Abcès rétropharyngé
Un abcès rétropharyngé est une infection profonde du cou se définissant par une collection de pus, localisée entre la paroi postérieure du pharynx et le fascia prévertébral, pouvant s'étendre jusqu'au médiastin. L'expansion de l'infection peut entraîner un compromis des voies respiratoires supérieures et être potentiellement mortelle.[1][2]
1 Épidémiologie[modifier | w]
Les abcès rétropharyngés sont typiquement vus chez les patients de 2 à 4 ans, mais peuvent survenir à tout âge. Une légère prédominance masculine est notée. Bien qu'il s'agisse d'un diagnostic peu fréquent, l'incidence de ce diagnostique a augmenté depuis les années 2000.[2] L'incidence est de 4,10 cas pour 100 000 patients âgés de moins de 20 ans[1]. Cette augmentation peut être expliquée en partie par l'utilisation plus importante des appareils à tomodensitométrie (diagnostic plus précis) ainsi que par l'augmentation de la virulence et de la fréquence des infections causées par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM).[3]
2 Étiologies[modifier | w]
Les étiologies sont les suivantes[2]:
- Chez les enfants âgés de 5 ans et moins, dans environ la moitié des cas, les abcès rétropharyngés sont attribuables à une adénite suppurée causée par une ancienne IVRS (50 %). [4]
- Un traumatisme du pharynx postérieur (25 %) est généralement l'étiologie principale responsable abcès rétropharyngés chez les adultes et les enfants plus âgés.[5][6] Des exemples de traumatisme du pharynx postérieur sont une endoscopie, des procédures dentaires, une tentative d'intubation ou un corps étranger pénétrant comme une brosse à dent[1][3].
- Les infections primaires des amygdales et de la dentition peuvent également évoluer en abcès rétropharyngés, mais plus fréquemment en abcès périamygdaliens (Quinsy) ou parapharyngés, respectivement.
- L'expansion directe d'une discite vertébrale ou d'une ostéomyélite vertébrale est également une cause plus rare.
Les abcès rétropharyngés sont le plus souvent des infections polymicrobiennes
- Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A), le Staphylococcus aureus (comprenant le SARM) et les anaérobes respiratoires: Fusobacteria, Prevotella et Veilonella.
- D'autres bactéries à Gram négatif sont plus rarement rencontrées comme Eikenella corrodens, Bartonella henselae et Mycobacterium tuberculosis.[1][3]
3 Physiopathologie[modifier | w]
Il y a 3 couches fasciales et trois espaces où l'infection peut s'accumuler et compromettre les voies respiratoires. Ces couches et espaces, répertoriés de l'antérieur au postérieur, sont : le fascia buccopharyngé (l'espace rétropharyngé), le fascia alaire (l'espace alaire «dangereux») et le fascia prévertébral (l'espace prévertébral).[2] L'espace rétropharyngé s'étend de la base du crâne au médiastin postérieur, soit environ jusqu'à la 3e ou 4e vertèbre thoracique[3]. Il est entouré par le fascia buccopharyngé et le fascia alaire. L'abcès rétropharyngé est une collection suppurée au sein de cet espace.
La progression de l'infection débute par une cellulite, se transforme en phlegmon organisé puis devient un abcès mature ensuite.[3]
L'espace rétropharyngé contient des chaînes de ganglions lymphatiques qui drainent le nasopharynx, les végétations adénoïdes, les sinus paranasaux postérieurs et l'oreille moyenne. Ces chaînes de ganglions lymphatiques sont présentes chez les jeunes enfants, mais s'atrophient et involuent généralement vers l'âge de 4 à 5 ans. Les IVRS entraînent une adénite suppurée de ces ganglions lymphatiques rétropharyngés et la formation éventuelle d'abcès. Comme ces ganglions lymphatiques rétropharyngés s'atrophient et involuent au cours du développement normal, une IVRS antérieure entraînant un abcès rétropharyngé devient moins probable.[2]
Les abcès rétropharyngés se produisant à la suite d'un traumatisme du pharynx postérieur sont causés principalement par l'inoculation d'une bactérie dans l'espace rétropharyngé. À mesure qu'un abcès rétropharyngé grossit, il peut entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures et une asphyxie. Bien que la mortalité par septicémie survienne chez ces patients, la première cause de décès chez les patients présentant un abcès rétropharyngé reste l'occlusion des voies respiratoires supérieures.[3][2]
4 Présentation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Les facteurs de risque d'un abcès rétropharyngé sont[2]:
- le sexe masculin[7]
- l'âge de 2 à 4 ans[note 1][8]
- la mauvaise hygiène buccale
- le diabète
- l'immunosuppression
- le faible statut socio-économique.
