Détresse respiratoire en pédiatrie (approche clinique)

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Détresse respiratoire en pédiatrie
Approche clinique
Sternal retractions.JPG
Tirage intercostal chez un nourrisson avec problèmes respiratoires.
Caractéristiques
Étiologies Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Bronchospasme, Hypoglycémie, Tachypnée transitoire du nouveau-né, Laryngite, Tamponnade cardiaque, Gabriel Dallaire/Brouillons/Choc hypovolémique, Trachéobronchomalacie, Pneumothorax, Contusion pulmonaire, Syndrome de détresse respiratoire aiguë, Catherine Lefebvre/Brouillons/Anaphylaxie, Maladie des membranes hyalines, Traumatisme, Cardiopathies congénitales, Laryngomalacie, Crise de panique, Syndrome de reperfusion post circulation extracorporelle, Pneumonie (pédiatrie), Intoxication, Embolie graisseuse (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Altération de l'état de conscience (signe clinique), apnée, hypopnée, absence de pouls, bradycardie, hypotension, traumatisme crânien, Retard staturo-pondéral
Complications Choc, Pneumothorax, Insuffisance respiratoire, Empyème, Abcès pulmonaire, Mort, Ischémie cérébrale, Pneumomédiastin, Atteinte pulmonaire chronique, Infections nosocomiales, Pneumopathie d'inhalation
Informations
Terme anglais Respiratory distress in infants
Spécialité Pédiatrie

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Détresse respiratoire chez l'enfant (27-3)

Détresse respiratoire chez l'enfant

La détresse respiratoire définie comme un effort respiratoire accru et une augmentation de la fréquence respiratoire[1]. Cette détresse respiratoire peut rapidement se détériorer et entraîner des conséquences désastreuses si elle n'est pas immédiatement prise en charge. La tachypnée, l'utilisation des muscles respiratoires accessoires sont des exemples d'augmentation du travail respiratoire. Aussi, une fréquence respiratoire trop lente pour l'âge peut également être un signe de gravité (arrêt respiratoire imminent)[2]. Le syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) quant à lui a des critères diagnostiques propres[3].

1 Étiologies[modifier | w]

Parmi les nombreuses étiologies de la détresse respiratoire en pédiatrie, on retrouve:

Étiologies de la détresse respiratoire en pédiatrie[4][3][5]
Localisation de l'atteinte Etiologies-Pathologies
Affections des voies respiratoires supérieures
Affections des voies respiratoires inférieures ou des poumons
Affections pleurales
Affections neurologiques et neuromusculaires
Affections cardiaques
Autre
SDRA[3] D'origine pulmonaire:

D'origine extra pulmonaire:

Il est à noter que la majorité de ces causes peuvent menacer le pronostic vital.[6]

2 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie dépend de la cause sous-jacente. Dans les affections des voies respiratoires, c’est habituellement une obstruction mécanique qui bloque le passage de l’air. Les causes pulmonaires peuvent être causées par un blocage mécanique, par une atteinte de la circulation pulmonaire ou encore par un mauvais échange gazeux entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires. Les étiologies neuromusculaires causent plutôt une expansion thoracique et diaphragmatique non optimale ou d’une atteinte cérébrale du centre de la respiration. Finalement, les causes hématologiques et métaboliques peuvent avoir différents mécanismes, dont une augmentation de la ventilation lors d’une demande accrue en oxygène ou lors d’une acidose métabolique pour évacuer du dioxyde de carbone[7].

Quand au syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA), on le considère comme l'expression pulmonaire d'une maladie inflammatoire généralisée, d'un syndrome de fuite capillaire et d'un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV). L'atteinte alvéolaire diffuse, avec l'altération majeure de la perméabilité, conduit à la constitution d'un œdème interstitiel et alvéolaire, de lésions endothéliales et épithéliales et d'une organisation de l'exsudat par des fibroblastes qui prolifèrent et secrètent du collagène. [3]

3 Approche clinique[modifier | w]

Il est primordial de rechercher les la durée d'apparition des symptômes, une apparition brusque ou insidieuse. Rechercher les symptômes associés, par exemple une fièvre oriente plutôt vers une origine infectieuse. Chercher une notion de traumatisme ou d'exposition à des agents allergène et encore des voyages récents ou des notions de contact infectieux.

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Il est important lors de l'anamnèse de penser aux différentes sections pour trouver l'étiologie.

Il serait judicieux de rechercher les antécédents afin d'être orienté:

Antécédents en fonction de différents critères[8][9][10]
Trouvaille Penser à Facteur de risque et précisions
Âge
Nouveau-né Facteurs de risque:

La TTNN est un diagnostic d'exclusion[5].

