Douleur abdominale aiguë (approche clinique)

Douleur abdominale aiguë

Approche clinique
Signe de Grey Turner dans la pancréatite aiguë
Caractéristiques
Informations
Terme anglais	Acute abdominal pain
Spécialités	Gastroentérologie, chirurgie générale, urologie, gynécologie, obstétrique, chirurgie vasculaire
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La douleur abdominale aiguë est définie comme une douleur abdominale présente depuis peu de temps, soit en terme d'heures ou de jours.

Sa démarche diagnostique est exhaustive compte tenu d'un large diagnostic différentiel contenant des causes bénignes et d'autres plus graves.

Objectif du CMC
Douleur abdominale aiguë (3-2)

1 Épidémiologie

Aucun chiffre exact n'est disponible, mais entre 7% et 10% des visites aux urgences concernent des douleurs abdominales. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en utilisant les données de l'Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires des hôpitaux de 1999 à 2008, a rapporté que 11% des visites aux services d'urgence en 2008 étaient pour de la douleur abdominale et que la douleur abdominale aiguë comprenait 12.5% des urgences. Environ un tiers des patients souffrant de douleurs abdominales reçoivent un diagnostic de douleur abdominale non spécifique. Un autre 30% ont des coliques rénales aiguës.

2 Étiologies

Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.

Étiologies par système

Pathologie	Facteurs discriminants
Système digestif
Maladie des voies biliaires	Douleur associée à la prise de nourriture (digestion) Secondaire à une MII
Pancréatite aiguë	Douleur épigastrique associée à la prise de nourriture (digestion) Souvent secondaire à une consommation excessive ou la présence de lithiase
Ulcère gastrique ou duodénal	Douleur épigastrique souvent diminuée par la prise de nourriture. Peut être causé par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...) Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse, « grains de café » et/ou du méléna Peut perforer
Gastrite	Douleur épigastrique érosive ou non érosive Peut être causée par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...) Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse et/ou du méléna
Reflux gastro-oesophagien (RGO)	Pyrosis avec ou sans régurgitation de contenu gastrique dans la bouche
Hépatite aiguë, abcès hépatique	A: anorexie, sensation de malaise et jaunisse. Les jeunes enfants peuvent être asymptomatiques B: anorexie, sensation de malaise, fièvre, nausées et vomissements, suivis par un ictère. C: asymptomatique en cas d'infection aiguë (évolue souvent vers la cirrhose) Abcès: manifestation d'infection (comme l'hépatite) ou de MII
Abcès de la rate
Appendicite	Migration de la douleur (initialement périombilicale, puis FID) Douleur au point de McBurney Signes à l'examen physique : psoas, Roving, obturateur interne, rebond/ressaut
Diverticulite	Douleur à la FIG Rectorragie possible
Hernie irréductible	Masse proéminente
Occlusion intestinale	Absence de passage de gaz, selles Vomissements Péristaltisme augmenté (high pitch/ bruits métalliques) ou absent
Péritonite généralisée	Défense involontaire Abdomen de bois
Gastro-entérite	Nausées et vomissements Diarrhée Fatigue, déshydratation Contact infectieux (contexte épidémiologique)
Système urinaire
Infection urinaire basse	Urgence mictionnelle, mais oligurie Douleur à la miction (sensation de brûlement)
Colique néphrétique	Douleur intense avec position antalgique Douleur abdominale avec irradiation dorsale Nausées, vomissements possibles
Gynécologie
Maladie pelvienne inflammatoire
Grossesse ectopique	Femme pouvant procréer Douleur FID ou FIG Symptômes de grossesse (aménorrhée secondaire, sensibilité mammaire, nausées...)
Torsion ou rupture d'un kyste de l'ovaire	Masse avec douleur FID ou FIG
Vasculaire
Infarctus de la rate
Rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (RAAA)	Douleur crucifiante aiguë irradiant au dos Syncope possible Urgence médicale
Ischémie intestinale / mésentérique	Discordance avec la description du patient par rapport à sa douleur et l'examen physique abdominale Douleur lors de la digestion ( « angine mésentérique » ) Selle en «gelée de groseilles»
Origine extra-abdominales / métaboliques
Douleur cardiothoracique projetée	Pneumonie lobaire inférieure, costochondrite, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, radiculite
Torsion testiculaire	Douleur aiguë au niveau du scrotum Signe de Prehn négatif Réflexe crémastérien négatif Testicule remonté par rapport à sa position habituelle
Zona (Herpes zoster)	Douleur/sensibilité dans une zone dermatomale Papules érythémateuses
Acidocétose alcoolique	Excès d'alcool Vomissements avec arrêt de l'ingestion d'alcool et de nourriture pendant au moins 24 heures. Pancréatite peut survenir
Insuffisance en corticostéroïdes	Asthénie, faiblesse, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhée
Acidocétose diabétique	Signes de l'hyperglycémie: glycosurie, pollakiurie, polyrie, polydipsie, polyphagie, hypotension orthostatique, déshydratation, perte de poids. Nausées, vomissements, douleurs abdominales, adynamie, somnolence, dyspnée de Kussmaul, hypotension, tachycardie, déshydratation, haleine fruitée Peut être associée à une infection
Hypercalcémie	Constipation, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et iléus, polyurie, nycturie, polydipsie, labilité émotionnelle, syndrome confusionnel, psychose, stupeur ou coma. Neuromusculaire: faiblesse des muscles squelettiques Hypercalciurie avec lithiase urinaire possible
Porphyrie	Crises se développent en quelques heures à quelques jours et peuvent durer plusieurs semaines Avant la crise: constipation, fatigue, irritabilité, insomnie. Crise: douleurs abdominales et vomissements Douleur décrite disproportionnée par rapport à l'examen physique. Urine Rouge ou brun-rouge avec porphobilinogène. Faiblesse musculaire. Insuffisance ventilatoire possible. Convulsions, troubles mentaux (apathie, dépression, agitation, psychose franche, hallucinations). Fragilité cutanée sous l'exposition au soleil.

