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* Une {{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l’état de conscience}} ou une atteinte de l'ABC ({{Drapeau rouge|nom=apnée}}, {{Drapeau rouge|nom=hypopnée}}, {{Drapeau rouge|nom=absence de pouls}}, {{Drapeau rouge|nom=bradycardie}}, {{Drapeau rouge|nom=hypotension}}) nécessitent une intervention immédiate. | |||
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* {{Complication|nom=Ischémie cérébrale|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Ischémie cérébrale}}, encéphalopathie atoxique (lors d'une détresse sévère prolongée) | * {{Complication|nom=Ischémie cérébrale|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Ischémie cérébrale}}, encéphalopathie atoxique (lors d'une détresse sévère prolongée) | ||
* {{Complication|nom=Atteinte pulmonaire chronique|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Atteinte pulmonaire chronique}}(exemple de l'atélectasie), nécessité d'oxygénothérapie | * {{Complication|nom=Atteinte pulmonaire chronique|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Atteinte pulmonaire chronique}} (exemple de l'atélectasie), nécessité d'oxygénothérapie | ||
* {{Complication|nom=Choc|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Choc}} post-traumatique chez l'enfant (ou les parents) | * {{Complication|nom=Choc|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Choc}} post-traumatique chez l'enfant (ou les parents) | ||
* {{Complication|nom=Mort|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Mort}} | * {{Complication|nom=Mort|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Mort}} | ||
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* {{Complication|nom=Pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Pneumothorax}} | * {{Complication|nom=Pneumothorax|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Pneumothorax}} | ||
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Version du 17 janvier 2021 à 02:52
La détresse respiratoire définie comme un effort respiratoire accru et une augmentation de la fréquence respiratoire[1]. Cette détresse respiratoire peut rapidement se détériorer et entraîner des conséquences désastreuses si elle n'est pas immédiatement prise en charge. La tachypnée, l'utilisation des muscles respiratoires accessoires sont des exemples d'augmentation du travail respiratoire. Aussi, une fréquence respiratoire trop lente pour l'âge peut également être un signe de gravité (arrêt respiratoire imminent)[2]. Le syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) quant à lui a des critères diagnostiques propres[3].
Étiologies
Parmi les nombreuses étiologies de la détresse respiratoire en pédiatrie, on retrouve:
Localisation de l'atteinte | Etiologies-Pathologies |
---|---|
Affections des voies respiratoires supérieures |
|
Affections des voies respiratoires inférieures ou des poumons |
|
Affections pleurales | |
Affections neurologiques et neuromusculaires |
|
Affections cardiaques |
|
Autre |
|
SDRA[3] | D'origine pulmonaire:
D'origine extra pulmonaire: |
Il est à noter que la majorité de ces causes peuvent menacer le pronostic vital.[6]
Physiopathologie
La physiopathologie dépend de la cause sous-jacente. Dans les affections des voies respiratoires, c’est habituellement une obstruction mécanique qui bloque le passage de l’air. Les causes pulmonaires peuvent être causées par un blocage mécanique, par une atteinte de la circulation pulmonaire ou encore par un mauvais échange gazeux entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires. Les étiologies neuromusculaires causent plutôt une expansion thoracique et diaphragmatique non optimale ou d’une atteinte cérébrale du centre de la respiration. Finalement, les causes hématologiques et métaboliques peuvent avoir différents mécanismes, dont une augmentation de la ventilation lors d’une demande accrue en oxygène ou lors d’une acidose métabolique pour évacuer du dioxyde de carbone[7].
Quand au syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA), on le considère comme l'expression pulmonaire d'une maladie inflammatoire généralisée, d'un syndrome de fuite capillaire et d'un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV). L'atteinte alvéolaire diffuse, avec l'altération majeure de la perméabilité, conduit à la constitution d'un œdème interstitiel et alvéolaire, de lésions endothéliales et épithéliales et d'une organisation de l'exsudat par des fibroblastes qui prolifèrent et secrètent du collagène. [3]
Approche clinique
Il est primordial de rechercher les la durée d'apparition des symptômes, une apparition brusque ou insidieuse. Rechercher les symptômes associés, par exemple une fièvre oriente plutôt vers une origine infectieuse. Chercher une notion de traumatisme ou d'exposition à des agents allergène et encore des voyages récents ou des notions de contact infectieux.
Questionnaire
Il est important lors de l'anamnèse de penser aux différentes sections pour trouver l'étiologie.
Il serait judicieux de rechercher les antécédents afin d'être orienté:
Trouvaille | Penser à | Facteur de risque et précisions |
---|---|---|
Âge | ||
Nouveau-né | Facteurs de risque:
La TTNN est un diagnostic d'exclusion[5]. | |
Quelques semaines | Cardiopathies congénitales | Anomalie congénitale la plus courante.
Facteurs de risque[11]: Prématurité, maladie maternelle ( diabète/obésité/trouble thyroïdien), antécédents de cardiopathie congénitale familiaux, infection in-utéro (TORCH). |
< 2 ans | Bronchiolite | Primo-infection ou infection virale de novo. |
1 à 3 ans | Laryngite | Peut être viral (typique): causé par des infections virales. Elle est auto-limitée[8].
Spasmodique: apparaît toujours la nuit et disparait brusquement. Une prédisposition familiale aux différents allergène a été mise en évidence, parfois elle est surnommée: Croup allergique[8]. |
> 3 ans | Épiglottite | D'origine virale, bactérienne ou fongique.
Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est l'Haemophilus Influenza de type b (Hib). Elle peut être d'origine traumatique comme lors d'ingestion de produits caustiques ou de brûlures thermiques[10]. La vaccination contre ce pathogène a permis de diminuer l'incidence de cette maladie [9]. |
Grossesse et accouchement | ||
Opiacés lors de la grossesse ou à l'accouchement | Détresse respiratoire d'origine neurologique | La prise de morphine lors du travail peut causer une détresse respiratoire[5]. |
Prématurité | Maladie des membranes hyalines | |
Fièvre maternelle en travail, rupture des membranes prolongée | Infection néonatale (pneumonie, sepsis) | Peut être causé par une infection du liquide amniotique, chorioamniotite, colonisation maternelle par le streptocoque B. |
Streptoccoque du groupe B non-couvert | Infection néonatale (sepsis à SGB) | Pour que le SGB soit couvert, il doit y avoir un délais d'au moins 4 heures entre l'administration de la pénicilline ou de l'ampicilline et la naissance du bébé [12]. |
Liquide amniotique méconial | Infection néonatale (pneumonie) | Facteurs de risque: Post-terme (AG> 41 semaines), accouchement par le siège, accouchement par césarienne, état du tracé non rassurant, score d'Apgar bas nécessitant la réanimation, origine ethnique noire et sud-asiatique[13]. |
Iléus méconial | Fibrose kystique du pancréas | Maladie multisystémique, touche principalement le tractus gastro-intestinal et respiratoire.
Facteurs de risque: Antécédents familiaux, l'origine ethnique (blancs non hispaniques d'origine juive d'Europe du Nord ou Ashkénaze)[14]. |
Personnels | ||
Atopie (eczéma, asthme, allergies) | Bronchospasme | Facteurs de risque sont nombreux, les plus fréquents sont: Antécédents familiaux d'atopie, exposition maternelle au tabagisme, exposition prénatale à certains médicaments, le sexe masculin, la pollution, infections respiratoires à répétition (en particulier le VRS)[15].
Dans la vie courante il est capitale de rechercher ces éléments dans l'environnement de l'enfant:
|
Maladie connue, malformations connues | Peut nous orienter vers un diagnostic en particulier selon la pathologie connue (exemples de syndromes prédisposant à des malformations cardiaques ou à une immunodéficience pouvant expliquer des infections sévères. Par exemple, une fente palatine pourrait prédisposer à une mauvaise déglutition et à une aspiration). | |
Chirurgicaux | ||
Chirurgie de toute sorte | Embolie Pulmonaire | Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire. |
Familiaux | ||
Atopie (eczéma, asthme, allergies) | Bronchospasme | Voir ci-haut. |
Maladies neuromusculaires | Maladies neuromusculaires | Plusieurs maladies neuromusculaires peuvent causer une détresse respiratoire chez l'enfant. Ces affections sont souvent situées au niveau du cortex cérébral, la moelle épinière, la cellule de la corne antérieure, le nerf périphérique, la jonction neuromusculaire et le muscle[16]. Il est à noter qu'une convulsion ou une atteinte du système nerveux central peut également mener à ce tableau clinique.
Il est important d'y penser devant un enfant qui:
|
Fibrose kystique du pancréas | Fibrose kystique du pancréas | La fibrose kystique est une maladie récessive d'origine génétique. |
Afin de rechercher les éléments pertinents, le tableau suivant est divisé selon le PQRST (provoqué, pallié, qualité, irradiation, et temporalité):
Trouvaille | Penser à ... |
---|---|
Provoqué | |
Contact infectieux | Infection respiratoire |
Contact allergène | Bronchospasme
Angio-oedème - anaphylaxie |
Air froid | Bronchospasme |
Sport | Bronchospasme |
Boires | Cardiopathies congénitales |
Étouffement |
|
Traumatisme crânien | Saignement intracrânien |
Pallié | |
Air frais et humide | Laryngotrachéobronchite[17] |
Qualité | |
Stridor | Obstruction respiratoire haute (laryngite, laryngotrachéobronchite, angio-oedème - anaphylaxie, corps étranger)
A noter que l'épiglottite se présente rarement avec un stridor. |
Wheezing | Obstruction respiratoire basse (Bronchospasme, bronchiolite) |
Grunting[note 1] (Habituellement observé chez les nouveaux-nés[18]) | |
Apnées |
|
Symptômes associés | |
Fièvre, frissons |
|
Expectorations colorées, rhinorrhée | Infection respiratoire |
Toux productive |
|
Hypersialorhée[20] | Épiglottite |
Dysphagie[20] | |
Dysphonie, voix rauque[20] | |
Cassure dans la courbe de croissance | |
Oedème du visage et buccal, urticaire | Angio-oedème - anaphylaxie |
Infections respiratoires fréquentes | |
Temporalité | |
Aigu (quelques minutes) | |
Quelques heures |
|
Croissant depuis quelques jours, apogée après 2-3 jours
Surtout chez les moins de 2 ans. |
Bronchiolite |
Depuis la naissance |
|
Quelques jours ou semaines après la naissance | Cardiopathies congénitales |
Fin automne et hiver
(Pic d'incidence du VRS) |
|
Hiver | Laryngite |
Un questionnaire bien fait recherche non seulement le système concerné mais de faire une bonne revue des systèmes:
Trouvaille | Penser à | Précision |
---|---|---|
Neurologique | ||
Convulsion |
|
La fièvre, céphalées, les douleurs cervicales postérieures, le méningisme, l'altération du niveau de conscience suggèrent une infection du SNC. |
Musculaire | ||
Faiblesse musculaire (difficulté à marcher, se mettre debout, monter des marches, etc.) | Maladie neuromusculaire | Hypo ou hyperventilation, une diminution du réflexe nauséeux et / ou une diminution du tonus pharyngé[16]. |
Cardiaque | ||
Cyanose péribuccale | Cardiopathies congénitales | Symptomatologie peut être prépondérante aux tétées. |
Perte de conscience | ||
Sudation ou hypotonie aux boires | ||
Pulmonaire | ||
Symptômes chroniques de toux (surtout nocturne), dyspnée à l'effort ou au froid
Histoire d'infections respiratoires lentement résolutives |
Asthme décompensé en bronchospasme | L'évaluation de la gravité est de mise, toujours penser à un corps étranger ou à une anaphylaxie. |
Digestif | ||
Reflux gastro-oesophagien | Aspiration, pneumonie secondaire possible | Le reflux peut provoquer un stridor à cause de l'irritation des structures infraglottiques[16]. |
Vomissements | ||
Stéatorrhée | Fibrose kystique du pancréas | Infections respiratoires à répétition peuvent être associées. |
Douleur abdominale | Pneumonie | Surtout pour les pneumonies de la base. Douleur référée . |
Dermatologie | ||
Rash |
|
|
Urticaire, prurit, érythème | Angio-oedème - Anaphylaxie | Voir ci-haut. |
Eczéma | Asthme - bronchospasme | Contexte d'atopie possible |
Endocrinien | ||
Polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement | Acidocétose diabétique | |
Urgence | ||
Traumatisme, antécédent de PNO | Pneumothorax sous tension | Rechercher notion de traumatisme |
Examen physique
La première étape essentielle est d’évaluer si le patient se trouve dans un état critique. Il faut procéder à l’ABC [4]:
- Les voies respiratoires (Airway) : le passage de l’air par le nez ou la bouche, s'il y a une obstruction ou un corps étranger visibles
- La respiration (Breathing) : la fréquence respiratoire et sa régularité (la tachypnée est le signe initial de détresse respiratoire), les bruits audibles (stridor, wheezing), le tirage, mouvementes de la tête, utilisation des muscles accessoires sont d'autres indicateurs. À mesure que la détresse respiratoire progresse, la fréquence respiratoire diminue souvent et le schéma des respirations devient irrégulier. Ce sont des signes inquiétants. Et peuvent signer un signe d'arrêt respiratoire imminent[2].
- La Circulation : les pouls, la fréquence cardiaque, la coloration du patient (la pâleur ou la cyanose sont inquiétants), la saturation, la tension artérielle, le remplissage capillaire.
- L’état de conscience du patient doit aussi être évalué. La perte de conscience à la suite d'un épisode de détresse respiratoire est un signe de gravité. S'il y a une anomalie dans l'une des étape, il faut résoudre la situation avant d’aller plus loin (voir la section Prise en charge).
Après l'ABC, la prise des signes vitaux (SV) et leur monitoring est essentielle notamment: La fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et la saturation en oxygène donnent des indices sur la présence et l'étiologie de la détresse respiratoire.
Âge | Fréquence respiratoire |
---|---|
0 à 6 mois | 30-60/minute |
6 mois à 1 an | 30-50/minute |
1 an à 3 ans | 24-40/minute |
3 à 5 ans | 22-34/minute |
5 à 12 ans | 16-30/minute |
>12 ans | 12-20/minute |
En cas de suspicion d'épiglottite, il ne faut PAS procéder à l'examen oropharyngé à l'aide d'un abaisse-langue, car il y aurait un risque de causer un laryngospasme. Il ne faut pas demander au patient de se coucher non plus.
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
---|---|---|---|
apparence et état général | |||
Coloration | Cyanose, pâleur | Signe de sévérité | |
Position | Assis, penché vers l'avant | Épiglottite | Position du tripode, Hypersialorhée, PAS de toux. |
Activité du patient | L'agitation peut être un signe de sévérité, mais il faut aussi s'inquiéter d'un patient qui devient calme après avoir été agité.[22] | ||
Parole | Chez les enfants en âge de parler, la progression de l'insuffisance respiratoire sera marquée par l'apparition (parfois graduelle) d'une incapacité à parler[22]. | ||
Doigts et orteils | Hippocratisme digital |
|
Penser à chercher des signes gastrologiques. |
signes vitaux | |||
Fréquence cardiaque | Tachycardie |
|
La tachycardie peut être présente dans la majorité des causes de détresse respiratoire. |
Bradycardie |
|
La bradycardie peut être un signe de sévérité et d'une détresse respiratoire prolongée. Il faut agir rapidement. | |
Température | Hyperthermie |
|
Épiglottite: fièvre élevée[20]
Pneumonie: hyperthermie possible (voire importante), mais parfois absente |
Hypothermie | |||
Fréquence respiratoire | Tachypnée | Augmentée | On s'attend à ce qu'elle soit augmentée en détresse respiratoire |
Bradypnée | Preuve de fatigue respiratoire | La bradypnée qui survient en contexte de détresse respiratoire est inquiétante, car elle est un signe de fatigue respiratoire du patient. | |
Tension artérielle | Hypotension | Choc (septique, cardiotonique, obstructif, hypovolémique, anaphylaxie) | Signe de sévérité |
Pouls paradoxal | Tamponade cardiaque (traumatisme, pneumothorax sous-tension, bronchospasme sévère) | Pouls paradoxal: diminution d'au moins 10 mmHg de la pression artérielle systolique lors de l'inspiration. | |
Saturation O2 | Abaissée | Obstruction basse des voies respiratoires, atteinte pulmonaire (pneumonie, bronchospasme, bronchiolite, etc), atteinte cardiaque | < 90% signe une atteinte très sévère |
Normale | Obstruction haute des voies respiratoires (exemples d'une laryngite, d'un hémangiome sous-glottique) | Une désaturation dans une obstruction respiratoire haute est un signe de sévérité. | |
examen ORL | |||
Examen oropharyngé | Hypertrophie amygdalienne avec exsudats | Amygdalite | Rechercher des adénopathies cervicales. |
Érythème pharyngé | Infection respiratoire | Une pharyngite peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite | |
Oedème buccal | Angio-oedème - anaphylaxie | ||
Nez | Rhinorrhée | IVRS | Une IVRS peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite |
Cou, mandibule | Adénopathies(maxillaires, cervicales) | Infection haute (IVRS, laryngite, abcès rétro-phraryngé, épiglottite,amygdalite, etc.) | |
examen cardiovasculaire | |||
Choc apexien | Étalé ou déplacé | Cardiopathie congénitale | Il est important de se référer au tableau clinique de chaque pathologie cardiaque. |
Auscultation | Souffle, bruits surajoutés, bruit de galop | Cardiopathie congénitale | Il est important de se référer au tableau clinique de chaque pathologie cardiaque. |
Hyperdynamisme | Infection (pneumonie sévère, sepsis, fièvre, etc.) | Peut être dûe à plusieurs étiologies. | |
Pouls | Diminution des pouls fémoraux en comparaison avec les pouls brachiaux | Coarctation de l'aorte | Souvent présente dans le syndrome de Turner (rechercher les caractéristiques cliniques). |
examen pulmonaire | |||
Temps d'inspiration et expiration | Augmentation du temps inspiratoire |
|
Signe d'une obstruction haute |
Augmentation du temps expiratoire |
|
Signe d'une obstruction basse | |
Tirage |
À caractériser:
|
Détresse respiratoire aigue. | Plus il y a de niveaux d'atteints, plus la détresse respiratoire est sévère. |
Balancement thoraco-abdominal | Paradoxal | Peut être dû à une origine cardiaque, pulmonaire ou traumatique. | Détresse respiratoire importante |
Auscultation | Thorax silencieux | Bronchospasme très sévère | |
Diminution localisée du murmure vésiculaire | |||
Ronchis | |||
Souffle tubaire | |||
Sibilances |
|
||
Crépitants |
|
||
examen abdominal | |||
Palpation du foie | Hépatomégalie | Cardiopathie congénitale | |
examen neurologique/locomoteur | |||
Signe de Kernig | Flexion des genoux |
|
On dit d'un Kernig positif quand une douleur apparaît lors de l'opposition au maintien en extension des genoux et obligeant le patient à fléchir les jambes sur les cuisses.
Rechercher une polykystose rénale familiale peut être associé à l'hémorragie subarachnoidienne[23]. |
Reflexes ostéotendineux | Augmentés | Hémorragie intraparenchymateuse | |
Signe de Gower | Transition de genoux à debout à l'aide des mains | Maladie neuromusculaire | |
Démarche | Démarche instable, fatigabilité du patient, chutes | Maladie neuromusculaire | |
Cérébelleuse | Hémorragie intraparenchymateuse | ||
examen cutané | |||
Examen cutané | Rash |
|
|
Urticaire, érythème | Angio-oedème - Anaphylaxie | ||
Eczéma | Asthme - Bronchospasme | Contexte d'atopie possible |
Début rapide |
PaO2/FiO2 ≤ 200 (quelle que soit la PEP ou la VS-PEP) |
Infiltrats bilatéraux observés sur une radiographie thoracique de face |
Pression d'occlusion pulmonaire (Pw ou PAPO) ≤ 18 mmHg si la mesure est disponible, ou pas d'évidence clinique d'hypertension dans l'oreillette gauche dans le cas contraire |
Obstruction des voies respiratoires supérieures | Maladie des voies respiratoires inférieures | Origine cardiaque |
---|---|---|
Inspiration prolongée | Rétractions: intercostales, sous-costales | Galop |
Tirage: supraclaviculaire, suprasternale | Expiration prolongée | Souffle cardiaque |
Voix anormale: enrouement, voix de patate chaude | Respiration sifflante | Distension veineuse jugulaire |
Stridor | Crépitements | Crépitements |
Aboiements de toux | Grognements indicateur d'une détresse respiratoire sévère | Hépatomégalie |
Sons parvenant des voies aériennes supérieures (respiration stertoreuse) | Pouls paradoxal | Œdème périphérique ou périorbitaire |
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont[3]:
- Une altération de l’état de conscience ou une atteinte de l'ABC (apnée, hypopnée, absence de pouls, bradycardie, hypotension) nécessitent une intervention immédiate.
- Un traumatisme crânien doit faire penser au saignement intracrânien.
- Une cassure dans la courbe de croissance dans un contexte d’infections respiratoires récurrentes doit faire évoquer le diagnostic de fibrose kystique du pancréas ou une cardiopathie congénitale.
Investigation
Il faut ajuster les investigations au contexte clinique. Il faudra d'abord stabiliser le patient avant de procéder à ces tests. Le gaz capillaire est utile pour déterminer les répercussions métaboliques de la détresse respiratoire. Ce test permet aussi de voir s'il y a compensation et donne une idée de la durée de la détresse (s'il y a présence de compensation ou non).
Auparavant, il était suggéré de réaliser une radiographie pulmonaire à tous. Dans l'éventualité où elle serait normale, cela aurait au moins permis d'avoir une radiographie de référence pour des épisodes subséquents. Ceci n'est par contre pas suggéré par les guides de pratique actuels[2].
Test[2] | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... |
---|---|---|---|
Gaz capillaire | Tous les cas de détresse respiratoire | Alcalose respiratoire | Contexte d'hyperventilation, par exemple un bronchospasme. |
Acidose respiratoire | Cela peut signifier une détérioration du patient puisqu'il n'est plus en mesure de bien se ventiler et d'expulser le dioxyde de carbone. | ||
Acidose métabolique | Acidocétose diabétique (ou autres causes d'acidose métabolique; la compensation se fait par augmentation de la fréquence respiratoire) | ||
Normal | Le gaz peut être normal dans les obstructions respiratoires hautes. L'hypercapnie est tardive dans ces situations[20]. | ||
SDRA | L'hypoxémie est constante et résiste partiellement à l'administration d'oxygène[3]. | ||
Glycémie | Convulsions récentes
Diabète suspecté |
Élevée (valeurs varient selon si le patient est à jeun ou non) | Acidocétose diabétique |
Basse | Hypoglycémie | ||
Formule sanguine complète | Contexte infectieux nécessitant hospitalisation
Suspicion d'anémie |
Leucocytose | Infection (pneumonie, laryngite, épiglottite, IVRS, etc.) |
Neutrocytose | Infection, ne permettrait pas d'éliminer une cause virale | ||
Neutropénie | Infection sévère | ||
Stabs | Infection sévère | ||
Anémie | Anémie | ||
Hémocultures | Contexte infectieux avec fièvre | Positives | Sepsis
Pneumonie avec sepsis secondaire |
Protéine C réactive | Contexte infectieux | Augmentée | Contexte infectieux ou inflammatoire, non-spécifique |
Normale | Ne nous permet pas d'exclure une cause infectieuse | ||
Créatine Kinase | Suspicion d'une maladie neuro-musculaire | Augmentés | Maladie neuro-musculaire |
Troponines | Suspicion d'une myocardite ou d'une souffrance cardiaque | Augmentées | Myocardite
Atteinte cardiaque autre |
D-dimères | Faible probabilité d'embolie pulmonaire | Augmentés | Ne permet PAS le diagnostic d'embolie pulmonaire, poursuivre investigations (voir plus bas) |
Normaux | Permet d'éliminer l'embolie pulmonaire lorsque la probabilité clinique était faible. | ||
Sérologie virale et/ou culture des sécrétions naso-pharyngées[19][24] |
Ces tests se faire sur les expectorations à partir de l'âge de 10 ans |
Positive | Selon l'agent positif:
|
PCR pour M. pneumoniea[25] | Suspicion d'une pneumonie secondaire à cet agent pathogène (patient de 6 à 18 ans, radiographie suggestive de foyers multifocaux, etc.) | Positive | Pneumonie à M. pneumoniae |
Test à la sueur | Infections respiratoires répétées dans un contexte de cassure de la courbe de croissance
Histoire familiale de fibrose kystique du pancréas |
Augmenté | Fibrose kystique du pancréas |
Radiographie cervicale | Suspicion d'une obstruction haute (épiglottite, abcès rétro-pharyngé, larygotrachéobronchite) | Oedème épiglotte | Épiglottite |
Oedème des tissus mous rétro-pharyngiens | Abcès rétro-pharyngé | ||
Radiographie pulmonaire[note 2] | Contexte infectieux avec toux
Contexte de dyspnée soudaine |
Infiltrats alvéolaires localisés, consolidation et opacités | Pneumonie[note 3] |
Hypodensité, perte de la vascularisation et de la trame bronchique, détachement pleural | Pneumothorax | ||
Oedème pulmonaire, avec ou sans épanchement pleural | Pathologie cardiaque | ||
Opacités alvéolaires bilatérales diffuses. A noter que l'apparence radiologique est sujette à des changements à mesure qu'évolue le SDRA et l'image alvéolaire se transforme progressivement en image intersitielle. | SDRA | ||
Angio-TDM | Probabilité clinique d'embolie pulmonaire
D-dimères augmentés |
Positif | Embolie pulmonaire |
Laryngoscopie, bronchoscopie | Suspicion de corps étranger
Suspicion de malacie Épiglottite (si autres modalités non diagnostiques) |
Corps étranger | |
IRM cérébral | Suspicion d'un saignement intracrânien | Positif | Saignement intracrânien |
ECG | Suspicion d'une cause cardiaque | Anormal | Pathologie cardiaque |
Échocardiographie | Suspicion d'une cause cardiaque | Anormal | Pathologie cardiaque |
Spirométrie (en dehors du contexte aigu et chez les plus de 6 ans) | Suspicion d'asthme | Anormal | Asthme (ou autres pathologies pulmonaire moins fréquentes) |
IgE spécifiques, tests d'allergie (en dehors du contexte aigu) | Suspicion d'un bronchospasme avec asthme sous-jacent
Angio-oedème - Anaphylaxie Pas d'allergies connues |
Anormaux | Bronchospasme secondaire à asthme |
PCR SARS COV2 (COVID19) | Doit être envisagé chez les enfants gravement malades, en particulier pour les enfants avec une exposition connue. Fièvre, tachypnée, hypoxie, essoufflement, douleurs thoraciques et / ou une toux. A noter que le SRAS-CoV-2 provoque rarement des maladies respiratoires graves dans la population pédiatrique[16]. | PCR positive | COVID-19 |
Prise en charge
La détresse respiratoire peut rapidement mener à la mort du patient. Il est donc primordial de rapidement procéder à l’ABC et à la stabilisation du patient. L’ABC doit se faire avant l’histoire, l’examen physique approfondi ou une investigation plus poussée.
Si un des critères de l'ABC manque, il faut:
- A : retirer l’obstruction
- Une aspiration des sécrétions peut être nécessaire
- S'il y a évidence d'un corps étranger et que l'étouffement est très récent, la méthode d'Heimlich peut être tentée
- Une laryngoscopie d'urgence peut être tentée si elle est disponible rapidement
- Si chacune des étapes suivantes échoue et que l'air ne passe toujours pas, il faut intuber. Si l'intubation est impossible (notamment lorsque l'obstruction est haute), une crycothyrotomie peut être faite en dernier recours[26].
- B : Ventiler le patient et lui administrer de l'oxygène
- D'abord tenter le masque pour ventilation avec ballon
- Si la saturation ne s'améliore pas, intuber le patient
- C : Massage cardiaque
Une fois l'ABC du patient stabilisée, différentes approches peuvent être envisagées selon la pathologie sous-jacente.
Lorsque l’obstruction des voies respiratoires est inflammatoire, la nébulisation de corticostéroïdes ou la prise per os peut permettre de lever l’obstruction. Par contre, lors d’une obstruction physique ou lorsque l’inflammation est trop importante, l’intubation peut être nécessaire.
Il faut toujours s'assurer de la capacité d'hydratation des patients, surtout chez les nouveaux-nés. Dans le cas où ils sont incapables de bien s'hydrater (boire ou manger), il faut penser à mettre un soluté de maintient.
Pathologies | Prise en charge |
---|---|
Laryngite[20] |
|
Épiglottite[20] | NE PAS UTILISER D'ABAISSE LANGUE
|
bronchospasme sévère[22] |
Dans les cas très sévères, on peut envisager le sulfate de magnésium, l'aminophylline intraveineuse, le salbutamol intraveineux, l'adrénaline et l'intubation. |
Bronchiolite[19] | Hospitaliser le patient si la détresse respiratoire est importante ou s'il présente de nombreuses comorbidités.
Il y a encore peu d'évidence clair sur l'efficacité de ces traitements, mais on peut essayer:
|
Pneumothorax[27] | Si bonne réponse clinique à oxygène, observer à l'hôpital
Drain thoracique si sévère ou détresse respiratoire importante |
Angio-oedème - Anaphylaxie[28] |
Si un bronchospasme est associé, voir la conduite à tenir plus haute. Si choc:
Il faut être prêt à intuber le patient au besoin. |
Pneumonie[29] |
|
dépression respiratoire aux opiacés (exemple du nouveau-né)[5] | Naloxone |
SDRA[3] | Admission un USI
Soins respiratoires: ventilation artificielle, mais parfois il faut savoir tolérer une certaine hypoxémie pouvant aller jusqu'à 88% et une certaine acidose respiratoire ( hypercapnie permissive). L'objectif est de viser une saturation on oxygène entre 88 et 96%. Pour les mode ventilatoire, on maintien une ventilation spontanée si possible : BIPAP et aide inspiratoire (AI). Thérapeutique: la place exacte des médicaments adjuvants n'a pas été établie. Ce volet est discuté après avoir préalablement une phase initiale de prise en charge respiratoire. On parle donc de:
Soins hémodynamiques:
Soins neurologiques: Sédation, analgésie parfois curarisation Soins digestifs: Alimenter le plus rapidement possible Autres soins spécifiques mais toujours débattus: (stéroides) |
Suivi
Le suivi dépendra de la cause sous-jacente. Dans le cas d’un bronchospasme chez un patient asthmatique, un suivi de la compliance médicamenteuse et environnementale et de la fréquence des symptômes sera pertinent (voir section Asthme). Une infection respiratoire aiguë, sans comorbidité et dont les symptômes de détresse respiratoire sont résolus, ne nécessitera pas de suivi particulier, à moins d’une détérioration de l’état du patient. Dans le cas d'une anaphylaxie sans allergie connue, une référence en immunologie pour la réalisation de tests serait pertinente de même que la prescription d'adrénaline auto-injectable.
Pour les maladies plus complexes (cardiopathies congénitales, fibrose kystique du pancréas, etc.), une référence vers les spécialistes concernés serait de mise.
En ce qui concerne le SDRA, un suivi respiratoire est de mise. Il faudrait porter une attention à la faiblesse musculaire étant donné qu'une neuromyopathie accompagne fréquemment le SDRA. Les patients se plaignent surtout d'une faiblesse musculaire persistante pouvant entrainer des incapacités importantes. Le suivi musculaire s'avère donc nécessaire au cours des mois qui suivent la sortie de réanimation. Il est difficile de savoir s'il existe des séquelles psychologiques ou cognitives spécifiques au SDRA. Toutefois, quelques études réalisées chez l'adulte suggèrent que les séquelles neuropsychologiques sont fréquentes : syndrome dépressif, altération de la qualité de vie plaintes fonctionnelles concernant la tolérance à l'effort, les difficultés de l'attention et les troubles mnésiques.
Somme toute, on peut dire que les enfants ayant souffert d'un SDRA, nécessitent un suivi attentif globale.[3]
Complications
Les complications dépendent encore de la cause sous-jacente et du délais de prise en charge. Parmi celles-ci, on retrouve[24][3]:
- Insuffisance respiratoire
- pneumopathie d'inhalation
- Abcès pulmonaire
- L'empyème est suspecté si le patient a une pneumonie surtout, lorsqu'il n'y a pas de réponse à l'antibiothérapie après 48 heures. Dans ce cas, il faut réaliser une nouvelle radiographie pulmonaire.
- Ischémie cérébrale, encéphalopathie atoxique (lors d'une détresse sévère prolongée)
- Atteinte pulmonaire chronique (exemple de l'atélectasie), nécessité d'oxygénothérapie
- Choc post-traumatique chez l'enfant (ou les parents)
- Mort
- Complications post-intubation
- Infections nosocomiales si une hospitalisation a eu lieu
- Pneumothorax
- Pneumomédiastin
Notes
- ↑ Expiration avec glotte semi-ouverte pour faire une résistance à l’expulsion de l’air et augmenter les pressions dans la cage thoracique. C'est un signe de sévérité de la détresse respiratoire.
- ↑ Lors de la forte suspicion d'une bronchiolite, il n'est pas nécessaire de faire une radiographie pulmonaire, sauf si l'on veut éliminer une autre cause, une complication pulmonaire (atélectasie, pneumonie) ou si l'état du patient est très sévère. (Réf. SCP "La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois", 2018)
- ↑ Lorsque la clinique (symptômes et examen physique) oriente vers une pneumonie non compliquée ne nécessitant pas une hospitalisation, la radiographie pulmonaire ne serait pas nécessaire. (Réf. "La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge", SCP, 2018)
Références
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- ↑ 4,0 4,1 4,2 et 4,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 octobre 2018)
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- ↑ 9,0 et 9,1 (en-US) « Epiglottitis - Ear, Nose, and Throat Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ 10,0 et 10,1 « Épiglottite (supraglottite): caractéristiques cliniques et diagnostic », sur uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
- ↑ « Identifier les nouveau-nés atteints d'une cardiopathie congénitale critique », sur Uptodate, (consulté le 29 novembre 2020)
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- ↑ 19,0 19,1 19,2 et 19,3 Société canadienne de pédiatrie, « La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 16 octobre 2018)
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- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 octobre 2018)
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- ↑ Société canadienne de pédiatrie, « La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 17 octobre 2018)