Nausées et vomissements (approche clinique)

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Nausées et vomissements (No/Vo)
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Oedème cérébral, Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Giardiase, Narcotiques, Urémie, Hydronéphrose, Lésion du tronc, Labyrinthite, Vitamine A, Cancer du côlon, Sulfamides, Gastroparésie, Insuffisance cardiaque, Sinusitie, Choc toxique, Gastrite, Thérapie hormonale, Cholécystite aiguë, Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, Crise surrénalienne (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Vomissements bilieux, Vomissements violents, Hématémèse, Hématochézie, Perte de poids (situation clinique), Dysphagie progressive, Dysphonie, Tendresse abdominale, Distension, Ictère (signe clinique), Plus de 55 ans, Léthargie, Hépatosplénomégalie, Altération de la conscience, Convulsions, Anomalies neurologiques focales, Virus de l'immunodéficience humaine
Complications Déshydratation, Asphyxie, Syndrome de Mallory-Weiss, Pneumonie d'inhalation, Oumkaltoum Harati/Brouillons/Alcalose métabolique
Informations
Spécialités Gastro-entérologie, Médecine familiale, Chirurgie générale, Neurologie, Neurochirurgie, Soins palliatifs, Endocrinologie

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[ Classe (v1) ]

Objectif du CMC
Vomissements et/ou nausées (116)

Nausée (No): sensation de désagrément qui peut précéder le vomissement. Elle peut être présente même chez un patient qui ne vomit pas. Elle est souvent associée à des changements autonomes tels que la salivation, une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et une réduction du tonus gastrique et du flux sanguin muqueux. Bien qu'il n'y ait pas d'expulsion forcée du contenu gastrique liée aux nausées, il peut y avoir un reflux rétrograde des liquides du duodénum vers l'antre gastrique. [1]

Vomissements (Vo): expulsion orale forcée du contenu gastrique associée à la contraction de la musculature abdominale et thoracique. Le vomitus a souvent une légère teinte jaune, qui est causée par le reflux de petites quantités de bile dans l'estomac. [1]

1 Étiologies[modifier | w]

Étiologies par système [2][3][4][5]
Gastro-intestinal Oesophage:

Estomac:

Intestin grêle:

Gros intestin

Inflammatoire/infectieux

Fonctionnel

Autre

Métabolique/ endocrinien
Système nerveux
ORL
Toxines et médicaments
Autres

Psychiatrique:

Urinaire:

Respiratoire:

2 Physiopathologie[modifier | w]

Les vomissements peuvent avoir un avantage physiologique, car ils fournissent un moyen d'expulser des toxines potentielles.

Le centre du vomissement se trouve dans la moelle allongée. Il comprend la formation réticulaire et le noyau du tractus solitarius. Lorsque ces structures sont activées, les voies motrices descendent de ce centre et déclenchent des vomissements.

Le centre du vomissement peut être activé directement par des irritants ou indirectement en stimulant l'une ou plusieurs des 4 zones principales: [7][8][9][10]
Zone Recepteur Commentaire
Tractus gastro-intestinal 5-HT3 (serotonin) Voie afférente vagale - stimulée par des signaux mécaniques ou chimiosensoriels; par exemple la surdistension, l'intoxication alimentaire, l'irritation muqueuse, les médicaments cytotoxiques et les radiations.
Cortex cérébral, thalamus, amygdala Les médiateurs transmetteurs sont mal connus, bien que les voies corticales des cannabinoïdes (CB1) aient été caractérisées. Impliqués dans les réactions au stress et les réactions émotionnelles; reçoivent des apports du bulbe olfactif et du cortex olfactif et envoient des impulsions à l'hypothalamus.
Région vestibulaire H1 (histamine), M1 (muscarinic) Réponse emétique au mouvement; souvent exacerbée lorsque l'entrée vestibulaire est en conflit avec les sensations visuelles. L'irritation ou l'inflammation labyrinthique peut provoquer des vomissements.
Zone de déclenchement des chimiorécepteurs μ et κ (opioïde), D2 (dopamine), NK1 (substance P) Area postrema - située entre la moelle et le plancher du quatrième ventricule.

Région perméable de la barrière hémato-encéphalique. C'est l'endroit où de nombreux produits chimiques (toxines) trasmis par le sang agissent pour provoquer des vomissements.

3 Approche clinique[modifier | w]

Dans la plupart des cas, la cause de No/Vo peut être déterminée à partir des ATCDs et de l'examen physique; des tests supplémentaires souvent ne sont pas nécessaires.

