critères[18][3]:

  • une crise modérée-sévère persistant pendant plus de 4-6 heures après la prise de corticostéroïdes
  • toute situation psychosociale rendant le traitement à la maison difficile
  • tout besoin en oxygène
  • patient qui a besoin de nébulisations
  • des comorbidités importantes.

10.4 Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte[modifier | w]

Les mesures suivantes sont applicables aux patients âgés de 16 ans et plus.[19]

Traitement de l'exacerbation aiguë chez l'adulte[19][20]
Étape du traitement Mesures
Traitement initial
  • Maintenir SaO2 ≥ 92%
  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
  • Salbutamol
    • Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh) 4-8 inh q15-20 minutes x 3
    • Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes x 3[note 6]

ET

  • Bromure d'ipratropium
    • Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) 4-8 inh q 15-20 minutes x 3
    • Par nébuliseur 250-500 μg q15-20 minutes X 3[note 7]
Pour les patients ayant VEMS ou DEP < 60% ou ayant de la dyspnée modérée-sévère:
  • Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement[20])
    • Prednisone PO 50 mg x 1 co OU
    • Methylprednisolone IV: 40-125 mg dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9% x 1 dose administrée sur 15-30 minutes
      • si la voie orale est compromise
Si aucune réponse au traitement initial:

Traitement de l'asthme sévère

Si VEMS ou DEP sont impossibles ou sont < 40%:
  • Augmenter salbutamol
    • Par inhalateur et aérochambre (100 μg/inh)1 inh q30-60 secondes
      • pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
      • surveiller l'apparition de tremblements ou de tachycardie > 130
    • Par nébuliseur 5 mg q 15-20 minutes PRN[note 6]
    • Par nébuliseur de façon continue, autant que nécessaire

ET

  • Augmenter bromure d'ipratropium
    • Par inhalateur et aérochambre (20 μg/inh) OU
      • 1 inh q30-60 secondes
        • pour un total de 4-20 inhalations ou selon les limites tolérables par le patient
    • Par nébuliseur : 250-500 μg q 15-20 minutes PRN[note 7]

ET

  • Corticostéroïde (à administrer dans la première heure de traitement[20])
    • Methylprednisolone IV 40-125 mg IV X 1 OU[note 8]
    • Hydrocortisone 250-500 mg IV X 1 [note 9]

ET

  • Sulfate de magnésium IV
Si aucune réponse au traitement de l'asthme sévère:

Traitement de l'asthme potentiellement mortel

  • Administration d'O2 à haute concentration (> 60% si possible) avec oxymétrie continue
  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
  • Sulfate de magnésium 2 g IV x 1 dose administrée sur 20 minutes [note 10]
  • Épinéphrine IM 0,3-0,5 mg q 20 minutes PRN[note 11]
  • Épinéphrine IV en injection 0,1 mg IV sur 5-10 minutes[note 12]
  • Épinéphrine IV en perfusion 1-4 μg/min[note 13]
Si aucune réponse au traitement de l'asthme potentiellement mortel:

Traitement de l'asthme réfractaire

  • Réévaluation fréquente par spirométrie ou par mesure du débit de pointe (DEP)
    • afin de caractériser le degré d'amélioration
  • Méthylxanthine IV
    • Non-recommandé comme bronchodilatateur dans les 4 premières heures de traitement
    • Débuter par 3-6 mg/kg IV sur 30 minutes
      • Réduire la dose de 50% si le patient prend déjà de l'aminophylline ou de la théophylline
    • Puis, infuser à une vitesse de 0,2-1 mg/kg/heure
  • Intubation
  • Ventilation assistée
Si toujours aucune réponse au traitement:
  • Exclure les diagnostics de pneumothorax et d'obstruction respiratoire supérieure
  • B2-agonistes IV
  • Agent anesthésique en inhalation

Certains critères sont à observer afin de décider de l'orientation du patient. Le patient peut être renvoyé chez lui s'il respecte ces critères [19]:

  • à l'examen physique : aucune détresse respiratoire, fréquence cardiaque et respiratoire normales
  • patient stable avec une réponse clinique soutenue au dernier traitement
  • VEMS ou DEP > 60% de la valeur prédite
  • SaO2 > 98% à l'air ambiant.

Des mesures sont alors à prendre au moment de renvoyer le patient chez lui [19]:

  • évaluer le niveau d'éducation du patient sur sa condition et sur la technique d'inhalation
  • s'assurer de l'accès à une quantité suffisante de B2-agonistes et de corticostéroïdes inhalés pour le traitement chronique
  • prescrire Prednisone 30-60 mg PO die x 7-14 jours
  • prescire un corticostéroïde inhalé.

Les critères suivants sont plutôt signes une mauvaise réponse au traitement et indiquent qu'il faut procéder à l'hospitalisation du patient [19]:

  • Examen physique: Symptômes sévères, Somnolence, Confusion
  • VEMS ou DEP impossibles à effectuer ou < 40% de la valeur prédite
  • SaO2 < 95% à l'air ambiant

10.5 Traitement chronique de l'enfant 1-5 ans[modifier | w]

Traitement initial chez les enfants de 1-5 ans en fonction de la sévérité des symptômes[9]
Degré de sévérité des symptômes d'asthme Agent administré Dose
  • Symptômes légers et intermittents (< 8 jours/mois)
  • Exacerbations légères PRAM 0-3 (sans besoin de corticostéroïdes inhalés)
Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
  • Symptômes fréquents (> 8 jours/mois ou > 2 jours/semaine)
  • ≥ 1 exacerbation modérée-sévère PRAM 4-12
Salbutamol
  • 1-2 inh q 4-6 heures PRN
Corticostéroïdes
  • X 3 mois puis réévaluer
  • Dose faible
    • Beclomethasone 50 μg inh BID
    • Ciclenoside 100 μg inh die
    • Fluticasone 50 μg inh BID
  • Dose modérée
    • Beclomethasone 100 μg inh BID
    • Ciclenoside 200 μg inh die
    • Fluticasone 100-125 μg inh BID

Si un enfant ayant des symptômes légers et intermittents et des exacerbations légères ne répond pas adéquatement à l'utilisation PRN de salbutamol, il est d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à une dose faible, puis à une dose moyenne si la réponse est toujours sous-optimale.[9]

10.6 Traitement chronique de l'enfant 6 - 11 ans[modifier | w]

Traitement d'entretien de l'asthme chez les 6-11 ans[10][21]
Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 200-400 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 200-400 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 400 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 400 mcg/jour
  • BALA
  • ARLT
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT +

corticostéroïdes PO/anti-IGe

10.7 Traitement chronique de l'enfant > 12 ans et adultes[modifier | w]

Étape Classe pharmacologique Médicaments
Étape 1 BACA PRN
  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
Étape 2 BACA PRN +

CSI faible dose

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI faible dose
    • Beclomethasone ≤ 250 mcg/jour
    • Budesonide ≤ 400 mcg/jour
    • Ciclesonide ≤ 200 mcg/jour
    • Fluticasone ≤ 250 mcg/jour
    • Mométasone ≤ 200 mcg/jour
Étape 3 BACA PRN +

CSI dose modérée

  • Salbutamol 1-2 inh QID PRN
  • CSI dose modérée
    • Beclomethasone 250-500 mcg/jour
    • Budesonide 400-800 mcg/jour
    • Ciclesonide 200-400 mcg/jour
    • Fluticasone 250-500 mcg/jour
    • Mométasone 400-800 mcg/jour
Étape 4 BACA PRN +

CSI dose modérée/élevée +

BALA/ARLT

  • Idem + :
  • CSI élevée
    • Beclomethasone > 500 mcg/jour
    • Budesonide > 800 mcg inh BID
    • Ciclesonide > 400 mcg/jour
    • Fluticasone > 500 mcg/jour
    • Mométasone > 800 mcg/jour
  • BALA[note 15]
    • Formotérol 6-12 mcg inh BID
    • Salmétérol 50 mcg 1 inh BID
  • ARLT
    • Montelukast 10 mg PO die
    • Zafirlukast 20 mg PO BID
Étape 5 BACA PRN +

CSI dose élevée +

BALA/ARLT+

corticostéroïdes PO/anti-IGe

10.8 Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme[modifier | w]

  • Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)[3]
  • Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur[3]
  • Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien[3]

11 Suivi[modifier | w]

L'asthme est une maladie chronique qui ne peut être guéri et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme. [3]