Quelques semaines Cardiopathies congénitales
  • Anomalie congénitale la plus courante.
  • Facteurs de risque[11]: Prématurité, maladie maternelle ( diabète/obésité/trouble thyroïdien), antécédents de cardiopathie congénitale familiaux, infection in-utéro (TORCH).
< 2 ans Bronchiolite Primo-infection ou infection virale de novo.
1 à 3 ans Laryngite
  • Peut être viral (typique): causé par des infections virales. Elle est auto-limitée[8].
  • Spasmodique: apparaît toujours la nuit et disparait brusquement. Une prédisposition familiale aux différents allergène a été mise en évidence, parfois elle est surnommée: Croup allergique[8].
> 3 ans Épiglottite
  • D'origine virale, bactérienne ou fongique.
  • Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est l'Haemophilus Influenza de type b (Hib).
  • Elle peut être d'origine traumatique comme lors d'ingestion de produits caustiques ou de brûlures thermiques[10].
  • La vaccination contre ce pathogène a permis de diminuer l'incidence de cette maladie [9].
Grossesse et accouchement
Opiacés lors de la grossesse ou à l'accouchement Détresse respiratoire d'origine neurologique La prise de morphine lors du travail peut causer une détresse respiratoire[5].
Prématurité Maladie des membranes hyalines
Fièvre maternelle en travail, rupture des membranes prolongée Infection néonatale (pneumonie, sepsis) Peut être causé par une infection du liquide amniotique, chorioamniotite, colonisation maternelle par le streptocoque B.
Streptoccoque du groupe B non-couvert Infection néonatale (sepsis à SGB) Pour que le SGB soit couvert, il doit y avoir un délais d'au moins 4 heures entre l'administration de la pénicilline ou de l'ampicilline et la naissance du bébé [12].
Liquide amniotique méconial Infection néonatale (pneumonie) Facteurs de risque: Post-terme (AG> 41 semaines), accouchement par le siège, accouchement par césarienne, état du tracé non rassurant, score d'Apgar bas nécessitant la réanimation, origine ethnique noire et sud-asiatique[13].
Iléus méconial Fibrose kystique du pancréas Maladie multisystémique, touche principalement le tractus gastro-intestinal et respiratoire.

Facteurs de risque: Antécédents familiaux, l'origine ethnique (blancs non hispaniques d'origine juive d'Europe du Nord ou Ashkénaze)[14].

Personnels
Atopie (eczéma, asthme, allergies) Bronchospasme

Angio-oedème - anaphylaxie

Facteurs de risque sont nombreux, les plus fréquents sont: Antécédents familiaux d'atopie, exposition maternelle au tabagisme, exposition prénatale à certains médicaments, le sexe masculin, la pollution, infections respiratoires à répétition (en particulier le VRS)[15].

Dans la vie courante il est capitale de rechercher ces éléments dans l'environnement de l'enfant:

  • Animaux
  • Tabagisme
  • Peluches
  • Dégâts d'eau, moisissures
  • Chauffage au bois
  • Tapis
Maladie connue, malformations connues Peut nous orienter vers un diagnostic en particulier selon la pathologie connue (exemples de syndromes prédisposant à des malformations cardiaques ou à une immunodéficience pouvant expliquer des infections sévères. Par exemple, une fente palatine pourrait prédisposer à une mauvaise déglutition et à une aspiration).
Chirurgicaux
Chirurgie de toute sorte Embolie Pulmonaire Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire.
Familiaux
Atopie (eczéma, asthme, allergies) Bronchospasme

Angio-oedème - anaphylaxie

Voir ci-haut.
Maladies neuromusculaires Maladies neuromusculaires Plusieurs maladies neuromusculaires peuvent causer une détresse respiratoire chez l'enfant. Ces affections sont souvent situées au niveau du cortex cérébral, la moelle épinière, la cellule de la corne antérieure, le nerf périphérique, la jonction neuromusculaire et le muscle[16]. Il est à noter qu'une convulsion ou une atteinte du système nerveux central peut également mener à ce tableau clinique.

Il est important d'y penser devant un enfant qui:

  • Ne tient pas sa tête au tiré-assis à 5 mois
  • Marche après 15 mois
  • Difficulté à se lever debout
  • Régression motrice
Fibrose kystique du pancréas Fibrose kystique du pancréas La fibrose kystique est une maladie récessive d'origine génétique.

Afin de rechercher les éléments pertinents, le tableau suivant est divisé selon le PQRST (provoqué, pallié, qualité, irradiation, et temporalité):

Éléments à rechercher[17][18][19]
Trouvaille Penser à ...
Provoqué
Contact infectieux Infection respiratoire
Contact allergène Bronchospasme

Angio-oedème - anaphylaxie

Air froid Bronchospasme
Sport Bronchospasme
Boires Cardiopathies congénitales
Étouffement
Traumatisme crânien Saignement intracrânien
Pallié
Air frais et humide Laryngotrachéobronchite[17]
Qualité
Stridor Obstruction respiratoire haute (laryngite, laryngotrachéobronchite, angio-oedème - anaphylaxie, corps étranger)

A noter que l'épiglottite se présente rarement avec un stridor.

