Anaphylaxie

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Anaphylaxie
Maladie
Angioedema2010.JPG
L'angioedème est une présentation possible de l'anaphylaxie.
Caractéristiques
Signes Stridor, Choc distributif, Arythmies, Angio-œdème, Tachycardie , Tachypnée , Dysphonie, Altération de l'état de conscience , Cyanose , Enrouement de la voix, Arrêt cardiaque, Bradycardie , Érythème du visage, Wheezing, Hypoxie, Hypotension artérielle , Rash morbilliforme, Dania Sakr/Brouillons/Urticaire
Symptômes
Irritabilité, Dysphagie, Congestion nasale, Rhinorrhée, Nausées, Dyspnée , Vision en tunnel, Vertige , Bouffées vasomotrices, Incontinence urinaire , Céphalée , Dysphonie, Lipothymie , Altération de l'état de conscience , Incontinence fécale, Syncope , Anxiété , Douleur thoracique , Toux , Éternuements, Sensation d'étouffement, Sensation de serrement de la gorge, Douleur abdominale crampiforme, Raclement persistant de la gorge, Prurit cutané , Éruption cutanée, Diarrhée , Palpitations , Vomissement
Diagnostic différentiel
Épilepsie, Choc cardiogénique, Attaque de panique, Choc distributif, Choc obstructif, Syndrome coronarien aigu, Arythmie, Choc septique, Dysfonctionnement des cordes vocales, Syndrome carcinoïde, Crise d'asthme, Choc neurogénique, Épisode vasovagal, Gastro-entérite virale, Mastocytose systémique, Épiglottite, Angiœdème héréditaire, Angiœdème associé aux IECA, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Choc hypovolémique, Choc circulatoire, Exacerbation aiguë de l'asthme
Informations
Terme anglais Anaphylaxis
Autres noms Choc anaphylactique, réaction anaphylactique
Wikidata ID Q168800
Spécialités Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs, Anesthésie, Allergologie, Médecine familiale, Pédiatrie
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L'anaphylaxie est définie comme une réaction allergique grave à évolution rapide, potentiellement mortelle, qui se manifeste par des signes et symptômes multisystémiques[1]. Historiquement, les réactions anaphylactiques étaient classées comme des réponses à médiation IgE, tandis que les réactions anaphylactoïdes étaient classées comme des événements indépendants des IgE. Récemment, ces termes ont été regroupés en un seul diagnostic d'anaphylaxie puisque, indépendamment de la cause, l'état clinique résultant et le traitement de chaque réaction sont identiques[2][3][4][5].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Dans le monde, la prévalence à vie de l'anaphylaxie est estimée de 1 à 3 %. Bien que les anaphylaxies soient observées dans n'importe quel groupe d'âge, elles le sont le plus souvent chez les jeunes. Malheureusement, l'anaphylaxie est souvent mal diagnostiquée ou ne l'est pas du tout[6][7][8][5].

2 Étiologies[modifier | w]

Il existe plusieurs déclencheurs possibles pour l'anaphylaxie. Un même déclencheur peut aussi causer une anaphylaxie par plus d'un mécanisme. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux déclencheurs.

Déclencheurs selon le type de réactions anaphylactiques[9][10][11][12][5]
Types de réactions Déclencheurs
Réaction immunologique

IgE médiée

Réaction immunologique

non IgE médiée

Réaction non immunologique[note 1]

Parfois, lorsque l'agent fautif est inconnu, les réactions sont considérées comme une anaphylaxie idiopathique.

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'anaphylaxie est généralement secondaire à une réaction d'hypersensibilité IgE médiée (type 1). Elle nécessite d'abord la sensibilisation, une étape durant laquelle l'exposition primaire à un allergène (habituellement une protéine) mène à la production d'IgE spécifiques par les plasmocytes[14]. Ces IgE se fixent aux récepteurs de haute affinité pour les IgE (FCεRI) des mastocytes et des basophiles. Lors de la réexposition, l'interaction de l'allergène avec les IgE fixés sur les FCεRI induit la dégranulation des mastocytes et des basophiles avec la libération rapide de nombreux médiateurs chimiques[9]. Ces médiateurs chimiques comprennent l'histamine, la tryptase, la carboxypeptidase A et les protéoglycanes. Des phospholipases A, des cyclooxygénases et des lipoxygénases sont ensuite activés et forment alors des métabolites de l'acide arachidonique, y compris les leucotriènes, les prostaglandines et les facteurs d'activation des plaquettes[15][16]. La réponse inflammatoire est ensuite conduite par le TNF-α (facteur de nécrose tumorale), qui est autant un médiateur préformé qu'un médiateur en phase tardive[5].

L'effet de ces médiateurs chimiques est la suivante[5] :

  • L'histamine augmente la perméabilité vasculaire et induit une vasodilatation, ce qui conduit à une hypotension qui provoque une hypoperfusion des tissus. Le corps réagit à ces changements en augmentant la fréquence cardiaque et la contractilité cardiaque.
  • La prostaglandine D est un bronchoconstricteur, avec une action de vasoconstriction cardiaque et pulmonaire simultanée. Elle potentialise également la vasodilatation périphérique, contribuant ainsi à l'hypoperfusion des organes vitaux.
  • Les leucotriènes contribuent à la bronchoconstriction et à l'augmentation de la perméabilité vasculaire. Ils induisent aussi un remodelage des voies respiratoires.
  • Le facteur d'activation plaquettaire agit également comme un bronchoconstricteur et augmente la perméabilité vasculaire.
  • Le TNF-alpha active les neutrophiles (lors de la leucocytose induite par le stress) et augmente la synthèse des chimiokines[5].

L'anaphylaxie clinique peut aussi être causée par d'autres mécanismes que les réactions IgE médiées[17]. Les réactions non IgE médiées peuvent venir du système du complément, des IgG et de la cascade de coagulation[9]. Les réactions non IgE médiées non immunologiques peuvent venir de la libération directe de médiateurs par les mastocytes secondaires à des médicaments ou des facteurs physiques (morphine, éthanol, exercice, froid)[13].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Plusieurs facteurs influencent le risque de présenter une anaphylaxie[9] :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Signes et symptômes de l'anaphylaxie schématisés

Les symptômes d'anaphylaxie débutent typiquement dans les 15 minutes suivant l'exposition (et rarement dans les heures suivantes). Des symptômes légers ne progressent pas nécessairement vers des symptômes sévères. Il peut aussi se produire une réaction biphasique[18].

Les principaux symptômes dépendent du mode d'exposition à l'antigène causal. Les anaphylaxies reliées à l'ingestion (aliment, médicament) tendent à avoir plus de symptômes gastro-intestinaux[13][5].

Les principaux symptômes qui peuvent se manifester lors d'une anaphylaxie sont[19][20] :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Plaque d'urticaire

L'anaphylaxie mène à une variété de signes à l'examen physique[19][20] :

L'anaphylaxie peut aussi induire un choc distributif[5].

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Étant donné que le diagnostic de l'anaphylaxie est avant tout clinique, les examens paracliniques ne doivent pas retarder le traitement. Une fois le traitement entrepris, des tests de laboratoire peuvent valider le diagnostic si nécessaire[21][22][23].

Les examens paracliniques suivants ne sont pas utilisés pour le diagnostic en aigu, car le résultat n'est pas disponible rapidement. Ils sont utilisés dans des circonstances exceptionnelles et en collaboration avec un immuno-allergologue.
Examens paracliniques au besoin[20]
Examen paraclinique Commentaires
Tryptase sérique
  • Elle peut être envisagée pour la confirmation d'un épisode anaphylactique et est surtout utile lorsqu'il y a un doute clinique. Cependant, en tant que modalité diagnostique, elle a une faible sensibilité.
  • Elle reste élevée pendant plusieurs heures (jusqu'à 6 heures). Le dosage est optimal entre 15 minutes et 3 heures.
  • Qu'elle soit augmentée ou non, il est recommandé d'évaluer le niveau de base 24 heures après la résolution des symptômes, ce qui permet de déterminer s'il y a un syndrome d'activation mastocytaire (pouvant se produire lors d'une anaphylaxie) lorsque le niveau était > 1,2x tryptase sérique de base + 2 ng/L[24]. Un niveau de base élevé (> 11,4 ng/mL) peut orienter vers une mastocytose ou hémopathie clonale mastocytaire (clonal mast cell disorder).
Histamine sérique
Collecte urinaire de 24 heures
Dosage sérique d'IgE spécifique
  • Selon les indices à l'histoire, il est possible, avant le congé, de mesurer les taux sériques d'IgE spécifiques contre le ou les allergènes pertinents, si le test est disponible.
  • Les IgE peuvent être faussement bas s'ils ont été neutralisés ou consommés ou s'il y a eu une réanimation liquidienne intraveineuse.
Tests cutanés et intradermiques
  • 3 à 4 semaines après l'épisode, la sensibilité à l'allergène doit être confirmée avec des tests cutanés.
  • Test cutané (Prick test) :
    • Pour évaluer les allergies aux aliments, aux venins et aux médicaments.
  • Test intradermique :
    • Contre-indiqué en cas d'allergie alimentaire
    • Pour évaluer les allergies aux venins ou aux médicaments.
Test de provocation
  • Peut être nécessaire dans le cas d'allergie alimentaire ou médicamenteuse pour évaluer les risques de récurrence.

6 Approche clinique[modifier | w]

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  • Anaphylaxie à l’urgence (SPU)
  • Anaphylaxie à l’urgence – partie 2 (SI)

L'anaphylaxie est le plus souvent une présentation évoluant rapidement, généralement dans l'heure suivant l'exposition. Environ la moitié des décès liés à l'anaphylaxie surviennent au cours de cette première heure; par conséquent, la première heure après l'apparition initiale des symptômes est la plus cruciale pour le traitement. Il est important de noter que plus l'apparition et la progression des symptômes sont rapides, plus le processus de la maladie est grave. La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à la perte des voies respiratoires et au choc distributif. Une reconnaissance précoce et un traitement agressif réduisent considérablement le risque d'issues indésirables[5].

La première heure n'est pas la seule période de préoccupation; les réactions anaphylactiques peuvent également se présenter de manière biphasique dans jusqu'à 20 % des cas. Même après une prise en charge réussie des premiers symptômes, il peut y avoir une récidive des symptômes atteignant un pic de 8 à 11 heures après la réaction initiale. Alors que la réponse biphasique n'est cliniquement significative que chez 4 à 5 % des patients présentant une anaphylaxie diagnostiquée, une seconde réaction potentiellement mortelle ne doit pas être écartée après le traitement de la réaction initiale.

7 Diagnostic[modifier | w]

Bien que angiœdème, l'urticaire, l'hypotension et le bronchospasme soient fréquemment rencontrés dans la présentation clinique, le principal défi pour le clinicien est de reconnaître les anaphylaxies qui se présentent sans ces éléments cliniques.

L'anaphylaxie est un diagnostic clinique. Les critères diagnostiques suivants ont été définis pour faciliter le diagnostic dans le but de prévenir un retard dans la prise en charge[5].

Critères diagnostiques de l'anaphylaxie[5][25]
Critère Caractéristiques cliniques
Critères obligatoires Le diagnostic d'anaphylaxie est fort probable :
  • si les critères A ou B ou C sont respectés ET
  • lorsque le temps entre l'exposition à l'allergène connu ou potentiel et le début des symptômes se développent en l’espace de quelques minutes à quelques heures.
Critères A Apparition aiguë d'une maladie avec une atteinte cutanée et/ou de la muqueuse[note 2] ET au moins l'un des éléments suivants :
  1. une atteinte respiratoire[note 3]
  2. une hypotension artérielle
  3. des symptômes de dysfonctionnement des organes terminaux[note 4].
Critères B Exposition à un allergène probable ET apparition de manifestations impliquant au moins deux des systèmes suivants :
  1. une atteinte cutanée et/ou de la muqueuse[note 2]
  2. une atteinte respiratoire[note 3]
  3. de l'hypotension artérielle ou des symptômes associés de défaillance d'organes vitaux[note 4]
  4. des symptômes gastro-intestinaux persistants (crampes abdominales douloureuses ou vomissements persistants).
Critères C Exposition connue à un allergène connu ET hypotension artérielle

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostics différentiels comprennent[5][9] :

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Traitement aigu[modifier | w]

L'anaphylaxie doit être prise en charge rapidement.

Évaluation initiale et prise en charge[5]
Prise en charge initiale Commentaires
triage rapide
  • Toute réaction allergique doit être triée avec urgence, car elle présente un risque de détérioration rapide avec le développement d'une anaphylaxie, si elle n'est pas déjà anaphylactique.
Cesser l'exposition au déclencheur probable
  • S'il est connu.
  • Retirer les dards s'ils sont présents.
  • Cesser l'agent thérapeutique intraveineux qui semble provoquer les symptômes.
  • Ne pas tenter de lavage gastrique en cas d'ingestion, car cela est inefficace et retarde le traitement.
Évaluation du patient
  • Évaluation ABCDE
  • Airway (voies aériennes) :
    • Examiner soigneusement le patient pour vérifier la perméabilité des voies respiratoires ou tout signe d'une perte imminente des voies respiratoires.
    • Intuber en présence d'œdème périoral, de stridor ou d'œdème de Quincke[note 5].
    • Une cricothyroïdotomie pourrait être nécessaire[26].
  • Breathing (respiration):
    • oxygène via LN ou masque à titrer pour saturation > 94 %.
    • position couchée ou semi-assise si tolérée[9]. Éviter la position debout à cause du risque de syncope/lipothymie.
  • Circulation :
    • Établir deux voies IV au pli du coude. Les voies IO peuvent être utilisées PRN.
    • En cas d'hypotension, administrer un bolus cristalloïde isotonique de 1 à 2 L ou de 10 à 20 mL/kg[note 6].
    • Épinéphrine et vasopresseurs (voir ci-bas).
Épinéphrine
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  • Mini bulletin – anaphylaxie et épinéphrine (SI)
  • Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'épinéphrine dans l'anaphylaxie[note 7] : c'est la pierre angulaire du traitement[27].
  • Épinéphrine 1:1000 IM q 5-10 min PRN jusqu'à ce que les symptômes s'améliorent :
    • Adulte : 0,3-0,5 mg IM [note 8].
    • Pédiatrie : 0,01 mg/kg ou 0,15 mg IM.
    • Privilégier la cuisse au deltoïde lorsque cela est possible.
  • Envisager une perfusion continue d'épinéphrine si les patients ont besoin de doses multiples :
    • Débuter avec une perfusion IV de 0,1 mg à une concentration de 1:10 000 administrée en 5 à 10 minutes.
    • Si une plus grande quantité est requise, initier la perfusion à 1 mcg/minute et titrer pour obtenir l'effet.
    • Cesser la perfusion IV si une arythmie ou une douleur thoracique se développe. Le risque de complications cardiovasculaires est beaucoup plus élevé avec l'épinéphrine IV.
    • Aucun vasopresseur de deuxième ligne claire n'a été reconnu. Les directives de traitement suivent celles de tout autre patient en état de choc hypotensif.
    • Pour les patients sous bêtabloquants, une surveillance étroite de la pression artérielle est suggérée en raison du risque d'hypotension persistante malgré l'administration d'adrénaline à dose adéquate. L'administration de glucagon pourrait s'avérer nécessaire.
Corticostéroïde
  • Les corticostéroïdes sont administrés pour, théoriquement, réduire le risque de réaction prolongée ou biphasique. Il existe peu de littérature pour soutenir leur utilisation. Leur utilisation de routine devient de plus en plus controversée[9].
  • Durant la phase aiguë : méthylprednisolone (80 à 125 mg IV) ou hydrocortisone (250 à 500 mg IV).
  • Après la résolution de la réaction : prednisone par voie orale (40 à 60 mg die ou divisé BID) durant 3 à 5 jours.
  • Possibilité de réaliser un sevrage sur deux semaines si la source est inconnue ou s'il risque d'y avoir un long délai avant le suivi médical.
bronchodilatateurs
  • Sous forme de salbutamol seul ou de bromure d’ipratropium/salbutamol.
  • Il s'agit d'un traitement adjuvant utile chez les patients avec un bronchospasme non soulagé avec l'épinéphrine, présentant un wheezing, de la toux ou de la dyspnée[28].
  • En cas de wheezing réfractaire, le magnésium IV est approprié avec une posologie et un traitement semblables à ceux utilisés pour traiter les exacerbations sévères de l'asthme.
glucagon
  • Peut être utilisé dans les cas où l'anaphylaxie est résistante au traitement chez les patients sous bêtabloquants.
  • Le glucagon devra alors être administré à une dose de 20 à 30 mcg/kg (maximum 1 mg) en 5 minutes suivi au besoin d'une perfusion de 5 à 15 mcg/min à titrer selon l'effet[25].
Antihistaminiques
  • L'épinéphrine, les corticostéroïdes et les autres interventions ci-haut sont prioritaires à l'administration d'antihistaminiques.
  • Ne pas administrer d'antihistaminiques seuls pour l'anaphylaxie. Les risques d'effet rebond du choc anaphylactique sont à redouter dans ces situations.
  • Antagonistes H1 : diphénhydramine 25 à 50 mg IV/IM :
    • Alors que son bénéfice clinique n'est pas prouvé dans l'anaphylaxie, son utilité est évidente dans des processus allergiques plus mineurs. La diphénhydramine permet de soulager l'urticaire et le prurit.
  • Antagonistes H2 : ranitidine (50 mg IV sur 5 minutes) ou cimétidine (300 mg IV)[note 9] :
    • Elles peuvent être utilisées en association avec un anti-H1, car il existe des preuves suggérant que l'histamine a une sélectivité croisée des récepteurs.
  • Bien que la voie intraveineuse soit la voie initiale pendant la stabilisation, une fois le patient stabilisé, le changement à la voie orale peut être effectué si la poursuite du traitement est souhaitée.

9.2 Au congé[modifier | w]

Pour son congé, il est donc recommandé que le patient ait[20][5] :

  • une prescription d'auto-injecteurs d'épinéphrine[note 10]
  • un plan d'action personnalisé en cas d'urgence pour l'anaphylaxie sous forme de papier facilitant la reconnaissance des symptômes et les interventions appropriées
  • un bracelet d'alerte médicale ou une carte dans le portefeuille
  • l'ajout d'une alerte au dossier médical
  • un suivi en immuno-allergologie au besoin.

Les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont aussi appropriés pendant 3 à 5 jours. Si le déclencheur est inconnu et que le patient risque d'avoir un long délai d'attente avant son suivi médical, l'utilisation de corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines avec un sevrage approprié peut être envisagée[5].

10 Suivi[modifier | w]

10.1 Intra-hospitalier[modifier | w]

Si le patient nécessite l'utilisation d'épinéphrine et présente une résolution complète des symptômes, une observation aux urgences durant 4 heures est recommandée. La surveillance doit être prolongée si le patient est âgé, vit seul, a un accès limité aux soins de santé, est sous bêtabloquants, a eu une réaction sévère, a des antécédents de réactions biphasiques ou est jugé à risque. Si aucune autre intervention n'est ensuite nécessaire, le patient peut recevoir son congé avec les mesures recommandées (voir ci-bas)[5].

Si le patient nécessite une intervention des voies respiratoires, s'il est réfractaire au traitement ou s'il est jugé instable, l'admission en unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite est conseillée[5].

10.2 À long terme[modifier | w]

Le patient peut être suivi régulièrement, environ une fois par année, pour réviser le plan d'action en cas d'anaphylaxie, les mesures de prévention et permettre un contrôle optimal des comorbidités[20].