4.2 Questionnaire[modifier | w]
Les symptômes dépendent du stade de la maladie, en phase initiale, ils peuvent être indifférenciables de la pharyngite simple[3]:
- la dysphagie
- l'odynophagie
- une douleur à la gorge
- de l'irritabilité / malaises.
À mesure que l'abcès progresse, apparaîtront[9][3]:
- une douleur thoracique en cas d'extension médiastinale
- la dyspnée
- la fièvre [Pr: 64 %]
- une dysphonie[1]
- une douleur cervicale
- douleur à la gorge diminuée en décubitus dorsal.
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'abcès rétropharyngé sont[9][3]:
- une anorexie
- un antécédent d'IVRS
- un antécédent de traumatisme au pharynx postérieur.
4.3 Examen clinique[modifier | w]
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[3] :
- à l'apparence générale[2] :
- aux signes vitaux[2]:
- à l'examen ORL (à éviter si l'on suspecte un épiglottite[note 2])[9]:
- une masse cervicale [Pr: 55 %]
- un oedème pharyngé [Pr: 55 %] médian ou unilatéral
- un érythème pharyngé
- une hypersalivation [Pr: 22 %]
- un trismus [Pr: 20 %]
- des adénopathies cervicales [Pr: 36 %]
- un torticollis [Pr: 18 %]
- une raideur nucale (mouvements limités en flexion et en extension)
- à l'examen pulmonaire[9]:
- une détresse respiratoire [Pr: 4 %]
- un stridor [Pr: 3 %].
5 Examens paracliniques[modifier | w]
5.1 Laboratoires[modifier | w]
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation[1]:
- une formule sanguine complète: la leucocytose [Pr: 91 %] est supérieure à 12 G/L[9][2] avec une moyenne à 22,4 G/L[3]
- la protéine C réactive (PCR): augmentée (corrèle avec une durée d'hospitalisation prolongée si supérieure à 100 mcg/ml)
- des hémocultures: rarement positives[3]
- un bilan de base (créatinine, urée, ions): pourrons montrer une déshydratation secondaire à l'anorexie[1].
Un bilan pré-opératoire peut aussi s'avérer nécessaire en prévention d'un traitement chirurgical[2].
5.2 Imagerie[modifier | w]
Les imageries les plus pertinentes pour le diagnostique sont:
- la tomodensitométrie du cou avec contraste[Se: 64-100 %[10]] (TDM):
- l'examen de choix[3]
- la relaxation musculaire causée par la sédation de cet examen peut engendrer une obstruction des voies respiratoires[9]
- nécessite la présence d'un clinicien formé à la gestion des voies respiratoires d'urgence[2]
- permet de distinguer un abcès d'une cellulite[3]
- permet de faire un bilan d'extension de l'abcès et de déterminer la proximité de l'atteinte par rapport aux vaisseaux environnants[3]
- la radiographie latérale du cou :
- pour les enfants, les avantages de cette modalité est la faible exposition aux radiations et la plus grande facilité à tolérer cet examen peu invasif
- obtenue pendant l'inspiration avec le cou maintenu en extension normale pour éviter les faux positifs[1]
- en présence d'un abcès rétropharyngé, il y aura un élargissement de l'espace prévertébral[11]:
- chez l'adulte sain, la limite supérieure de l'espace prévertébral normal est de 7 mm en C2 et de 21 mm en C6-7[12]
- chez l'enfant sain, la limite supérieure de l'espace prévertébral normal est de 7 mm en C2 et de 10 mm en C6[note 3][12]
- une largeur de 30 mm à C6 indique une collection[2]
- en règle générale, le diamètre AP des tissus à C1-C4 est de < 40% du corps vertébral[1]
- une diminution de la lordose cervicale normale peut être observée secondairement aux spasmes musculaires et à l'inflammation[9]
- évaluer la présence d'un thumb sign pour l'épiglottite ou d'un corps étranger[9].
