Dysphagie (approche clinique)

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Dysphagie
Approche clinique

Achalasie de l'oesophage démontrant l'apparence classique en bec d'oiseau à la gorgée barytée
Caractéristiques
Drapeaux rouges Dysphagie progressive, Odynophagie, Perte de poids non intentionnelle
Informations
Spécialités ORL, gastroentérologie, orthophonie

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Objectif du CMC
Dysphagie (26)

La dysphagie est une atteinte de la déglutition. Il s'agit d'un trouble commun, mais souvent sous rapporté par les patients. Elle se distingue de l'odynophagie, de la sensation de corps étranger dans la gorge et de la phagophobie qui sont des symptômes pouvant l'accompagner[1][2].

Épidémiologie

La dysphagie peut, tout diagnostic confondu, augmenter la durée des séjours hospitaliers d'environ 40%[3]. Elle peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC. Environ 3% de la population générale est atteinte de dysphagie [4]. Cette prévalence augmente à 25% dans le contexte de soins hospitaliers aigus [5].

Étiologies

La dysphagie peut être séparée de façon anatomique (dysphagie oropharyngée et dysphagie oesophagienne), mais également en origine motrice ou mécanique. Notons que la dypshagie oropharyngée peut également être causée par la xérostomie et des atteintes dentaires [2] .

Étiologies [6]
Localisation Trouble motrice/neuromusculaire Obstruction mécanique/structurale
Oropharyngée
  • AVC
  • Parkinson
  • Maladie d'Alzheimer et autres démences
  • Sarcopénie
  • Sclérose en plaque
  • SLA
  • Myasthénie grave
  • Dermatomyosite/Polymyosite
  • Syndrome de Sjögren
  • Dystrophie musculaire oculo-pharyngée
  • Diverticule de Zenker
  • Abcès périamygdalien
  • Pharyngite
  • Hypertonie crico-pharyngée
  • Néoplasie ORL
  • Goitre
Oesophagienne
  • Trouble intermittent
    • Spasme oesophagien diffus
  • Trouble progressif
    • Achalasie
    • Sclérodermie
    • Maladie de Chagas
  • Intrinsèque
    • Trouble intermittent
      • Anneau de Schatzki
      • Oesophagite éosinophilique
    • Trouble lentement progressif
      • Diaphragme muqueux
      • sténose oesophagienne due à:
        • RGO (+ fréquent)
        • radique (rare)
        • caustique (rare)
        • MII (Crohn) (rare)
    • Trouble rapidement progressif
      • Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
    • Corps étranger
  • Extrinsèque
    • masse médiastinale

Physiopathologie

La déglutition est séparée en deux phases:

  • Phase oropharyngée
    • Phase orale volontaire : le bolus alimentaire est formé lorsque la nourriture est mastiquée et mixée avec la salive.
    • Phase de transfert : le bolus est poussé dans le pharynx par la langue et différentes structures protègent le nasopharynx et le larynx.
  • Phase oesophagienne
    • Cette phase s'amorce alors que le bolus passe le sphincter oesophagien supérieur.
    • Elle inclue le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens).

Un problème survenant durant l'une ou l'autre de ces deux phases peut mener à de la dysphagie[1][2].

Évaluation clinique

La dysphagie est une plainte d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou à un trouble de motricité affectant le passage du bolus alimentaire. Le clinicien devrait se poser les questions suivantes lors de son évaluations[7] :

  • Est-ce qu'il faut plus d'une seconde afin que la nourriture passe de la bouche à l'eosophage ?
  • Quel type de nourriture ou liquide produit les symptômes ?
  • Est-ce que les symptômes sont intermittents ou progressifs ?
  • Est-ce qu'il y a une sensation de brulûre d'estomac ?

La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.

La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.

Questionnaire

Pour caractériser la dysphagie, il importe de questionner :

  • le type de nourriture produisant les symptômes (ex. aliments solides, liquides, les deux)
  • l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine)
  • la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants)
  • les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires, odynophagie, bavement, etc.)

Il sera alors possible de classifier les troubles de la déglutition selon qu'il s'agit d'un trouble de la motricité ou d'une obstruction mécanique.