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Une anamnèse détaillée initiale doit être effectuée: [1][5][11]

  • Détailler l'apparition et le schéma des vomissements ou des nausées:
    • Depuis quand?
      • < 1 semaine - No/Vo aigus
      • ≥ 1 mois - No/Vo chroniques
    • À quelle fréquence? Des épisodes semblables dans la vie? Est-ce puissant ou sans effort? Y-a-t-il de la bile ou du sang?
    • Présence de facteurs déclenchants/soulageants
    • Projectiles vs non projectiles
  • Expositions récentes à des contacts présentant des symptômes similaires
  • Ingestion de médicaments ou de substances toxiques
  • Vomissements provoqués par des aliments:
    • Allergie alimentaire - début de Vo de quelques minutes à deux heures après l'ingestion des aliments, généralement avec des symptômes cutanés ou respiratoires
    • Diarhée - intoxication alimentaire
  • Fièvre
  • Léthargie
  • Céphalée
  • Troubles gastro-instestinaux:
  • Perte de poids
  • Symptômes ou troubles neurologiques
  • Antécédents:
    • ATCDs chirurgicaux - penser à une occlusion mécanique
    • Radio- ou chimiothérapie récénte
    • ATCD d'une maladie gastro-intestinale organique ou fonctionnelle antérieure - penser à Vo psychogènes chroniques
    • Diabète - penser à la gastroparésie diabétique
    • Expositions récentes à des contacts présentant des symptômes similaires
    • Traumatismes crânien
    • Prises médicamenteuses - le plus souvent les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
    • Alcool, drogues
    • Histoire de tabagisme (cancer)
    • Ingestion des substances toxiques
    • Vitamines
    • Psychosocial: stress
    • Apnée
    • Familiaux; néo oesophage et estomac
Symptômes associés aux nausées/vomissements [5][7][12]
Symptômes Penser à
Enrouement, brûlure d'estomac, toux chronique et dysphagie Reflux gastro-œsophagien
Vo des nourritures non digérées Achalasie, sténose œsophagienne, diverticule de Zenker
Vo des nourritures partiellement ou chyme plusieurs heures après les repas Obstruction de la sortie gastrique (Vo non-bilieux), gastroparésie
Vo en absence de No Hypertension intra-crânienne
Vo bilieux, odeur féculente ou nauséabonde de Vo Occlusion intestinale
Vo violents Hypertension intra-crânienne, occlusion intestinale,
Vo pendant ou juste après le repas Anorexie, boulimie
Vo postprandiaux irréguliers habituels Dépression
Vomissements retardés (>1 h après les repas) Obstruction de la sortie gastrique, gastroparésie
Vo tôt le matin Grossesse, ingestion d'alcool, augmentation de la pression intracrânienne, urémie
Fièvre Infection: gastro-entérite, méningite, sepsis
Maux de tête Migraine, syndrome des vomissements cycliques
Hématochézie (sang dans les selles) Maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)
Diarrhée Gastro-entérite, entérocolite, MICI, sepsis
Type de douleur associé aux nausées/vomissements [5][13]
Type Penser à
Sensation de pression / compression lourde, terne;

Douleur sous-sternale avec rayonnement à l'épaule gauche

Syndrome coronarien aigu
Douleur dans le quadrant inférieur droit avant le Vo Appendicite
Douleur épigastrique sévère qui irradie vers le dos Pancréatite aigue
Douleurs abdominales coliques Occlusion intestinale méchanique
Douleur dans le quadrant supérieur droit ou épigastre avec des No Cholélithiase, cholécystite aigue

3.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique se fait comme suit: [1][2]

Examen clinique devant les nausées/vomissements
Examen Chercher Penser à
Abdominale Distension marquée, anses intestinales visibles, absence de bruits intestinaux ou augmentation des bruits intestinaux aigus, douleur abdominale sévère Occlusion
Distension légère et des bruits intestinaux actifs avec une hauteur normale Gastro-entérite
Sensibilité abdominale focale dans le quadrant inférieur droit Appendicite, maladie de Crohn
Tendresse focale dans le quadrant supérieur droit Cholélithiase, cholécystite, pancréatite
Sensibilité dans l'angle costo-vertébral Pyélonéphrite
Hépatomégalie, splénomégalie, ictère Hépatite alcoolique, infection virale, troubles métaboliques, sepsis
Neurologique Altération de la conscience, convulsions, signes neurologiques focaux Ingestion toxique, acidocétose diabétique, masse du système nerveux central ou erreur innée du métabolisme
Ataxie, vertiges, nystagmus Névrite vestibulaire, ataxie cérébelleuse aiguë
Manoeuvre de Dix-Hallpike Augmentation des vertiges VPPB
Autres Hypertrophie des glandes parotides Boulimie
Une odeur inhabituelle Causes métaboliques

4 Investigation[modifier | w]

4.1 Laboratoires[modifier | w]

Les examens laboratoires sont: [1]

4.2 Imagerie[modifier | w]

Les examens d'imagerie incluent: [1][5]

