Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique)

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Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Méningite, Encéphalite, Cellulite, Endocardite, Orchite, Dermatologie/Flore cutanée et infections bactériennes, Dermatologie/Maladies virales et arthropodes, Déshydratation, Bactériémie, Maladie de Lyme, Syndrome d'épidermolyse staphylococcique, Appendicite, Maladie intestinale inflammatoire, Péricardite, Tuberculose, Lymphome, Pneumonie chez l'adulte, Abcès pulmonaire, Leucémie, Neuroblastome, Arthrite septique, Médicaments, Corps étranger, Sinusite, Infection urinaire, Fibrose kystique, Rubéole, Candida albicans, Épididymite, Bronchiolite, Streptocoque du groupe B, E. coli, COVID-19, Michaël St-Gelais/Brouillons/Oreillons, Abcès dentaire, Ostéomyélite vertébrale, Pseudomonas, Adénite mésentérique, Abcès intra-abdominal, Hépatite, Otite, Jemi Kaoumi/Brouillons/Infection des voies respiratoires supérieures, Michaël St-Gelais/Brouillons/Entérocolite nécrosante, Escherichia coli, EBV, Hépatome, Maladie de Kawasaki, Colite pseudomembraneuse, Laryngite, Pharyngite, Herpangine, Pied-main-bouche, Gingivostomatite herpétique, Abcès rénal, Gastro-entérite infectieuse, 5e maladie, Synovite, CMV, Pyélonéphrite aigue, Arthrite juvénile, Maladie de Kikushi, Myxome atrial, Sarcome, Staphylocoques à coagulase négative, Staphylocoque doré, Pneumonie à Klebsiella, Entérocoques, La fièvre prolongée d'origine inconnue, La fièvre récurrente, Fièvre méditerranéenne familiale, Syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D, Neutropénie cyclique, Syndrome PFAPA, Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome, Cryopyrinopathies, Infections ostéoarticulaires, Roséole, Rougeole
Drapeaux rouges Raideur nuchale, signe de Kerning, signe de Brudzinski, bombement de la fontanelle, altération de l'état de conscience, Retard staturo-pondéral, Toxicité
Complications Coma, Sepsis, Décès, Choc septique, Déshydratation aigue, Convulsion fébrile, Atteinte multiviscérale
Informations
Terme anglais Fever in neonates or children
Spécialités Pédiatrie, infectiologie

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[ Classe (v3) ]

La fièvre est définie comme une température rectale ≥ 38,0oC (100,4 ° F). La prise rectale est la norme pour détecter la fièvre chez les nourrissons de moins de trois mois, et la majorité des études établissant le risque d'infections graves chez les jeunes nourrissons fébriles se sont appuyées sur les températures rectales[1][2].

Objectif du CMC
Fièvre et hyperthermie (107-1)

1 Étiologies[modifier | w]

  • Chez l'enfant plus grand, la fièvre résulte de plusieurs étiologies possibles. Parmi les infections bactériennes les plus fréquentes on retrouve :
  • Il est important de souligner qu'on ne retrouve aucun foyer clair d’infection à l’histoire et à l’examen physique chez près de 20% des enfants fiévreux et que les infections virales représentent la majorité des fièvres sans foyer. [4]

1.1 Étiologies fréquentes de la fièvre[modifier | w]

Les causes de la fièvre chez un nouveau-né ou un enfant[5]
Infectieuse Exemples
Neurologique
ORL
Voies respiratoires
Tractus génito-urinaire
Gastro-entérologique
Dermatologique
Cardiologique
Musculosquelettique
Virales
Inflammatoire
Maligne
Autres

1.2 Autres étiologies de la fièvre[modifier | w]

On retrouve plusieurs autres entités de fièvre, mais les plus courantes sont[6] :

1.2.1 La fièvre prolongée d'origine inconnue[modifier | w]

Elle n'a pas de définition précise. Ce terme est habituellement utilisé quand la température centrale dépasse 38 °C de façon soutenue et pendant plus de trois semaines et que le diagnostic demeure incertain malgré la multitude d'examens.

Fièvre prolongée
Causes Exemples
L'infection est responsable de 25 à 50% des cas et reste la première cause Hépatite virale

Infection à : CMV, VIH, tuberculose,salmonellose, toxoplasmose,leptospirose

Une collagénose ou encore une maladie inflammatoire du jeune enfant Maladie de Caffey du nourrisson

Arthrite idiopathique

Une néoplasie occulte Leucémie ou un lymphome
Une lymphohistiocytose hémophagocytaire

Un diabète insipide central

Un diabète insipide néphrogénique

Une thyrotoxicose

Une fièvre médicamenteuse

Une fièvre d'origine centrale (dysfonction neurologique)

Une dysautonomie familiale (Syndrome de Riley-Day)

Malgré tous les efforts d'investigation, dans 25% des cas, il est possible de ne trouver aucune cause.

1.2.2 La fièvre récurrente[modifier | w]

Une entité bien plus complexe. En premier lieu, il convient d'éliminer les causes de fièvre infectieuse périodique (Malaria, Borrelia reccurrentis, les infections herpétiques). Le syndrome de fièvre périodique désigne donc deux entités précises ou la périodicité est régulière et ou elle peut être prédite par les parents de l'enfant: La neutropénie cyclique et le syndrome PFAPA (Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Dans les dernières années, la découverte de gènes codant pour des protéines qui jouent un rôle dansa l'inflammation a mené à une classification de ces maladies: [6]

Syndromes auto-inflammatoires dont les principales entités cliniques sont :

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

Chez le nouveau-né, la bactériémie peut se présenter sous forme de : [7]

L'anamnèse devrait comprendre: l'état fonctionnel de l'enfant, y compris le changement nutritionnel, la présence dirritabilité ou de léthargie, le changement d'activité et les symptômes associés.

Une toux accompagnée de symptômes de détresse respiratoire suggère par exemple une pneumonie et une diminution de la marche, de la rampe ou du mouvement d'une extrémité peut indiquer une infection profonde des tissus mous ou des os[8].

Une histoire minutieuse est très importante. Elle doit inclure les facteurs de risque maternels et infantiles.

Les facteurs de risque maternels sont : [7][9]

Les facteurs de risque chez le nourrisson sont: [7][9][4].

Les facteurs de risque de septicémie néonatale d'apparition tardive sont la prématurité, faible poids à la naissance, l'utilisation prolongée d'un cathéter à demeure, les procédures invasives , la pneumonie acquise sous ventilation et l'utilisation prolongée d'antibiotiques[2][10].

Pour le nourrisson et l'enfant plus grand, les antécédents de vaccination déterminent en grande partie l'évaluation ultérieure (qu'il s'agisse de non vaccination ou de vaccination non complète). De plus, quel que soit le statut de vaccination, les enfants ayant une fièvre ≥ 7 jours et chez qui on ne retrouve pas de source, une évaluation différente devrait être entreprise.

Le clinicien doit également identifier toute condition médicale sous-jacente qui augmente le risque d'infection grave chez l'enfant, comme la drépanocytose, l'immunodéficience sous-jacente, l'immunodéficience médicamenteuse ou une anomalie anatomique (Reflux urétéral ou maladie pulmonaire chronique).

2.2 Examen clinique[modifier | w]

La fièvre est un signe de maladie sous-jacente, surtout si le patient a une apparence inquiétante ou si cette fièvre persiste. Dans la plupart des cas l'enfant fébrile présente des symptômes orienteurs. D’où l'importance de l'évaluation de état général, il est donc primordial de déshabiller le patient et d'effectuer un examen physique complet et de porter une attention à tous les systèmes. La raideur nucale n’est pas fiable chez un enfant de moins de 12 mois. Rechercher plutôt un bombement de la fontanelle antérieure, une irritabilité ou l'altération de état de conscience comme signes en faveur d'une méningite[11].

Il est important d'examiner l'enfant à la recherche d'un foyer infectieux notamment:

Examen de l'enfant fébrile
Dermatologique Ophtalmologique ORL Cardiopulmonaire Abdominal Musculosquelettique Génito-urinaire
Éléments essentiels à rechercher à l'examen physique du nourrisson de moins de 3 mois[12]
Infection bactérienne Signes à rechercher Infection virale Signes à rechercher
Otite moyenne suppurée aiguë Gonflement et inflammation de la membrane tympanique Infection par le HSV
  • Vésicules cutanéo-muqueuses
  • Crises qui consistent généralement en des automatismes faciaux (par exemple, claquement ou pincement des lèvres), déviation oculaire ou absence de réponse plutôt qu'une activité motrice tonico-clonique
  • Signes neurologiques focaux
  • Détresse respiratoire, apnée ou pneumopathie progressive
  • Conjonctivite, larmoiement excessif ou symptômes oculaires douloureux
  • Septicémie (fièvre ou hypothermie, irritabilité, léthargie, détresse respiratoire, apnée, distension abdominale, hépatomégalie ou ascite)
Pneumonie
Omphalite
Arthrite bactérienne

