Douleur abdominale aiguë (approche clinique)

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Douleur abdominale aiguë
Approche clinique
Hemorrhagic pancreatitis - Grey Turner's sign.jpg
Caractéristiques
Informations
Terme anglais Acute abdominal pain
Spécialités Gastroentérologie, chirurgie générale, urologie, gynécologie, obstétrique, chirurgie vasculaire

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[ Classe (v1) ]

La douleur abdominale aiguë est définie comme une douleur abdominale présente depuis peu de temps, soit en terme d'heures ou de jours. [1]

Sa démarche diagnostique est exhaustive compte tenu d'un large diagnostique différentiel contenant des causes bénignes et d'autres plus graves.

Objectif du CMC
Douleur abdominale aiguë (3-2)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Aucun chiffre exact n'est disponible, mais entre 7% et 10% des visites aux urgences concernent des douleurs abdominales. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en utilisant les données de l'Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires des hôpitaux de 1999 à 2008, a rapporté que 11% des visites aux services d'urgence en 2008 étaient pour de la douleur abdominale et que la douleur abdominale aiguë comprenait 12.5% des urgences. Environ un tiers des patients souffrant de douleurs abdominales reçoivent un diagnostic de douleur abdominale non spécifique. Un autre 30% ont des coliques rénales aiguës[2].

2 Étiologies[modifier | w]

Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.

Étiologies par système
Pathologie Facteurs discriminants
Système digestif
Maladie des voies biliaires
  • Douleur associée à la prise de nourriture (digestion)
  • Secondaire à une MII
Pancréatite
  • Douleur épigastrique associée à la prise de nourriture (digestion)
  • Souvent secondaire à une consommation excessive ou la présence de lithiase
Ulcère gastro-duodénal
  • Douleur épigastrique souvent diminuée par la prise de nourriture.
  • Peut être causé par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...)
  • Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse, « grains de café » et/ou du méléna
  • Peut perforé
Gastrite
  • Douleur épigastrique érosive ou non érosive
  • Peut être causé par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...)
  • Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse et/ou du méléna
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
  • Pyrosis avec ou sans régurgitation de contenu gastrique dans la bouche
Hépatite aiguë, abcès hépatique
  • A: anorexie, sensation de malaise et jaunisse. Les jeunes enfants peuvent être asymptomatiques
  • B: anorexie, sensation de malaise, fièvre, nausées et vomissements, suivis par un ictère.
  • C: asymptomatique en cas d'infection aiguë (évolue souvent vers la cirrhose)
  • Abcès: manifestation d'infection (comme l'hépatite) ou de MII
Abcès de la rate
Appendicite
  • Migration de la douleur (initialement périombilicale, puis FID)
  • Douleur au point de McBurney
  • Signes à l'examen physique : psoas, Roving, obturateur interne, rebond/ressaut
Diverticulite
  • Douleur à la FIG
  • Rectorragie possible
Hernie irréductible
  • Masse proéminente
Occlusion intestinale
  • Absence de passage de gaz, selles
  • Vomissements
  • Péristaltisme augmenté (high pitch/ bruits métalliques) ou absent
Péritonite généralisée
  • Défense involontaire
  • Abdomen de bois
Gastro-entérite
  • Nausées et vomissements
  • Diarrhée
  • Fatigue, déshydratation
  • Contact infectieux (contexte épidémiologique)
Système urinaire
Infection urinaire basse
  • Urgence mictionnelle, mais oligurie
  • Douleur à la miction (sensation de brûlement)
Colique néphrétique
  • Douleur intense avec position antalgique
  • Douleur abdominale avec irradiation dorsale
  • Nausées, vomissements possibles
Gynécologie
Maladie pelvienne inflammatoire
Grossesse ectopique
  • Femme pouvant procréer
  • Douleur FID ou FIG
  • Symptômes de grossesse (aménorrhée secondaire, sensibilité mammaire, nausées...)
Torsion ou rupture d'un kyste de l'ovaire
  • Masse avec douleur FID ou FIG
Vasculaire
Infarctus de la rate
Rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (RAAA)
  • Douleur crucifiante aiguë irradiant au dos
  • Syncope possible
  • Urgence médicale
Ischémie intestinale / mésentérique
  • Discordance avec la description du patient par rapport à sa douleur et l'examen physique abdominale
  • Douleur lors de la digestion ( « angine mésentérique » )
  • Selle en «gelée de groseilles»
Origine extra-abdominales / métaboliques
Douleur cardiothoracique projetée
  • Pneumonie lobaire inférieure, costochondrite, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, radiculite
Torsion testiculaire
  • Douleur aiguë au niveau du scrotum
  • Signe de Prehn négatif
  • Réflexe crémastérien négatif
  • Testicule remonté par rapport à sa position habituelle
Zona (Herpes zoster)
  • Douleur/sensibilité dans une zone dermatomale
  • Papules érythémateuses
Acidocétose alcoolique
  • Excès d'alcool
  • Vomissements avec arrêt de l'ingestion d'alcool et de nourriture pendant au moins 24 heures.
  • Pancréatite peut survenir
Insuffisance en corticostéroïdes
  • Asthénie, faiblesse, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhée
Acidocétose diabétique
  • Signes de l'hyperglycémie: glycosurie, pollakiurie, polyrie, polydipsie, polyphagie, hypotension orthostatique, déshydratation, perte de poids.
  • Nausées, vomissements, douleurs abdominales, adynamie, somnolence, dyspnée de Kussmaul, hypotension, tachycardie, déshydratation, haleine fruitée
  • Peut être associée à une infection
Hypercalcémie
  • Constipation, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et iléus, polyurie, nycturie, polydipsie, labilité émotionnelle, syndrome confusionnel, psychose, stupeur ou coma.
  • Neuromusculaire: faiblesse des muscles squelettiques
  • Hypercalciurie avec lithiase urinaire possible
Porphyrie
  • Crises se développent en quelques heures à quelques jours et peuvent durer plusieurs semaines
  • Avant la crise: constipation, fatigue, irritabilité, insomnie.
  • Crise: douleurs abdominales et vomissements
  • Douleur décrite disproportionnée par rapport à l'examen physique. Urine Rouge ou brun-rouge avec porphobilinogène.
  • Faiblesse musculaire. Insuffisance ventilatoire possible.
  • Convulsions, troubles mentaux (apathie, dépression, agitation, psychose franche, hallucinations).
  • Fragilité cutanée sous l'exposition au soleil.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Il existe 3 types de douleurs abdominales: [3][4]