- l'échographie du cou[2] :
- pour les enfants surtout: non invasive, sans radiations
- peut aider à déterminer la taille et la localisation de l'abcès.
Chez les patients qui présentent une histoire inquiétante d'abcès rétropharyngé et qui signalent également une douleur thoracique[2][9]:
- la radiographie pulmonaire, pour éliminer une autre cause de douleur comme une pneumonie ou une médiastinite.
6 Approche clinique[modifier | w]
L'abcès rétropharyngé peut se présenter, initialement, comme une pharyngite non compliquée. Au début de la maladie, les patients peuvent avoir seulement un érythème pharyngé léger à modéré et un refus de tolérer quoi que ce soit par voie orale. Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'érythème et le gonflement du pharynx deviendront plus importants et les patients seront même incapables de tolérer leurs sécrétions orales. Ils ressentiront une douleur avec l'extension du cou et préféreront souvent maintenir leur cou en flexion, contrairement à l'épiglottite, où les patients maintiendront préférentiellement leur cou en extension (position tripode)[2][13].
L'oropharynx devrait être examiné par des cliniciens expérimentés dans la gestion des voies respiratoires d'urgence (préférablement dans salle d'opération[9]). Une rupture d'abcès peut survenir lors de l'examen du pharynx postérieur, entraînant une aspiration et une asphyxie potentielle. Il est suggéré que cet examen soit réalisé en position de Trendelenburg pour éviter l'aspiration en cas de rupture d'abcès et avec un équipement d'aspiration qui doit être facilement disponible.[2]
7 Diagnostic différentiel[modifier | w]
Le diagnostic différentiel de l'abcès rétropharyngé est[9] :
- la présence d'un corps étranger dans les voies respiratoires[note 4][14]
- la pharyngite[note 5][15]
- l'épiglottite (l'abcès progresse généralement plus lentement[3])
- la pneumonie acquise en communauté[2]
- l'angio-œdème
- la trachéite bactérienne
- la médiastinite[2]
- l'abcès parapharyngé[note 6]
- l'abcès périamygdalien[note 7]
- l'infection odontogène[2]
- la sialadénite[2]
- la maladie de Kawasaki
- la pharyngite gonococcique
- la mononucléose
- le syndrome de Stevens-Johnson
- la diphtérie
- le syndrome de Lemierre.
8 Traitement[modifier | w]
Le traitement consiste en[2]:
- une hospitalisation
- de l'analgésie
- une consultation en ORL
- une surveillance étroite des voies respiratoires
- positionner le patient de la manière où il est le plus confortable
- une antibiothérapie couvrant les germes aérobies et anaérobies doit être administrée[16]:
- un traitement IV jusqu'à ce que les patients soient cliniquement améliorés et apyrétiques pendant 24 heures
- ampicilline-sulbactam 50 mg/kg IV q6h (max 3 g q6h)
- clindamycine 15 mg/kg IV q8h (max 600 mg q8h)
- pénicilline G 50 000 unités/kg IV q6h (max 4 millions d'unités q6h) et métronidazole 7,5 mg/kg IV q8h (max 500 mg q8h)[17]
- si les patients semblent septiques ou ne répondent pas à l'antibiothérapie initiale, la vancomycine IV ou le linézolide IV doivent également être administrés
- après 24h sans fièvre, les patients peuvent passer à l'amoxicilline-acide clavulanique 45 mg/kg PO BID x 14 jours (max 875/125 mg BID) ou à la clindamycine 10 mg/kg PO TID x 14 jours (max 450 mg TID)
- un traitement IV jusqu'à ce que les patients soient cliniquement améliorés et apyrétiques pendant 24 heures
- des corticostéroïdes[note 8][18]
- dexamethasone 0,6 mg/kg IV ou PO DIE (max 10 mg)
- une réévaluation de l'état 24-48h suivant le début de l'antibiothérapie pour évaluer la nécessité ou non d'un drainage chirurgical selon l'évolution du patient
- ne pas hésiter à répéter le TDM si l'état clinique ne s'améliore pas.