Wheezing Obstruction respiratoire basse (Bronchospasme, bronchiolite)
Grunting[note 1] (Habituellement observé chez les nouveaux-nés[18])
Apnées
Symptômes associés
Fièvre, frissons
Expectorations colorées, rhinorrhée Infection respiratoire
Toux productive
Hypersialorhée[20] Épiglottite
Dysphagie[20]
Dysphonie, voix rauque[20]
Cassure dans la courbe de croissance
Oedème du visage et buccal, urticaire Angio-oedème - anaphylaxie
Infections respiratoires fréquentes
Temporalité
Aigu (quelques minutes)
Quelques heures
Croissant depuis quelques jours, apogée après 2-3 jours

Surtout chez les moins de 2 ans.

Bronchiolite
Depuis la naissance
Quelques jours ou semaines après la naissance Cardiopathies congénitales
Fin automne et hiver

(Pic d'incidence du VRS)

Hiver Laryngite

Un questionnaire bien fait recherche non seulement le système concerné mais de faire une bonne revue des systèmes:

Revue des systèmes
Trouvaille Penser à Précision
Neurologique
Convulsion
  • Maladie neurologique comme épilepsie
  • Pneumonie d'aspiration
  • Infection du SNC
La fièvre, céphalées, les douleurs cervicales postérieures, le méningisme, l'altération du niveau de conscience suggèrent une infection du SNC.
Musculaire
Faiblesse musculaire (difficulté à marcher, se mettre debout, monter des marches, etc.) Maladie neuromusculaire Hypo ou hyperventilation, une diminution du réflexe nauséeux et / ou une diminution du tonus pharyngé[16].
Cardiaque
Cyanose péribuccale Cardiopathies congénitales Symptomatologie peut être prépondérante aux tétées.
Perte de conscience
Sudation ou hypotonie aux boires
Pulmonaire
Symptômes chroniques de toux (surtout nocturne), dyspnée à l'effort ou au froid

Histoire d'infections respiratoires lentement résolutives

Asthme décompensé en bronchospasme L'évaluation de la gravité est de mise, toujours penser à un corps étranger ou à une anaphylaxie.
Digestif
Reflux gastro-oesophagien Le reflux peut provoquer un stridor à cause de l'irritation des structures infraglottiques[16].
Vomissements
Stéatorrhée Fibrose kystique du pancréas Infections respiratoires à répétition peuvent être associées.
Douleur abdominale Pneumonie Surtout pour les pneumonies de la base. Douleur référée .
Dermatologie
Rash
  • Infection virale
  • Scarlatine (associée à amygdalite à streptocoque du groupe A)
Urticaire, prurit, érythème Angio-oedème - Anaphylaxie Voir ci-haut.
Eczéma Asthme - bronchospasme Contexte d'atopie possible
Endocrinien
Polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement Acidocétose diabétique
Urgence
Traumatisme, antécédent de PNO Pneumothorax sous tension Rechercher notion de traumatisme

3.2 Examen physique[modifier | w]

Les drapeaux rouges associés à la détresse respiratoire peuvent être : une altération de l’état de conscience ou une atteinte de l’ABC nécessite une intervention immédiate. Un traumatisme crânien doit également faire penser au saignement intracrânien.

La première étape essentielle est d’évaluer si le patient se trouve dans un état critique. Il faut procéder à l’ABC [4]:

  1. Les voies respiratoires (Airway) : le passage de l’air par le nez ou la bouche, s'il y a une obstruction ou un corps étranger visibles
  2. La respiration (Breathing) : la fréquence respiratoire et sa régularité (la tachypnée est le signe initial de détresse respiratoire), les bruits audibles (stridor, wheezing), le tirage, mouvementes de la tête, utilisation des muscles accessoires sont d'autres indicateurs. À mesure que la détresse respiratoire progresse, la fréquence respiratoire diminue souvent et le schéma des respirations devient irrégulier. Ce sont des signes inquiétants. Et peuvent signer un signe d'arrêt respiratoire imminent[2].
  3. La Circulation : les pouls, la fréquence cardiaque, la coloration du patient (la pâleur ou la cyanose sont inquiétants), la saturation, la tension artérielle, le remplissage capillaire.
  4. L’état de conscience du patient doit aussi être évalué. La perte de conscience à la suite d'un épisode de détresse respiratoire est un signe de gravité. S'il y a une anomalie dans l'une des étape, il faut résoudre la situation avant d’aller plus loin (voir la section Prise en charge).

Après l'ABC, la prise des signes vitaux (SV) et leur monitoring est essentielle notamment: La fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et la saturation en oxygène donnent des indices sur la présence et l'étiologie de la détresse respiratoire.

