Contusion pulmonaire

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Contusion pulmonaire
Maladie
Pulmonary contusion CT arrow.jpg
Contusion pulmonaire à la TDM (les flèches pointent la lésion)
Caractéristiques
Signes Tachypnée , Diminution des murmures vésiculaires, Hypoxémie (signe paraclinique)
Symptômes
Dyspnée , Toux , Hémoptysies
Diagnostic différentiel
Oedème pulmonaire, Lésion pulmonaire aiguë associée à la transfusion, Hémothorax, Pneumonie
Informations
Terme anglais Pulmonary contusion
Spécialités Pneumologie, Anesthésie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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Une contusion pulmonaire est une lésion du parenchyme pulmonaire en l'absence de lacération du tissu pulmonaire ou de toute structure vasculaire. Il résulte généralement d'un traumatisme thoracique contondant, d'ondes de choc associées à une blessure pénétrante à la poitrine ou à une explosion. [1][2][3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La contusion pulmonaire est la lésion pulmonaire la plus fréquemment identifiée (30% à 75%) dans les traumatismes thoraciques contondants avec un taux de mortalité de 10 à 25%[4][4]. La contusion pulmonaire est la blessure la plus fréquemment rencontré chez les enfants lors d'un traumatisme thoracique contondant.[5]

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes de contusions pulmonaires sont les suivantes[1][2][3][6]:

Les gens les plus à risque de contusion pulmonaire sont :

  • les victimes des accidents de la route avec décélération soudaine
  • les soldats exposés à des explosions.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Une contusion pulmonaire provoque une lésion du parenchyme pulmonaire, entraînant une perturbation des alvéoles et des capillaires, pouvant entraîner une fuite de sang et d'autres liquides interstitiels (eau et sérum) à travers la membrane alvéolaire-capillaire dans le tissu pulmonaire et l'espace alvéolaire. Le liquide dans l'espace alvéolaire conduit à un œdème alvéolaire et à une diminution de la quantité de surfactant, menant à un collapsus alvéolaire et à l'atélectasie. Une diminution de la compliance pulmonaire, une discordance ventilation-perfusion et un shunt intra-pulmonaire résultent de la contusion.[7] La ventilation de la partie pulmonaire affectée est altérée, car l'air oxygéné ne peut pénétrer dans les alvéoles remplies de liquide pendant l'inspiration, entraînant une vasoconstriction hypoxique réflexe et une diminution de la perfusion, entraînant une hypoxémie et une hypercapnie dues à l'impossibilité des échanges gazeux. [8][9][3]

Une lésion pulmonaire due à une contusion pulmonaire entraîne une activation du système immunitaire, via une activation des macrophages tissulaires, une accumulation de leucocytes sanguins et une production accrue de cytokines, de chimiokines, de métabolites d'acide arachidonique, de radicaux libres, des facteurs du complément et de la cascade de coagulation. La réponse inflammatoire entraîne une altération de l'apoptose neutrophilique et une augmentation de l'apoptose épithéliale alvéolaire. Une inflammation sévère peut causer un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte (ARDS) .[10] La poitrine intacte controlatérale peut être impliquée, entraînant un œdème et une inflammation globale. [4][3]

Bien que la physiopathologie des contusions pulmonaires demeure mal connue[1][2], trois mécanismes possibles sont suggérés pour expliquer la contusion pulmonaire[3][5] :

  1. l'effet d'écaillage, qui conduit à une augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire en raison de l'interruption de la couche lipidique lorsque l'onde de pression rencontre une interface liquide-gaz, telle que la paroi alvéolaire
  2. l'effet inertiel, lorsque l'onde de pression rencontre des tissus de densité différente, conduit à un taux d'accélération et de décélération différent, ce qui entraîne des alvéoles plus légères qui se détachent des tissus bronchiques plus denses
  3. l'effet d'implosion, lorsque l'onde de pression rencontre des tissus avec des bulles d'air, elle comprime le gaz dans les tissus, un rebond entraîne un étirement et une déchirure des tissus en raison d'une surexpansion.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

En fonction de la gravité de la contusion pulmonaire et d'autres blessures concomitantes, la présentation clinique peut varier. Les cas bénins peuvent être asymptomatiques. [11][3] En cas de contusion sévère, les symptômes apparaissent en quelques heures, tandis que dans les blessures légères, les symptômes peuvent se développer progressivement sur 24 à 48 heures [9][3].

La symptomatologie comprend :

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Les signes vitaux peuvent inclure :

À l'examen pulmonaire il est possible de noter :

5 Examens paraclinique[modifier | w]

5.1 Gaz sanguin[modifier | w]

Ce test est inutile lorsque fait initialement, car il est normal. Ceci s'applique autant au gaz capillaire, artériel ou veineux. Plus tard dans l'évolution, on peut noter une diminution du ratio PO2/FiO2.

