Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique)

Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Toux (symptôme)
Examens paracliniques	Hémocultures, Formule sanguine complète, Urée, Créatinine, Radiographie thoracique, Ponction lombaire, Vitesse de sédimentation, Culture d'urine, Protéine C-réactive, Électrolytes sériques, Différentiel, Frottis, Aminotransférases hépatiques, Strep. test, Analyse d'urine
Drapeaux rouges	Raideur nuchale, signe de Kerning, signe de Brudzinski, bombement de la fontanelle, altération de l'état de conscience, Retard staturo-pondéral, Toxicité
Informations
Terme anglais	Fever in neonates or children
Spécialités	Pédiatrie, infectiologie
Page non révisée

La fièvre est définie comme une température rectale ≥ 38,0^oC (100,4 ° F). La prise rectale est la norme pour détecter la fièvre chez les nourrissons de moins de trois mois, et la majorité des études établissant le risque d'infections graves chez les jeunes nourrissons fébriles se sont appuyées sur les températures rectales.

Objectif du CMC
Fièvre et hyperthermie (107-1)

1 Étiologies

• Les nouveau-nés (< 28 jours) ont un système immunitaire immature et, par conséquent, ils sont plus à risque d'infections bactériennes invasives graves, le plus souvent causées par des microorganismes acquis au cours de la période périnatale.
  • Les agents pathogènes périnataux les plus fréquents chez les nouveau-nés sont les infections par les streptocoques du groupe B suivis par escherichia coli . Ces microorganismes peuvent provoquer une bactériémie, une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, et/ou un sepsis.
  • L'étiologie de la septicémie néonatale d'apparition tardive comprend des agents pathogènes tels que:
    • streptocoque du groupe B
    • E. coli
    • staphylocoques à coagulase négative
    • staphylocoque doré, la pneumonie à Klebsiella
    • entérocoques (plus fréquents chez les nourrissons prématurés)
    • pseudomonas
    • candida albicans.

• Chez l'enfant plus grand, la fièvre résulte de plusieurs étiologies possibles. Parmi les infections bactériennes les plus fréquentes on retrouve :
  • Otite moyenne aigue
  • Infection urinaire
  • pneumonie
  • Il faut penser à rechercher la bactériémie, la Méningite et les infections ostéoarticulaires qui sont rares mais qui sont considérées comme des conditions sérieuses.
• Il est important de souligner qu'on ne retrouve aucun foyer clair d’infection à l’histoire et à l’examen physique chez près de 20% des enfants fiévreux et que les infections virales représentent la majorité des fièvres sans foyer.

1.1 Étiologies fréquentes de la fièvre

Les causes de la fièvre chez un nouveau-né ou un enfant

Infectieuse	Exemples
Neurologique	Méningite Encéphalite
ORL	IVRS Laryngite Pharyngite Sinusite Otite moyenne aigue Oreillons Herpangine Pied-main-bouche Abcès dentaire Gingivostomatite herpétique
Voies respiratoires	pneumonie Bronchiolite Fibrose kystique Corps étranger intrabronchique Abcès pulmonaire Tuberculose
Tractus génito-urinaire	Abcès rénal Infection urinaire Pyélonéphrite aigue Épididymite Orchite
Gastro-entérologique	Abcès intra-abdominal Adénite mésentérique Gastro-entérite infectieuse Colite pseudomembraneuse Hépatites Appendicite
Dermatologique	Cellulite Cinquième maladie Roséole Rougeole Rubéole Scarlatine Varicelle syndrome d'épidermolyse staphylococcique Maladie de Lyme
Cardiologique	Endocardite Péricardite
Musculosquelettique	Ostéomyelite Arthrite septique Synovite
Virales	Virales : EBV, CMV COVID-19 (SRAS-CoV2)
Inflammatoire	Arthrite juvénile Maladie de Kikushi Maladie de Kawasaki maladie intestinale inflammatoire Entérocolite nécrosante médicaments Déshydratation Post-vaccinnation
Maligne	Neuroblastome Myxome atrial Sarcome Hépatome Lymphome Leucémie
Autres	Virales : EBV, CMV COVID-19 (SRAS-CoV2)

1.2 Autres étiologies de la fièvre

On retrouve plusieurs autres entités de fièvre, mais les plus courantes sont :

1.2.1 La fièvre prolongée d'origine inconnue

Elle n'a pas de définition précise. Ce terme est habituellement utilisé quand la température centrale dépasse 38 °C de façon soutenue et pendant plus de trois semaines et que le diagnostic demeure incertain malgré la multitude d'examens.

