Détresse respiratoire en pédiatrie (approche clinique)

Détresse respiratoire en pédiatrie

Approche clinique
Tirage intercostal chez un nourrisson avec problèmes respiratoires.
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Frissons, Faiblesse musculaire, Liquide amniotique méconial, Hypotonie (signe clinique), Dermatite atopique, Rhinorrhée, Prématurité, Retard staturo-pondéral, Rash, Polydipsie, ... Polyphagie, Traumatisme cranio-cérébral, Stéatorrhée, Convulsion, Dysphonie, Expectorations colorées, Hypersialorhée, Fièvre maternelle, Rupture des membranes prolongée, Streptoccoque du groupe B, Iléus méconial, Maladies neuromusculaires, Cyanose péribuccale, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Prurit (approche clinique), Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique), Amaigrissement, Nausées et vomissements (approche clinique), Toux (symptôme), Dysphagie (approche clinique), Reflux gastro-œsophagien, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Polyurie (signe clinique), Atopie, Érythème cutané (signe clinique), Urticaire [+]
Signes cliniques discriminants	Adénopathies, Hépatomégalie, Rhinorrhée, Rash, Stridor, Tachycardie (signe clinique), Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Pouls paradoxal, Grunting, ... Bradypnée, Hypertrophie amygdalienne avec exsudats, Érythème pharyngé, Oedème buccal, Balancement thoraco-abdominal, Signe de Gower, Apnées, Hypoxémie (signe paraclinique), Toux (symptôme), Hypothermie, Bradycardie (signe clinique), Wheezing, Hypotension artérielle (signe clinique), Signe de Kernig (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Urticaire [+]
Examens paracliniques	Hémocultures, Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Glycémie, Spirométrie, Radiographie pulmonaire, Échocardiographie, ECG, D-dimères sériques, IRM cérébral, ... Test à la sueur, Angio-TDM, Gaz capillaire, Bronchoscopie, Laryngoscopie, Troponines, Créatine Kinase, Culture des sécrétions naso-pharyngées, PCR pour M. pneumoniea, Radiographie cervicale, IgE spécifiques, Sérologie virale, Tests d'allergie, PCR SARS COV2 [+]
Drapeaux rouges	Absence de pouls, Apnée, Retard staturo-pondéral, Traumatisme cranio-cérébral, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Bradycardie (signe clinique), Hypotension artérielle (signe clinique), Hypopnée
Informations
Terme anglais	Respiratory distress in infants
Spécialité	Pédiatrie
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Les troubles respiratoires sont une raison de consultation fréquente en pédiatrie. Plusieurs pathologies communes, comme le bronchospasme ou la pneumonie, peuvent mener à une détresse respiratoire (DR). Elle est définie comme un effort respiratoire accru et une augmentation de la fréquence respiratoire. Cette détresse respiratoire peut rapidement se détériorer et entraîner des conséquences désastreuses si elle n'est pas immédiatement prise en charge. La tachypnée, l'utilisation des muscles respiratoires accessoires sont des exemples d'augmentation du travail respiratoire. Aussi, une fréquence respiratoire trop lente pour l'âge peut également être un signe de gravité (arrêt respiratoire imminent). C'est pour cela que l'évaluation de l'ABC dès que l'on rencontre le patient permet une intervention rapide pouvant lui sauver la vie.

Étiologies

Différentes pathologies peuvent causer une détresse respiratoire dans la population pédiatrique. Le CMC classifie les différentes étiologies selon la localisation de l'atteinte responsable de la détresse respiratoire.

Il est à noter que la majorité de ces causes peuvent menacer le pronostic vital.

Localisation de l'atteinte	Etiologies-Pathologies
Affections des voies respiratoires supérieures	Croup (laryngotrachéobronchite) Aspiration d'un corps étranger Affections du larynx – Laryngite, laryngomalacie, hémangiome sous-glottique, trauma laryngé post-extubation Épiglottite Abcès rétropharyngé Atrésie choanale Angio-oedème - anaphylaxie Amygdalitesévère (sur hypertrophie amygdalienne) Inhalation de fumée ou de vapeurs toxiques (Trauma thermique ou chimique)
Affections des voies respiratoires inférieures ou des poumons	Trachéite, bronchiolite Trachéobronchomalacie Pneumonie, atélectasie Fibrose kystique du pancréasexacerbée Asthme, bronchospasme Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (Maladie des membranes hyalines) Fistule trachéo-oesophagienne Embolie pulmonaire Inhalation de fumée ou de vapeurs toxiques (Trauma thermique ou chimique)
Affections pleurales	Épanchement pleural, empyème Pneumothorax
Affections neurologiques et neuromusculaires	Drogues et médicaments (opiacés surtout) Dystrophies musculaires Hémorragie intracrânienne
Affections cardiaques	Insuffisance cardiaque congestive (shunt gauche droite, insuffisance ventriculaire gauche, cardiopathies congénitales) Tamponnade cardiaque
Autre	Cause psychogénique comme une crise de panique Septicémie Anémie sévère Acidocétose diabétique Hypoglycémie Traumatisme Hypothermie Hypocalcémie (pouvant causer un laryngospasme)