3 Physiopathologie

Il existe 3 types de douleurs abdominales:

3.1 Douleur viscérale

Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.

Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'œdème, du sang, un kyste ou un abcès.

Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.

Exemples:

• Douleur abdominale haute → Forgut (estomac, duodénum, foie, pancréas)
• Douleur abdominale péri-ombilicale → Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
• Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)

3.2 Douleur pariétale

Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).

Exemples les plus fréquents: cholécystite aiguë, pancréatite aigüe, appendicite, diverticulite.

3.3 Douleur référée

Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.

Exemple: signe de Kerr (douleur à l'épaule, souvent à gauche, par irritation du diaphragme).

4 Approche clinique

4.1 Questionnaire

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...
Personnels
Diabète	acidocétose diabétique
Hypercholestérolémie
Cholélithiaises
Urolithiases
Infections urinaire
Alcoolisme
MII
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale	Adhérences, occlusion intestinale
ATCD OB/GYN
Désir de grossesse	Grossesse ectopique , ITSS
Protection
Risque de grossesse
Traumatisme et transfusions sanguines
Transfusion (avant 1992)	Hépatite C
Vaccination
Hépatite
ATCD familiaux
MII
Médicaments
Antibiotiques (dans les trois derniers mois)	Colite pseudomembraneuse / C. difficile
Insuline	Acidocétose diabétique
AINS	Ulcère peptique
Arrêt récent de corticothérapie	Insuffisance surrénalienne
Allergies et intolérances
Allergie au gluten	Malabsorption
Habitudes de vie
Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineuse)	Hépatite C
Alcool (abus récent)	Pancréatite
Tabac, drogue
Alimentation	Intoxication alimentaire, gastroentérite, constipation
Habitudes sexuelles	ITSS, grossesse
Voyage récent, contact infectieux	Gastroentérite, hépatite