Fréquences respiratoires normales selon l'âge[21]
Âge Fréquence respiratoire
0 à 6 mois 30-60/minute
6 mois à 1 an 30-50/minute
1 an à 3 ans 24-40/minute
3 à 5 ans 22-34/minute
5 à 12 ans 16-30/minute
>12 ans 12-20/minute

En cas de suspicion d'épiglottite, il ne faut PAS procéder à l'examen oropharyngé à l'aide d'un abaisse-langue, car il y aurait un risque de causer un laryngospasme. Il ne faut pas demander au patient de se coucher non plus.

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Apparence et état général
Coloration Cyanose, pâleur Signe de sévérité
Position Assis, penché vers l'avant Épiglottite Position du tripode, Hypersialorhée, PAS de toux.
Activité du patient L'agitation peut être un signe de sévérité, mais il faut aussi s'inquiéter d'un patient qui devient calme après avoir été agité.[22]
Parole Chez les enfants en âge de parler, la progression de l'insuffisance respiratoire sera marquée par l'apparition (parfois graduelle) d'une incapacité à parler[22].
Doigts et orteils Hippocratisme digital Penser à chercher des signes gastrologiques.
Signes vitaux
Fréquence cardiaque Tachycardie
  • Origine cardiaque
  • Sepsis
La tachycardie peut être présente dans la majorité des causes de détresse respiratoire.
Bradycardie
  • Origine cardiaque
  • Sepsis
La bradycardie peut être un signe de sévérité et d'une détresse respiratoire prolongée. Il faut agir rapidement.
Température Hyperthermie
  • Infection respiratoire
  • Sepsis
Hypothermie
Fréquence respiratoire Tachypnée Augmentée On s'attend à ce qu'elle soit augmentée en détresse respiratoire
Bradypnée Preuve de fatigue respiratoire La bradypnée qui survient en contexte de détresse respiratoire est inquiétante, car elle est un signe de fatigue respiratoire du patient.
Tension artérielle Hypotension Choc (septique, cardiotonique, obstructif, hypovolémique, anaphylaxie) Signe de sévérité
Pouls paradoxal Tamponade cardiaque (traumatisme, pneumothorax sous-tension, bronchospasme sévère) Pouls paradoxal: diminution d'au moins 10 mmHg de la pression artérielle systolique lors de l'inspiration.
Saturation O2 Abaissée Obstruction basse des voies respiratoires, atteinte pulmonaire (pneumonie, bronchospasme, bronchiolite, etc), atteinte cardiaque < 90% signe une atteinte très sévère
Normale Obstruction haute des voies respiratoires (exemples d'une laryngite, d'un hémangiome sous-glottique) Une désaturation dans une obstruction respiratoire haute est un signe de sévérité.
Examen ORL
Examen oropharyngé Hypertrophie amygdalienne avec exsudats Amygdalite Rechercher des adénopathies cervicales.
Érythème pharyngé Infection respiratoire Une pharyngite peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite
Oedème buccal Angio-oedème - anaphylaxie
Nez Rhinorrhée IVRS Une IVRS peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite
Cou, mandibule Adénopathies(maxillaires, cervicales) Infection haute (IVRS, laryngite, abcès rétro-phraryngé, épiglottite,amygdalite, etc.)
Examen cardiovasculaire
Choc apexien Étalé ou déplacé Cardiopathie congénitale Il est important de se référer au tableau clinique de chaque pathologie cardiaque.
Auscultation Souffle, bruits surajoutés, bruit de galop Cardiopathie congénitale Il est important de se référer au tableau clinique de chaque pathologie cardiaque.
Hyperdynamisme Infection (pneumonie sévère, sepsis, fièvre, etc.) Peut être dûe à plusieurs étiologies.
Pouls Diminution des pouls fémoraux en comparaison avec les pouls brachiaux Coarctation de l'aorte Souvent présente dans le syndrome de Turner (rechercher les caractéristiques cliniques).
Examen pulmonaire
Temps d'inspiration et expiration Augmentation du temps inspiratoire
  • Laryngite
  • Épiglottite
  • Hémangiome sous-glottique
Signe d'une obstruction haute
Augmentation du temps expiratoire
  • Bronchospasme
  • Pneumonie
  • Bronchiolite
Signe d'une obstruction basse
Tirage

À caractériser:

  1. Sous-costal
  2. Inter-costal
  3. Sus-sternal
  4. Battement des ailes du nez
Détresse respiratoire aigue. Plus il y a de niveaux d'atteints, plus la détresse respiratoire est sévère.
Balancement thoraco-abdominal Paradoxal Peut être dû à une origine cardiaque, pulmonaire ou traumatique. Détresse respiratoire importante
Auscultation Thorax silencieux Bronchospasme très sévère
Diminution localisée du murmure vésiculaire
Ronchis
Souffle tubaire
Sibilances
Crépitants
Examen abdominal
Palpation du foie Hépatomégalie Cardiopathie congénitale
Examen neurologique/locomoteur
Signe de Kernig Flexion des genoux
  • Méningite
  • Hémorragie subarachnoidienne
On dit d'un Kernig positif quand une douleur apparaît lors de l'opposition au maintien en extension des genoux et obligeant le patient à fléchir les jambes sur les cuisses.