Fièvre prolongée

Causes	Exemples
L'infection est responsable de 25 à 50% des cas et reste la première cause	Hépatite virale Infection à : CMV, VIH, tuberculose,salmonellose, toxoplasmose,leptospirose
Une collagénose ou encore une maladie inflammatoire du jeune enfant	Maladie de Caffey du nourrisson Arthrite idiopathique
Une néoplasie occulte	Leucémie ou un lymphome
Une lymphohistiocytose hémophagocytaire Un diabète insipide central Un diabète insipide néphrogénique Une thyrotoxicose Une fièvre médicamenteuse Une fièvre d'origine centrale (dysfonction neurologique) Une dysautonomie familiale (Syndrome de Riley-Day)	Malgré tous les efforts d'investigation, dans 25% des cas, il est possible de ne trouver aucune cause.

1.2.2 La fièvre récurrente

Une entité bien plus complexe. En premier lieu, il convient d'éliminer les causes de fièvre infectieuse périodique (Malaria, Borrelia reccurrentis, les infections herpétiques). Le syndrome de fièvre périodique désigne donc deux entités précises ou la périodicité est régulière et ou elle peut être prédite par les parents de l'enfant: La neutropénie cyclique et le syndrome PFAPA (Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Dans les dernières années, la découverte de gènes codant pour des protéines qui jouent un rôle dansa l'inflammation a mené à une classification de ces maladies:

Syndromes auto-inflammatoires dont les principales entités cliniques sont :

• Fièvre méditerranéenne familiale
• Déficit partiel en mélavonate kinase ou syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D
• Neutropénie cyclique
• Syndrome PFAPA
• Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome (TRAPS)
• Cryopyrinopathies

2 Approche clinique

2.1 Questionnaire

Chez le nouveau-né, la bactériémie peut se présenter sous forme de :

• Hypothermie
• Hyperthermie
• Irritabilité
• Léthargie
• Apnée
• Tachypnée
• Bradycardie
• Tachycardie
• Mauvaise alimentation
• Somnolence excessive

L'anamnèse devrait comprendre: l'état fonctionnel de l'enfant, y compris le changement nutritionnel, la présence dirritabilité ou de léthargie, le changement d'activité et les symptômes associés.

Une toux accompagnée de symptômes de détresse respiratoire suggère par exemple une pneumonie et une diminution de la marche, de la rampe ou du mouvement d'une extrémité peut indiquer une infection profonde des tissus mous ou des os.

Une histoire minutieuse est très importante. Elle doit inclure les facteurs de risque maternels et infantiles.

Les facteurs de risque maternels sont :

• L'absence ou le retard des soins prénataux
• La colonisation maternelle par le Streptocoque du Groupe B
• L'utilisation d'antibiotiques intra partum
• Les antécédents médicaux maternels (diabète, hypertension, maladies thyroïdiennes et la toxicomanie maternelle).

Les facteurs de risque chez le nourrisson sont: .

• La prématurité
• faible poids à la naissance
• Les antécédents de séjour à l'USIN
• rupture prématurée ou prolongée des membranes
• Hyperbilirubinémie idiopathique
• Antécédents médicaux et chirurgicaux et exposition aux toxiques
• Ethnie (anémie falciforme)
• Prise médicamenteuse (immunosuppresseurs, chimiothérapie)
• Utilisation récente d'antibiotiques ou surutilisation d'analgésiques
• Vaccination
• Fréquentation de garderie
• Voyages récents
• Contacts infectieux (famille, garderie, école)
• Contacts avec les animaux
• Intoxication alimentaire
• Revue de système complète incluant capacité d’hydratation et de d’alimentation.

Les facteurs de risque de septicémie néonatale d'apparition tardive sont la prématurité, faible poids à la naissance, l'utilisation prolongée d'un cathéter à demeure, les procédures invasives , la pneumonie acquise sous ventilation et l'utilisation prolongée d'antibiotiques.

Pour le nourrisson et l'enfant plus grand, les antécédents de vaccination déterminent en grande partie l'évaluation ultérieure (qu'il s'agisse de non vaccination ou de vaccination non complète). De plus, quel que soit le statut de vaccination, les enfants ayant une fièvre ≥ 7 jours et chez qui on ne retrouve pas de source, une évaluation différente devrait être entreprise.