Critères de maitrise de l'asthme
Paramètres Maitrise accetable
Symptômes diurnes < 4 / semaine
Symptômes nocturnes < 1 / semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absentéisme Aucun
B-agoniste PRN < 4 doses / semaine
VEMS ≥ 90% du meilleur résultat personnel
DEP ≥ 90% du meilleur résultat personnel
Variabilité du DEP < 10-15 % de la variation diurne

Les critères ci-dessus permettent de questionner et d'évaluer le patient afin de déterminer si on asthme est contrôlé ou non; si les critères ne sont pas respectés, les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques doivent être adaptées. Si un patient doit se présenter en urgence à l'hôpital pour exacerbation aiguë de son asthme, cela est signe que son asthme n'est pas contrôlé et qu'il faut adapter le traitement. Un suivi du contrôle de l'asthme est fait par spirométrie à chaque visite, chez les patients de 6 ans et plus. Le but de la thérapie est d'avoir une spirométrie normale ou presque normale.[10]

Il arrive que des patients qui ont des résultats indiquant un asthme mal contrôlé à la spirométrie ont, en fait, peu ou aucun symptôme. Cette mauvaise perception de ses symptômes représente un facteur de risque d'asthme potentiellement mortel. Toutefois, lors d'une perte de contrôle de l'asthme chez un patient, celui-ci observe souvent des changement dans ses symptômes avant d'observer les changements à la spirométrie.[10]

Si la spirométrie est indisponible ou impossible pour faire le suivi de l'asthme chez un patient, il est possible d'utiliser le débit de pointe. La plupart des patients n'ont pas besoin de mesurer leur débit de pointe, mais cela peut être fait pour les patients percevant mal leurs symptômes ou s'il y a suspicion d'asthme relié au travail. Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats de débit de pointe, car ceux-ci sont souvent subjectifs; il ne faut donc pas baser de décisions en ce qui concerne le traitement sur les résultats de ce test.[10]

12 Complications[modifier | w]

Plusieurs complications sont à redouter :

13 Évolution[modifier | w]

De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.

L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.[22]

L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.[3]

14 Prévention[modifier | w]

L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.[3]

Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.[3]

Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.[3]

Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs ainsi que sur l'importance de l'observance au traitement et de l'autosurveillance.[3]

15 Notes[modifier | w]

  1. Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée.
  2. Baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
  3. Peak flow en anglais et fréquemment nommé ainsi en clinique.
  4. C'est un test intéressant pour l'asthme lié au travail.
  5. PC20 = Concentration de métacholine entraînant une baisse de 20% du VEMS. Entre 4 et 16 mg/mL est une zone grise ; > 16 mg/mL est négatif.
  6. 6,0 et 6,1 Solution de salbutamol 5 mg/mL, donc 1 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9% q 15-20 minutes PRN
  7. 7,0 et 7,1 Solution de 250 μg/mL, donc 1-2 mL dans 3 mL de chlorure de sodium 0,9%
  8. Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%
  9. Dilué dans 50 mL de D5W ou dans 50 mL de chlorure de sodium 0,9%
  10. 10,0 et 10,1 MgSO4 solution de 0,5 g/mL, donc 4 mL dilué dans 100 mL de D5W
  11. Épinéphrine 1 mg/mL, donc 0,3-0,5 mL
  12. 1 mL de solution 1 mg/mL dilué dans 9 mL de chlorure de sodium 0,9%, administrer 0,1 mg (1 mL) IV sur 5-10 minutes
  13. Épinéphrine 1 mg/mL, 2 mL de solution dilué dans 250 mL de D5W
  14. 14,0 et 14,1 Son utilisation devrait être le plus possible évitée, surtout chez les enfants, en raison des effets secondaires. Il faut avoir évalué et exclu toutes les causes possibles pouvant expliquer le contrôle difficile de l'asthme
  15. Les BALA ne devraient jamais être prescrits seuls. Les CSI/BALA peuvent être combinés dans un même inhalateur chez les > 12 ans (Fluticasone/Salmeterol, Budenoside/Formoterol).
  16. Indiqué dans l'asthme modéré-sévère persistant chez des individus de 12 ans et plus dont le test cutané est positif. Condititions d'utilisation: Asthme réfractaire, Avec allergie toute l'année à un aéroallergène, IgE sérique entre 30 et 700 IU/mL, Asthme non contrôlé avec CSI haute dose combinés à un autre agent.
  17. Bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
  18. Réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.

16 Références[modifier | w]

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