Rechercher une polykystose rénale familiale peut être associé à l'hémorragie subarachnoidienne[23].

Reflexes ostéotendineux Augmentés Hémorragie intraparenchymateuse
Signe de Gower Transition de genoux à debout à l'aide des mains Maladie neuromusculaire
Démarche Démarche instable, fatigabilité du patient, chutes Maladie neuromusculaire
Cérébelleuse Hémorragie intraparenchymateuse
Examen cutané
Examen cutané Rash
  • Infection virale
  • Scarlatine (associée à amygdalite à streptocoque du groupe A)
Urticaire, érythème Angio-oedème - Anaphylaxie
Eczéma Asthme - Bronchospasme Contexte d'atopie possible
Critères diagnostique du SDRA[3]
Début rapide
PaO2/FiO2 ≤ 200 (quelle que soit la PEP ou la VS-PEP)
Infiltrats bilatéraux observés sur une radiographie thoracique de face
Pression d'occlusion pulmonaire (Pw ou PAPO) ≤ 18 mmHg si la mesure est disponible, ou pas d'évidence clinique d'hypertension dans l'oreillette gauche dans le cas contraire
LOCALISATION DE LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE SELON LES DIFFÉRENTS SIGNES CLINIQUES[16]
Obstruction des voies respiratoires supérieures Maladie des voies respiratoires inférieures Origine cardiaque
Inspiration prolongée Rétractions: intercostales, sous-costales Galop
Tirage: supraclaviculaire, suprasternale Expiration prolongée Souffle cardiaque
Voix anormale: enrouement, voix de patate chaude Respiration sifflante Distension veineuse jugulaire
Stridor Crépitements Crépitements
Aboiements de toux Grognements indicateur d'une détresse respiratoire sévère Hépatomégalie
Sons parvenant des voies aériennes supérieures (respiration stertoreuse) Pouls paradoxal Œdème périphérique ou périorbitaire

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont[3]:

5 Investigation[modifier | w]

Il faut ajuster les investigations au contexte clinique. Il faudra d'abord stabiliser le patient avant de procéder à ces tests. Le gaz capillaire est utile pour déterminer les répercussions métaboliques de la détresse respiratoire. Ce test permet aussi de voir s'il y a compensation et donne une idée de la durée de la détresse (s'il y a présence de compensation ou non).

Auparavant, il était suggéré de réaliser une radiographie pulmonaire à tous. Dans l'éventualité où elle serait normale, cela aurait au moins permis d'avoir une radiographie de référence pour des épisodes subséquents. Ceci n'est par contre pas suggéré par les guides de pratique actuels[2].

Test[2] Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ...
Gaz capillaire Tous les cas de détresse respiratoire Alcalose respiratoire Contexte d'hyperventilation, par exemple un bronchospasme.
Acidose respiratoire Cela peut signifier une détérioration du patient puisqu'il n'est plus en mesure de bien se ventiler et d'expulser le dioxyde de carbone.
Acidose métabolique Acidocétose diabétique (ou autres causes d'acidose métabolique; la compensation se fait par augmentation de la fréquence respiratoire)
Normal Le gaz peut être normal dans les obstructions respiratoires hautes. L'hypercapnie est tardive dans ces situations[20].
SDRA L'hypoxémie est constante et résiste partiellement à l'administration d'oxygène[3].
Glycémie Convulsions récentes

Diabète suspecté

Élevée (valeurs varient selon si le patient est à jeun ou non) Acidocétose diabétique
Basse Hypoglycémie
Formule sanguine complète Contexte infectieux nécessitant hospitalisation

Suspicion d'anémie

Leucocytose Infection (pneumonie, laryngite, épiglottite, IVRS, etc.)
Neutrocytose Infection, ne permettrait pas d'éliminer une cause virale
Neutropénie Infection sévère
Stabs Infection sévère
Anémie Anémie
Hémocultures Contexte infectieux avec fièvre Positives Sepsis

Pneumonie avec sepsis secondaire

Protéine C réactive Contexte infectieux Augmentée Contexte infectieux ou inflammatoire, non-spécifique
Normale Ne nous permet pas d'exclure une cause infectieuse
Créatine Kinase Suspicion d'une maladie neuro-musculaire Augmentés Maladie neuro-musculaire
Troponines Suspicion d'une myocardite ou d'une souffrance cardiaque Augmentées Myocardite

Atteinte cardiaque autre

D-dimères Faible probabilité d'embolie pulmonaire Augmentés Ne permet PAS le diagnostic d'embolie pulmonaire, poursuivre investigations (voir plus bas)
Normaux Permet d'éliminer l'embolie pulmonaire lorsque la probabilité clinique était faible.
Sérologie virale et/ou culture des sécrétions naso-pharyngées[19][24]
  • Suspicion de bronchiolite, MAIS diagnostic incertain (pour recherche VRS)
  • Suivi d'une éclosion intra-hospitalière
  • Suspicion d'influenza amenant une détresse respiratoire

