Pneumonie (pédiatrie)

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Pneumonie (pédiatrie)
Classe de maladie
Pneumonie du lobe moyen droit (radiographie).jpg
Radiographie de face d'un patient ayant une pneumonie du lobe moyen droit
Caractéristiques
Signes Agitation, Apnée, Bronchophonie , Tirage , Tachypnée , Battement des ailes du nez, Fièvre , Râles, Crépitements, Matité, Altération de l'état de conscience , Respiration paradoxale, Geignement, Difficultés respiratoires, Usage des muscles accessoires, Égophonie, Frémissement, Grognements, Crépitations, Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Toux , Détresse respiratoire en pédiatrie (approche clinique), Vomissement
Symptômes
Douleurs abdominales, Incapacité à tolérer les aliments, Douleurs pleurétiques, Douleurs cervicales, Toux
Étiologies
Staphylococcus aureus, Cytomégalovirus, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Coqueluche, Streptocoque du groupe B, Mycoplasma pneumoniae, E. coli, Mycobacterium tuberculosis, Adénovirus, Virus Respiratoire Syncitial, Staphylococcus aerus, Âge inférieur à 2 ans, Listeria monocytogène, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus, Bordetella pertussis, Virus respiratoire syncitial, Influenza, Parainfluenza, Streptocoque du groupe A, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Jppialasse/Brouillons/Streptococcus pneumoniae, Varicelle
Informations
Terme anglais Pneumonie pédiatrique

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La pneumonie se réfère à toute inflammation de la plèvre viscérale, du tissu conjonctif, des voies respiratoires, des alvéoles et des structures vasculaires entourant les poumons[1], associée à une consolidation de l'espace alvéolaire. Elle est causé par un pathogène microbien, en général bactérien, mais peut être causée par un organisme viral ou fongique également.

1 Épidémiologie[modifier | w]

À l'échelle mondiale, la pneumonie est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans.[2] Bien que la majorité des décès attribuables à la pneumonie chez les enfants surviennent principalement dans les pays en voie de développement, le fardeau de la maladie est considérable dans les pays développés, considérant les coûts associés aux soins de santé liés à la pneumonie. [3][4] On estime à 120 millions le nombre de cas de pneumonie par an dans le monde entraînant jusqu'à 1,3 millions de décès.[5] Les jeunes enfants de moins de deux ans dans le monde en développement représentent près de 80 % des décès pédiatriques consécutifs à la pneumonie. [6] Le pronostic de la pneumonie est meilleur dans le monde développé, avec un nombre moindre de décès mais le fardeau de la maladie est extrême. Ceci s'explique par environ 2,5 millions de cas par an. Environ le tiers à la moitié de ces cas conduisent à des hospitalisations.[7][4] Bien que les pneumonies virales et bactériennes se produisent tout au long de l'année, elles sont plus fréquentes pendant les mois d'hiver. L'introduction du vaccin antipneumococcique a considérablement réduit le risque de pneumonie [4], d'autant plus que la vaccination antipneumococcique réduit également le risque de pneumonie virale[1].

2 Maladies[modifier | w]

Les étiologies de pneumonies sont nombreuses, il est noté que les agents responsables varient

Types décrits dans la littérature[1]
Pneumonie Description
Pneumonie communautaire
  • Les nouveaux nés sont susceptibles d'être infectés par les bactéries pathogènes présentes dans la filière génitale maternelle qui comprend des organismes tels que les streptocoques du groupe B, Klebsiella, Escherichia coli, et Listeria monocytogènes.[8][9][10] Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus peuvent être identifiés dans la pneumonie néonatale d'apparition tardive. Les virus respiratoires sont également courants.[11][12] L'augmentation des cas liés à S. pneumoniae et H. influenzae de type B est observée dans cette tranche d'âge.[13][14]
  • Chez les nourrissons, la pneumonie d'origine virale est plus fréquente. Cette population d'âge peut développer une « pneumonie apyrétique de la petite enfance », généralement causée par Chlamydia trachomatis[1]. Il ne faut pas oublier qu'une coqueluche grave, causée par Bordetella Pertussis, peut entraîner une pneumonie[15].
  • Chez les enfants de moins de 5 ans, l'étiologie virale est la plus fréquente et c'est le Virus Respiratoire Syncitial (VRS) qui prédomine. La pneumonie bactérienne est le plus souvent causée par le streptococcus pneumoniae. Les autres bactéries pouvant être en cause incluent haemophilus influenzae type B (plus rare depuis l'avènement de la vaccination), H. influenzae non typable, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aerus, S. pyogenes et des bactéries atypiques. À noter que S. pneumoniae et S. pyogenes sont associés à un taux de morbidité et de mortalité élevé[1].
  • Chez les enfants de plus de 5 ans, la principale cause de pneumonie est le S. pneumoniae.
Pneumonie d'inhalation Lorsqu'un terrain propice à l'aspiration existe, la pneumonie peut être due à une colonisation par une flore buccale anaérobie[1]:
  • Streptocoques anaérobies (Peptostreptococcus)
  • Fusobacterium spp
  • Bacteroides spp
  • Prevotella melaninogenica

Les facteurs de risque d'inhalation comprennent des antécédents de convulsions, d'anesthésie ou d'un épisode de baisse du niveau de conscience, de maladie neurologique, de dysphagie, de reflux gastro-œsophagien, d'utilisation d'une sonde nasogastrique ou encore d'aspiration d'un corps étranger.

Pneumonie nosocomiale Survient souvent dans les unités de soins intensifs où la ventilation mécanique, les cathéters à demeure et l'administration d'antibiotiques à large spectre sont courants. À noter qu'il est admis d’exclure les infections maternofœtales survenant dans les 48 premières heures de vie. [16]
Population spéciale
  • Chez les patients immunodéprimés, toutes les causes mentionnées ci-haut sont possibles, ainsi que les bacilles à Gram négatif et Staphylocoque aerus. Chez les patients VIH positifs, il est fréquent de retrouver Pneumocystis Jiirovercii. Pour les causes virales, on retrouve les virus acquis dans la communauté[17] [1]. À noter que le nouveau virus SRAS-COV2 est une cause possible[18].
  • Les patients atteints de fibrose kystique sont souvent infectés par S. aureus, Pseudomonas aeruginosa et H. influenzae [19]. Au cours de la maladie, de multiples organismes Gram négatifs pharmaco-résistants peuvent déclencher une pneumonie. Il en est de même pour Aspergillus spp et les mycobactéries non tuberculeuses. [1]
  • Les patients drépanocytaires courent un risque d'infection par des organismes encapsulés. [20]
  • Les enfants non vaccinés courent un risque de contracter une infection causée par des agents pathogènes. Ce risque pourrait être éliminé grâce à la vaccination. [4]

3 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de pneumonies sont nombreuses. Il est à noter que les agents responsables varient selon l'âge et le milieu dans lequel l'infection a été contractée. Les virus sont les pathogènes les plus fréquemment rencontrés au cours des deux premières années de vie (virus respiratoire syncytial, influenza, métapneumovirus humain, virus para influenza, adénovirus, coronavirus). [21]

Germes communs de pneumonie selon l'âge de l'enfant[22] [21]
Bactérie Bactérie atypique Virus
Nouveau-né
  • Enterovirus
1 à 3 mois
3 à 5 mois
> 5 ans
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • S. aureus
  • Influenza
  • VZV
  • Adénovirus

4 Physiopathologie[modifier | w]

La pneumonie est une invasion des voies respiratoires inférieures, sous le larynx, par des agents pathogènes qui pénètrent le corps par inhalation, par aspiration, par invasion de l'épithélium respiratoire ou par propagation hématogène.[23] Elle survient lorsqu'il y a altération des défenses immunitaires. Cependant, il existe des barrières à l'infection qui comprennent des structures anatomiques (poils nasaux, les cornets, l'épiglotte, cils), et une immunité humorale et cellulaire.[23] Une fois ces barrières franchies, l'infection, transmise soit par propagation de gouttelettes (principalement infection virale), soit par colonisation du nasopharynx (principalement infection bactérienne), entraîne une inflammation et des blessures ou la mort de l'épithélium et des alvéoles environnants. Ceci s'accompagne finalement d'une migration des cellules inflammatoires vers le site de l'infection, provoquant un processus exsudatif qui à son tour altère l'oxygénation,[24] puis les espaces aériens des voies respiratoires se remplissent de globules blancs. Cette évolution diminue la compliance pulmonaire, bloquant les voies respiratoires et entraînant ainsi un piégeage aérien et une altération de la ventilation-perfusion. Dans le cas d'une infection sévère, une nécrose épithéliale bronchique, bronchiolaire et parenchymateuse est observée[1].

Il est important de souligner que même si plusieurs organismes peuvent causer une pneumonie, dans la majorité des cas, le microbe n'est pas identifié, et l'étiologie virale est la plus fréquente. [4]

Cinq modèles de pneumonie existent, notamment[1]:

  • Pneumonie lobaire : implique un seul lobe (ébauche habituelle du S. pneumoniae) et comporte quatre stades :
    • 1. La première étape survient dans les 24 heures et se caractérise par un œdème alvéolaire et une congestion vasculaire. Des bactéries et des neutrophiles sont présents.[4]
    • 2. À la deuxième étape, l'hépatisation rouge, le lobe prend une consistance semblable à celle du foie. Ce stade est caractérisé par la présence de neutrophiles, de globules rouges et de cellules épithéliales desquamées. Les dépôts de fibrine dans les alvéoles sont fréquents.[4]
    • 3. Le troisième stade, l'hépatisation grise, survient 2 à 3 jours plus tard et le poumon apparaît brun foncé. Il y a une accumulation d'hémosidérine et une hémolyse des globules rouges. [4]
    • 4. La quatrième étape est l'étape de résolution, où les infiltrats cellulosiques sont résorbés et l'architecture pulmonaire est restaurée. Un processus de guérison qui n'est pas optimal pourrait entraîner l'apparition d'épanchements parapneumoniques et d'adhérences pleurales.[4]
  • Bronchopneumonie : atteinte primaire des voies respiratoires et du tissu interstitiel environnant, souvent observée dans les pneumonies à Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus).
  • Pneumonie nécrosante : retrouvée dans la pneumonie d'inhalation (PI); la physiopathologie de la PI dépend de la nature du liquide inhalé. Retrouvée aussi dans les causes infectieuses telles que S.pneumoniae, S. pyogenes et S. aureus.
  • Granulome caséeux (pneumonie tuberculeuse ou caséeuse)
  • Pneumonie interstitielle et péribronchiolaire avec infiltration secondaire du parenchyme (lorsqu'une pneumonie virale sévère est compliquée d'une pneumonie bactérienne).

En ce qui concerne le schéma pathologique dans la pneumonie, on peut dire qu'il est subdivisé en deux : la pneumonie interstitielle ou l'atteinte parenchymateuse[1].

5 Présentation clinique[modifier | w]

La présentation clinique de la pneumonie infantile varie selon l'agent pathogène responsable et le lieu de l'infection (communautaire vs nosocomiale).

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

En général, de nombreux facteurs de risque peuvent non seulement contribuer à l'apparition d'une pneumonie, mais ils peuvent également aggraver l'état du patient. Parmi ceux-ci on retrouve[1]:

Les facteurs de risque de la pneumonie d'inhalation[25]:

Les facteurs de risque de résistance du Streptococcus pneumoniae :

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Dans de nombreux cas, les plaintes associées à la pneumonie ne sont pas spécifiques et comprennent les symptômes suivants : [26]

En effet, il n'existe aucun signe pathognomonique de pneumonie et les signes cliniques diffèrent selon l'âge de l'enfant[27] .

Par exemple, les nouveau-nés et les nourrissons peuvent ne présenter qu'une simple fièvre et une augmentation des leucocytes[28]. Ils peuvent également présenter les symptômes qui suivent plutôt qu'une toux :

Chez l'enfant plus âgé ou l'adolescent, il est commun d'avoir :[28]

Cependant, la combinaison de symptômes, y compris la fièvre, la tachypnée, les crépitements focaux et la diminution des bruits respiratoires, augmente la sensibilité pour détecter une pneumonie sur les radiographies pulmonaires.[27]

La pneumonie est un diagnostic clinique qui doit prendre en compte les antécédents de la maladie actuelle, les résultats de l'examen physique, les tests complémentaires et les modalités d'imagerie.

La pneumonie est un diagnostic clinique qui doit prendre en compte les antécédents de la maladie actuelle, les résultats de l'examen physique et les résultats des tests complémentaires ainsi que des examens d'imagerie. [4]

Les antécédents importants à obtenir comprennent :[29][4]

  • la durée des symptômes
  • les expositions
  • les voyages
  • les contacts avec des personnes malades
  • l'état de santé de base de l'enfant, les maladies chroniques, les symptômes récurrents
  • les antécédents de vaccination
  • la santé maternelle ou les complications à la naissance chez les nouveau-nés.
Éléments essentiels à rechercher dans le questionnaire
Paramètre Signification
Âge Peut orienter vers une étiologie virale (âge préscolaire) ou bactérienne (enfants plus âgés).
Durée des symptômes Une toux chronique de plus de 4 semaines oriente vers une autre étiologie.
État nutritionnel Un nourisson qui refuse de manger ou de boire.
Vaccination La vaccination n'élimine pas une infection pulmonaire.
Prise d'antibiotiques Peut changer l'administration de certaines molécules. Augmente la résistance.
Exposition à la tuberculose Peut orienter vers une origine tuberculeuse dans certaines populations (nouveaux immigrants, population autochtone, voyage en pays endémique).
Contact avec des sujets malades

*Penser au SRAS-COV2 (COVID19)

Chercher un contact récent, notamment en garderie, lors d'un séjour aux urgences ou d'un voyage outre-mer.
Antécédents personnels Chercher les signes d'une autre pathologie ou de facteurs de risque : trouble neuromusculaire, obésité.
Récurrence des épisodes[28] Peut orienter vers une aspiration, une anomalie anatomique congénitale, une fibrose kystique, une immunodéficience, de l'asthme, un corps étranger oublié.

5.3 Examen clinique[modifier | w]

Comme cité ci-haut, les symptômes de pneumonie peuvent être non spécifiques, surtout chez les nourrissons et les enfants plus jeunes. D’ordinaire, les enfants souffrent de fièvre et de tachypnée.

L'examen physique doit inclure l'observation des signes de détresse respiratoire, y compris [26]:

L'examen pulmonaire avec l'auscultation des crépitants ou des ronchi dans tous les champs pulmonaires avec le stéthoscope de taille appropriée peut également aider au diagnostic.

Eléments importants à évaluer dans l'examen physique d'un enfant ayant une pneumonie probable[28]
Examen Signification
Aspect général
Rechercher une cyanose et une altération de l'état de conscience qui sont des signes de gravité. Une altération de l'état mental est un signe d'hypoxie.
Signes vitaux
Fièvre Peut être le seul signe de pneumonie, la pyrexie est non spécifique à la pneumonie.
Tachypnée Sa définition change selon l'âge du patient[31][note 1]:
  • Adulte: > 20 respirations/minutes
  • Enfants:
    • > 60/min si enfant < 2 mois (normale 34 - 50)
    • > 50/min si enfant 2-12 mois (normale 24 - 40)
    • > 40/min si enfant 1 à 5 ans (normale 20-30)
    • > 30/min si enfant > 5 ans (normale 15 - 25)
Hypoxémie Prédictive de pneumonie
Signes de détresse respiratoire
Tirage
Battement des ailes du nez
Geignement Signe de gravité
Usage des muscles accessoires Signe de gravité
Examen pulmonaire
Toux Non spécifique
Auscultation Les crépitements (râles, crépitations), diminution des bruits respiratoires, bruits respiratoires bronchiques, égophonie et bronchophonie sont évocateurs de pneumonie.
Frémissement Penser à une consolidation du parenchyme
Matité Penser à une consolidation du parenchyme ou épanchement pleural

Il est primordial d'évaluer la gravité de l'état du patient afin de déterminer la nécessité de bilans paracliniques (sanguins ou radiologiques) ainsi que pour guider la thérapeutique. Pour ce, plusieurs paramètres sont pris en compte, notamment[28]:

  • une température supérieure à 38,5 °C
  • une fréquence respiratoire supérieure à 70/minute et supérieure à 50/minute pour les enfants plus âgés
  • des rétractions sus-sternales, intercostales et sous-costales chez l'enfant de moins d'un an
  • des difficultés respiratoires sévères
  • des geignements
  • des battement des ailes du nez
  • une apnée
  • une dyspnée importante
  • une cyanose
  • une altération de l'état de conscience
  • une saturation en oxygène inférieure à 90 %
  • une refus d'alimentation
  • une tachycardie
  • un temps de recoloration capillaire supérieur ou égal à deux secondes.

Pour préciser les possibilités dans la pneumopathie d'inhalation, il est nécessaire de mettre l'accent sur le fait que plusieurs tableaux existent allant de l’inhalation asymptomatique aux signes majeurs de défaillance respiratoire avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans les formes symptomatiques, deux situations cliniques sont possibles :

  • soit l’inhalation est manifeste : détresse respiratoire au décours de vomissements et/ou constatation de liquide gastrique dans l’oropharynx
  • soit elle peut simplement être suspectée devant l'existence de facteurs de risque (cités ci-haut) comme la toux, la dyspnée, le wheezing. L’auscultation trouvera des râles sibilants et/ou des râles crépitants. Au cours des inhalations acides, la fièvre est souvent peu élevée initialement. Lors des inhalations périopératoires, la symptomatologie est qualifiée de majeure dans 30 % des cas[25].

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Les analyses de laboratoire chez les enfants soupçonnés d'avoir une pneumonie devrait idéalement commencer par des tests non invasifs et rapides au chevet du patient, y compris :

  • Des tests sur écouvillon nasopharyngé pour la grippe, le virus respiratoire syncytial et le métapneumovirus humain lorsque disponibles et appropriés, afin de minimiser l'utilisation d'examens d'imagerie et de traitement antibiotique qui sont inutiles chez les enfants atteints de grippe ou de bronchiolite.

Les enfants qui présentent une maladie grave et qui semblent toxiques doivent subir les tests suivant :

Ces tests ne sont généralement pas nécessaires chez les enfants qui présentent une maladie bénigne. Les marqueurs inflammatoires n'aident pas à faire la distinction entre la pneumonie virale et bactérienne dans la population pédiatrique[32][33]. Cependant, ces tests peuvent être obtenus pour orienter la progression de la maladie et servir d'indicateurs pronostiques. Chez les enfants qui ont séjourné dans des régions où la tuberculose est endémique ou qui ont des antécédents d'exposition et qui présentent des signes et symptômes suspects de pneumonie, on doit obtenir :

La coloration et la culture des expectorations ne sont pas utiles car les échantillons sont souvent contaminés par la flore buccale. Les hémocultures peuvent être effectuées mais sont souvent négatives. Aujourd'hui, la sérologie est utilisée pour déterminer la présence d'espèces de mycoplasmes, de légionelles et de chlamydia. La PCR est de plus en plus disponible dans la plupart des hôpitaux, mais le délai pour obtenir les résultats est tout de même de 24 à 48 heures.[4] Les patients ayant un contact infectieux faisant penser à la COVID-19, nécessitent également un diagnostic par PCR.

Il n'y a pas de directives claires pour l'utilisation systématique de la radiographie pulmonaire dans la population pédiatrique[32]. Bien que la radiographie pulmonaire puisse être utile dans le diagnostic et la confirmation de la pneumonie, [34] elle comporte des risques[note 2].

L'imagerie doit être limitée :

  • aux enfants qui semblent toxiques
  • à une maladie récurrente ou prolongée malgré le traitement
  • aux nourrissons âgés de 0 à 3 mois présentant de la fièvre
  • à une suspicion d'aspiration de corps étranger ou d'une malformation pulmonaire congénitale
  • aux enfants de moins de 5 ans présentant de la fièvre, une leucocytose et aucune source d'infection identifiable[34]
  • à une aggravation aiguë des infections des voies respiratoires supérieures ou pour écarter une masse sous-jacente chez les enfants [35][36][4].

Certaines caractéristiques radiographiques sont plutôt associées à certains pathogènes, mais ceci n'est pas pathognomonique. Ce tableau résume les grandes étiologies et leurs aspects radiologiques[28]:

Etiologie Aspect radiologique
Bactérienne ( S. Pneumoniae )
  • Infiltrats alvéolaires
  • Consolidation segmentaire
  • Consolidation lobaire
  • Pneumonie « ronde »
Bactérienne atypique

(Mycoplasma pneumoniae)

  • Consolidation lobaire ou segmentaire +++
  • Infiltrats parahilaires ou péribronchiques ++
  • Infiltrats réticulonodulaires localisés
  • Infiltrats irréguliers
Viral Infiltrats interstitiels
Tuberculose (Mycobactérium Tuberculosis) Adénopathie médiastinale ou hilaire.
Par inhalation
  • Prédominance dans le lobe inférieur droit liée à l’anatomie de l’arbre bronchique (classique).
  • La localisation de l’atteinte respiratoire dépend de la position du patient au moment de l’inhalation.
  • L’atteinte radiologique est souvent multilobaire.

7 Approche clinique[modifier | w]

Au total, il faut penser à la pneumonie chez les enfants présentant une fièvre, une toux, des signes de détresse respiratoire. Le diagnostic pouvant être posé cliniquement, l'usage des bilans paracliniques est codifié (voir section bilans paracliniques).

Une fois le diagnostic posé, la prochaine étape est d'évaluer la nécessité d'une hospitalisation. Pour ce faire, plusieurs critères entrent en jeu, notamment: l'âge, la présence de tares, les maladies sous-jacente, etc. En général, l'hospitalisation est justifiée pour les enfants de moins de 3 mois. Sinon, il faut guetter les signes suivant afin de décider de l'hospitalisation de l'enfant[37]:

  • une hypoxémie [SpO2 ] < 90 % à l'air ambiant
  • une déshydratation ou une incapacité à boire ou à manger
  • une détresse respiratoire modérée à sévère : fréquence respiratoire > 70 respirations/minute pour les nourrissons de moins de 12 mois et > 50 pour les enfants plus âgés
  • une apparence toxique
  • des conditions sous-jacentes pouvant prédisposer à une évolution plus grave de la pneumonie
  • des complications (voir section complications)
  • une suspicion ou confirmation que la PAC est due à un agent pathogène à virulence accrue, comme Staphylococcus aureus ou Streptococcus du groupe A (SGA)
  • un échec du traitement ambulatoire (aggravation ou absence de réponse en 48 à 72 heures)[37]
  • une douleur abdominale peut aussi représenter un signe classique de pneumonie[38].

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de pneumonie peut se faire devant les différents tableaux cliniques et symptômes[4][28], ces diagnostic sont faciles à distinguer lors de l'anamnèse ou examen physique:

9 Traitement[modifier | w]

Le traitement doit cibler l'agent pathogène suspecté d'être en cause, selon les informations recueillies à partir des antécédents et de l'examen physique. Une prise en charge symptomatique et de soutien est essentielle et comprend un supplément d'oxygène pour l'hypoxie, des antipyrétiques pour la fièvre et des liquides pour la déshydratation. Ceci est particulièrement important dans les cas de pneumopathie non infectieuse et de pneumonie virale pour lesquelles les antibiotiques ne sont pas indiqués. [26][39] Les antitussifs ne sont pas recommandés.[4]

Les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 90 jours doivent être hospitalisés pour traitement, de même que les enfants immunodéprimés ou atteints d'autres maladies chroniques sous-jacentes comme la drépanocytose ou la fibrose kystique.[26] Les enfants n'ayant pas accès aux soins en raison de facteurs sociaux, ayant échoué au traitement ambulatoire ou ayant une tuberculose présumée doivent également être hospitalisé.[40][4]

En cas de suspicion de pneumonie bactérienne, traiter empiriquement avec des antibiotiques, en gardant à l'esprit les antécédents significatifs et les agents pathogènes bactériens communs à des groupes d'âge spécifiques.

9.1 Critères d'hospitalisation[modifier | w]

En cas de fièvre qui persiste plus de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique : réévaluer le patient et répéter la radiographie pour rechercher les complications qui demanderaient une hospitalisation.

La plupart des enfants atteints d’une pneumonie peuvent être soignés dans un cadre ambulatoire. Il n’y a pas de critères d’hospitalisation propre à la population d’âge pédiatrique. En général, l’hospitalisation est indiquée si l'enfant : [41][21][4]

  • Est âgé de moins de 3 à 6 mois : le seuil d’hospitalisation devrait être plus faible pour les nourrissons de moins de six mois qui peuvent requérir davantage de soins de soutien et de surveillance et chez qui il peut être difficile de constater une détérioration clinique subtile.
  • A une incapacité a s’alimenter.
  • Ne peut tolérer un traitement par voie orale.
  • Souffre de vomissements.
  • Présente un état général altéré : enfant toxique ou léthargique.
  • Est en déshydratation.
  • Présente une détresse respiratoire (par exemple, geignement expiratoire, battement des ailes du nez, apnée, hypoxémie).
  • A besoin d'oxygène.
  • A une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente.
  • A une immunodéficience.
  • A une pneumonie compliquée (épanchement, empyème, abcès, etc.).
  • Est dans un contexte épidémiologique de pathogène virulent ou multirésistant.
  • Ne répond pas à une antibiothérapie orale : en cas de fièvre qui persiste plus de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique, réévaluer le patient et répéter la radiographie pour rechercher les complications qui demanderaient une hospitalisation [21].
  • Est dans un contexte familiale où la faible participation parentale ne permet pas d’assurer l’adhésion au traitement.

9.2 Traitement ciblé[modifier | w]

  • Chez l’enfant en bon état général ayant une présentation clinique et un examen d'imagerie (le cas échéant) suggérant une infection virale : [21]
    • Offrir un traitement de soutien.
    • Il n'y a aucune indication justifiant la prise d’antibiotique.
    • Il faut envisager de prescrire des antiviraux si une influenza est présumée ou démontrée et que l’enfant présente des facteurs de risque de maladie grave ou a besoin d’être hospitalisé, notamment si les symptômes ont fait leur apparition depuis moins de 48 heures[42].
  • Si pneumonie bactérienne présumée ou pathogènes spéciaux, la prise en charge dépend de l'âge et du pathogène suspecté.
Si pneumonie bactérienne présumée ou pathogènes spéciaux
Population d'âge ciblée Traitement Précision
Nouveau né
Ampicilline + aminoside

ou

Céphalosporine de 3eme génération [26][43]

  • Pas de ceftriaxone : elle peut déplacer la bilirubine conjuguée et conduire à un kernictère[4].
  • Ajouter Erythromycine si suspicion de chlamydia.
1-3 mois
S. pneumoniae Cefuroxime OU ampicilline Si pneumonie atypique chez nourrisson de 1-3 mois, ajouter une couverture supplémentaire avec l'érythromycine ou la clarythromycine [26][43][4].
3 mois-5 ans
Amoxicilline (si modéré) OU ampicilline OU

cefuroxime

> 5 ans
Erythromycine OU clarithromycine (première intention) Alternative : ampicillin OU cefuroxime
Population spéciale
drépanocytose Céfotaxime

Macrolide

Vancomycine

Surtout quand l'état est grave.
Fibrose kystique Pipéracilline

Ceftazidime + tobramycine

VIH + Sulfaméthoxazole/triméthoprime et prednisone

Si infection au cytomégalovirus : le ganciclovir et la gammaglobuline sont les agents préférés.

Agents pathogènes spéciaux
Varicelle Acyclovir
VRS Ribavirine si patient à haut risque
Staphylococcus aerus méthiciline-résistant Clindamycine

Vancomycine[4]

Pneumonie d'inhalation[37]
  • Ampicilline-sulbactam 150 à 200 mg/kg par jour du composant ampicilline intra-veineux en quatre doses fractionnées, maximum 8 g/jour du composant ampicilline ou clindamycine 30 à 40 mg/kg par jour intra-veineux en trois ou quatre doses fractionnées jusqu'à un maximum de 2,7 g/jour
  • Chez les enfants plus âgés atteints de troubles neurologiques et sujets aux épisodes d'aspiration : un traitement empirique de la PAC avec une fluoroquinolone comme la moxifloxacine (400 mg une fois par jour).
  • Enfants souffrant d'aspiration associée aux soins de santé : Pipéracilline-tazobactam 300 mg/kg par jour intra-veineux en quatre doses fractionnées jusqu'à un maximum de 12 g/jour, ou Méropénem 60 mg/kg par jour intra-veineux en trois doses fractionnées, jusqu'à un maximum de 6 g/jour
  • La vancomycine doit être ajoutée au schéma empirique si le SARM est pris en considération.

9.3 Prise en charge de la pneumonie sévère[modifier | w]

Prise en charge de la pneumonie sévère
Pneumonie qui necessite les soins intensifs[44][37]
Un seul de ces critères est nécessaire :
Patient a besoin d'une assistance ventilatoire qui n'est disponible qu'aux soins intensifs : ventilation mécanique, ventilation à pression positive non invasive, incapacité à maintenir SpO 2 > 92 %.
Signes d'insuffisance respiratoire imminente (léthargie, augmentation du travail respiratoire, épuisement avec ou sans hypercapnie)
Apnée récurrente ou respirations lentes et irrégulières
Compromis cardiovasculaire avec tachycardie progressive et/ou hypotension ne répondant pas au remplissage
Minimum deux de ces critères :
Fréquence respiratoire > 70 respirations/minute pour les nourrissons de < 12 mois et > 50 respirations/min pour les plus âgés
Apnée
Augmentation du travail respiratoire (rétractions, dyspnée, évasement nasal, grognements)
Pression partielle d'oxygène dans le sang artériel (PaO 2 ) : rapport FiO 2 < 250
Infiltrats multilobaires
État mental altéré
Hypotension
Épanchement pleural
État comorbide (drépanocytose, déficit immunitaire, immunosuppression)
Acidose métabolique inexpliquée
Score d'alerte précoce pédiatrique > 6
Pneumonie compliquée[37][45]
Épanchement parapneumonique/empyème : ceux qui sont simples doivent être traités par drainage et antibiotiques. Les épanchements compliqués sont traités par fibrinolyse et drainage par sonde thoracique, ou drainage chirurgical[46].
Pneumonie nécrosante: traitement antibiotique prolongé. La décision de prolonger le traitement est basée sur la réponse clinique, mais en général un total de 4 ou 2 semaines après l'apyrexie. Une prudence est de mise face aux procédures d'intervention (pose d'un cathéter de drainage percutané) puisqu'elles augmentent le risque de complications.
Abcès pulmonaire: antibiothérapie prolongée. Si le patient est réfractaire au traitement antibiotique, une aspiration ou un drainage percutané est de mise (si l'état ne s'améliore pas ou s'aggrave après 72 heures d'antibiotiques).
Pneumatocèle: souvent la résolution est spontanée. Il est probable qu'une décompensation en pneumothorax survienne.