3.1 Douleur viscérale[modifier | w]

Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.

Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'oedème, du sang, un kyste ou un abcès.

Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.

Exemples:

  • Douleur abdominale haute → Forgut (estomax, duodénum, foie, pancréas)
  • Douleur abdominale péri-ombilicale → Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
  • Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)

3.2 Douleur pariétale[modifier | w]

Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).

Exemples les plus fréquents: cholécystite aiguë, pancréatite aigüe, appendicite, diverticulite.

3.3 Douleur référée[modifier | w]

Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.

Exemple: signe de Kerr (douleur à l'épaule, souvent à gauche, par irritation du diaphragme).

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Antécédents
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Diabète acidocétose diabétique
Hypercholestérolémie
Cholélithiaises
Urolithiases
Infections urinaire
Alcoolisme
MII
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Adhérences, occlusion intestinale
ATCD OB/GYN
Désir de grossesse Grossesse ectopique , ITSS
Protection
Risque de grossesse
Traumatisme et transfusions sanguines
Transfusion (avant 1992) Hépatite C
Vaccination
Hépatite
ATCD familiaux
MII
Médicaments
Antibiotiques (dans les trois derniers mois) Colite membraneuse / C. difficile
Insuline Acidocétose diabétique
AINS Ulcère peptique
Arrêt récent de corticothérapie Insuffisance surrénalienne
Allergies et intolérances
Allergie au gluten Malabsorption
Habitudes de vie
Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineus# Hépatite C
Alcool (abus récent) Pancréatite
Tabac, drogue
Alimentation Intoxication alimentaire, gastroentérite, constipation
Habitudes sexuelles ITSS, grossesse
Voyage récent, contact infectieux Gastroentérite, hépatite

