Épiglottite

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Épiglottite
Maladie
Epiglottitis endoscopy.jpg
Épiglottite à l'endoscopie
Caractéristiques
Signes Sepsis, Stridor, Hypotension , Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Choc septique, Position du tripode, Hypersialorrhée, Fièvre , Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Lymphadénopathie (approche clinique), Détresse respiratoire en pédiatrie (approche clinique), Position de reniflement, Position assise, Murmures vésiculaires normaux, Murmures vésiculaires diminués
Symptômes
Dysphagie, Stridor, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Anxiété , Hypersalivation, Absence de toux, Absence d'écoulement nasal
Diagnostic différentiel
Pneumonie chez l'adulte, Angio-œdème, Diphtérie, Uvulite, Abcès péri-amygdalien, Abcès rétropharyngé, Corps étrangers des voies aériennes, Trachéite bactérienne, Traumatisme laryngotrachéal, Laryngotrachéite
Informations
Terme anglais Epiglottitis
Wikidata ID Q1347065
Spécialités ORL, Pédiatrie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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L'épiglottite est une affection inflammatoire, généralement d'origine infectieuse, de l'épiglotte et des structures voisines (cartilages aryténoïdes, plis ary-épiglottiques et vallécules). L'épiglottite est une maladie potentiellement mortelle qui provoque un œdème profond des voies respiratoires supérieures pouvant entraîner une asphyxie et un arrêt respiratoire.[1][2]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Depuis l'ajout du vaccin Hib au calendrier de vaccination des nourrissons dans de nombreux pays du monde, l'incidence annuelle de l'épiglottite chez les enfants a globalement diminué: dans les pays développés, le nombre de cas annuels par 100 000 habitants, qui était de 1,4 à 6,1, si situe actuellement entre 0,3 et 0,8. [3] De plus, les enfants ayant souffert d'une épiglottite avant la période post-vaccinale étaient âgés d'environ trois ans, alors que dans la période post-vaccinale, ils avaient entre six et douze ans. [2][4]

Chez les adultes, cependant, l'incidence est restée stable ou en augmentation. Alors que dans le passé on croyait que l'épiglottite était principalement une maladie touchant les jeunes enfants, il est maintenant beaucoup plus probable que les praticiens la rencontrent chez les adultes. [3][5][6]

2 Étiologies[modifier | w]

2.1 Étiologies infectieuses[modifier | w]

Les étiologies infectieuses sont [2][7][8][9]

2.2 Étiologies non infectieuses[modifier | w]

Les étiologies non infectieuses sont : [10][11][12][13][14][15][16][17]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Avant le développement du vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib), la majorité des cas étaient causés par cette bactérie et la maladie était beaucoup plus courante. Dans l'ère post-vaccinale, les agents pathogènes responsables sont plus variés et peuvent également être polymicrobiens. [2]

L'épiglottite est une infection aiguë potentiellement fatale qui consiste en une cellulite de l’épiglotte, des plis ary-épiglottiques et des autres tissus adjacents entraînant un rétrécissement critique des voies respiratoires et une importante obstruction inspiratoire. Celle-ci est causée par une bactériémie et/ou une invasion directe de la couche épithéliale par le pathogène. La source d’agents pathogènes provient principalement du nasopharynx postérieur. Un traumatisme microscopique de la surface épithéliale secondaire à un bris muqueux par l’infection ou à la déglutition d’une nourriture peut être un facteur prédisposant.

L’œdème de l’épiglotte et de ses structures adjacentes se propage dans l’espace entre la couche épithéliale squameuse et le cartilage épiglottique qui est abondant en vaisseaux lymphatiques et sanguins. L’inflammation épargne la région sous-glottique puisque l’épithélium atteint s’arrête aux cordes vocales.