Au Canada, la pneumonie non compliquée est traitée pendant sept à dix jours (cinq jours si on prescrit de l’azithromycine). Si elle se complique d'un empyème ou la formation d’un abcès, le traitement sera plus long. Il est possible de changer la voie d'administration du traitement, par exemple, passer à la voie orale lorsque l'état clinique du patient s'est amélioré.

Si on détecte un virus dans le prélèvement nasopharyngé ou si la radiographie pulmonaire est plutôt évocatrice d'une étiologie virale, le traitement consistera à dispenser des soins de soutien (oxygène et réhydratation, au besoin), sans prescrire d’antibiotiques.

Conduite clinique, mesures d'urgences[47]
Patients instables
En cas d'insuffisance respiratoire aigue :
En cas d'hypotension artérielle :
En cas d'agitation ou d'altération de la conscience :
  • Traiter l'insuffisance respiratoire et l'hypotension artérielle (contre indication formelle d'administrer des sédatifs chez les patients ayant une penumonie grave s'ils ne sont pas intubés, en raison d'une aggravation des symptômes respiratoires)

10 Suivi[modifier | w]

La surveillance paraclinique se fait en cas de pneumonie nécessitant l'hospitalisation et elle comprend[47]:

  • une formule sanguine complète (FSC) au minimum toutes les 24 heures
  • une évaluation de l'hémostase toutes les 24 heures (n'est pas indispensable si absence de choc ou signe de défaillance multiviscérale)
  • une analyse des gaz du sang au moins toutes les 8heures
  • un dosage de la protéine C réactive (CRP)
  • des prélèvements respiratoires de contrôle : attendre un minimum de 48 heure après le début du traitement
  • une radiographie thoracique au moins tous les jours : chez les patients ayant une pneumonie grave, à la recherche de complications
  • une échographie cardiaque : dans les formes les plus graves pour apprécier le remplissage des cavités droites et la présence d'une hypertension artérielle pulmonaire
  • une échographie thoracique : permet de rechercher un épanchement pleural
  • une tomodensitométrie (TDM) thoracique : peu d'indications en aigue, permet le diagnostic des complications

11 Complications[modifier | w]

Il est important d'avoir un indice élevé de suspicion de complications, en particulier chez les patients venant pour une réévaluation. Pour les patients de retour à domicile avec une prise en charge symptomatique ou de soutien pour une pneumonie virale suspectée, envisager une infection bactérienne secondaire ou d'autres diagnostics lors de la réévaluation. [48] Les enfants atteints d'infections bactériennes non compliquées qui ne répondent pas au traitement dans les 72 heures doivent être évalués pour les complications, y compris[4][28]:

Les autres complications systémiques de la pneumonie comprennent :

Ces complications sont des indications majeures à l'hospitalisation.

12 Évolution[modifier | w]

Pour la plupart des enfants, le pronostic est bon. Une amélioration clinique apparait en général dans les 48 heures en cas de pneumonie bactérienne. La pneumonie virale a tendance à disparaître sans traitement et le temps de guérison est généralement plus court. Si l'état du patient ne s'améliore pas dans les délais prévus, il est recommandé de répéter la radiographie pulmonaire dans le but de chercher d'éventuelles complications.

Les enfants atteints de tuberculose courent un risque élevé de progression de la maladie si celle-ci n'est pas traitée. Les enfants immunodéprimés ont le pire pronostic. Chaque année, environ 3 millions d'enfants meurent de pneumonie et la majorité de ces enfants souffrent également d'autres comorbidités comme une cardiopathie congénitale, une immunosuppression ou une maladie pulmonaire chronique. En ce qui a trait à la radiographie, les signes de résolution de la pneumonie peuvent prendre jusqu'à six semaines pour être démontrés; il n'est cependant pas recommandé de la refaire si l'état du patient s'améliore.

13 Notes[modifier | w]

  1. Définition de l'OMS.
  2. Principalement l'exposition aux rayonnements et les coûts.

14 Références[modifier | w]

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