  • Radiographie abdominale : si suspicion d'occlusion intestinale et néphrolithiase
  • Écho abdominale: si suspicion de cholélithiase, appendicite, pancréatite
  • TDM abdominal: si susicion d'appendicite, cholécystite, occlusion intestinale et néphrolithiase
  • TDM cérébrale: si suspicion d'une cause neurologique (système nerveux central)

Dans le cas de nausées et vomissements chroniques: [1]

  • Gastroscopie: si suspicion de cancer d'oesophage et d'estomac, maladie peptique, œsophagite à éosinophiles

5 Prise en charge[modifier | w]

Évaluation des No/Vo: [5]

  • Si pas de drapeaux rouges, fournir de l'information, du réconfort et des soins de soutien
  • Si drapeaux rouges présents, demander des examens paracliniques adéquats

Le traitement doit être orienté vers l'étiologie sous-jacente: [1][5]

  • Les anomalies électrolytiques, les anomalies métaboliques ou les carences nutritionnelles doivent être corrigées.
  • Quel que soit la cause sous-jacente, il est également essentiel pour les médecins de soins primaires de reconnaître les signes et symptômes de déshydratation et de choc. Il est important de référer les patients aux urgences si une réhydratation et une stabilisation urgente est nécessaire. [14]
  • Les antiémétiques sont utiles pour certaines causes de vomissements persistants, pour éviter les anomalies électrolytiques ou les séquelles nutritionnelles. Ils ne sont généralement pas recommandés pour les vomissements d'étiologie inconnue et ne sont pas appropriés pour le traitement des vomissements causés par des anomalies anatomiques ou un abdomen chirurgical. La molécule sera choisie en fonction de l'étiologie.
Présentation des antiémétiques [1][5]
Médicament Classe Indications Effets secondaires/commentaire
Ondasétron Anti-5-HT3
  • Gastro-entérite aiguë
  • Post-opératoire
  • Chimiothérapie
  • Gastro-intestinal: No/Vo sévères
  • Cause médicamenteuse
  • Troubles métaboliques
Maux de tête, fatigue, constipation et somnolence

Risque de l'allongement de l'intervalle QTc

Granisétron Anti-5-HT3 Chimiothérapie Asthénie, constipation, céphalées
Prométhazine Anti-H1, M1, D2
  • Post-opératoire
  • Vertige
  • Mal des transports
Somnolence, vertiges, céphalées, confusion, hypotension, photosensibilisation

Effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation, vision trouble, tachycardie, troubles de la miction) [15]

Méclizine Anti-H1, D1, D2
  • Gastro-intestinal: No/Vo légers
  • Origine vestibulaire
  • Vertige
  • Mal des transports
Vision floue, bouche sèche, constipation, vertiges, somnolence
Famotidine, cimétidine, ranitidine Anti-H2
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Gastrite
En général, bien tolérés

La cimétidine: augmentation du volume des seins, dysfonction érectile, ↓élimination de la théophylline, warfarine et phénytoïne par l'organisme

Prochlorpérazine Anti-D2
  • Origine vestibulaire
  • Vertige
  • Post-opératoire
  • Mal de transports
Risque de réactions extrapyramidales à des doses modérées
Métoclopramide Anti-D2
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Gastroparésie
  • Migraine
  • Chimiothérapie
Risque accru de dyskinésie tardive
Déxaméthasone Corticostéroïdes
  • Néoplasie abdominale : pour diminuer l'œdème pouvant causer une obstruction intestinale
  • Vomissements postopératoires
  • Origine du système nerveux central (HTIC, métastases)
  • Chimiothérapie
Bien toléré à court terme.

Prise au long cours (>2 semaines): ↑risque de la glaucome, cataracte, rétention hydrique, hypertension artérielle, effets psychiques, prise de poids ou risque accru d’infection et d’ostéoporose. [16]

Cannabioïdes
  • Cas réfractaire
  • Chimiothérapie
  • Néoplasie
Euphorie, sédation, hypotension, vertiges, dépression, paranoïa, xérostomie
Aprépitant Anti-NK1 Chimiothérapie Fatigue, vertiges

Inhibiteur de l'enzyme CYP3A4; inducteur de l'enzyme CYP2C9

Inhibiteurs de la pompe à proton Ulcère gastroduodénal Bien tolérés à court et moyen termes
Érythromycine [17] Macrolide,

agoniste de la motiline

Gastroparésie (érythromycine augmente la vidange gastrique) Toxicité gastro-intestinale, ototoxicité, induction de la résistance bactérienne, allongement de l'intervalle QT et la mort subite, en particulier chez les patients prenant des médicaments inhibant le CYP3A4
Benzodiazépines Anxiété et causes psychiatriques Risque de dépendance et tolérance

Syndrome de sevrage

Sédation et amnésie

Vitamine B6, doxylamine, gingembre Grossesse On continue un médicament pendant une semaine pour déterminer si les No/Vo s'améliorent. Si les symptômes persistent, on ajoute une autre classe de médicament [18]
  • Les interventions cognitivo-comportementales sont utiles pour les vomissements associés à la boulimie et à l'anorexie.