Ostéomyélite

Articulation rouge, enflée, douloureuse et chaude avec baisse de l'amplitude des mouvements
Méningite Bronchiolite
Cellulite cutanée ou abcès Rougeur, induration, chaleur

2.2.1 Signes vitaux[modifier | w]

Signes vitaux normaux en pédiatrie[7]
Âge RC RR TA
Nouveau-né 120-140 30-60 75/55
1 - 12 mois 110-130 24-40 85/55
1 - 6 ans 80-110 20-30 95/55
7 à 12 ans 70-80 16-20 110/60
> 13 ans 60-70 12-16 120/65

Pour les enfants de 1 an et +, le 5ecentile de la TA peut être estimé avec la formule 70 + 2 x âge en années.[7]


Il est important de connaître les différentes méthodes de mesure de la température et leur particularités. Les sites les plus communs de mesure sont le rectum, la bouche et l'aisselle. Hors, il est possible de mesurer la température au niveau de la membrane tympanique ou du front (artère temporale). Chacun de ces sites a sa propre plage de valeurs normales. [13]

Sites de température et particularités[14]
Site de prise de température[note 1] Particularité
Thermométrie rectal Site de référence en pratique clinique

Contre-indiquée chez les patients neutropéniques

Thermométrie orale[15] Préférée chez les enfants qui sont assez âgés pour coopérer

Ajouter 0,6 ° C (1,0 ° F) au chiffre trouvé sur l'appareil

Affectée par l'ingestion récente de liquides chauds ou froids

Thermométrie axillaire Peut être utilisée chez les patients neutropéniques qui ne peuvent pas utiliser un thermomètre oral
Thermométrie infrarouge[16] Proches de la température centrale

Les thermomètres frontaux à contact infrarouge et sans contact mesurent la quantité de chaleur produite par les artères temporales. La précision de ces mesures peut être affectée par la transpiration ou des modifications vasculaires

Ne doivent pas être utilisées pour prendre des décisions clinique

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont principalement ceux en lien avec la méningite ou d'une maladie chronique:

4 Investigation[modifier | w]

Selon étiologie probable ou selon algorithme de la fièvre sans foyer[17][6]

Test Penser à ...
FSC, différentiel, frottis
  • Anémie : Paludisme, tuberculose, endocardite infectieuse, AJI
  • Cytopénie: Leucémie
  • Neutropénie: Tuberculose, infection par EBV, CMV et VIH
  • Leucocytose (> 10 000 leucocytes): Risque accru d'infection bactérienne sévère
  • Lymphocytose : Maladie des griffes du chat, EBV, toxoplasmose
  • Éosinophilie : Infection parasitaire ou fongique, trouble allergique, néoplasme, immunodéficience, fièvre médicamenteuse
  • Thrombocytose: AJI, maladie de Kawasaki, marqueur non spécifique de l'inflammation
Vitesse de sédimentation, protéine C-réactive
  • Peuvent être utilisées pour suivre l'évolution de la maladie.
  • Quand normales, n'excluent pas les causes non inflammatoires
Strep. test Chez l'enfant de plus de deux ans, rechercher le Streptococcus pyogènes, dans les sécrétions pharyngées. Surtout chez l'enfant qui fréquente le milieu de garde
Ponction lombaire Quand la fièvre accompagne les signes d'irritation méningée (photophobie, phonophobie, raideur nucale). Chez le nouveau né, elle est quasi-impérative.
Hémocultures Peuvent fournir un diagnostic chez les enfants atteints de bactériémie, d'endocardite infectieuse, de fièvre typhoïde ou de brucellose.
Analyse urinaireculture d'urine
  • Pyurie et bactériurie : infection des voies urinaires
  • Pyurie stérile: Maladie de Kawasaki, infection intra-abdominale adjacente, tuberculose génito-urinaire
  • Hématurie et / ou protéinurie: LED, endocardite infectieuse
  • Faible densité ou osmolalité : Diabète insipide
Radiographie thoracique
  • Infiltrat: Pneumonie
  • Lymphadénopathie: Tuberculose, lymphome
  • Masse médiastinale: Leucémie, lymphome, tumeur neurogène, rhabdomyosarcome
Électrolytes sériques, Urée, créatinineaminotransférases hépatiques
  • Hypernatrémie: diabète insipide ou une déshydratation.
  • Urée, créatinine élevées: insuffisance rénale (par exemple, dans le LED) ou une déshydratation.
  • Aminotransférases hépatiques élevées: indice d'une infection virale sans signes distinctifs (adénovirus, EBV, CMV).

5 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge varie selon l'état général et l'âge du patient. La prise en charge d'un enfant fébrile se base sur :

  • Admission du patient si approprié
  • Antibiothérapie empirique si l'âge est inférieur a ou si patient est d'apparence toxique ou si un suivi dans les prochains jours n'est pas possible
  • Réhydratation si patient est déshydraté
  • Rassurer les patients
  • Antipyrétiques(Acetaminophene et/ou ibuprofen) si patient est inconfortable

Pour le traitement de la fièvre, il faut souligner que l'acide acétylsalicylique a été abandonné en raison de son rôle possible de déclenchement du Syndrome de Reye. On utilise donc l'acétaminophène ou l'ibuprofène. L'association des deux n'est pas recommandée en raison de toxicité additionnée et en l'absence de bénéfice thérapeutique. Les conseils à donner aux parents sont[6] :

  • Éviter d'exposer l'enfant à une température ambiante excessive
  • Ne pas plonger l'enfant dans le bain quand sa température est élevée
  • Donner à boire à l'enfant et offrir des biberons supplémentaires pour compenser la perte d'eau

L'échelle de Yale permet d'évaluer si l'enfant est à risque d'infection grave et donc devrait être admis à l'hôpital.

Échelle observationnelle de Yale
Pointage 1 3 5
Qualité des pleurs Ton normal ou enjoué Pleurs plaintifs Pleurs faibles
Réaction aux parents Enjoué ou consolable Pleurs intermittents Pleurs continus ou peu réactif
État d’éveil Éveillé ou facilement éveillable Difficilement éveillable Ne s’éveille pas avec la stimulation
Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées Pâle, cyanosé ou gris
Hydratation Peau, muqueuses et yeux normaux Bouche sèche, mais peau et yeux normaux Muqueuses sèches, yeux creux et pli cutané
Réaction à l’environnement Sourit ou alerte Peu souriant ou alerte Anxieux, non expressif
  • Un résultat ≤ 10 entraîne un faible risque de maladie sévère  (2.7%).
  • Un résultat ≥ 16 entraîne un risque élevé de maladie sévère (92%).

Les critères de Rochester, quant à eux, ils permettent également de déterminer si l’enfant est à risque de bactériémie occulte ou d’une infection sévère.

Toutefois, ces critères sont pour les enfants de moins de 3 mois et évaluent si l'enfant a peu de chances d'avoir une infection bactérienne sévère si:

  1. Son état général est bon
  2. Il a des ATCD de bonne  santé
    • Naissance à terme
    • Pas d'antibiotiques en période périnatale, ni présentement
    • N'a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
    • N'a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
    • N'a pas été hospitalisé antérieurement
    • N'a pas de maladie chronique
  3. Aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, des os, des articulations ou des oreilles.
  4. Il a des valeurs de laboratoire dans les limites de la normale.
    • Leucocytose : 5000-15000 par mm3
    • Stabs < 1500 par mm3
    • Leucocytose urinaire < 10 par champ
    • Leucocytose fécale < 5 par champ (si diarrhée)
Prise en charge selon l'âge et l'état clinique d'un patient fébrile[17]
Âge inférieur à 28 jours
  • Admission et recherche de facteur de risque (du nouveau-né et de la mère)
  • Bilan septique général
  • Antibiothérapie (ATB) empirique par voie parentérale avec ajout d'acyclovir si: suspicion d'infection herpétique, état septique grave, convulsions ou méningite, cytolyse hépatique, lésions cutanées suspectes
  • S'il s'agit d'une infection bactérienne localisée, on traite de manière habituelle (antibiothérapie)
  • Si l'état de l'enfant évolue de manière favorable, on peut envisager l'arrêt de l'antibiothérapie après 48h.
Âge 28-90 jours
  • Non toxique
  • Suivi possible
  • Facteurs de risque bas
  • Bilan septique partiel (FSC et différentiel, hémoculture, culture et analyse urinaire, ponction lombaire, radiographie thoracique si symptômes respiratoires, coproculture si symptômes gastroentérologiques)
  • Antibiothérapie
  • Considérer traitement ATB à domicile ou observation sans ATB selon l'état général et résultats du laboratoire
  • Apparence Toxique
  • Suivi non possible
  • Plusieurs facteurs de risque
  • Admission
  • Bilan septique général
  • Antibiothérapie empirique
Âge 3mois-3ans
Toxique
  • Admission
  • Bilan septique général
  • ATB empirique
Non toxique Température supérieure à 39ºC
  • FSC et Analyse urinaire
    • Globules blancs inférieurs à 15
      • Hémoculture
      • Acétaminophène
      • Observation et suivi dans 24heures
    • Globules Blancs supérieurs à 15
      • Hémoculture
  • Analyse urinaire et culture
    • Si aucun foyer infectieux n'est identifié, un ATB empirique doit être initié (Par ex. Amoxiciline ou Ceftriaxone 50mg/kg IM)
    • Acétaminophène
    • Observation
Température inférieure à 39ºC Analyse urinaire et observation