Le clinicien doit également identifier toute condition médicale sous-jacente qui augmente le risque d'infection grave chez l'enfant, comme la drépanocytose, l'immunodéficience sous-jacente, l'immunodéficience médicamenteuse ou une anomalie anatomique (Reflux urétéral ou maladie pulmonaire chronique).

2.2 Examen clinique

La fièvre est un signe de maladie sous-jacente, surtout si le patient a une apparence inquiétante ou si cette fièvre persiste. Dans la plupart des cas l'enfant fébrile présente des symptômes orienteurs. D’où l'importance de l'évaluation de état général, il est donc primordial de déshabiller le patient et d'effectuer un examen physique complet et de porter une attention à tous les systèmes. La raideur nucale n’est pas fiable chez un enfant de moins de 12 mois. Rechercher plutôt un bombement de la fontanelle antérieure, une irritabilité ou l'altération de état de conscience comme signes en faveur d'une méningite.

Il est important d'examiner l'enfant à la recherche d'un foyer infectieux notamment:

Examen de l'enfant fébrile

Dermatologique	Ophtalmologique	ORL	Cardiopulmonaire	Abdominal	Musculosquelettique	Génito-urinaire
Pétéchies Lésions papuleuses dans la maladie des griffes du chat Érythème migrant ou éruptions de type érythème migrant dans les maladies transmises par les tiques: maladie de Lyme Taches de rose dans la fièvre typhoïde Éruption rose saumon de l'Arthrite Juvénile Idiopathique Érythème malaire dans le lupus érythémateux disséminé Purpura palpable dans la vascularite	Conjonctivite palpébrale Conjonctivite bulbaire Hémorragie conjonctivale (Endocardite infectieuse) Au fond d'œil: Tubercules choroïdes dans la Tuberculose miliaire Photophobie	Sensibilité sinusale Ulcères buccaux Érythème pharyngé purulent ou non Abcès dentaire Hypertrophie ou inflammation gingivale et relâchement ou perte des dents: (Leucémie) Adénopathies	Râles Augmentation du frémissement tactile Le souffle cardiaque(endocardite infectieuse) Un frottement péricardique (péricardite)	hépatomégalie splénomégalie Sensibilité à la palpation du foie	La sensibilité osseuse Une sensibilité / épanchement articulaire Réflex ostéotendineux anormaux	Sensibilité ou masse périanale Ulcères génitaux Écoulement urétral (Infections sexuellement transmissibles) Fistules périanales, acrochordons ou fissures (MICI) Sensibilité utérine ou annexielle - maladie inflammatoire pelvienne(adolescentes sexuellement actives)

Éléments essentiels à rechercher à l'examen physique du nourrisson de moins de 3 mois

Infection bactérienne	Signes à rechercher	Infection virale	Signes à rechercher
Otite moyenne suppurée aiguë	Gonflement et inflammation de la membrane tympanique	Infection par le HSV	Vésicules cutanéo-muqueuses Crises qui consistent généralement en des automatismes faciaux (par exemple, claquement ou pincement des lèvres), déviation oculaire ou absence de réponse plutôt qu'une activité motrice tonico-clonique Signes neurologiques focaux Détresse respiratoire, apnée ou pneumopathie progressive Conjonctivite, larmoiement excessif ou symptômes oculaires douloureux Septicémie (fièvre ou hypothermie, irritabilité, léthargie, détresse respiratoire, apnée, distension abdominale, hépatomégalie ou ascite)
Pneumonie	Tachypnée Détresse respiratoire Diminution de la saturation en oxygène Toux
Omphalite	Drainage purulent ombilical Érythème circonférentiel
Arthrite bactérienne Ostéomyélite	Articulation rouge, enflée, douloureuse et chaude avec baisse de l'amplitude des mouvements
Méningite	Irritabilité Léthargie Diminution ou augmentation du tonus Bombement de la fontanelle antérieure Rigidité nucal	Bronchiolite	Tachypnée Rhinorrhée Toux Respiration sifflante ou apnée
Cellulite cutanée ou abcès	Rougeur, induration, chaleur

2.2.1 Signes vitaux

Signes vitaux normaux en pédiatrie

Âge	RC	RR	TA (voir les tables pour les détails)
Nouveau-né	120-140	30-60	~75/55
1 - 12 mois	110-130	24-40	~85/55
1 - 6 ans	80-110	20-30	~95/55
7 à 12 ans	70-80	16-20	~110/60
> 13 ans	60-70	12-16	~120/65

Pour les enfants de 1 an et +, le 5^ecentile de la TA peut être estimé avec la formule 70 + 2 x âge en années.

