Tachycardie

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Tachycardie (TC)
Signe clinique
Sinus Tachycardia Unlabeled.jpg
tachycardie sinusale
Signe clinique
Système Cardiovasculaire
Informations
Terme anglais Tachycardia
Autres noms tachyarythmie, palpitations
[ Classe (v0) ]

La tachycardie est une fréquence cardiaque anormalement élevée. Sa définition change selon l'âge du patient.

  • Adulte: > 100 battements/minutes
  • Enfant: > 120 battements/minutes
  • Nouveau-né: > 140 battements/minutes

La tachycardie est le pendant objectivable des palpitations, qui elles sont subjectives au patient.

Important à rechercher :

  • 1. Complexes large OU fins
  • 2. Vitesse
  • 3. Régularité
  • 4. Présence d’ondes P / activité auriculaire organisée (IMPORTANT)
    • Dérivations les plus importantes à regarder : D2 et V1

1 Recherche

La tachycardie peut être objectivé lors de la prise du pouls manuelle, avec un moniteur cardiaque ou sur un ECG.

1.1 Tachycardie à QRS fins

tachycardie sinusale

1.1.1 Tachycardie sinusale

  • Tachycardie qui origine du noeud sinusal
  • Réactionnel à un besoin métabolique accru : fièvre, douleur, effort, anxiété, anémie, hypovolémie, acidose, etc.
  • ECG:
    • Tachycardie rarement > 180
    • Ondes P + en D1, D2, D3, aVF (activité auriculaire organisée)
    • P: QRS → 1:1

1.1.2 Flutter auriculaire 2 :1

flutter auriculaire en block variable( 5:1 à 4:1)
  • Activation incessante de l’oreillette par un influx qui tourne en boucle (tachycardie atriale par macroréentrée)
  • 2 :1 signifie :
    • Noeud AV (dont le rôle est de freiner les rythmes dangereux des O) laisse passer 1 dépolarisation atriale vers les ventricules sur 2
    • Ratile plus fréquent
  • ECG:
    • FC : 150 (mais rythme des O : 300)
    • Activité auriculaire sous forme d’ondes F
      • Onde F: Onde P en «dent de scie»
      • 2 ondes F pour 1 QRS (mais si le noeud AV bloque plus de dépolarisations atriales → plus d’ondes F avant 1 QRS)
      • Intervalle RR constant
  • On peut effectuer une manoeuvre vagale (ex : massage du sinus carotidien) qui majore les influx parasympathiques au coeur pour augmenter la réfractivité du noeud AVàce qui diminuera le nb. de dépolarisations qui se rendent aux ventricules
    • AINSI : on va voir plus d’ondes F avant 1 QRS
    • Aide au diagnostic

1.1.3 Réentrée nodale

atypical form of A/V nodal reentry
mécanisme slow-fast
  • Malformation cardiaque (dualité nodale) :
    • Patient naît avec 2 voies dans le noeud AV
      • Voie rapide → conduit rapidement, longue période réfractaire
      • Voie lente →conduit lentement, courte période réfractaire
    • 2 mécanismes :
      • Slow → fast (celui qu’on étudie)
      • Fast → slow (bcp plus rare)
    • Slow → Fast : lorsqu’une extrasystole arrive dans le bon timing (lorsque la voie rapide est en période réfractaire mais pas la voie lente) :
      • Elle est bloquée dans la voie rapide (celle en période réfractaire)
      • Elle descend dans la voie lente
        • Puisque cette voie laisse passer l’influx très lentementàla voie rapide a le temps de sortir de sa période réfractaire et de permettre le passage de l’influx
        • AINSI : influx remonte de façon rétrograde vers les ce qui donne une onde P rétrograde proche du QRS Ø Elle dépolarise les V
    • Plus fréquent chez la femme
  • 3 critères essentiels à la réentrée :
    • 2 voies de conduction
    • Bloc unidirectionnel transitoire
    • Extra-systole bien timé
  • ECG:
    • Rythme régulier
    • Tachycardie rapide (180)
    • Ondes P variables
    • Ondes P rétrogrades lors de la dépolarisation rétrograde par voie rapide (très proches du QRS) :
      • Pseudonde S en D2
      • Pseudonde R’ en V1
This is an interesting recording that shows a supraventricular tachycardia. It is somewhat unusual presentation for someone with angina. The arrhythmia terminated with adenosine which has a powerful cholenergic effect that blocks conduction through the AV node. The arrhythmia terminates at the red arrow in the 12 lead electrocardiogram. Clearly, in the blow up of the rhythm strip, the deformation of the beginning of the ST segment ( turquoise arrows) changes (yellow arrow). This is due tretrograde block in the AV node. The termination of the arrhythmia is evidence that it is reentrant and dependent on conduction through the AV node. This is AVNRT as opposed tAVRT for twreasons. Firstly the Rp' , or the time from the beginning of the QRS tthe beginning of the p' is short of the order of 80 ms and AVNRT tends thave the p' close tthe QRS as opposed tAVRT where the P wave usually sits on the ST segment. AlsAdenosine usually has little effect on the conduction down an accessory pathway and termination of the arrhythmia in the retrograde direction suggests the AV node was the return path and not an AV pathway. Finally the conducted QRS complexes on return tsinus rhythm dnot show delta wave of ventricular pre-excitation. Finally note the ventricular couplet seen on termination, this is not aberrant conduction and not conduction over an accessory pathway.