L'oedème supraglottique réduit le calibre des voies aériennes supérieures, provoquant un flux d'air turbulent pendant l'inspiration (stridor). Des mécanismes supplémentaires d’obstruction incluent le recourbement postérieur et inférieur de l’épiglotte (mécanisme de valve à bille) et l’aspiration des sécrétions oropharyngées. L’obstruction des voies aériennes peut progresser rapidement et entraîner un arrêt cardio-respiratoire. Les signes et symptômes sévères d’obstruction des voies aériennes peuvent apparaître tardivement quand l’œdème est très avancé.[18][2]

4 Présentation clinique[modifier | w]

Anatomie du larynx.

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque comprennent : [18][19]

Certains hôtes peuvent être génétiquement plus sensibles à une infection invasive à Hib.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Triade classique de l'épiglottite
  • Drooling
  • Dysphagia
  • Distress

Les symptômes de l'épiglottite sont : [2][20][21]

Les adultes peuvent présenter des symptômes minimes.

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'épiglottite sont : [2]

  • la survenue généralement brutale des symptômes (au cours des dernières 24 h)[note 4]
  • les symptômes prodromiques de courte durée ou absents
  • une infection des voies respiratoires supérieures antérieure possible
  • l'absence de toux, d'écoulement nasal ou d’autres symptômes suggestifs d’une IVRS.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique de l'épiglottite peut démontrer les éléments suivants : [2][18][20][22][23]

Les patients doivent également être examinés pour des foyers d'infection extra-épiglottiques (par exemple, pneumonie, adénite cervicale, cellulite, arthrite septique ou moins fréquemment, méningite), en particulier si une infection à S. pneumoniae ou à Haemophilus influenzae de type b est une possibilité. L'évaluation supplémentaire de l'infection extra-épiglottique est guidée par les résultats cliniques. [18]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Chez les patients qui présentent une épiglottite, les examens suivants doivent être demandés :[18]

Les écouvillons de culture de l'épiglotte ne doivent être obtenus que chez les patients avec des voies aériennes sécurisées (intubation ou trachéotomie). Chez les jeunes enfants, l'agitation causée par la douleur peut aggraver la détresse respiratoire.

5.2 Imagerie[modifier | w]

Épiglottite avec le "signe de pouce" visualisés sur radiographie latérale du cou

Le diagnostic de l'épiglottite est avant tout clinique, mais chez les patients stables, les investigations suivantes peuvent être ajoutées :[2][24][25]

  • Une radiographie latérale du cou montrera un épaississement de l'épiglotte avec le 'signe de pouce [Pr: 79%]', qui indique une inflammation sévère de l'épiglotte avec un potentiel de perte irrévocable des voies respiratoires. On peut visualiser aussi l'effacement de la vallécule du à l'œdème antérieur de l'épiglotte. La radiographie n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic, mais peut être utilisée pour affiner le diagnostic différentiel. Cela ne doit être effectué que chez les patients les plus stables, confortables et coopératifs. Une radiographie au chevet peut être effectuée si le patient n'est pas suffisamment stable pour être transporté en radiologie.
  • La fibroscopie souple (nasolaryngoscopie) est l'examen de référence. Celle-ci doit être effectuée dans un environnement contrôlé en raison du risque d'induction d'un laryngospasme. En cas de suspicion clinique d'épiglottite aiguë, le patient doit être emmené d'urgence en salle d'opération pour un examen des voies aériennes dans les conditions les plus optimales possibles. Le plateau technique pour une éventuelle intubation endotrachéale et/ou trachéotomie doit être préparé.
  • La tomodensitométrie des tissus mous du cou avec contraste est rarement nécessaire et peut être très dangereux. Placer le patient en décubitus dorsal peut déclencher des crises respiratoires. Si ce diagnostic est établi de manière inattendue sur un scanner, l'enfant (ou l'adulte) ne doit pas être laissé seul dans la salle de radiologie et doit être transporté d'urgence vers la salle d'opération pour une évaluation des voies respiratoires et une éventuelle intubation.[2]
  • La radiographie pulmonaire peut révéler une pneumonie concomitante chez 10 à 15 % des patients.

6 Diagnostic[modifier | w]

La diagnostic de l'épiglottite est un diagnostic suspecté cliniquement et radiologiquement, puis confirmé par nasolaryngoscopie. [18] En raison du potentiel d'évolution rapide vers une obstruction complète des voies respiratoires, le seuil de suspicion d'épiglottite doit être bas. [26] Il n'existe pas de critère diagnostique spécifique pour l'épiglottite.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel comprend : [18][27][28][29]

8 Traitement[modifier | w]

Prise en charge des patients avec épiglottite [2][28][32]
Traitement Explications
Prise en charge générale
  • Une admission aux soins intensifs est nécessaire chez tous les patients. Être prêt s'il y a une aggravation soudaine de l'état clinique - toujours avoir un kit de trachéotomie au chevet du patient.
  • S'assurer que le patient reste calme et lui permettre de choisir la position la plus confortable.
  • Administrer de l'oxygène humidifié au besoin.
  • Avoir au minimum deux accès veineux de gros calibre au pli du coude.
  • Impliquer différents consultants dès le début (soins intensifs, ORL, anesthésie, pédiatrie).
Intubation et ventilation mécanique Sécuriser les voies respiratoires:
  • Intubation: la sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 h (le temps d'intubation total habituel est < 60 h).
  • Trachéotomie si nécessaire comme alternative.
  • En cas d'arrêt respiratoire avant qu'une voie aérienne ne soit établie, une ventilation au masque peut être une mesure temporaire salvatrice.
  • Les adultes dont la voie aérienne est sévèrement obstruée peuvent être intubés par voie endotrachéale pendant la laryngoscopie au fibroscope flexible. Les autres adultes peuvent ne pas devoir être intubés immédiatement mais ils doivent être surveillés pour s'assurer de la liberté des voies respiratoires en unité de soins intensifs avec un set d'intubation et de cricothyrotomie prêt au lit du patient.
  • Les critères d'extubation sont la diminution de l'érythème et de l'oedème épiglottique à la laryngoscopie et la présence de fuite d'air autour du tube endotrachéal. [2]
Antibiothérapie

[33][34][35][36][37]

Commencer l'antibiothérapie empirique. Une fois les résultats de culture et de sensibilité disponibles, le schéma thérapeutique doit être ajusté. Il n'existe pas de guide de pratique clinique sur le traitement empirique de l'épiglottite : les traitements suggérés varient en fonction des références consultées.
  • (Ceftriaxone OU Céfotaxime) +/- (Vancomycine OU Clindamycine)
    • Céfotaxime 50 mg/kg/dose IM/IV q 6h (max 12g DIE) [38]
    • Ceftriaxone 50-100 mg/kg/dose IV/IM q 24h (max 2 g DIE) [39]
    • Vancomycine[40]
      • Enfant : 10-15 mg/kg/dose IV q 6h (max 2 g/jour)
      • Adulte : dose de charge de 20-35 mg/kg puis 15-20 mg/kg/dose q 8-12h (ajuster selon dosage sérique et normogramme)
    • Clindamycine[41] 30-40 mg/kg/jour IV die divisés en 3 doses (max 2,7 g/jour)
  • Chez les patients avec une allergie sévère à la pénicilline : lévofloxacine 10-20 mg/kg/jour IV divisé en 1-2 doses (max 750 mg/jour) [42]
  • Pour le traitement en externe, l'amoxicilline/acide clavulanique 90 mg/kg/jour divisé en BID (max 1500 mg PO BID) est une bonne option après l'antibiothérapie intraveineuse initiale pour un total de 7-10 jours.[43]
Glucocorticoïdes
  • Les glucocorticoïdes systémiques ne sont pas bénéfiques dans le traitement de l'épiglottite.
Bronchodilatateurs
  • Le bénéfice de l'épinéphrine racémique avant une intubation n'a pas été démontré.
Sédatifs et anxiolytiques
  • Éviter les sédatifs ou anxiolytiques chez les non intubés étant donné le risque de dépression respiratoire.