Ces tests se faire sur les expectorations à partir de l'âge de 10 ans

Positive Selon l'agent positif:
PCR pour M. pneumoniea[25] Suspicion d'une pneumonie secondaire à cet agent pathogène (patient de 6 à 18 ans, radiographie suggestive de foyers multifocaux, etc.) Positive Pneumonie à M. pneumoniae
Test à la sueur Infections respiratoires répétées dans un contexte de cassure de la courbe de croissance

Histoire familiale de fibrose kystique du pancréas

Augmenté Fibrose kystique du pancréas
Radiographie cervicale Suspicion d'une obstruction haute (épiglottite, abcès rétro-pharyngé, larygotrachéobronchite) Oedème épiglotte Épiglottite
Oedème des tissus mous rétro-pharyngiens Abcès rétro-pharyngé
Radiographie pulmonaire[note 2] Contexte infectieux avec toux

Contexte de dyspnée soudaine

Infiltrats alvéolaires localisés, consolidation et opacités Pneumonie[note 3]
Hypodensité, perte de la vascularisation et de la trame bronchique, détachement pleural Pneumothorax
Oedème pulmonaire, avec ou sans épanchement pleural Pathologie cardiaque
Opacités alvéolaires bilatérales diffuses. A noter que l'apparence radiologique est sujette à des changements à mesure qu'évolue le SDRA et l'image alvéolaire se transforme progressivement en image intersitielle. SDRA
Angio-TDM Probabilité clinique d'embolie pulmonaire

D-dimères augmentés

Positif Embolie pulmonaire
Laryngoscopie, bronchoscopie Suspicion de corps étranger

Suspicion de malacie

Épiglottite (si autres modalités non diagnostiques)

Corps étranger
IRM cérébral Suspicion d'un saignement intracrânien Positif Saignement intracrânien
ECG Suspicion d'une cause cardiaque Anormal Pathologie cardiaque
Échocardiographie Suspicion d'une cause cardiaque Anormal Pathologie cardiaque
Spirométrie (en dehors du contexte aigu et chez les plus de 6 ans) Suspicion d'asthme Anormal Asthme (ou autres pathologies pulmonaire moins fréquentes)
IgE spécifiques, tests d'allergie (en dehors du contexte aigu) Suspicion d'un bronchospasme avec asthme sous-jacent

Angio-oedème - Anaphylaxie

Pas d'allergies connues

Anormaux Bronchospasme secondaire à asthme

Angio-oedème - Anaphylaxie

PCR SARS COV2 (COVID19) Doit être envisagé chez les enfants gravement malades, en particulier pour les enfants avec une exposition connue. Fièvre, tachypnée, hypoxie, essoufflement, douleurs thoraciques et / ou une toux. A noter que le SRAS-CoV-2 provoque rarement des maladies respiratoires graves dans la population pédiatrique[16]. PCR positive COVID-19

6 Prise en charge[modifier | w]

La détresse respiratoire peut rapidement mener à la mort du patient. Il est donc primordial de rapidement procéder à l’ABC et à la stabilisation du patient. L’ABC doit se faire avant l’histoire, l’examen physique approfondi ou une investigation plus poussée.

Si un des critères de l'ABC manque, il faut:

  • A : retirer l’obstruction
    • Une aspiration des sécrétions peut être nécessaire
    • S'il y a évidence d'un corps étranger et que l'étouffement est très récent, la méthode d'Heimlich peut être tentée
    • Une laryngoscopie d'urgence peut être tentée si elle est disponible rapidement
    • Si chacune des étapes suivantes échoue et que l'air ne passe toujours pas, il faut intuber. Si l'intubation est impossible (notamment lorsque l'obstruction est haute), une crycothyrotomie peut être faite en dernier recours[26].
  • B : Ventiler le patient et lui administrer de l'oxygène
    • D'abord tenter le masque pour ventilation avec ballon
    • Si la saturation ne s'améliore pas, intuber le patient
  • C : Massage cardiaque

Une fois l'ABC du patient stabilisée, différentes approches peuvent être envisagées selon la pathologie sous-jacente.

Lorsque l’obstruction des voies respiratoires est inflammatoire, la nébulisation de corticostéroïdes ou la prise per os peut permettre de lever l’obstruction. Par contre, lors d’une obstruction physique ou lorsque l’inflammation est trop importante, l’intubation peut être nécessaire.

Il faut toujours s'assurer de la capacité d'hydratation des patients, surtout chez les nouveaux-nés. Dans le cas où ils sont incapables de bien s'hydrater (boire ou manger), il faut penser à mettre un soluté de maintient.