Pour les patients ayant une obstruction des voies respiratoires, un abcès de > 20 mm au TDM (ou > 2 cm2[1]), ou autre complication clinique (sepsis, paralysie des nerfs crâniens, complication vasculaire, etc.), le traitement consiste en[2][3]:
- drainage chirurgical immédiat par incision
- après la chirurgie, tous les patients devraient être gardés NPO jusqu'à ce que tous les signes de l'abcès ont disparu
- la mise en place d'autres moyens d'alimentation entérale est nécessaire.
9 Complications[modifier | w]
Les complications de cette maladie sont[2]:
- le décès (1 %)[19]
- l'obstruction des voies respiratoires
- le syndrome de détresse respiratoire aiguë, une pneumonie d'aspiration, un abcès pulmonaire ou un empyème[20]
- l'érosion bronchique
- la médiastinite
- la septicémie et le choc septique
- la paralysies des nerfs crâniens 9 et 12[note 9] [21]
- la perforation œsophagienne
- une thrombose de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre)
- l'érosion de l'artère carotide ou de la veine jugulaire
- la méningo-encéphalite.
10 Évolution[modifier | w]
L'abcès rétropharyngé, toutes causes confondues, est responsable d'un taux de mortalité de 1%[19]. Le pronostic de la maladie est bon lorsque le diagnostique est tôt dans l'évolution de l'abcès et qu'un traitement est débuté rapidement. Si des délais sont présents, retardant le début du traitement, les complications sont plus communes et le taux de mortalité de cette condition y est associée à plus de 40%[2]. Si une médiastinite fait partie des complications de l'abcès rétropharyngé, le taux de mortalité associé est de 50%[19].
À l'admission des patients pédiatriques, la présence de douleur dentaire combinée à une douleur du cou est associée à un plus grand risque de complications[22]. Les patients âgés de 2 ans et moins sont aussi plus à risque de complications[23].
11 Prévention[modifier | w]
La prévention primaire des abcès rétropharyngés consiste en[2][24][25]:
- une bonne hygiène bucco-dentaire
- des contrôles dentaires réguliers
- le maintien d'un poids santé
- l'arrêt tabagique
- une alimentation saine.
12 Notes[modifier | w]
- ↑ En raison de la prévalence plus grande des IVRS dans cette population.
- ↑ Afin d'éviter une décompensation respiratoire.
- ↑ En raison de la présence de tissus adénoïde, la largeur de cet espace est variable chez l'enfant. La valeur indiquée ici est pour les enfants de 3-6 ans.
- ↑ Le début des symptômes est rapide et concorde avec une histoire d'étouffement sur un corps étranger. Une détresse respiratoire, un stridor, une radiographie compatible et une auscultation compatible permettent aussi de distinguer ce diagnostique.
- ↑ Peut se distinguer par une douleur à la gorge, de la fièvre, une douleur à la déglutition, la présence d'exsudat et/ou d'œdème au niveau du pharynx.
- ↑ Se distingue par une tuméfaction du cou à l'angle de la mandibule et de l'os hyoïde pour un abcès au niveau de l'espace antérieur et par une déviation latérale de la paroi pharyngée pour un abcès de l'espace postérieur.
- ↑ Le plus souvent secondaire à une amygdalite. Se manifeste par un trismus, une voix voilée et une déviation de la luette vers le côté opposé.
- ↑ Diminuent le recours au drainage chirurgical.
- ↑ Dû à leur passage dans le fascia cervical profond.
13 Références[modifier | w]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2023/04/16 à partir de Retropharyngeal Abscess (StatPearls / Retropharyngeal Abscess (2022/11/08)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722903 (livre).
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