6 Complications[modifier | w]

Les complications de la fièvre, outre que celles en lien avec l'étiologie, sont les suivantes:

7 Notes[modifier | w]

  1. Conversion entre Fahrenheit et Celsius: Pour convertir une température mesurée en Fahrenheit en Celsius:

    (Température en ° F - 32) x (5/9) = Température en ° C

    Pour convertir une température mesurée en Celsius en Fahrenheit:

    [(9/5) x Température en ° C] + 32 = Température en °F

8 Références[modifier | w]

  1. (en) Birju A Shah et James F Padbury, « Neonatal sepsis: An old problem with new insights », Virulence, vol. 5, no 1,‎ , p. 170–178 (ISSN 2150-5594 et 2150-5608, PMID 24185532, PMCID PMC3916371, DOI 10.4161/viru.26906, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne)
  3. « Fièvre chez le nourrisson et l'enfant », sur Manuel Merck, (consulté le 24 décembre 2020)
  4. 4,0 4,1 et 4,2 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne)
  5. « Fièvre d'origine inconnue chez les enfants: étiologie », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 Benoit Bailey, Philippe Overtchkine, urgence et soins intensifs pédiatriques, , p. 97
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 et 7,6 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> non valide ; le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents Erreur de référence : Balise <ref> non valide ; le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents
  8. « Fièvre sans source chez les enfants de 3 à 36 mois: évaluation et prise en charge », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  9. 9,0 et 9,1 Abbot R. Laptook, Edward F. Bell, Seetha Shankaran et Nansi S. Boghossian, « Admission Temperature and Associated Mortality and Morbidity among Moderately and Extremely Preterm Infants », The Journal of Pediatrics, vol. 192,‎ , p. 53–59.e2 (ISSN 1097-6833, PMID 29246358, PMCID 5808888, DOI 10.1016/j.jpeds.2017.09.021, lire en ligne)
  10. Birju A. Shah et James F. Padbury, « Neonatal sepsis: an old problem with new insights », Virulence, vol. 5, no 1,‎ , p. 170–178 (ISSN 2150-5608, PMID 24185532, PMCID 3916371, DOI 10.4161/viru.26906, lire en ligne)
  11. (en) « Fever in infants and children: Pathophysiology and management », sur uptodate, (consulté le 26 décembre 2020)
  12. (en) « Febrile infant (younger than 90 days of age): Outpatient evaluation », sur uptodate, (consulté le 27 décembre 2020)
  13. Daniel J. Niven, Jonathan E. Gaudet, Kevin B. Laupland et Kelly J. Mrklas, « Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis », Annals of Internal Medicine, vol. 163, no 10,‎ , p. 768–777 (ISSN 1539-3704, PMID 26571241, DOI 10.7326/M15-1150, lire en ligne)
  14. « Fièvre chez les nourrissons et les enfants: physiopathologie et prise en charge », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  15. B. D. Schmitt, « Fever in childhood », Pediatrics, vol. 74, no 5 Pt 2,‎ , p. 929–936 (ISSN 0031-4005, PMID 6333668, lire en ligne)
  16. Daniel J. Niven, Jonathan E. Gaudet, Kevin B. Laupland et Kelly J. Mrklas, « Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis », Annals of Internal Medicine, vol. 163, no 10,‎ , p. 768–777 (ISSN 1539-3704, PMID 26571241, DOI 10.7326/M15-1150, lire en ligne)
  17. 17,0 et 17,1 (en) Tina Binesh Marvasti; Sydney McQueen, Toronto notes, Toronto Notes for Medical Students, , 1390 p.