1.1.4 Faisceau accessoire

  • Malformation cardiaque :
    • Petite brèche dans l’anneau tricuspidien → faisceau accessoire à cet endroit
    • Conditions N :
      • Faisceau accessoire ne conduit pas de façon antérograde (vers V) → tout passe par le noeud AV
    • Extrasystole bien timé :
      • Elle descend par le noeud AV et dépolarise les V par le réseau His-Purkinje (QRS fin)
      • Elle revient buter contre l’anneau qui permet la présence du faisceau accessoire et dépolarise les de façon rétrograde → onde P rétrograde éloignée du QRS
        • Onde P est éloignée du QRS car contrairement à la réentrée nodale (petite boucle dans le noeud AV) → l’influx doit dépolariser les V (longue boucle) avant de dépolariser les O
  • 3 critères essentiels à la réentrée doivent aussi être présents
  • Début « sec » de la tachycardie (palpitations)
  • ECG:
    • Tachycardie rapide (souvent 180 bpm)
    • Rythme régulier
    • Onde P rétrograde visible à distance du QRS (> 70 msec)

1.1.5 Tachycardie auriculaire

  • Tachycardie auriculaire ectopique (paroxystique) :
    • Souvent appelée tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP)
    • Dépolarisation soudaine d’un pacemaker auriculaire ectopique très irritable
      • Ondes P ne proviennent plus du noeud sinusal
    • On observe rarement le début de cette arythmie (alors important de se familiariser avec son apparence)
    • ECG :
      • Rythme régulier
      • Onde P de morphologie inhabituelle (mais morphologie constante dans toutes les dérivations)
        • Morphologie peut ressembler à une onde P sinusale si le foyer ectopique est près du noeud sinusal
  • Tachycardie auriculaire multifocale :
    • Dépolarisation de plusieurs pacemakers (≥ 3) auriculaires à leur propre rythme (un à la fois)
    • Ondes P ne proviennent pas du noeud sinusalàchaque pacemaker donne une onde P de morphologie différente
    • Souvent retrouvé chez les patients MPOC
    • Même phénomène mais à une FC normale (entre 60 et 100) se nomme : wandering atrial pacemaker (pacemaker variable)
    • ECG :
      • Ondes P de morphologie inhabituelle → ≥ 3 ondes P de morphologie différente (ondes P’)
      • ≥ 3 intervalles PR différents
      • Rythme ventriculaire (QRS) irrégulièrement irrégulier
      • Intervalles RR variables

1.1.6 Fibrillation auriculaire


Vidéo explicatif sur la fibrillation auriculaire
  • Décharge rapide continue par de multiples foyers atriaux (en même temps)
  • Aucun influx unique ne dépolarise la totalité de l’oreillette
  • Une dépolarisation atriale occasionnelle (aléatoire) atteint le noeud AV pour être conduite vers les ventricules
  • Lorsque le rythme est irrégulièrement irrégulier : 9 fois sur 10 c’est de la FA
  • ECG:
    • Pas d’ondes P → activité auriculaire désorganisée et chaotique
    • Rythme ventriculaire (QRS) irrégulièrement irrégulier
    • Intervalles RR variables et aléatoires
ECG with atrial fibrillation
IMPORTANT : moins dangereux de traiter une tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire comme une TV et de traiter une TV comme une tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire

1.2 Tachycardies à QRS larges

1.2.1 Tachycardie ventriculaire


Vidéo explicatif sur la tachycardie ventriculaire par réentrée
  • Si incertain du dx et patient présente moindrement d’instabilité hémodynamique → assumer que c’est une TV jusqu’à preuve du contraire (particulièrement si cardiopathie sous-jacente)
  • On ne veut pas manquer une TV car plein de graves conséquences
  • Chercher des trouvailles spécifiques à TV :
    • Dissociation AV
      • Aucun influx des transmis aux V car les V fonctionnent tout seul
      • Coexistence d’un rythme auriculaire et ventriculaire sans relation
      • Ondes A canons a/n de la jugulaire : OD pousse le sang sur une valve tricuspide fermée car elle ne communique pas avec les Vàcrée une onde de pression dans la veine jugulaire
      • ECG : ondes P régulières (intervalle PP régulier) qui marchent à travers les QRS et qui sont complètement indépendantes des QRS
        • Plus facile à voir sur la bande de rythme
    • Capture :
      • Lorsque le timing est parfait → onde P arrive au moment où le noeud AV est ouvert à un influx de dépolarisation supraventriculaire → induit un QRS fin
    • Fusion
      • Capture partielle du ventricule
      • Influx supraventriculaire arrive en même temps que le ventricule se dépolarise par l’influx de la TV → complexe QRS résulte de la fusion de la dépolarisation ventriculaire indépendant ET de la dépolarisation ventriculaire induite par l’onde P
      • QRS intermédiaire
  • Souvent causé par des réentrées sur des cicatrices
  • ECG:
    • Absence de P
    • Rythme régulier
    • Trouvailles spécifiques à TV :
      • Dissociation AV
      • Capture
      • Fusion
A 45 year old lady with palpitations and history of chronic renal failure Ventricular tachycardia A wide QRS tachycardia is VT until proven otherwise (1). Features suggesting VT include:- evidence of AV dissociation independent P waves (shown by arrows here) capture or fusion beats beat tbeat variability of the QRS morphology very wide complexes (> 140 ms) the same morphology in tachycardia as in ventricular ectopics history of ischaemic heart disease absence of any rS, RS or Rs complexes in the chest leads (2) concordance (chest leads all positive or negative) 1) Griffith MJ, Garrat CJ, Mounsey P, Camm AJ. Ventricular tachycardia as the default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet. 1994;343:386- 2) Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach tthe differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649-1659 with permision from the site of Dr. Dean Jenkins

1.2.2 Faisceau accessoire

Wolff Parkinson White
delta wave Wolff-Parkinson-White
  • Faisceau accessoire = faisceau de Kent
  • Ce faisceau peut court-circuiter le retard (habituel) de la conduction ventriculaire dans le noeud AV
  • Il y a donc une dépolarisation prématurée (pré-excitation) d’une partie des V juste avant le début de la dépolarisation N → apparition onde delta
  • Condition sérieuse qui peut mener à des arythmies malignes
  • ECG :
    • Base du QRS large et haut fin (fusion entre la dépolarisation par le faisceau de Kent et celle par le noeud AV)
    • Onde delta
    • Intervalle PR court

Vidéo explicatif sur le syndrome de Wolff-Parkinson-White
Wolff-Parkinson-White

1.3 Tachycarythmies ventriculaires

The Second strip shows Torsade de Pointe ventricular tachycardia, note the long QT interval >600ms., the polymorphic morphology and the late coupled PVC the induces the run. Replacement of the pacemaker terminated the arrhythmia.

1.3.1 Torsade de pointes

  • TV polymorphe
  • QRS varie en amplitude, axe et durée
  • Peut dégénérer en FV
Flutter ventriculaire

1.3.2 Flutter ventriculaire

  • Tachycardie ventriculaire extrêmement rapide (200-300)
  • Impossible de discerner QRS / segment ST / onde P
  • Battements sont si rapides que les ondes empiètent les unes sur les autres avec un patron sinusoïdal à l’ECG
Fibrillation ventriculaire

1.3.3 Fibrillation ventriculaire

  • Absence de P
  • QRS : anarchie totale
    • Une multitude de pacemajers ventriculaires se dépolarisent en même temps dans une activité non-cooronnée
  • Rythme irrégulier
  • Arythmie fatale en quelques instants à précurseur de l’asystolie

Vidéo explicatif sur la fibrillation ventriculaire
Fibrillation ventriculaire

2 Etiologie

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Pathologie Facteurs discriminants
Cardiaque
Auriculaire
  • Tachycardie sinusale
  • Fibrillation auriculaire (FA)
  • Flutter auriculaire
  • Tachycardie supra-ventriculaire (TSV)
  • Tachycardie auriculaire multifocale
Jonction AV
  • Rythme jonctionnel
  • Bloc AV (1er , 2ème , 3ème degré)
  • Tachycardie jonctionnelle
  • Wolff-Parkinson-White (WPW)
Ventriculaire
  • Idioventriculaire (échappement) ± accéléré
  • Tachycardie ventriculaire (TV)
  • Torsade de pointes
  • Fibrillation ventriculaire (FV)
Autre

