Trachéite bactérienne

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Trachéite bactérienne
Classe de maladie
Blausen 0865 TracheaAnatomy.png
Anatomie de la trachée et de l'arbre bronchique
Caractéristiques
Signes Détresse respiratoire, Hypotension , Tachycardie , Dysphonie, Fièvre , Apparence toxique, Stridor inspiratoire, Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique)
Symptômes
Stridor, Infection des voies respiratoires supérieures, Diminution de l'état général, Fièvre , Détresse respiratoire franche, Toux grasse
Étiologies
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Herpes simplex, Aspergillus, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Virus parainfluenza, Virus respiratoire syncytial, Entérovirus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumonia, Corynebacterium, Anaérobie, Rougeole, Jppialasse/Brouillons/Streptococcus pneumoniae, Virus de l'influenza
Informations
Terme anglais Bacterial tracheitis
Autres noms Croup bactérien, Laryngotrachéobronchite aiguë, Laryngite pseudomenbraneuse
Wikidata ID Q1347065
Spécialités ORL, Pédiatrie, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Anesthésie, Pneumologie

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La trachéite bactérienne est une infection invasive et exsudative bactérienne impliquant la muqueuse de la sous-glotte et de la trachée. Malgré sa faible incidence dans la population générale, elle fait partie des urgences respiratoires pédiatriques les plus fréquentes nécessitant une admission en unité de soins intensifs. [1][2][3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La trachéite bactérienne est une infection bactérienne secondaire précédée d'une infection virale affectant le plus souvent les enfants de moins de six ans. Le pic d'incidence est entre 3 à 8 ans (âge moyen entre 10-75 mois), bien qu'elle ait été décrite chez les nourrissons et les adultes[4][5]. Il y a une légère prédominance chez les hommes (ratio 1,3:1) [6]. L'incidence est de 0,1 cas pour 100 000 enfants par année. [4] Elle est plus fréquente en automne et en hiver [1][7].

La trachéite bactérienne coïncide avec les épidémies virales saisonnières typiques de grippe, de parainfluenza et de virus respiratoire syncytial.

2 Étiologies[modifier | w]

Infection à Staphylococcus aureus est la cause la plus courante de trachéite bactérienne

La trachéite bactérienne est une infection bactérienne de la trachée souvent précédée d'une infection virale des voies respiratoires supérieures. Ces virus provoquent des lésions muqueuses des voies respiratoires via une réponse immunitaire locale qui prédispose la trachée à l'ensemencement d'infections bactériennes.

Agents pathogènes les plus fréquemment impliqués dans la trachéite bactérienne [1][7][8]
Virus Bactéries
Habituellement :

Moins fréquemment :

3 Physiopathologie[modifier | w]

Dans la trachéite bactérienne, les bactéries opportunistes envahissent la muqueuse trachéale endommagée et stimulent les réponses inflammatoires locales et systémiques. Chez des patients par ailleurs en bonne santé, cela est présumé être précipité par une infection virale des voies respiratoires supérieures, tandis que chez les patients porteurs d'un tube de trachéotomie à demeure, cela peut également être dû à l'ensemencement d'un appareil de trachéotomie colonisé. Les réponses locales dans la muqueuse trachéale provoquent un œdème, des sécrétions mucopurulentes épaisses, une ulcération et une mue muqueuse, qui peuvent prédisposer au rétrécissement sous-glottique[7]. À l'occasion, on peut trouver la présence de membrane et de pseudomembranes dans la lumière trachéale qui se comportement comme des corps étrangers[9]. L'inflammation systémique conduisant à une septicémie est rare mais peut survenir chez les enfants immunodéprimés. Le S. aureus a été l'agent pathogène le plus souvent impliqué, bien que les rapports suggèrent que M. catarrhalis est de plus en plus fréquent, en particulier chez les jeunes enfants. [7] L'analyse microscopique de la coloration de Gram des sécrétions trachéales révèle généralement la neutrophilie et l'identification des bactéries. Souvent, la trachéite bactérienne est polymicrobienne.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les enfants affectés sont généralement en bonne santé et la plupart se rétablissent si le bon diagnostic est posé et que le traitement approprié est amorcé. Cependant, les populations à risque, y compris les personnes immunosupprimées, sont sujets à de graves séquelles: [7][10][11]

Le statut vaccinal (rougeole, grippe, pneumocoque) est un élément essentiel à questionner, car il augmente la probabilité d'être atteint de la maladie.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire, certaines caractéristiques sont typiques à l'histoire[1][7] :

  • des symptômes d'IVRS dans les jours précédents sont fréquemment objectivés
  • une détérioration sévère et brutale des symptômes survient 1 à 3 jours après les premiers symptômes d'IVRS
  • il y a une baisse marquée de l'état général de l'enfant (diminution des apports PO, ne s'amuse plus, ne mange plus)
  • un stridor (inspiratoire ou expiratoire) et une détresse respiratoire franche
  • de la fièvre
  • une toux grasse avec des expectorations épaisses (les exsudats membraneux peuvent être expectorés) [note 2][9]
  • une absence de l'odynophagie, de dysphagie ou d'hypersialorrhée[note 3].