Prise en charge selon les étiologies fréquentes de la détresse respiratoire en pédiatrie
Pathologies Prise en charge
Laryngite[20]
  • Nébulisation d'adrénaline
  • Dexaméthosone si sévère
Épiglottite[20] NE PAS UTILISER D'ABAISSE LANGUE
  • Antibiotiques intra-veineux: céphalosporine de 3e génération
  • Dexaméthasone
  • Oxygène, humidification
  • Intubation (et sédation), pression expiratoire positive
Bronchospasme sévère[22]
  • Oxygène, viser saturation ≥ 94%
  • Salbutamol
  • Ipratropium
  • Accès intraveineux
  • Monitoring cardiaque
  • Méthylpredisolone

Dans les cas très sévères, on peut envisager le sulfate de magnésium, l'aminophylline intraveineuse, le salbutamol intraveineux, l'adrénaline et l'intubation.

Bronchiolite[19] Hospitaliser le patient si la détresse respiratoire est importante ou s'il présente de nombreuses comorbidités.
  • Oxygène pour saturation >90%
  • S'assurer de l'hydratation adéquate du patient, instaurer un soluté d'entretient au besoin

Il y a encore peu d'évidence clair sur l'efficacité de ces traitements, mais on peut essayer:

  • Nébulisation d'adrénaline ± Dexaméthasone (la réponse aux stéroïdes inhalés ou per os est encore controversée)
  • Aspiration nasale
  • Nébulisation de salin
Pneumothorax[27] Si bonne réponse clinique à oxygène, observer à l'hôpital

Drain thoracique si sévère ou détresse respiratoire importante

Angio-oedème - Anaphylaxie[28]
  • Adrénaline intra-musculaire (ou intraveineuse s'il n'y a pas de réponse rapidement à l'administration intra-musculaire)
  • Nébulisation d'adrénaline
  • Monitoring cardiaque

Si un bronchospasme est associé, voir la conduite à tenir plus haute.

Si choc:

  • Lactate Ringer OU Soluté NaCl 0,9%
  • Si pas de réponse aux solutés: amines vasoactives

Il faut être prêt à intuber le patient au besoin.

Pneumonie[29]
  • Antibiotiques: ampicilline (intraveineux) ou amoxicilline (per os) x 7-10 jours (si pathogène suspecté est le S. pneumoniae
  • Oxygène
  • Monitoring cardiaque si sévère
Dépression respiratoire aux opiacés (exemple du nouveau-né)[5] Naloxone
SDRA[3] Admission un USI

Soins respiratoires: ventilation artificielle, mais parfois il faut savoir tolérer une certaine hypoxémie pouvant aller jusqu'à 88% et une certaine acidose respiratoire ( hypercapnie permissive). L'objectif est de viser une saturation on oxygène entre 88 et 96%. Pour les mode ventilatoire, on maintien une ventilation spontanée si possible : BIPAP et aide inspiratoire (AI).

Thérapeutique: la place exacte des médicaments adjuvants n'a pas été établie. Ce volet est discuté après avoir préalablement une phase initiale de prise en charge respiratoire. On parle donc de:

  • Vasodilatateurs pulmonaires : monoxyde d'azote inhalé (NOi) ou époprostenol
  • Le décubitus ventral (le poids des poumons oedemateurs compriment les zones posterieurs déclives qui sont mieux perfusées que les zones antérieures)
  • Surfactant: il est normalement détruit lors d'un SDRA, ce qui entraine l'apparition de membranes hyalines, d'ou la necessite d'en administrer.
  • Assistance respiratoire extracorporelle (AREC, ECMO): certains réanimateurs ont recourt à cette technique dans les cas graves.
  • Soupir: L'administration par le respirateur d'un soupir par minute constitue une manoeuvre de recrutement.
  • Positionnement alterné
  • Kinésithérapie respiratoire

Soins hémodynamiques:

  • Apport hydrique modéré, à moins que le patient n'ai besoin d'un remplissage
  • Diurétiques
  • Epuration extra rénale

Soins neurologiques:

Sédation, analgésie parfois curarisation

Soins digestifs:

Alimenter le plus rapidement possible

Autres soins spécifiques mais toujours débattus: (stéroides)

7 Suivi[modifier | w]

Le suivi dépendra de la cause sous-jacente. Dans le cas d’un bronchospasme chez un patient asthmatique, un suivi de la compliance médicamenteuse et environnementale et de la fréquence des symptômes sera pertinent (voir section Asthme). Une infection respiratoire aiguë, sans comorbidité et dont les symptômes de détresse respiratoire sont résolus, ne nécessitera pas de suivi particulier, à moins d’une détérioration de l’état du patient. Dans le cas d'une anaphylaxie sans allergie connue, une référence en immunologie pour la réalisation de tests serait pertinente de même que la prescription d'adrénaline auto-injectable.

Pour les maladies plus complexes (cardiopathies congénitales, fibrose kystique du pancréas, etc.), une référence vers les spécialistes concernés serait de mise.