PQRST

Trouvaille Penser à ...
P Provoqué
  1. Par les repas
  2. Par effort physique, relation sexuelle
  3. Pas de position de confort
  4. Par AINS
  1. Colique biliaire, pancréatite, ulcère gastrique, ischémie mésentérique, RGO
  2. Origine cardiaque, kyste de l'ovaire, grossesse
  3. Colique néphrétique
  4. Ulcère peptique, gastrite, insuffisance rénale (IR), glomérulonéphrite (GN)
Pallié
  1. Par la prise d'antiacides
  2. Par la position couchée en chien de fusil
  1. Ucère, dyspepsie fonctionnelle
  2. Pancréatite
Q Quantité
  1. Intense
  2. Variable
  3. Légère, inconfort
  1. Torsion ovarienne, colique néphrétique, ischémie mésentérique, péritonite généralisée, hernie inguinale incarcérée
  2. Appendicite, ulcère gastrique, gastro-entérite, salpingite, diverticulite, hépatites
  3. Grossesse, infection urinaire
Qualité
  1. Brûlure et/ou sensation de faim
  2. Masse pulsatile
  3. En barre
  4. Crampiforme
  5. Spasmodique
  6. Serrement
  1. Ulcère peptique, dyspepsie
  2. Anévrisme de l'aorte abdominale
  3. Colique biliaire, pancréatite
  4. Diverticulite, néoplasie colique, occlusion intestinale, angine mésentérique
  5. Colique néphrétique, colique biliaire
  6. Origine cardiaque
R Région
  1. Quadrant supérieur droit
  2. Quadrant supérieur gauche
  3. Quadrant inférieur droit
  4. Quadrant inférieur gauche
  1. Pathologies se rapportant aux organes suivants: foie, vésicule biliaire, pylore/canal pylorique de l'estomac, tête du pancréas, partie du colon D, rein D.
  2. Pathologies se rapportant aux organes suivants: estomac, rate, partie du colon G, rein G
  3. Pathologies se rapportant aux organes suivants: caecum, appendice, uretère D, ovaire D.
  4. Pathologies se rapportant aux organes suivants: colon sigmoïde, ovaire G
Irradiation
  1. Dorsale
  2. Épaule, région scapulaire droite
  3. Douleur diffuse
  4. Lombes, cuisses, voies génitales
  5. Région inguinale, testiculaire
  1. Ulcère perforé, pancréatite
  2. Colique biliaire récurrente
  3. Péritonite généralisée
  4. Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire
  5. Colique néphrétique, torsion testiculaire, hernie, néoplasie testiculaire
S Général et autres
  1. Nausées
  2. No/Vo
  3. Dyspnée et diaphorèse
  4. Anorexie
  5. Fatigue
  6. Fièvre
  7. Gain de poids
  8. OEdème
  1. Ulcère, dyspepsie
  2. Appendicite, torsion ovarienne ou testiculaire, occlusion intestinale, péritonite généralisée, coliques biliaires, pancréatite, grossesse, colique néphrétique, néoplasie digestive,
  3. Ischémie mésentérique, origine cardiaque
  4. Insuffisance hépatique, hépatites, néoplasie digestive
  5. Néoplasie digestive, grossesse
  6. Appendicite, hépatites, néoplasie digestive, PNA
  7. Grossesse
  8. Grossesse, néoplasie
Digestif
  1. Dyspepsie
  2. Méléna
  3. Diarrhée
  4. Inconstance des selles
  5. Constipation
  6. Rectorragie
  7. Hématémèse
  1. Ulcère peptique, dyspepsie fonctionnelle
  2. Ulcère peptique, néoplasie du tube digestif
  3. Gastro-entérite, péritonite généralisée, néoplasie colique
  4. Néoplasie digestive, subocclusion intestinale
  5. Occlusion intestinale, appendicite, néoplasie colique, grossesse, hypercalcémie, hypokaliémie
  6. Ischémie mésentérique, cancer du colon, colite ischémique, fissure anale, fistules péri-anales, hémorroïdes, ischémie mésentérique
  7. Varices oesophagiennes, néoplasie oesophagienne, néoplasie gastrique, ulcère peptique
Urinaire
  1. Pollakiurie
  2. Dysurie
  3. Nycturie
  4. Impériosité
  5. Hématurie
  1. Infection urinaire, grossesse
  2. Infection urinaire, grossesse
  3. Infection urinaire
  4. Infection urinaire, PNA
  5. Infection urinaire, glomérulonéphrite, néoplasie rénale, néoplasie de la vessie, diverticulite
Gynécologique
  1. Aménorrhée
  2. Augmentation de la sensibilité mammaire
  3. Leucorrhée (purulentes)
  4. Métrorragies
  1. Grossesse
  2. Grossesse
  3. Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire, néoplasie gynécologique
  4. Salpingite, kyste ovarien, néoplasie gynécologique

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Test Trouvaille Penser à...
Examen de l'abdomen
Inspection
  1. Abdomen globuleux
  2. Ecchymoses
  3. Bombements (masses)
  1. Ascite
  2. Signe de Cullen. Signe de Grey-Turner. (pancréatite)
  3. Hernies
Auscultation
  1. Péristaltisme
  2. « High-pitch » / bruits métalliques
  3. Silence / iléus paralytique
  1. 4-30 bruits par minute (N)
  2. et # Subocclusion / occlusion intestinal
Percussion
  1. Tympanisme
  2. Hypertympanisme
  3. Matité
  1. N (il y a un minimum d'air dans l'abdomen)
  2. Présence anormale de gaz secondaire à une occlusion intestinale
  3. Masse, ascite (faire les tests de l'onde liquide et de la matité déclive si jugés pertinents)
Palpation légère et profonde
  1. Défense (volontaire ou involontaire)
  2. Masse
  1. Irritation péritonéale
  2. Hernie, néoplasie
Techniques spéciales de l'examen de l'abdomen
Toucher rectal
  1. Inspection
  2. Évaluation du tonus + prostate
  3. Inspection du doigt ganté
  1. Fissures, fistules, condylomes, hémorroïdes externes
  2. Palpation de la prostate (masse/nodule, grosseur, température, sensibilité, texture)
  3. Méléna, sang
Évaluation du foie
  1. Percussion (évaluation de la taille)
  2. Palpation
  1. Ligne sternale = 4-8 cm . Ligne médioclaviculaire = 6-12 cm
  2. Signe de Murphy = cholécystite
Évaluation de la rate
  1. Percussion
  2. Palpation
Évaluation de la vessie
  1. Percussion
  2. Palpation
  1. Globe vésical
Évaluation des vaisseaux abdominaux
  1. Aorte
  2. Artères iliaques
  3. Artères rénales
Punchs rénaux Si sursaut: suspecté pyélonéphrite et/ou irritation péritonéale
Examen gynécologique
Examen au speculum
Toucher vaginal
Examen de l'appareil génital masculin