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique présentera les signes suivants : [1][7]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire et microbiologie[modifier | w]

Les examens laboratoires et microbiologiques sont:

La stabilisation des voies respiratoires doit être une priorité avant d'obtenir une imagerie chez les patients présentant des symptômes respiratoires sévères ou une altération respiratoire manifeste.

5.2 Imagerie[modifier | w]

  • La radiographie des tissus mous du cou peut démontrer un rétrécissement trachéal, typique de celui observé avec le croup ('signe du clocher'). Moins fréquemment, une irrégularité ou un flou de la paroi muqueuse trachéale peut également être observé sur les radiographies latérales du cou. L'épiglotte doit paraître normale. La colonne d'air trachéale peut parfois être visualisée avec une opacification atypique.
  • La radiographie pulmonaire montrent généralement des signes évocateurs de pneumonie, rapportés dans environ 50% des cas. La présence d'une pneumonie concomitante augmente la gravité de la maladie et la probabilité d'une intubation endotrachéale.

5.2.1 Bronchoscopie et laryngoscopie[modifier | w]

Le diagnostic définitif est fait par visualisation directe, bien que cela ne soit pas toujours nécessaire. [7][11]

  • La laryngoscopie et la bronchoscopie permettent de visualiser les voies respiratoires infectées et mettront en évidence une épiglotte normale ou légèrement érythémateuse et une trachée érythémateuse et œdémateuse avec des exsudats mucopurulents épais.
  • La décision de réaliser une bronchoscopie est prise sur la base de la gravité clinique. Les cas plus graves bénéficient de l'aspiration des exsudats pour soulager l'obstruction liée à ces sécrétions.[13]
  • La bronchoscopie est réalisée avec un endoscope rigide ou flexible, le premier étant suggéré pour aspirer les exsudats afin de fournir un soulagement transitoire de l'obstruction des voies respiratoires ainsi que d'obtenir des échantillons pour la culture. La bronchoscopie flexible est une alternative pour les patients dont la présentation est moins sévère. Cependant, les patients sans détresse respiratoire sévère, hypoxie et avec des anomalies trachéales minimes à la radiographie peuvent être traités sans bronchoscopie au départ.
  • Les sécrétions exsudatives peuvent s'étendre distalement aux bronches du tronc principal. Les exsudats peuvent être des sécrétions épaisses ou des pseudomembranes qui adhèrent à la paroi trachéale.

6 Diagnostic[modifier | w]

La trachéite bactérienne est suspectée si l'anamnèse, l'examen clinique ou une radiographie des voies aériennes supérieures sont suggestifs. Le diagnostic est confirmé si une laryngoscopie montre des sécrétions purulentes ou des fausses membranes dans la lumière trachéale.

Le diagnostic clinique de la trachéite bactérienne communautaire est difficile, car les symptômes sont peu spécifiques. La plupart des cas sont admis en réanimation pour une laryngite grave et le diagnostic de trachéite bactérienne ou laryngotrachéite bactérienne est généralement portée après intubation, surtout avec la découverte de pus dans la trachée. [9]

La trachéite bactérienne est suspectée si l'anamnèse, l'examen clinique ou une radiographie des voies aériennes supérieures sont suggestifs. Le diagnostic est confirmé si une laryngoscopie montre des sécrétions purulentes ou des fausses membranes dans la lumière trachéale [9].