Trouble de moticité Obstruction mécanique
Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides Dysphagie à l'ingestion de solides > liquides
Au début non présente à l'ingestion de liquides
Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente

Pour localiser l'endroit où se produit la dysphagie, la localisation subjective de l'obstruction perçue par le patient est d'une faible utilité clinique. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Toutefois, une perception de dysphagie au site inférieur est valable [8].

Pour questionner la localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :

  • Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
  • Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
  • Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)

On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix). Il faut aussi rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie puisqu'elle peut être le signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.

Examen clinique

L'examen physique doit comporter :

Examens paracliniques

Auprès d’un patient indifférencié se présentant avec dysphagie, les examens paracliniques initiaux devraient viser à déceler les éventuelles complications et causes de cette atteinte et son guidés par l’anamnèse et l’examen physique. À titre d’exemples[9][10][11] :

  • une TSH pourra permettre de détecter une atteinte thyroïdienne qui pourrait causer de la dysphagie telle que le carcinome thyroïdien ou la maladie de Graves
  • une FSC devrait être obtenue. Elle permettra de dépister une atteinte inflammatoire ou infectieuse. Elle pourra également identifier un patient atteint d’anémie ferriprive ce qui alignerait le clinicien vers une potentielle atteinte néoplasique
  • une créatininémie permet d’évaluer une déshydratation secondaire à la dysphagie. Si des symptômes ou signes de cette atteinte sont perçus par le clinicien
  • une mesure du taux sérique d'albumine et de pré-albumine permettra de confirmer la présence de déficience en protéines
  • une radiographie des poumons permettra de confirmer un diagnostic de pneumonie d’aspiration si cette complication est suspectée

Ensuite, l’investigation dépend de la nature suspectée de ce problème. Toutefois, en premier lieu, lorsque la situation clinique le permet[12][13] :

  • une gorgée barytée modifiée ou vidéofluoroscopie devrait être performée afin d’évaluer le degré de dysphagie et les risques d’aspiration
  • un examen laryngoscopique devrait être effectué auprès des patients qui démontrent des signes d’atteintes néoplasiques
  • un transit baryté devrait être obtenu pour les patients chez qui l’on suspecte une atteinte œsophagienne
  • une OGD devrait être obtenue, si l’on suspecte une dysphagie œsophagienne aux solides seulement
Test Organe ciblé Procédure Quand effectuer ce test? Commentaire
Gorgée Barytée Oesophage, estomac, duodenum proximal Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées Test initial si:
  • Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)
  • Sténose connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)
Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
OGD Oesophage, estomac, duodénum proximal Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.

Permet de traiter directement si nécessaire.

Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
Manométrie Oesophage Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.

Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.

Ciné-déglutition Oesophage cervical Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.

Drapeaux rouges

Traitement

Le traitement immédiat du patient se présentant avec dysphagie dépend du degré d’atteinte de ce dernier, de son état général, ainsi que des comorbidités. En général, on peut retenir que la prise en charge immédiate peut inclure[14] :

  • un tube naso-gastrique (TNG) afin de permettre l’alimentation et l’hydratation du patient dénutri et déshydraté et devrait être la voie privilégiée en première instance
  • ou un soluté de maintien IV si un TNG ne peut pas être mis en place
  • un traitement spécifique afin d’adresser les autres complications identifiées lors de la prise en charge initiale (antibiotiques pour une pneumonie d’aspiration, etc.)

Une fois le patient stabilisé et les complications prises en charge, il sera possible d’adresser la dysphagie en soi et sa (ou ses) cause sous-jacente.La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon les facteurs la causant. Toutefois, certains principes s'appliquent pour toutes les dysphagies oropharyngées [2] :

  • Il est possible de modifier la diète selon ce qui est toléré et stratégies afin de faciliter la déglutition.
  • Une thérapie de réadaptation pour la déglutition peut être envisagée, surtout pour les patients avec potentiel d'amélioration ou avec des conditions évolutives qu'on souhaite retarder autant que possible.
  • Il est possible de mettre en place de voies d'alimentation entérale, une discussion concernant le niveau de soins est alors requise.

Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [15] :

  • Si une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.
  • Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.
  • Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
  • Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.
  • Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.

Complications

Les complications de la dysphagie peuvent inclure:

Particularités

Gériatrie

La dysphagie est fréquente dans la population âgée. La dysphagie oropharyngée peut fréquemment se compliquer de pneumonies d'aspiration.