11 Complications[modifier | w]

Les principales complications pouvant survenir à la suite d'une réaction anaphylactique comprennent[5] :

12 Évolution[modifier | w]

Avec un traitement et une surveillance rapides et adéquats, le risque de morbidité et de mortalité est faible. Un accès rapide aux soins médicaux et une reconnaissance rapide de la maladie sont essentiels au pronostic du patient. La première heure après l'exposition aux symptômes est responsable de la moitié des décès liés à l'anaphylaxie. L'intervalle de temps médian entre le début des symptômes et l'arrêt cardiaque ou respiratoire était de 5 minutes pour l'anaphylaxie iatrogénique, 15 minutes pour les anaphylaxies induites par le venin d'insectes et de 30 minutes pour celles induites par la nourriture[30][31][32][15][5].

13 Prévention[modifier | w]

Afin de réduire le risque à long terme, le patient doit éviter les causes potentielles de son anaphylaxie. Selon les anaphylaxies, différentes mesures peuvent être prises[20].

  • Pour les anaphylaxies alimentaires, le patient doit porter une attention particulière aux aliments à éviter. Il est important de connaître les différents noms que peut prendre un allergène, comme la « caséine » pour le lait, et les réactions croisées.
  • Pour les anaphylaxies aux piqûres d'insectes, l'immunothérapie sous-cutanée est recommandée.
  • Pour les anaphylaxies médicamenteuses, une désensibilisation supervisée peut être possible.
  • Pour les allergies idiopathiques, en cas d'épisodes fréquents, une prophylaxie avec des glucocorticoïdes et des antihistaminiques H1 pour 2 à 3 mois peut être envisagée.

Les maladies concomitantes comme l'asthme, les maladies cardiovasculaires ou les mastocytoses doivent être traitées de manière optimale pour réduire les risques d'anaphylaxie sévère ou fatale[20].

Les patients présentant des réactions allergiques sévères et une anaphylaxie et qui prennent des bêtabloquants sont plus à risque de présenter des symptômes prolongés ou plus graves; d'autres classes de médicaments peuvent donc être envisagées si cela est possible[5].

14 Notes[modifier | w]

  1. ↑ Par activation directe des mastocytes
  2. ↑ 2,0 et 2,1 Ex. éruption cutanée, prurit, bouffée vasomotrice, érythème, urticaire et œdème du visage, des lèvres, de la langue ou de la luette.
  3. ↑ 3,0 et 3,1 Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, stridor, hypoxémie, débit expiratoire de pointe réduit.
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Ex. hypotonie, syncope ou incontinence.
  5. ↑ Un retard peut réduire les chances de succès de l'intubation, car un gonflement continu se produit, ce qui augmente le risque de nécessiter une voie aérienne chirurgicale.
  6. ↑ L'albumine ou les solutions hypertoniques ne sont pas indiquées.
  7. ↑ Des études répétées ont montré que les prestataires attendent souvent trop longtemps avant d'administrer de l'épinéphrine. L'épinéphrine est le traitement de choix et le bénéfice rapide l'emporte largement sur les risques de suspension du traitement.
  8. ↑ L'administration intramusculaire permet une administration plus rapide et produit de meilleurs résultats que sous-cutanée ou IV.
  9. ↑ La cimétidine requiert de multiples précautions pour les populations à risque telles que les patients avec des insuffisances rénales ou hépatiques, ou ceux prenant des bêtabloquants.
  10. ↑ Plusieurs auto-injecteurs d'épinéphrine peuvent être prescrits afin de s'assurer qu'ils soient conservés à divers endroits (maison, école, travail, véhicule). Le patient doit recevoir l'enseignement nécessaire pour être en mesure de bien l'utiliser. Il doit être informé de la nécessité d'avoir accès 24 heures sur 24 à l'auto-injecteur d'épinéphrine.
  11. ↑ *Type 1: un vasospasme coronarien sans maladie athéromateuse sous-jacente pouvant progresser jusqu'à un infarctus du myocarde avec des biomarqueurs positifs.
    • Type 2: un vasospasme coronarien avec maladie athéromateuse préexistante inactive pouvant progresser jusqu'à une érosion/rupture d'une plaque athéromateuse, menant à un infarctus du myocarde.
    • Type 3 : une thrombose de stent secondaire à un thrombus occlusif (constitué de mastocytes et d'éosinophiles).

15 Références[modifier | w]

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