Physiopathologie

La physiopathologie dépend de la cause sous-jacente. Dans les affections des voies respiratoires, c’est habituellement une obstruction mécanique qui bloque le passage de l’air. Les causes pulmonaires peuvent être causées par un blocage mécanique, par une atteinte de la circulation pulmonaire ou encore par un mauvais échange gazeux entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires. Les étiologies neuromusculaires causent plutôt une expansion thoracique et diaphragmatique non optimale ou d’une atteinte cérébrale du centre de la respiration. Finalement, les causes hématologiques et métaboliques peuvent avoir différents mécanismes, dont une augmentation de la ventilation lors d’une demande accrue en oxygène ou lors d’une acidose métabolique pour évacuer du dioxyde de carbone.

Approche clinique

Il est primordial de rechercher les la durée d'apparition des symptômes, une apparition brusque ou insidieuse. Rechercher les symptômes associés, par exemple une fièvre oriente plutôt vers une origine infectieuse. Chercher une notion de traumatisme ou d'exposition à des agents allergène et encore des voyages récents ou des notions de contact infectieux.

Questionnaire

Il est important lors de l'anamnèse de penser aux différentes sections pour trouver l'étiologie.

Antécédents en fonction de différents critères

Trouvaille	Penser à	Facteur de risque et précisions
Âge
Nouveau-né	Maladie des membranes hyalines (MMH) Tachypnée transitoire du nouveau-né (TTNN) Cardiopathies congénitales	Facteurs de risque: MMH: prématurité (surtout <34 semaines), diabète gestationnel ou diabète maternel, grossesses multiples, césarienne TTNN: à terme, césarienne La TTNN est un diagnostic d'exclusion.
Quelques semaines	Cardiopathies congénitales	Anomalie congénitale la plus courante. Facteurs de risque: Prématurité, maladie maternelle ( diabète/obésité/trouble thyroïdien), antécédents de cardiopathie congénitale familiaux, infection in-utéro (TORCH).
< 2 ans	Bronchiolite	Primo-infection ou infection virale de novo.
1 à 3 ans	Laryngite	Peut être viral (typique): causé par des infections virales. Elle est auto-limitée. Spasmodique: apparaît toujours la nuit et disparait brusquement. Une prédisposition familiale aux différents allergène a été mise en évidence, parfois elle est surnommée: Croup allergique.
> 3 ans	Épiglottite	D'origine virale, bactérienne ou fongique. Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est l'Haemophilus Influenza de type b (Hib). Elle peut être d'origine traumatique comme lors d'ingestion de produits caustiques ou de brûlures thermiques. La vaccination contre ce pathogène a permis de diminuer l'incidence de cette maladie .
Grossesse et accouchement
Opiacés lors de la grossesse ou à l'accouchement	Détresse respiratoire d'origine neurologique	La prise de morphine lors du travail peut causer une détresse respiratoire.
Prématurité	Maladie des membranes hyalines
Fièvre maternelle en travail, rupture des membranes prolongée	Infection néonatale (pneumonie, sepsis)	Peut être causé par une infection du liquide amniotique, chorioamniotite, colonisation maternelle par le streptocoque B.
Streptoccoque du groupe B non-couvert	Infection néonatale (sepsis à SGB)	Pour que le SGB soit couvert, il doit y avoir un délais d'au moins 4 heures entre l'administration de la pénicilline ou de l'ampicilline et la naissance du bébé .
Liquide amniotique méconial	Infection néonatale (pneumonie)	Facteurs de risque: Post-terme (AG> 41 semaines), accouchement par le siège, accouchement par césarienne, état du tracé non rassurant, score d'Apgar bas nécessitant la réanimation, origine ethnique noire et sud-asiatique.
Iléus méconial	Fibrose kystique du pancréas	Maladie multisystémique, touche principalement le tractus gastro-intestinal et respiratoire. Facteurs de risque: Antécédents familiaux, l'origine ethnique (blancs non hispaniques d'origine juive d'Europe du Nord ou Ashkénaze).
Personnels
Atopie (eczéma, asthme, allergies)	Bronchospasme Angio-oedème - anaphylaxie	Facteurs de risque sont nombreux, les plus fréquents sont: Antécédents familiaux d'atopie, exposition maternelle au tabagisme, exposition prénatale à certains médicaments, le sexe masculin, la pollution, infections respiratoires à répétition (en particulier le VRS). Dans la vie courante il est capitale de rechercher ces éléments dans l'environnement de l'enfant: Animaux Tabagisme Peluches Dégâts d'eau, moisissures Chauffage au bois Tapis
Maladie connue, malformations connues		Peut nous orienter vers un diagnostic en particulier selon la pathologie connue (exemples de syndromes prédisposant à des malformations cardiaques ou à une immunodéficience pouvant expliquer des infections sévères. Par exemple, une fente palatine pourrait prédisposer à une mauvaise déglutition et à une aspiration).
Chirurgicaux
Chirurgie de toute sorte	Embolie Pulmonaire	Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire.
Familiaux
Atopie (eczéma, asthme, allergies)	Bronchospasme Angio-oedème - anaphylaxie	Voir ci-haut.
Maladies neuromusculaires	Maladies neuromusculaires	Plusieurs maladies neuromusculaires peuvent causer une détresse respiratoire chez l'enfant. Ces affections sont souvent situées au niveau du cortex cérébral, la moelle épinière, la cellule de la corne antérieure, le nerf périphérique, la jonction neuromusculaire et le muscle. Il est à noter qu'une convulsion ou une atteinte du système nerveux central peut également mener à ce tableau clinique. Il est important d'y penser devant un enfant qui: Ne tient pas sa tête au tiré-assis à 5 mois Marche après 15 mois Difficulté à se lever debout Régression motrice
Fibrose kystique du pancréas	Fibrose kystique du pancréas	La fibrose kystique est une maladie récessive d'origine génétique.