5.2 Imageries[modifier | w]

Contusion pulmonaire à la TDM

5.2.1 Tomodensitométrie thoracique[modifier | w]

La tomodensitométrie thoracique est la technique d'imagerie la plus sensible pour diagnostiquer une contusion pulmonaire et est considérée comme l'examen de référence. Une résolution plus élevée des tomodensitogrammes peut détecter une contusion immédiatement après un traumatisme.[12] Le volume de contusion sur une reconstruction tridimensionnelle à partir d'un scanner thoracique peut aider à identifier les patients à risque plus élevé de développer un ARDS. [13][3]  Lorsque 18-30% du poumon est atteint à la TDM, cela nécessite une intubation endotrachéale.

À la tomodensitométrie thoracique, il sera possible d'observer un infiltrat localisé selon le lieu anatomique du trauma et dans les parties dépendantes du poumon lésé.

Contusion pulmonaire au niveau de la plage pulmonaire droite

5.3 Échographie pulmonaire[modifier | w]

L'échographie pulmonaire est un outil d'imagerie au chevet intéressant pour l'évaluation des patients traumatisés en décubitus dorsal dans le service des urgences pour le diagnostic de contusion pulmonaire.[3] L'échographie a été démontrée supérieure à la radiographie dans le diagnostic de la contusion pulmonaire. Toutefois, la sensibilité était augmentée lorsque pratiquée par un intensiviste ou un radiologiste plutôt qu'un urgentologue.[14]

À l'échographie, il serait possible d'observer [15] :

5.3.1 Radiographie du thorax[modifier | w]

La radiographie pulmonaire est la technique d'imagerie la plus couramment utilisée pour le diagnostic rapide lors de l'admission et du suivi subséquent. Son interprétation peut être difficile, car les limites anatomiques pulmonaires conventionnelles ne limitent pas les zones de contusion pulmonaire.[4][16][4] Des contusions peuvent être masquées par la présence d'un pneumothorax ou d'un hémothorax. La radiographie du thorax est un test peu sensible pour la contusion pulmonaire puisque 33% des cas ne sont pas visibles à la radiographie initiale. Donc, en cas de suspicion de contusion pulmonaire, la radiographie pulmonaire doit être répétée après 12 heures du traumatisme, car les signes radiographiques peuvent avoir jusqu'à 24h de décalage pour apparaitre. [5] Toutefois, si la lésion est apparente à la radiographie initiale, il y a un du risque élevé d'insuffisance respiratoire à prévoir et une surveillance intensive est de mise.

À la radiographie du thorax, il serait possible d'observer [17] :

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic est posé par les différentes modalités d'imagerie proposés ci-haut dans un contexte de traumatisme. S'il n'y a pas de contexte de traumatisme, des diagnostics alternatifs doivent être considérés.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel comprend [note 2]:

8 Traitement[modifier | w]

La plupart des contusions pulmonaires nécessitent un traitement de soutien jusqu'à ce que la contusion guérisse. Étant donné que les contusions peuvent évoluer progressivement au cours des 24 à 48 premières heures suivant le traumatisme, une surveillance étroite est nécessaire. Le but de la thérapie est de prévenir l'insuffisance respiratoire, l'échec et les complications. [18] Il doit y avoir un contrôle de la douleur approprié pour éviter la sous-utilisation des muscles thoraciques par la douleur et pour permettre l'expansion des poumons. [3]

8.1 Soins de soutien[modifier | w]

  • Le drainage postural, l'aspiration, la physiothérapie thoracique, la spirométrie incitative, la toux encourageante et la respiration profonde peuvent être essayés pour prévenir l'atélectasie.
  • De l'oxygène, une toilette pulmonaire (Mucomyst, bronchoscopie au besoin) et de la physiothérapie respiratoire (Inspirex, Clapping) peuvent être effectués.
  • La stabilisation chirurgicale peut être nécessaire en cas de fractures multiples des côtes pour corriger la mécanique pulmonaire.

8.2 Analgésie[modifier | w]

Une analgésie peut être administrée en cas de fractures costales associées.

8.3 Correction de la volémie[modifier | w]

  • La réanimation liquidienne peut s'avérer nécessaire pour maintenir l'euvolémie. Il ne faut pas restreindre la réanimation volémique initiale, mais une fois le patient réanimé, il faut être méticuleux avec les liquides pour éviter la surcharge pulmonaire.
  • Les diurétiques peuvent être utilisés dans une contusion pour réduire la résistance veineuse pulmonaire et la pression hydrostatique capillaire pulmonaire. Ils peuvent également être administrés si le patient est en surcharge.[4]

8.4 Ventilation[modifier | w]

  • La ventilation non invasive est à privilégier si le patient est en détresse respiratoire. S'il demeure alerte et coopérant, le CPAP ou BiPAP peuvent être utilisés. Si la ventilation non invasive échoue, il faut intuber et débuter la ventilation mécanique.
  • Lorsque la ventilation mécanique est nécessaire, il faut viser une ventilation protectrice comprenant l'utilisation d'une pression de fin d'expiration positive (PEEP) et de petits volumes courants. De grands volumes courants peuvent avoir des effets indésirables. S'il y a un shunt intra-pulmonaire incontrôlable, il faut envisager une ventilation du seul poumon sain à l'aide d'un tube double lumière ou d'un bloqueur bronchique.

8.5 Cas réfractaires[modifier | w]

En présence de cas qui ne répondent pas au traitement conventionnel, il est possible d'effectuer :

9 Complications[modifier | w]

Les complications possibles sont :

Les patients polytraumatisés sont plus susceptibles (78%) de développer un ARDS que ceux présentant uniquement des contusions pulmonaires (17%). [18][3]

10 Évolution[modifier | w]

La plupart des contusions pulmonaires guérissent avec des soins de soutien dans les 5 à 7 jours. Le score de Murray peut être utilisé pour évaluer la gravité des lésions pulmonaires. Une contusion sévère peut évoluer vers une maladie pulmonaire chronique. Quelques années plus tard, la capacité résiduelle fonctionnelle peut être diminuée et une fibrose pulmonaire peut se développer.[16][3]

Le score de Murray permet d'évaluer la gravité des lésions pulmonaires aiguës et peut être utilisé pour sélectionner des patients pour l'ECMO. Il comprend quatre paramètres: le score d'hypoxémie (PaO2 / FiO2), la consolidation à la radiographie pulmonaire, la compliance pulmonaire et le score PEEP. [19]

Score de Murray[19]
Paramètres 0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 ≥300 225-299 175-224 100-174 <100
Consolidation à la RXP (quadrants) 0 1 2 3 4
Compliance pulmonaire (ml/cmH2O) ≥80 60-79 40-59 20-39 ≤19
Score PEEP (cm H2O) ≤5 6-8 9-11 12-14 ≥15

Le score est calculé en ajoutant les paramètres examinés et en divisant par le nombre de paramètres examinés.[20]

Interprétation[20]
Score Classification
0 Pas de lésion
0,1-2,5 Lésion légère ou moyenne
>2.5 Lésion pulmonaire avec ARDS

11 Prévention[modifier | w]

L'utilisation de la ceinture de sécurité, la présence des coussins gonflables dans les véhicules et de sièges d'auto adaptés à l'âge offrent une protection en cas d'accidents de la route (MVA) et minimisent le risque ou l'étendue des contusions pulmonaires.[4][3]

12 Notes[modifier | w]

  1. Les contusions peuvent traverser des fissures contrairement à des consolidations.
  2. Les pathologies listées peuvent avoir une présentation similaire à la contusion pulmonaire cliniquement et à l'imagerie.

13 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 Riyad Karmy-Jones et Gregory J. Jurkovich, « Blunt chest trauma », Current Problems in Surgery, vol. 41, no 3,‎ , p. 211–380 (ISSN 0011-3840, PMID 15097979, DOI 10.1016/j.cpsurg.2003.12.004, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 S. M. Cohn, « Pulmonary contusion: review of the clinical entity », The Journal of Trauma, vol. 42, no 5,‎ , p. 973–979 (ISSN 0022-5282, PMID 9191684, DOI 10.1097/00005373-199705000-00033, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 et 3,13 Saroj Choudhary, Divij Pasrija et Magda D. Mendez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32644340, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Farooq Ahmad Ganie, Hafeezulla Lone, Ghulam Nabi Lone et Mohd Lateef Wani, « Lung Contusion: A Clinico-Pathological Entity with Unpredictable Clinical Course », Bulletin of Emergency and Trauma, vol. 1, no 1,‎ , p. 7–16 (ISSN 2322-2522, PMID 27162815, Central PMCID 4771236, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 G. S. Allen et C. S. Cox, « Pulmonary contusion in children: diagnosis and management », Southern Medical Journal, vol. 91, no 12,‎ , p. 1099–1106 (ISSN 0038-4348, PMID 9853720, DOI 10.1097/00007611-199812000-00002, lire en ligne)
  6. Edward A. Ullman, Lawrence P. Donley et William J. Brady, « Pulmonary trauma emergency department evaluation and management », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 21, no 2,‎ , p. 291–313 (ISSN 0733-8627, PMID 12793615, DOI 10.1016/s0733-8627(03)00016-6, lire en ligne)
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  11. A. A. Garzon, B. Seltzer et K. E. Karlson, « Physiopathology of crushed chest injuries », Annals of Surgery, vol. 168, no 1,‎ , p. 128–136 (ISSN 0003-4932, PMID 5673189, Central PMCID 1387197, DOI 10.1097/00000658-196807000-00015, lire en ligne)
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  19. 19,0 et 19,1 (en) « Murray Score for Acute Lung Injury », sur mdcalc.com (consulté le 12 janvier 2021)
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