Pédiatrie

Il est important de considérer d'autres étiologies dans le diagnostic différentiel de la dysphagie[16] :

  • Chez les enfants de 6 mois à 3 ans, on doit suspecter un corps étranger logé dans l'oesophage. Ces enfants se présentent alors avec une dysphagie (aux liquides ou aux solides), de la bave (drooling), des symptômes respiratoires (incluant du wheezing et un stridor). La suspicion de corps étranger doit être investiguée avec une radiographie thoracique antéro-postérieure et latérale.
  • Une autre urgence à reconnaitre rapidement est l'épiglottite, qui se caractérise par un début et une progression rapide des «3 D» : dysphagie, drooling (bave) et détresse respiratoire. L'épiglottite peut aussi s'accompagner de fièvre, de maux de gorge et d'odynophagie.

Notes [6]

Achalasie:

  • réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
  • Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
  • Dysphagie solides ET liquides
  • accompagné de régurgitation d'aliments non digérés

Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):

  • Sx constitutionnels
  • Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
  • Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.

Oesophagite éosinophilique:

  • Inflammation chronique oesophagien avec infiltrat limité d'éosinophiles à la muqueuse
  • jeûne âge, surtout chez hommes
  • 30-80% ont des sténoses
  • Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
  • À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
  • Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
  • traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.


Références

  1. 1,0 et 1,1 Loscalzo, Joseph. Fauci, Anthony S., 1940-, editor. Kasper, Dennis L., editor. Hauser, Stephen. Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, editor. Jameson, J. Larry., Harrison's principles of internal medicine. (ISBN 1-264-26851-3 et 978-1-264-26851-1, OCLC 1341843932, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 John M. Wilkinson, Don Chamil Codipilly et Robert P. Wilfahrt, « Dysphagia: Evaluation and Collaborative Management », American Family Physician, vol. 103, no 2,‎ , p. 97–106 (ISSN 1532-0650, PMID 33448766, lire en ligne)
  3. Kenneth W. Altman, Gou-Pei Yu et Steven D. Schaefer, « Consequence of Dysphagia in the Hospitalized Patient », Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, vol. 136, no 8,‎ , p. 784 (ISSN 0886-4470, DOI 10.1001/archoto.2010.129, lire en ligne)
  4. (en) Jooho P. Kim et Peter J. Kahrilas, « How I Approach Dysphagia », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 10,‎ , p. 49 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0718-1, lire en ligne)
  5. Julie A. Y. Cichero, Sarah Heaton et Lynell Bassett, « Triaging dysphagia: nurse screening for dysphagia in an acute hospital », Journal of Clinical Nursing, vol. 18, no 11,‎ , p. 1649–1659 (ISSN 1365-2702, PMID 19490301, DOI 10.1111/j.1365-2702.2009.02797.x, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
  7. Prianka Chilukuri, Florence Odufalu et Christine Hachem, « Dysphagia », Missouri Medicine, vol. 115, no 3,‎ , p. 206–210 (ISSN 0026-6620, PMID 30228723, Central PMCID 6140149, lire en ligne)
  8. L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
  9. (en-US) Michael R. Spieker, « Evaluating Dysphagia », American Family Physician, vol. 61, no 12,‎ , p. 3639–3648 (lire en ligne)
  10. Prianka Chilukuri, Florence Odufalu et Christine Hachem, « Dysphagia », Missouri Medicine, vol. 115, no 3,‎ , p. 206–210 (ISSN 0026-6620, PMID 30228723, Central PMCID 6140149, lire en ligne)
  11. (en) Nathalie Rommel et Shaheen Hamdy, « Oropharyngeal dysphagia: manifestations and diagnosis », Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, vol. 13, no 1,‎ , p. 49–59 (ISSN 1759-5045 et 1759-5053, DOI 10.1038/nrgastro.2015.199, lire en ligne)
  12. Samy A. Azer, Ashok Kumar Kanugula et Ravi K. Kshirsagar, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32644600, lire en ligne)
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  14. (en) Irina Blumenstein, « Gastroenteric tube feeding: Techniques, problems and solutions », World Journal of Gastroenterology, vol. 20, no 26,‎ , p. 8505 (ISSN 1007-9327, PMID 25024606, Central PMCID PMC4093701, DOI 10.3748/wjg.v20.i26.8505, lire en ligne)
  15. A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8
  16. « Evaluation of dysphagia in children », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
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