9 Complications[modifier | w]

Les complications sont : [32]

10 Évolution[modifier | w]

Pour la plupart des patients atteints d'épiglottite, le pronostic est bon lorsque le diagnostic et le plan de traitement sont établis rapidement. Avec un traitement approprié, l'état de la plupart des patients s'améliore dans les 48 à 72 heures, mais les antibiotiques sont toujours nécessaires pendant 7 jours. Seuls les patients apyrétiques doivent être renvoyés chez eux. Même ceux qui nécessitent une intubation sont généralement extubés en quelques jours sans séquelles résiduelles. Cependant, lorsque le diagnostic est établi tardivement chez les enfants, une altération des voies respiratoires peut survenir et la mort est possible. [2]

La cause du décès est généralement une obstruction soudaine des voies respiratoires supérieures et une difficulté d'intubation du patient, avec un oedème important des structures laryngées. Ainsi, chaque patient admis avec un diagnostic d'épiglottite aiguë doit être vu par un oto-rhino-laryngologiste ou un anesthésiste et un plateau de trachéotomie doit être mis à disposition au chevet du patient. [2]

11 Prévention[modifier | w]

Les contacts étroits des patients infectés par H. influenzae qui ne sont pas immunisés doivent se voir prescrire une prophylaxie comme la rifampicine. On peut choisir d'administrer le vaccin Hib, mais il n'est pas efficace à 100 %.

Les patients qui ont des épisodes récurrentes d'épiglottite aiguë justifient un examen d'immunosuppression.

Pour prévenir l'épiglottite, la vaccination doit être encouragée. Les enfants doivent être vaccinés selon le calendrier prescrit par l'OMS. [2]

12 Notes[modifier | w]

  1. Vérifier si la série vaccinale primaire (contre Hemophilus influenzae type B) a été reçue en entier.
  2. Gravité du mal de gorge hors de proportion avec les résultats de l'examen oropharyngé
  3. Drooling en anglais
  4. Les symptômes peuvent être très légers pendant plusieurs heures à quelques jours, jusqu'à ce qu'ils s'aggravent considérablement, imitant une apparition soudaine.
  5. La plupart des enfants ne présente aucun prodrome.
  6. L’enfant refuse de parler et se tient assis droit dans la position « de reniflement » caractéristique: le thorax penché vers l’avant et le cou en hyperextension.
  7. Les adultes seront probablement réticents à rester allongés à plat ou mal à l'aise en le faisant.
  8. Si les murmures vésiculaires sont diminués, ceci pourrait indiquer une diminution de l'entrée d'air.
  9. Comme les symptômes associés à un travail ventilatoire accru ne sont pas aussi marqués que ceux du croup, la gravité de la maladie pourrait être sous-estimée, entraînant ainsi un risque d’hypoxie et hypercapnie progressives chez l’enfant.
  10. Apparition retardée (12-48 h); typiquement chez des enfants de 6 à 36 mois.
  11. Typiquement chez les enfants plus âgés et les adolescents.
  12. Typiquement chez les enfants de 2 à 4 ans.
  13. Apparition soudaine (moins de 24 h) ou avec des symptômes prodromiques pendant 1 à 3 jours et sévère détérioration.
  14. Extrêmement rare dans les pays où les taux de vaccination contre la diphtérie sont élevés.
  15. Rarement isolée, typiquement accompagnée de pharygnite ou épiglottite.
  16. Inhabituelle; peut survenir de manière imprévisible à tout moment de la maladie ou du traitement
  17. Une complication rare de l'épiglottite chez les patients présentant un déficit immunitaire (p.ex., infection par le VIH, lymphohistiocytose hémophagocytaire)

13 Références[modifier | w]

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