Il est important de connaître les différentes méthodes de mesure de la température et leur particularités. Les sites les plus communs de mesure sont le rectum, la bouche et l'aisselle. Hors, il est possible de mesurer la température au niveau de la membrane tympanique ou du front (artère temporale). Chacun de ces sites a sa propre plage de valeurs normales.

Sites de température et particularités

Site de prise de température	Particularité
Thermométrie rectal	Site de référence en pratique clinique Contre-indiquée chez les patients neutropéniques
Thermométrie orale	Préférée chez les enfants qui sont assez âgés pour coopérer Ajouter 0,6 ° C (1,0 ° F) au chiffre trouvé sur l'appareil Affectée par l'ingestion récente de liquides chauds ou froids
Thermométrie axillaire	Peut être utilisée chez les patients neutropéniques qui ne peuvent pas utiliser un thermomètre oral
Thermométrie infrarouge	Proches de la température centrale Les thermomètres frontaux à contact infrarouge et sans contact mesurent la quantité de chaleur produite par les artères temporales. La précision de ces mesures peut être affectée par la transpiration ou des modifications vasculaires Ne doivent pas être utilisées pour prendre des décisions clinique

3 Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement ceux en lien avec la méningite ou d'une maladie chronique:

• raideur nuchale, signe de Kerning, signe de Brudzinski, bombement de la fontanelle, altération de l'état de conscience
• retard staturo-pondéral: évoque une maladie chronique
• toxicité

4 Investigation

Selon étiologie probable ou selon algorithme de la fièvre sans foyer.

Test	Penser à ...
FSC, différentiel, frottis	Anémie : Paludisme, tuberculose, endocardite infectieuse, AJI Cytopénie: Leucémie Neutropénie: Tuberculose, infection par EBV, CMV et VIH Leucocytose (> 10 000 leucocytes): Risque accru d'infection bactérienne sévère Lymphocytose : Maladie des griffes du chat, EBV, toxoplasmose Éosinophilie : Infection parasitaire ou fongique, trouble allergique, néoplasme, immunodéficience, fièvre médicamenteuse Thrombocytose: AJI, maladie de Kawasaki, marqueur non spécifique de l'inflammation
Vitesse de sédimentation, protéine C-réactive	Peuvent être utilisées pour suivre l'évolution de la maladie. Quand normales, n'excluent pas les causes non inflammatoires
Strep. test	Chez l'enfant de plus de deux ans, rechercher le Streptococcus pyogènes, dans les sécrétions pharyngées. Surtout chez l'enfant qui fréquente le milieu de garde
Ponction lombaire	Quand la fièvre accompagne les signes d'irritation méningée (photophobie, phonophobie, raideur nucale). Chez le nouveau né, elle est quasi-impérative.
Hémocultures	Peuvent fournir un diagnostic chez les enfants atteints de bactériémie, d'endocardite infectieuse, de fièvre typhoïde ou de brucellose.
Analyse urinaireculture d'urine	Pyurie et bactériurie : infection des voies urinaires Pyurie stérile: Maladie de Kawasaki, infection intra-abdominale adjacente, tuberculose génito-urinaire Hématurie et / ou protéinurie: LED, endocardite infectieuse Faible densité ou osmolalité : Diabète insipide
Radiographie thoracique	Infiltrat: Pneumonie Lymphadénopathie: Tuberculose, lymphome Masse médiastinale: Leucémie, lymphome, tumeur neurogène, rhabdomyosarcome
Électrolytes sériques, Urée, créatinineaminotransférases hépatiques	Hypernatrémie: diabète insipide ou une déshydratation. Urée, créatinine élevées: insuffisance rénale (par exemple, dans le LED) ou une déshydratation. Aminotransférases hépatiques élevées: indice d'une infection virale sans signes distinctifs (adénovirus, EBV, CMV).

5 Prise en charge

La prise en charge varie selon l'état général et l'âge du patient. La prise en charge d'un enfant fébrile se base sur :

• Admission du patient si approprié
• Antibiothérapie empirique si l'âge est inférieur a ou si patient est d'apparence toxique ou si un suivi dans les prochains jours n'est pas possible
• Réhydratation si patient est déshydraté
• Rassurer les patients
• Antipyrétiques(Acetaminophene et/ou ibuprofen) si patient est inconfortable

Pour le traitement de la fièvre, il faut souligner que l'acide acétylsalicylique a été abandonné en raison de son rôle possible de déclenchement du Syndrome de Reye. On utilise donc l'acétaminophène ou l'ibuprofène. L'association des deux n'est pas recommandée en raison de toxicité additionnée et en l'absence de bénéfice thérapeutique. Les conseils à donner aux parents sont :

• Éviter d'exposer l'enfant à une température ambiante excessive
• Ne pas plonger l'enfant dans le bain quand sa température est élevée
• Donner à boire à l'enfant et offrir des biberons supplémentaires pour compenser la perte d'eau

L'échelle de Yale permet d'évaluer si l'enfant est à risque d'infection grave et donc devrait être admis à l'hôpital.