6 Complications[modifier | w]

Les complications des vomissements sont: [19]

7 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont nombreux :

Drapeaux rouges [1][2][5] Causes possibles
Vomissements bilieux Occlusion intestinale
Vomissements violents Occlusion intestinale
Saignement gastro-intestinal: hématémèse, hématochézie Ulcération, varices œsophagiennes, cancer, MICI, invagination intestinale, allergie alimentaire, gastro-entérite
Perte de poids Occlusion intestinale, cancer
Dysphagie progressive, dysphonie Cancer de l'oesophage
Tendresse abdominale, distension Appendicite, occlusion intestinale
Diarrhée Gastro-entérite, cancer du côlon, sepsis, entérocolite, MICI
Constipation Occlusion intestinale; cancer du côlon
Ictère Cholélithiase, hépatite, intoxication, cancer du côlon
> 55 ans Cancer du côlon et de l'oesophage
Fièvre Gastro-entérite ou une infection ailleurs (pharyngite, pneumonie, infection des voies urinaires)
Léthargie Déshydratation, infection, hypertension intra-crânienne
Hépatosplénomégalie Hépatite, infection virale (EBV), troubles métaboliques, sepsis
Altération de la conscience, convulsions ou anomalies neurologiques focales Ingestion toxique, acidocétose diabétique, masse du SNC
Hypotension disproportionnée par rapport à une maladie apparente et/ou Na↓, K Hypertension intra-crânienne
ATCDs ou signes physiques de traumatisme Lésion intracrânienne ou intra-abdominale (p.ex., hématome duodénal)
Convulsions Méningite
Autres troubles chroniques (par exemple: VIH) Les nausées et les vomissements sont les deux symptômes les plus courants des personnes séropositives à VIH [20]

8 Particularités[modifier | w]

8.1 Pédiatrie[modifier | w]

La cause la plus fréquente de vomissements chez le nourrisson et nouveau-né est le reflux physiologique et gastro-œsophagien. Chez les enfants plus âgés, c’est la gastro-entérite virale aiguë. Il est essentiel d’abord d’exclure une cause anatomique/chirurgicale (p.ex. une occlusion intestinal). Le traitement principal est la réhydratation orale (électrolytes) pour prévenir la déshydratation et les troubles électrolytiques.[21][22]

8.2 Gériatrie[modifier | w]

Le praticien imprudent peut être faussement rassuré par l'apparence saine du patient et par les résultats des examens paracliniques faussement normals.

Présentation souvent atypique: [23]

  • Symptômes retardés ou pas présentes
    • Cholécystite aigue: 40% n'ont pas de No/Vo ni de la fièvre
    • Infarctus aigu du myocarde: un tiers des femme à de plus de 65 ans ne présentent que des douleurs abdominales.
    • Pyélonéphrite: peut se présenter avec des douleurs abdominales uniquement ou des Vo sans aucun symptôme urinaire.
  • Altérations des signes vitaux moins prévisibles en réponse à la maladie
  • Examens physiques très peu fiable
    • Perforation des organes abdominaux: chez 80% des patients âgés ayant une perforation dû à la maladie ulcéreuse, la tendresse abdominale est absente.
  • Résultat des examens de labolatoire trompeurs. Les valeurs peuvent sembler normal sans que la situation ne le soit.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 décembre 2020)
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  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 I. I. I. William D. Anderson et Scott M. Strayer, « Evaluation of Nausea and Vomiting: A Case-Based Approach », American Family Physician, vol. 88, no 6,‎ , p. 371–379 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  6. Chris Sweet, Abhishek Sharma et George Lipscomb, « Recurrent nausea, vomiting and abdominal pain due to hypothyroidism », BMJ Case Reports, vol. 2010,‎ (ISSN 1757-790X, PMID 22461851, PMCID 3027514, DOI 10.1136/bcr.11.2009.2461, lire en ligne)
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  13. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 janvier 2021)
  14. T. Matthew Shields et Jenifer R. Lightdale, « Vomiting in Children », Pediatrics in Review, vol. 39, no 7,‎ , p. 342–358 (ISSN 1526-3347, PMID 29967079, DOI 10.1542/pir.2017-0053, lire en ligne)
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  20. (en) S. Chubineh et J. McGowan, « Nausea and vomiting in HIV: a symptom review: », International Journal of STD & AIDS,‎ (DOI 10.1258/ijsa.2008.008244, lire en ligne)
  21. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 février 2021)
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