PQRST

		Trouvaille	Penser à ...
P	Provoqué	Par les repas Par effort physique, relation sexuelle Pas de position de confort Par AINS	Colique biliaire, pancréatite, ulcère gastrique, ischémie mésentérique, RGO Origine cardiaque, kyste de l'ovaire, grossesse Colique néphrétique Ulcère peptique, gastrite, insuffisance rénale (IR), glomérulonéphrite (GN)
	Pallié	Par la prise d'antiacides Par la position couchée en chien de fusil	Ucère, dyspepsie fonctionnelle Pancréatite
Q	Quantité	Intense Variable Légère, inconfort	Torsion ovarienne, colique néphrétique, ischémie mésentérique, péritonite généralisée, hernie inguinale incarcérée Appendicite, ulcère gastrique, gastro-entérite, salpingite, diverticulite, hépatites Grossesse, infection urinaire
	Qualité	Brûlure et/ou sensation de faim Masse pulsatile En barre Crampiforme Spasmodique Serrement	Ulcère peptique, dyspepsie Anévrisme de l'aorte abdominale Colique biliaire, pancréatite Diverticulite, néoplasie colique, occlusion intestinale, angine mésentérique Colique néphrétique, colique biliaire Origine cardiaque
R	Région	Quadrant supérieur droit Quadrant supérieur gauche Quadrant inférieur droit Quadrant inférieur gauche	Pathologies se rapportant aux organes suivants: foie, vésicule biliaire, pylore/canal pylorique de l'estomac, tête du pancréas, partie du colon D, rein D. Pathologies se rapportant aux organes suivants: estomac, rate, partie du colon G, rein G Pathologies se rapportant aux organes suivants: caecum, appendice, uretère D, ovaire D. Pathologies se rapportant aux organes suivants: colon sigmoïde, ovaire G
	Irradiation	Dorsale Épaule, région scapulaire droite Douleur diffuse Lombes, cuisses, voies génitales Région inguinale, testiculaire	Ulcère perforé, pancréatite Colique biliaire récurrente Péritonite généralisée Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire Colique néphrétique, torsion testiculaire, hernie, néoplasie testiculaire
S	Général et autres	Nausées No/Vo Dyspnée et diaphorèse Anorexie Fatigue Fièvre Gain de poids OEdème	Ulcère, dyspepsie Appendicite, torsion ovarienne ou testiculaire, occlusion intestinale, péritonite généralisée, coliques biliaires, pancréatite, grossesse, colique néphrétique, néoplasie digestive, Ischémie mésentérique, origine cardiaque Insuffisance hépatique, hépatites, néoplasie digestive Néoplasie digestive, grossesse Appendicite, hépatites, néoplasie digestive, PNA Grossesse Grossesse, néoplasie
	Digestif	Dyspepsie Méléna Diarrhée Inconstance des selles Constipation Rectorragie Hématémèse	Ulcère peptique, dyspepsie fonctionnelle Ulcère peptique, néoplasie du tube digestif Gastro-entérite, péritonite généralisée, néoplasie colique Néoplasie digestive, subocclusion intestinale Occlusion intestinale, appendicite, néoplasie colique, grossesse, hypercalcémie, hypokaliémie Ischémie mésentérique, cancer du colon, colite ischémique, fissure anale, fistules péri-anales, hémorroïdes, ischémie mésentérique Varices oesophagiennes, néoplasie oesophagienne, néoplasie gastrique, ulcère peptique
	Urinaire	Pollakiurie Dysurie Nycturie Impériosité Hématurie	Infection urinaire, grossesse Infection urinaire, grossesse Infection urinaire Infection urinaire, PNA Infection urinaire, glomérulonéphrite, néoplasie rénale, néoplasie de la vessie, diverticulite
	Gynécologique	Aménorrhée Augmentation de la sensibilité mammaire Leucorrhée (purulentes) Métrorragies	Grossesse Grossesse Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire, néoplasie gynécologique Salpingite, kyste ovarien, néoplasie gynécologique