Échelle observationnelle de Yale

Pointage	1	3	5
Qualité des pleurs	Ton normal ou enjoué	Pleurs plaintifs	Pleurs faibles
Réaction aux parents	Enjoué ou consolable	Pleurs intermittents	Pleurs continus ou peu réactif
État d’éveil	Éveillé ou facilement éveillable	Difficilement éveillable	Ne s’éveille pas avec la stimulation
Coloration	Rose	Extrémités pâles ou cyanosées	Pâle, cyanosé ou gris
Hydratation	Peau, muqueuses et yeux normaux	Bouche sèche, mais peau et yeux normaux	Muqueuses sèches, yeux creux et pli cutané
Réaction à l’environnement	Sourit ou alerte	Peu souriant ou alerte	Anxieux, non expressif

• Un résultat ≤ 10 entraîne un faible risque de maladie sévère  (2.7%).
• Un résultat ≥ 16 entraîne un risque élevé de maladie sévère (92%).

Les critères de Rochester, quant à eux, ils permettent également de déterminer si l’enfant est à risque de bactériémie occulte ou d’une infection sévère.

Toutefois, ces critères sont pour les enfants de moins de 3 mois et évaluent si l'enfant a peu de chances d'avoir une infection bactérienne sévère si:

1. Son état général est bon
2. Il a des ATCD de bonne  santé
   • Naissance à terme
   • Pas d'antibiotiques en période périnatale, ni présentement
   • N'a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
   • N'a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
   • N'a pas été hospitalisé antérieurement
   • N'a pas de maladie chronique
3. Aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, des os, des articulations ou des oreilles.
4. Il a des valeurs de laboratoire dans les limites de la normale.
   • Leucocytose : 5000-15000 par mm³
   • Stabs < 1500 par mm³
   • Leucocytose urinaire < 10 par champ
   • Leucocytose fécale < 5 par champ (si diarrhée)

Prise en charge selon l'âge et l'état clinique d'un patient fébrile

Âge inférieur à 28 jours
Admission et recherche de facteur de risque (du nouveau-né et de la mère) Bilan septique général Antibiothérapie (ATB) empirique par voie parentérale avec ajout d'acyclovir si: suspicion d'infection herpétique, état septique grave, convulsions ou méningite, cytolyse hépatique, lésions cutanées suspectes S'il s'agit d'une infection bactérienne localisée, on traite de manière habituelle (antibiothérapie) Si l'état de l'enfant évolue de manière favorable, on peut envisager l'arrêt de l'antibiothérapie après 48h.
Âge 28-90 jours
Non toxique Suivi possible Facteurs de risque bas	Bilan septique partiel (FSC et différentiel, hémoculture, culture et analyse urinaire, ponction lombaire, radiographie thoracique si symptômes respiratoires, coproculture si symptômes gastroentérologiques) Antibiothérapie Considérer traitement ATB à domicile ou observation sans ATB selon l'état général et résultats du laboratoire
Apparence Toxique Suivi non possible Plusieurs facteurs de risque	Admission Bilan septique général Antibiothérapie empirique
Âge 3mois-3ans
Toxique	Admission Bilan septique général ATB empirique
Non toxique	Température supérieure à 39ºC	FSC et Analyse urinaire Globules blancs inférieurs à 15 Hémoculture Acétaminophène Observation et suivi dans 24heures Globules Blancs supérieurs à 15 Hémoculture Analyse urinaire et culture Si aucun foyer infectieux n'est identifié, un ATB empirique doit être initié (Par ex. Amoxiciline ou Ceftriaxone 50mg/kg IM) Acétaminophène Observation
	Température inférieure à 39ºC	Analyse urinaire et observation

6 Complications

Les complications de la fièvre, outre que celles en lien avec l'étiologie, sont les suivantes:

• choc septique
• sepsis
• Déshydratation
• Coma
• Convulsion fébrile
• Atteinte multiviscérale
• Décès

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