La tachycardie réactionnelle provient du noeud sinusal et est une réponse normal à un stimuli extérieur au coeur. Lorsque la tachycardie est en elle même pathologique, ses causes peuvent être multiples, en voici quelques exemples:

QRS fins

< 110 ms

QRS large

>120 ms

  • Tachycardie ventriculaire (jusqu’à preuve du contraire)
  • Syndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Tachycardie supraventriculaire avec trouble de conduction ventriculaire (BBG, BBD, aberrances)

3 Physiopathologie

3.1 Rythme normal

Réseau de conduction du coeur
  • Foyer d’automaticité :
    • Foyer capable d’émettre une activité pacemaker à un rythme régulier
    • Noeud sinusal (SA) : principal du coeur
    • Il existe plusieurs autres foyers d’automaticité plus bas dans le coeur qui sont essentiels s’il y a une disparition complète de toute activité pacemaker plus haut
  • Dépolarisation du coeur :
    • 1. Noeud SA engendre un rythme sinusal régulier qui détermine la FC
      • C’est son automaticité qui détermine la cadence régulière de dépolarisation pour assurer l’activité pacemake
    • 2. Onde de dépolarisation se propage aux O
      • Système de conduction atriale contient :
        • 3 faisceaux internodaux (antérieur, moyen, postérieur) dans l’OD
        • 1 faisceau de conduction qui innterve l’OGàfaisceau de Bachmann
    • 3. Onde de dépolarisation atteint le noeud AV et est ralentie
      • Extrémité proximale du noeud AV n’a pas de foyer d’automaticité, mais le reste oui
    • 4. Onde de dépolarisation chemine rapidement dans le faisceau de His (ses branches et leurs subdivisions) et par les filaments terminaux des fibres de Purkinje pour distribuer la dépolarisation aux V
  • L’entraînement par le noeud SA :
    • 3 niveaux de foyers d’automaticité peuvent prendre en charge une responsabilité pacemaker de réserve en cas d’échec de l’activité d’entraînement :
      • Atrial
      • Jonctionnel
      • Ventriculaire (lorsque les V donnent le pacing → QRS est plus large car les cellules se dépolarisent difficilement une à une et non par les fibres → c’est plus long)

3.2 Échappement

  • Échappement : réponse d’un foyer automatique à une pause dans l’activité pacemaker
  • Rythme d’échappement : un foyer automatique échappe à la suppression par entraînement rapide pour décharger à sa fréquence intrinsèque
    • Rythme d’échappement atrial / jonctionnel / ventriculaire
  • Battement d’échappement : un foyer automatique échappe transitoirement à la suppression par entraînement rapide pour n’émettre qu’un influx
    • Battement d’échappement atrial / jonctionnel / ventriculaire

3.3 Arythmie sinusale

  • Modifications de l’entraînement sinusal à peine détectable liées aux phases respiratoires (causées par le SNA)
  • Inspiration → augmentation FC
  • Expiration → diminution FC

3.4 Trouble de conduction

  • Penser automatiquement è un trouble de conduction si :
    • QRS > 120 msec
      • Lorsque le tissu cardiaque est sainàdépolarisation explosive
      • Lorsque le tissu cardiaque est maladeàdépolarisation se fait moins bienà QRS s’élargit
    • Déviation axiale droite ou gauche
  • Si QRS est large mais ne rencontre pas les critères diagnostiques pour un trouble de conductionàtrouble de conduction interventriculaire non spécifique

4 Maladies avec cette présentation

5 Tableaux comparatifs

Arythmies
tachycardie sinusale TSV
rythme cardiaque Régulier

variabilité normale selon l'activité ou le stress

Rythme TRÈS (TROP) régulier

pas ou très peu de variabilité

onde P Présente et normale Absente
intervalle PR Constant, durée normale Absent
QRS Étroit Étroit
FA Flutter
rythme cardiaque Irrégulièrement irrégulier Régulier
Onde "auriculaire" Onde P absente

Parfois ondes F (fibrillation)

Onde F en dent de scie

(environs 300/min)

Ratide conduction AV Aucun / irrégulier Présent

2:1 = 150 bpm

3:1 = 100 bpm

4:1 = 75 bpm

intervalle R-R Variable Constant
QRS Étroit Étroit

6 Références