4.2 Examen clinique

Test	Trouvaille	Penser à...
examen de l'abdomen
Inspection	Abdomen globuleux Ecchymoses Bombements (masses)	Ascite Signe de Cullen. Signe de Grey-Turner. (pancréatite) Hernies
Auscultation	Péristaltisme « High-pitch » / bruits métalliques Silence / iléus paralytique	4-30 bruits par minute (N) et # Subocclusion / occlusion intestinal
Percussion	Tympanisme Hypertympanisme Matité	N (il y a un minimum d'air dans l'abdomen) Présence anormale de gaz secondaire à une occlusion intestinale Masse, ascite (faire les tests de l'onde liquide et de la matité déclive si jugés pertinents)
Palpation légère et profonde	Défense (volontaire ou involontaire) Masse	Irritation péritonéale Hernie, néoplasie
Techniques spéciales de l'examen de l'abdomen
Toucher rectal	Inspection Évaluation du tonus + prostate Inspection du doigt ganté	Fissures, fistules, condylomes, hémorroïdes externes Palpation de la prostate (masse/nodule, grosseur, température, sensibilité, texture) Méléna, sang
Évaluation du foie	Percussion (évaluation de la taille) Palpation	Ligne sternale = 4-8 cm . Ligne médioclaviculaire = 6-12 cm Signe de Murphy = cholécystite
Évaluation de la rate	Percussion Palpation
Évaluation de la vessie	Percussion Palpation	Globe vésical
Évaluation des vaisseaux abdominaux	Aorte Artères iliaques Artères rénales
Punchs rénaux		Si sursaut: suspecté pyélonéphrite et/ou irritation péritonéale
examen gynécologique
Examen au speculum
Toucher vaginal
examen de l'appareil génital masculin

5 Drapeaux rouges

• Signes vitaux instables
• Signes de péritonite
• Douleur très intense: péritonite, torsion ovarienne/testiculaire, ischémie mésentérique aiguë, hernie abdominale incarcérée.
• Facteurs de risque cardiovasculaire : ischémie mésentérique ou origine cardiaque.

6 Investigation

Selon la localisation de la douleur et la suspicion des étiologiques, les investigations supplémentaires suivantes peuvent être faites:

Localisation	Investigations suggérées
Quadrant supérieur droit	FSC Électrolytes, créatinine Bilan hépatique: AST, ALT, bilirubine Bilan pancréatique: Lipase et/ou amylase Échographie abdominale si étiologie hépatobiliaire suspectée
Épigastrique	Idem à QSD ECG et troponines si étiologie cardiaque suspectée
Quadrant supérieur gauche	Idem à épigastrique Échographie abdominale ou CT-scan abdominal si étiologie splénique suspectée
Abdomen inférieur	FSC Électrolytes, créatinine B-HCG si femme en âge de procréer Analyse et culture d'urine si étiologie urinaire suspectée Gono-chlam si étiologique gynécologique suspectée Echographie abdominale si appendicite suspectée Echographie pelvienne si torsion ovarienne/testiculaire ou grossesse utérine ou ectopique suspectées CT-scan abdominal si occlusion intestinale ou diverticulite suspectée Uro-scan si colique néphritique suspectée
Autres	Ponction exploratrice si péritonite bactérienne suspectée

7 Prise en charge

Certaines causes de douleur abdominales peuvent mettre la vie du patient en jeu et doivent donc être adressée à la salle d'urgence, notamment les patients avec des signes vitaux instables, des signes de péritonite généralisée ou des suspicions d'étiologie urgentes comme:

• Occlusion intestinale aiguë
• Ischémie mésentérique aiguë
• Perforation intestinale
• Grossesse ectopique
• Torsion d'un annexe
• Appendicite
• Cholécystite
• Hernie abdominale incarcérée

Après avoir assuré l'ABCD, il convient de donner des analgésiques pour diminuer la douleur. Ces étiologies nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente.

Les autres étiologies sont traitées selon leur cause:

• Dyspepsie et ulcère gastrique: éradication H. Pylori, prise d'un IPP comme pantoprazole 40mg PO die
• Colique biliaire: antalgiques, repos, cholecystectomie élective si répétitif
• Hépatites aiguës: suivi rapproché, traitement selon le statut
• Pancréatite aiguë: antalgiques, hospitalisation selon sévérité
• Hernie abdominale: tentative de réduction, chirurgie élective si récidive
• Infection urinaires: antibiothérapie empirique ou si culture positive selon l'antibiogramme
• Colique néphritique: antalgiques, hydratation, conseils de nutrition (diminuer les apports en sodium et en calcium)
• Salpingite: antibiothérapie selon le germe en cause
• Atteinte inflammatoire pelvienne: antibiothérapie à large spectre

8 Complications

• Les complications sont variables selon l'étiologie et peuvent aller jusqu'au décès de la personne. (ex.: multiples résections intestinales, infertilité, répercussions psychosociales, etc.).

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