PQRST

Trouvaille	Penser à ...
Provoqué
Contact infectieux	Infection respiratoire
Contact allergène	Bronchospasme Angio-oedème - anaphylaxie
Air froid	Bronchospasme
Sport	Bronchospasme
Boires	Cardiopathies congénitales
Étouffement	Corps étranger Pneumonie d'aspiration
Traumatisme crânien	Saignement intracrânien
Pallié
Air frais et humide	Laryngotrachéobronchite
Qualité
Stridor	Obstruction respiratoire haute (laryngite, laryngotrachéobronchite, angio-oedème - anaphylaxie, corps étranger) A noter que l'épiglottite se présente rarement avec un stridor.
Wheezing	Obstruction respiratoire basse (Bronchospasme, bronchiolite)
Grunting (Habituellement observé chez les nouveaux-nés)	Tachypnée transitoire du nouveau-né Maladie des membranes hyalines Aspiration méconiale - Pneumonie chimique Dysplasie bronchopulmonaire Bronchiolite
Apnées	Maladies neuro-musculaires Bronchiolite Immaturité centrale (chez le prématuré)
Symptômes associés
Fièvre, frissons	Infection respiratoire Sepsis
Expectorations colorées, rhinorrhée	Infection respiratoire
Toux productive	Infection respiratoire Asthme
Hypersialorhée	Épiglottite
Dysphagie	Épiglottite
Dysphonie, voix rauque	Épiglottite
Cassure dans la courbe de croissance	Fibrose kystique du pancréas Cardiopathies congénitales
Oedème du visage et buccal, urticaire	Angio-oedème - anaphylaxie
Infections respiratoires fréquentes	Asthme Fibrose kystique du pancréas Cardiopathies congénitales
Temporalité
Aigu (quelques minutes)	Bronchospasme Angio-oedème - anaphylaxie
Quelques heures	Bronchospasme Infection respiratoire Épiglottite
Croissant depuis quelques jours, apogée après 2-3 jours Surtout chez les moins de 2 ans.	Bronchiolite
Depuis la naissance	Atrésie des choanes Autre malformations congénitales des voies respiratoires
Quelques jours ou semaines après la naissance	Cardiopathies congénitales
Fin automne et hiver (Pic d'incidence du VRS)	Bronchiolite IVRS et autres infections respiratoires
Hiver	Laryngite