Diagnostic présomptif vs définitif de la trachéite bactérienne[1][14]
Explications
Diagnostic présomptif
  • L'apparition aiguë d'une obstruction des voies respiratoires avec des caractéristiques cliniques et radiographiques cohérentes dans le cadre d'une infection virale des voies respiratoires supérieures précédente (rhinorrhée, toux, fièvre et mal de gorge il ya jusqu'à une semaine).
  • Une forte fièvre, une apparence toxique et une faible réponse au traitement par épinéphrine nébulisée sont des signes particulièrement évocateurs mais peuvent être absents chez certains patients.
  • Les caractéristiques de laboratoire (par exemple, numération des globules blancs, marqueurs inflammatoires) peuvent être utiles pour orienter le diagnostic.
Diagnostic définitif
  • Visualisation directe des voies respiratoires par laryngoscopie et trachéobronchoscopie: Pas nécessaire en cas de forte suspicion clinique. La décision dépend en grande partie de la gravité de la présentation.
  • Diagnostic étiologique: l'évaluation microbiologique pour les enfants suspectés d'avoir la trachéite bactérienne comprend:
    • les échantillons respiratoires pour coloration de Gram et cultures (aérobies et anaérobies): ceux-ci doivent être prélevés pendant la bronchoscopie ou immédiatement après l'intubation endotrachéale pour les patients nécessitant une assistance ventilatoire.
    • Les patients qui ne nécessitent pas ces procédures peuvent être en mesure de fournir un échantillon d'expectoration approprié, bien que les jeunes enfants ne soient généralement pas en mesure de le faire.
    • les échantillons respiratoires pour les tests viraux: des échantillons de la trachée ou des voies respiratoires supérieures doivent être envoyés pour des tests basés sur l'antigène viral rapide ou la réaction en chaîne de la polymérase pour des agents spécifiques ou des groupes d'agents.
    • les hémocultures: elles doivent être obtenues chez tous les patients, bien que les cultures positives ne soient pas courantes chez les enfants atteints de trachéite bactérienne.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Diagnostic différentiel de la trachéite bactérienne[1][15][16][17][7][8]
Diagnostic différentiel Caractéristiques cliniques
Épiglottite
  • Fièvre, apparence toxique, anxiété, détresse respiratoire; position du tripod, hypersialorrhée
  • Apparition soudaine (4-12 h)
  • À la radiographie : signe de pouce (épaississement de l'épiglotte sur la radiographie latérale du cou)
Laryngotrachéite (croup)
  • Toux ressemble à des aboiements; stridor
  • Typiquement chez enfants de 6 à 36 mois
  • Apparition retardée (12-48 h)
  • Bonne réponse aux corticostéroïdes
  • À la radiographie : Signe du clocher (rétrécissement sous-glottique à la radiographie thoracique)
Trachéite bactérienne
  • Fièvre, apparence toxique, stridor (inspiratoire ou expiratoire), détresse respiratoire, toux productive
  • Apparition soudaine (moins de 24 h) ou avec des symptômes prodromiques pendant 1 à 3 jours et sévère détérioration
  • À la radiographie : signe du clocher, membranes intraluminales et irrégularité de la paroi trachéale
Diphtérie respiratoire
  • Gorge irritée; malaise; fièvre légère; membrane diphtérique
  • Extrêmement rare dans les pays où les taux de vaccination contre la diphtérie sont élevés
  • À la radiographie : Rétrécissement sous-glottique. Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Pneumonie bactérienne sévère
  • Signes d'infection des voies respiratoires inférieures: crépitants, consolidation pulmonaire
  • À la radiographie : Infiltrat pulmonaire avec ou sans épanchement parapneumonique
Uvulite [18]
  • Rarement isolée, typiquement accompagnée de pharygnite ou épiglottite
  • Odynophagie, dysphagie, nausée, fièvre légère, stridor, voix de patate chaude
  • Luette érythémateuse, douloureuse et gonflée; hémorragie ponctuelle possible; lésions vésiculaires possibles si étiologie virale
  • Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Abcès péri-amygdalien
  • Typiquement chez les enfants plus âgés et les adolescents
  • Hypersialorrhée, trismus, voix étouffée, gonflement amygdalien avec déviation de la luette
  • Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Abcès rétropharyngé
  • Typiquement chez enfants de 2 à 4 ans
  • Douleur au cou, fièvre, odynophagie, hypersialorrhée; réticence à bouger le cou; trismus; gonflement médian ou unilatéral de la paroi pharyngée postérieure
Angioedème (anaphylaxie ou héréditaire)[19]
  • Début en quelques minutes à quelques heures et résolution spontanée en heures à quelques jours
  • Implication du visage, des lèvres, du larynx et des intestins
  • Radiographie pas nécessaire pour le diagnostic
Inhalation de corps étrangers
  • Antécédents d'étouffement soudain (bien que cette histoire soit souvent absente); enrouement ou stridor avec corps étranger laryngé ou œsophagien supérieur
  • La plupart de corps étrangers sont radiotransparents; un sur-gonflage focal du poumon distal peut être visible. Un corps étranger de l'œsophage supérieur peut provoquer une distorsion ou une déviation de la trachée extrathoracique
Autres

8 Traitement[modifier | w]

Les trachéites bactériennes peuvent s'aggraver rapidement et de façon inattendue. Il faut donc mieux admettre en soins intensifs les patients chez qui on soupçonne ce diagnostic.

Le pilier du traitement est la protection des voies aériennes, car des sécrétions épaisses et mucopurulentes peuvent provoquer un rétrécissement des voies respiratoires. Le traitement vise à protéger les voies respiratoires, à évaluer la nécessité d'une endoscopie pour des raisons thérapeutiques et/ou diagnostiques et un traitement antibiotique.

Prise en charge des patients avec trachéite bactérienne probable ou suspectée [9][1][7]
Traitement Explications
Prise en charge générale
  • Tous les patients chez qui on soupçonne le diagnostic ou pour lequel le diagnostic est confirmé doivent être admis aux soins intensifs pour une surveillance initiale. Les trachéites bactériennes peuvent s'aggraver rapidement et de façon inattendue.
  • Consultation en soins intensifs, ORL, anesthésie, pédiatrie
  • Prise en charge habituelle du choc septique, hydratation intraveineuse et vasopresseurs
  • Contrôle de la fièvre avec de l'acétaminophène
  • Supplément d'O2 humidifié PRN et saturométrie en permanence
  • Monitoring cardiaque
  • Deux voies IV de gros calibre
  • S'assurer que le patient reste calme - l'agitation ou l'anxiété peuvent aggraver la détresse respiratoire. Éviter les sédatifs ou anxiolytiques chez les patients non intubés (risque de la dépression respiratoire).
  • Aspirer les sécrétions fréquemment (q 15 minutes ou PRN)
Intubation et ventilation mécanique
  • Évaluer rapidement la nécessité d'une intubation endotrachéale (requise chez environ 72 % à 75 % des patients). L'hypoxie, les rétractions musculaires respiratoires, la fatigue, un état mental altéré, des sécrétions trachéales abondantes et visqueuses et une diminution des bruits respiratoires sont des signes indiquant une défaillance imminente des voies respiratoires. Les jeunes enfants avec des voies respiratoires plus petites courent un risque plus élevé d'avoir besoin d'une stabilisation des voies respiratoires.
  • L'intubation sera difficile secondaire à un œdème des voies respiratoires.
  • Si l'intubation est indiquée, des tubes endotrachéaux d'une ou deux tailles plus petites doivent être sélectionnés en raison du rétrécissement des voies respiratoires. L'humidification des VAS est très importante pour éviter l'assèchement des sécrétions purulentes qui augmentent le risque d'obstruction de la trachée ou de la sonde endotrachéale. Une sténose sous-glottique a été rapportée secondaire à une intubation endotrachéale avec des voies respiratoires enflammées, et c'est une raison supplémentaire pour de nombreux intensivistes pédiatriques dans cette situation de préférer une sonde endotrachéale sans ballonnet. [7]
  • +/- VS-PEP (2-5cmH2O) avec O2 humidifé.
  • La durée moyenne de l'intubation varie de 3 à 8 jours. Elle peut par contre atteindre 15 jours surtout chez les plus jeunes patients.
  • En cas de détérioration subite et inattendu d'un patient intubé
    • Aspiration des sécrétions endotrachéales vigoureusement
    • Si l'obstruction persiste, faire un changement de la sonde endotrachéale ou nettoyage la trachée à l'aide d'une bronchoscopie, car l'obstruction peut être situé plus bas. Il est habituellement nécessaire de réintuber le patient après.
  • Extubation
    • L'extubation doit être envisagée chez les patients présentant une amélioration clinique, une diminution des sécrétions trachéales, le développement d'une fuite d'air autour de la sonde endotrachéale et lorsque la quantité/viscosité des sécrétions trachéales se sont normalisées.
    • Un traitement par glucocorticoïdes (par exemple, dose unique de dexaméthasone 0,6 mg / kg, maximum 16 mg) pour faciliter l'extubation peut être envisagé une fois que l'enfant semble par ailleurs prêt pour l'extubation.
Antibiothérapie
  • Antibiothérapie empirique à large spectre avec couverture SARM (Durée du traitement : 10 à 14 jours)
    • (Ceftriaxone OU Cefotaxime OU Ampicilline-sulbactame) + vancomycine
      • Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV/IM q 24h ou ou divisé q 12h (max 2 g/jour) [20]
      • Vancomycine 10-15 mg/kg/dose IV q 6h, perfusée pendant 1 heure (max 4 g/jour)[21]
      • Ampicilline-sulbactame 200 mg/kg/jour IV divisé q 6h (max 8 g/jour) [22]
      • Cefotaxime 200 mg/kg/jour IV divisé q 6h (max 8 g/jour)
  • La substitution de la vancomycine par un autre antibiotique est possible.
    • Linezolide 10 mg/kg/dose IV q 8h (maximum 600 mg/dose)
    • Si la prévalence du SARM est faible dans la population et qu'il n'y a pas de risque vital : clindamycine 40 mg/kg/jour IV divisés en 3-4 prises (max 2,7 g/jour) [23]
  • Pour les patients présentant une véritable allergie sévère aux antibiotiques bêta-lactamines:
    • (Vancomycine OU Clindamycine) + (Lévofloxacine OU ciprofloxacine)
      • Lévofloxacine 20 mg/kg/jour IV divisé q 12h pour les < 5 ans et q 24h pour > 5 ans (max 500 mg/jour) [24]
      • Ciprofloxacine 20-30 mg/kg/jour IV divisé q 12h (max 800 mg/jour)[25]
  • Si le patient est immunosupprimé, l'association d'antistaphylocoque et une céphalosporine de 3ème génération et antifongique est recommandé.
  • Lorsque les résultats des cultures et de l'antibiogramme est connu, le choix des antibiotiques doit être réévalué.
Antivirus [26]
  • Un traitement antiviral peut être bénéfique si l'influenza est l'étiologie probable et que les symptômes sont présents depuis moins de 48 heures. Le traitement antiviral de routine n'est pas recommandé.[7][27]
Glucocorticoïdes
  • L'utilisation systématique des glucocorticoïdes comme traitement spécifique pour la prise en charge de la trachéite bactérienne n'est pas recommandé. Cependant, comme il existe un chevauchement considérable entre la présentation de la trachéite bactérienne et la laryngite virale, il est raisonnable de traiter initialement avec des glucocorticoïdes.
Bronchodilatateurs

9 Complications[modifier | w]

Les complications anticipées sont [1][10][28][7] :

10 Évolution[modifier | w]

La durée moyenne d'hospitalisation est de 3-12 jours. La mortalité estimée est de 2 % à 3 %.[7]

La plupart des enfants guérissent sans séquelles débilitantes, la muqueuse trachéale guérissant complètement sans dommages permanents.[1][7]

Cependant, la condition peut rapidement compromettre les voies respiratoires entraînant une mort subite si elle n'est pas rapidement gérée de manière appropriée. La toilette pulmonaire est primordiale, que ce soit par la toux volontaire et les traitements par nébulisation avec ajout de mucolytiques, ou par intubation endotrachéale et aspiration fréquente et ventilation mécanique. Les voies respiratoires chirurgicales sont rarement nécessaires mais doivent être préparées. Outre les antibiotiques, le patient aura besoin d'une surveillance étroite et de précautions dans les voies respiratoires, avec un seuil d'intubation bas si les symptômes ne répondent pas à des traitements plus conservateurs. Certains patients nécessitent une ventilation mécanique prolongée. Les résultats chez les patients immunodéprimés sont beaucoup plus prudents.[7]

11 Prévention[modifier | w]

La prévention vise la vaccination, en particulier chez les enfants immunodéprimés. [7] La vaccination contre la rougeole, la grippe et le pneumocoque est recommandée.

12 Notes[modifier | w]

  1. Des soins de trachéotomie méticuleux, y compris des toilettes pulmonaires et des changements de routine réguliers de la canule interne et de la sonde de trachéotomie tous les mois sont nécessaires pour minimiser le risque dans cette population spécifique.
  2. Une toux opiniâtre durant des heures est évocatrice de laryngotrachéite bactérienne. L'abondance des sécrétions purulentes entraine une toux qui peut conduire à l'épuisement et à un arrêt respiratoire. La variabilité de la toux constitue un autre élément clé de diagnostic. Le patient présentant une période de toux grasse impressionnante qui diminue brusquement, lorsque la trachée est désobstruée.
  3. L'hypersialorrée et la position du tripode sont moins fréquents et suggèrent un diagnostic alternatif comme l'épiglottite. Les enfants atteints de trachéite bactérienne n'ont généralement pas de difficulté à déglutir.
  4. Un stridor en deux temps est également possible comme dans une laryngite virale.
  5. associée chez 25 à 80% des patients

13 Références[modifier | w]

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