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • Signes vitaux instables
  • Signes de péritonite
  • Douleur très intense: péritonite, torsion ovarienne/testiculaire, ischémie mésentérique aiguë, hernie abdominale incarcérée.
  • Facteurs de risque cardiovasculaire : ischémie mésentérique ou origine cardiaque.

6 Investigation[modifier | w]

Selon la localisation de la douleur et la suspicion des étiologiques, les investigations supplémentaires suivantes peuvent être faites:[1]

Localisation Investigations suggérées
Quadrant supérieur droit
  • FSC
  • Électrolytes, créatinine
  • Bilan hépatique: AST, ALT, bilirubine
  • Bilan pancréatique: Lipase et/ou amylase
  • Échographie abdominale si étiologie hépatobiliaire suspectée
Épigastrique
  • Idem à QSD
  • ECG et troponines si étiologie cardiaque suspectée
Quadrant supérieur gauche
  • Idem à épigastrique
  • Échographie abdominale ou CT-scan abdominal si étiologie splénique suspectée
Abdomen inférieur
  • FSC
  • Électrolytes, créatinine
  • B-HCG si femme en âge de procréer
  • Analyse et culture d'urine si étiologie urinaire suspectée
  • Gono-chlam si étiologique gynécologique suspectée
  • Echographie abdominale si appendicite suspectée
  • Echographie pelvienne si torsion ovarienne/testiculaire ou grossesse utérine ou ectopique suspectées
  • CT-scan abdominal si occlusion intestinale ou diverticulite suspectée
  • Uro-scan si colique néphritique suspectée
Autres
  • Ponction exploratrice si péritonite bactérienne suspectée

7 Prise en charge[modifier | w]

Certaines causes de douleur abdominales peuvent mettre la vie du patient en jeu et doivent donc être adressée à la salle d'urgence, notamment les patients avec des signes vitaux instables, des signes de péritonite généralisée ou des suspicions d'étiologie urgentes comme:[1]

  • Occlusion intestinale aiguë
  • Ischémie mésentérique aiguë
  • Perforation intestinale
  • Grossesse ectopique
  • Torsion d'un annexe
  • Appendicite
  • Cholécystite
  • Hernie abdominale incarcérée

Après avoir assuré l'ABCD, il convient de donner des analgésiques pour diminuer la douleur. Ces étiologies nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente.

Les autres étiologies sont traitées selon leur cause:

  • Dyspepsie et ulcère gastrique: éradication H. Pylori, prise d'un IPP comme pantoprazole 40mg PO die
  • Colique biliaire: antalgiques, repos, cholecystectomie élective si répétitif
  • Hépatites aiguës: suivi rapproché, traitement selon le statut
  • Pancréatite aiguë: antalgiques, hospitalisation selon sévérité
  • Hernie abdominale: tentative de réduction, chirurgie élective si récidive
  • Infection urinaires: antibiothérapie empirique ou si culture positive selon l'antibiogramme
  • Colique néphritique: antalgiques, hydratation, conseils de nutrition (diminuer les apports en sodium et en calcium)
  • Salpingite: antibiothérapie selon le germe en cause
  • Atteinte inflammatoire pelvienne: antibiothérapie à large spectre

8 Complications[modifier | w]

  • Les complications sont variables selon l'étiologie et peuvent aller jusqu'au décès de la personne. (ex.: multiples résections intestinales, infertilité, répercussions psychosociales, etc.).


9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 (en) « Evaluation of the adult with abdominal pain », sur UpToDate (consulté le 3 avril 2021)
  2. John W. Patterson, Sarang Kashyap et Elvita Dominique, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083722, lire en ligne)
  3. (en) « Causes of abdominal pain in adults », sur UpToDate
  4. Pierre Poitras, L'Appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique