Prurit (approche clinique)

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Prurit
Approche clinique
Atopic dermatitis child.JPG
Caractéristiques
Informations
Spécialités Dermatologie, gastro-entérologie, obstétrique

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Prurit (85)

Le prurit est défini comme une sensation de démangeaison de la peau. Il peut être associé à une maladie d'ordre dermatologique ou être relié à une condition systémique sous-jacente. Le prurit se présente parfois de manière plus localisée, mais peut aussi être généralisé. On considère que le prurit est chronique s'il est présent depuis plus de 6 semaines.[1]

1 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de prurit énumérées ci-dessous sont divisées en causes avec ou sans lésions cutanées.

1.1 Étiologies avec lésions cutanées[modifier | w]

1.1.1 Causes dermatologiques[modifier | w]

  • Coup de soleil
  • Dermatite allergique/de contact
  • Dermatite atopique
  • Dermatite herpétiforme
  • Dermatophytose
  • Folliculite
  • Gale
  • Lichen plan
  • Lymphome T cutané
  • Pédiculose
  • Pemphigoïde bulleuse
  • Psoriasis
  • Urticaire

1.2 Étiologies sans lésions cutanées[modifier | w]

  • Xérose

1.2.1 Causes autoimmunes[modifier | w]

  • Dermatite herpétiforme
  • Dermatomyosite
  • Dermatose bulleuse à IgA
  • Maladie de Sjögren

1.2.2 Causes hématologiques[modifier | w]

  • Anémie ferriprive
  • Hémochromatose
  • Mastocytose
  • Polycythémie vraie
  • Troubles plasmocytaires

1.2.3 Causes hépatobiliaires[modifier | w]

  • Cholangite sclérosante
  • Choléstase d'origine médicamenteuse
  • Cirrhose biliaire
  • Hépatite
  • Pancréatite chronique avec obstruction des voies biliaires

1.2.4 Causes infectieuses[modifier | w]

  • Hépatite infectieuse
  • Maladie de prions
  • Maladie parasitaire (giardiase, schistosomiase, ascariase, etc.)
  • VIH

1.2.5 Causes néoplasiques[modifier | w]

  • Leucémie
  • Lymphome
  • Myélome multiple
  • Tumeurs solides avec syndrome paranéoplasique

1.2.6 Causes métaboliques et endocriniennes[modifier | w]

  • Débalancements thyroïdiens
  • Diabète
  • Hyperparathyroïdie
  • Insuffisance rénale chronique
  • Syndrome carcinoïde

1.2.7 Causes neurologiques[modifier | w]

  • Abcès cérébral
  • Accident vasculaire cérébral
  • Sclérose en plaques
  • Tumeur cérébrale

1.2.8 Autres causes[modifier | w]

  • Causes neuropsychiatriques
  • Désordres alimentaires avec perte rapide de poids
  • Grossesse
  • Ingestion de drogues[2]

2 Physiopathologie[modifier | w]

Le prurit origine des terminaisons nerveuses libres de la peau, particulièrement concentrées dans la région des poignets et des chevilles. La sensation de démangeaison est transmise par les fibres C de la corne dorsale de la moelle épinière par le moyen de la voie spinothalamique. Le prurit est exacerbé par l'inflammation de la peau, la température chaude ou sèche, la vasodilatation de la peau ainsi que les stresseurs psychologiques.

Plusieurs médiateurs chimiques peuvent être reliés au prurit. L'histamine relâchée par les mastocytes est une cause classique de démangeaison associée à des réactions allergiques. La sérotonine, quant à elle, est souvent associée au prurit accompagnant la polycythémie vraie, l'urticaire, la cholestase et le lymphome.[3]

3 Approche clinique[modifier | w]

L'approche initiale pour l'évaluation d'un prurit devrait inclure une anamnèse complète accompagnée d'un examen physique afin de déterminer si la cause du prurit est d'origine dermatologique ou systémique.

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Un des premiers éléments à questionner lorsqu'un patient se présente avec du prurit est la présence d'une lésion cutanée primaire; cette trouvaille oriente davantage le diagnostic vers une cause dermatologique. D'ailleurs, il est important de ne pas confondre une lésion cutanée secondaire (dû à une excoriation par exemple) avec une lésion primaire. La distribution ainsi que la localisation de la démangeaison peut aussi aider à limiter le diagnostic différentiel.

Dans le cas d'une lésion cutanée primaire, il est important d'effectuer un questionnaire dermatologique complet, en étudiant plus particulièrement s'il y a eu contact avec de nouveaux produits de peau, prise de nouvelles médications, des voyages récents, exposition à des solvants ou des produits nettoyants.

En l'absence de lésion cutanée primaire, une histoire détaillée devient essentielle considérant le vaste diagnostic différentiel pouvant être associé à la présentation. Plus précisément, il devient important de questionner les antécédents de maladie thyroïdienne, hépatique, rénale, néoplasique, infectieuse et psychiatrique ainsi que les antécédents professionnels du patient. Puis, la présence de symptômes constitutionnels comme une perte de poids récente, des sueurs nocturnes, de la fièvre ou de la fatigue peut orienter le diagnostic vers une cause néoplasique. Une histoire de contact avec des personnes malades, particulièrement fébrile ou avec un rash peut orienter vers une cause infectieuse. Des changements inexpliqués de poids, du cycle menstruel, de la tolérance à la température peut signaler une maladie thyroïdienne.[4][5]

3.2 Examen physique[modifier | w]

L'examen physique d'un prurit doit inclure un examen tégumentaire complet. On s'intéresse particulièrement à la présence de lésion cutanée primaire, ce qui orienterait le diagnostic différentiel du prurit vers une cause dermatologique, ainsi que la forme et la localisation des lésions, indices importantes pour cibler une étiologie plus spécifique.

On peut aussi être à la recherche de complications potentielles du prurit dû à l'action de grattage, comme des excoriations, des lésions nodulaires ou de la lichenification, qu'il ne faut surtout pas méprendre pour des lésions cutanées primaires.

En l'absence de lésions cutanées, un examen physique général complet devient important pour chercher une cause systémique. Ainsi, une palpation des zones ganglionnaires à la recherche d'adénopathies est importante pour orienter vers des causes néoplasiques ou infectieuses. L'examen du foie et de la rate peuvent aussi limiter le diagnostic; une hépatomégalie ou une douleur dans la région de l'hypochondre droit peut orienter vers des causes hépatobiliaires, une splénomégalie peut orienter vers des causes néoplasiques ou hématologiques. Finalement, un examen de la thyroïde anormale, avec présence de goitre ou de nodules, peut orienter vers des causes thyroïdiennes.[6]

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont[7]:

  • Symptômes constitutionnels
  • Comportements sexuels à haut risque
  • Polydipsie/polyurie
  • Douleurs abdominales, ictère
  • Symptômes neurologiques

5 Investigation[modifier | w]

Dans le cas d'une lésion cutanée primaire, l'évaluation de la lésion est souvent suffisante pour arriver à un diagnostic d'ordre dermatologique. Au besoin, quelques investigations dermatologiques supplémentaires peuvent aider à orienter le diagnostic:

  • Biopsie de peau
  • Grattage de peau
  • Culture de peau

Dans le cas d'une démangeaison en absence de lésion cutanée primaire, des investigations plus larges doivent être effectuée pour dénicher une cause systémique en fonction des trouvailles à l'examen physique. Les investigations suivantes peuvent donc être utiles:

  • Formule sanguine complète avec différentiel
  • AST/ALT/Phosphatase alcaline
  • Urée/créatinine
  • TSH
  • Radiographie pulmonaire
  • Recherche de parasites dans les selles
  • VIH/Hépatite C[4][5]

6 Prise en charge[modifier | w]

Après une anamnèse et un examen physique, en présence d'une lésion dermatologique primaire, il est souvent possible d'arriver à un diagnostic avec l'aide d'investigations dermatologiques plus poussées au besoin, comme mentionnées ci-haut. La cause sous-jacente doit donc être traitée.

En absence de lésion cutanée primaire, une fois la xérose éliminée, la cause la plus probable est systémique. Le consensus global est qu'avant de poursuivre avec des investigations plus poussées, un essai thérapeutique non spécifique de deux semaines devrait être mis en place, puisque la cause la plus fréquente de prurit est la xérose. Ainsi, une lubrification fréquente de la peau, une diminution de l'utilisation de savons, d'irritants cutanées, de vasodilatateurs et l'évitement d'environnements secs sont recommandés. En cas d'échec de l'essai thérapeutique, les investigations mentionnées ci-haut sont à entreprendre.[5]

7 Complications[modifier | w]

Les complications associées au prurit sont surtout reliées à l'action de grattage qui s'en suit[5]:

  • Lichen simplex chronique
  • Impetigo
  • Insomnie

8 Références[modifier | w]

  1. « Pruritus », sur www.clevelandclinicmeded.com (consulté le 5 mai 2020)
  2. (en) « A Diagnostic Approach to Pruritus », sur aafp.org, (consulté le 9 mai 2020)
  3. (en) « Pruritus », sur aafp.org, (consulté le 9 mai 2020)
  4. 4,0 et 4,1 (en) « Diagnosis and treatment of pruritus », sur cfpc.ca (consulté le 14 juin 2020)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) « Pruritus », sur aafp.org (consulté le 14 juin 2020)
  6. (en) « Approach to Pruritus », sur British Medical Journal, (consulté le 30 décembre 2020)
  7. (en) « Itching », sur merckmanuals.com (consulté le 14 juin 2020)