En ce qui concerne le SDRA, un suivi respiratoire est de mise. Il faudrait porter une attention à la faiblesse musculaire étant donné qu'une neuromyopathie accompagne fréquemment le SDRA. Les patients se plaignent surtout d'une faiblesse musculaire persistante pouvant entrainer des incapacités importantes. Le suivi musculaire s'avère donc nécessaire au cours des mois qui suivent la sortie de réanimation. Il est difficile de savoir s'il existe des séquelles psychologiques ou cognitives spécifiques au SDRA. Toutefois, quelques études réalisées chez l'adulte suggèrent que les séquelles neuropsychologiques sont fréquentes : syndrome dépressif, altération de la qualité de vie plaintes fonctionnelles concernant la tolérance à l'effort, les difficultés de l'attention et les troubles mnésiques.

Somme toute, on peut dire que les enfants ayant souffert d'un SDRA, nécessitent un suivi attentif globale.[3]

8 Complications[modifier | w]

Les complications dépendent encore de la cause sous-jacente et du délais de prise en charge. Parmi celles-ci, on retrouve[24][3]:

9 Notes[modifier | w]

  1. Expiration avec glotte semi-ouverte pour faire une résistance à l’expulsion de l’air et augmenter les pressions dans la cage thoracique. C'est un signe de sévérité de la détresse respiratoire.
  2. Lors de la forte suspicion d'une bronchiolite, il n'est pas nécessaire de faire une radiographie pulmonaire, sauf si l'on veut éliminer une autre cause, une complication pulmonaire (atélectasie, pneumonie) ou si l'état du patient est très sévère. (Réf. SCP "La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois", 2018)
  3. Lorsque la clinique (symptômes et examen physique) oriente vers une pneumonie non compliquée ne nécessitant pas une hospitalisation, la radiographie pulmonaire ne serait pas nécessaire. (Réf. "La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge", SCP, 2018)

10 Références[modifier | w]

  1. (en) « Causes of acute respiratory distress in children », sur Uptodate (consulté le 13 octobre 2018)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) « Acute respiratory distress in children: Emergency evaluation and initial stabilization », sur uptodate, (consulté le 22 décembre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 Étienne Javouhey, Peter C. Rimensberger, Francis Leclerc, Urgences et soins intensifs pédiatriques, Montréal, chapitre 17
  4. 4,0 4,1 4,2 et 4,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 octobre 2018)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 Jean Turgeon, Dictionnaire de pédiatrie Weber 3e édition, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 339-345
  6. « Détresse respiratoire chez l'enfant - 27-3 », sur Le conseil médical du Canada (consulté le 13 octobre 2018)
  7. (en) « Acute respiratory distress in children: Emergency evaluation and initial stabilization », sur uptodate, (consulté le 9 janvier 2021)
  8. 8,0 8,1 et 8,2 « Croup: caractéristiques cliniques, évaluation et diagnostic », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  9. 9,0 et 9,1 (en-US) « Epiglottitis - Ear, Nose, and Throat Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 « Épiglottite (supraglottite): caractéristiques cliniques et diagnostic », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  11. « Identifier les nouveau-nés atteints d'une cardiopathie congénitale critique », sur Uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  12. Société canadienne de pédiatrie, « La prise en charge des nouveau-nés à terme à risque de sepsis bactérien d’apparition précoce | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 14 octobre 2018)
  13. « Syndrome d'aspiration méconial: physiopathologie, manifestations cliniques et diagnostic », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  14. « Fibrose kystique: dépistage des porteurs », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  15. « Facteurs de risque d'asthme », (consulté le 29 novembre 2020)
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 et 16,4 « Causes de détresse respiratoire aiguë chez les enfants », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
  17. 17,0 et 17,1 (en-US) « Croup - Pediatrics - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  18. 18,0 et 18,1 (en-US) « Overview of Perinatal Respiratory Disorders - Pediatrics - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  19. 19,0 19,1 19,2 et 19,3 Société canadienne de pédiatrie, « La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 16 octobre 2018)
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 20,6 et 20,7 Jean Turgeon, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 824-829
  21. Santé Canada, « Soins des enfants et des adolescents - Chapitre 10 - Appareil respiratoire - Canada.ca », sur www.canada.ca (consulté le 16 octobre 2018)
  22. 22,0 22,1 et 22,2 Société canadienne de pédiatrie, « La prise en charge du patient pédiatrique présentant une exacerbation aiguë de l’asthme | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 16 octobre 2018)
  23. « Maladie polykystique rénale autosomique dominante (PKRAD) chez les enfants », sur uptodate, (consulté le 30 novembre)
  24. 24,0 et 24,1 Société canadienne de pédiatrie, « La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 17 octobre 2018)
  25. Jean Turgeon, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 920-927
  26. (en) « Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children », sur uptodate, (consulté le 23 décembre 2020)
  27. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 octobre 2018)
  28. Jean Turgeon, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 113-116
  29. Société canadienne de pédiatrie, « La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 17 octobre 2018)