Revue des systèmes

Trouvaille	Penser à	Précision
Neurologique
Convulsion	Maladie neurologique comme épilepsie Pneumonie d'aspiration Infection du SNC	La fièvre, céphalées, les douleurs cervicales postérieures, le méningisme, l'altération du niveau de conscience suggèrent une infection du SNC.
Musculaire
Faiblesse musculaire (difficulté à marcher, se mettre debout, monter des marches, etc.)	Maladie neuromusculaire	Hypo ou hyperventilation, une diminution du réflexe nauséeux et / ou une diminution du tonus pharyngé.
Cardiaque
Cyanose péribuccale	Cardiopathies congénitales	Symptomatologie peut être prépondérante aux tétées.
Perte de conscience
Sudation ou hypotonie aux boires
Pulmonaire
Symptômes chroniques de toux (surtout nocturne), dyspnée à l'effort ou au froid Histoire d'infections respiratoires lentement résolutives	Asthme décompensé en bronchospasme	L'évaluation de la gravité est de mise, toujours penser à un corps étranger ou à une anaphylaxie.
Digestif
Reflux gastro-oesophagien	Aspiration, pneumonie secondaire possible	Le reflux peut provoquer un stridor à cause de l'irritation des structures infraglottiques.
Vomissements	Angio-oedème - anaphylaxie Pneumonie
Stéatorrhée	Fibrose kystique du pancréas	Infections respiratoires à répétition peuvent être associées.
Douleur abdominale	Pneumonie	Surtout pour les pneumonies de la base. Douleur référée .
Dermatologie
Rash	Infection virale Scarlatine (associée à amygdalite à streptocoque du groupe A)
Urticaire, prurit, érythème	Angio-oedème - Anaphylaxie	Voir ci-haut.
Eczéma	Asthme - bronchospasme	Contexte d'atopie possible
Endocrinien
Polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement	Acidocétose diabétique
Urgence
Traumatisme, antécédent de PNO	Pneumothorax sous tension	Rechercher notion de traumatisme

Examen physique

La première étape essentielle est d’évaluer si le patient se trouve dans un état critique. Il faut procéder à l’ABC :

1. Les voies respiratoires (Airways) : le passage de l’air par le nez ou la bouche, s'il y a une obstruction ou un corps étranger visibles
2. La respiration (Breathing) : la fréquence respiratoire et sa régularité (la tachypnée est le signe initial de détresse respiratoire), les bruits audibles (stridor, wheezing), le tirage, mouvementes de la tête, utilisation des muscles accessoires sont d'autres indicateurs. À mesure que la détresse respiratoire progresse, la fréquence respiratoire diminue souvent et le schéma des respirations devient irrégulier. Ce sont des signes inquiétants. Et peuvent signer un signe d'arrêt respiratoire imminent.
3. La circulation : les pouls, la fréquence cardiaque, la coloration du patient (la pâleur ou la cyanose sont inquiétants), la saturation, la tension artérielle, le remplissage capillaire.
4. L’état de conscience du patient doit aussi être évalué. La perte de conscience à la suite d'un épisode de détresse respiratoire est un signe de gravité. S'il y a une anomalie dans l'une des étape, il faut résoudre la situation avant d’aller plus loin (voir la section Prise en charge).

Après l'ABC, la prise des signes vitaux (SV) et leur monitoring est essentielle notamment: La fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et la saturation en oxygène donnent des indices sur la présence et l'étiologie de la détresse respiratoire.

Fréquences respiratoires normales selon l'âge

Âge	Fréquence respiratoire
0 à 6 mois	30-60/minute
6 mois à 1 an	30-50/minute
1 an à 3 ans	24-40/minute
3 à 5 ans	22-34/minute
5 à 12 ans	16-30/minute
>12 ans	12-20/minute

En cas de suspicion d'épiglottite, il ne faut PAS procéder à l'examen oropharyngé à l'aide d'un abaisse-langue, car il y aurait un risque de causer un laryngospasme. Il ne faut pas demander au patient de se coucher non plus.

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Apparence et état général
Coloration	Cyanose, pâleur		Signe de sévérité
Position	Assis, penché vers l'avant	Épiglottite	Position du tripode, Hypersialorhée, PAS de toux.
Activité du patient	L'agitation peut être un signe de sévérité, mais il faut aussi s'inquiéter d'un patient qui devient calme après avoir été agité.
Parole	Chez les enfants en âge de parler, la progression de l'insuffisance respiratoire sera marquée par l'apparition (parfois graduelle) d'une incapacité à parler.
Doigts et orteils	Hippocratisme digital	Fibrose kystique du pancréas Bronchiectasies	Penser à chercher des signes gastrologiques.
Signes vitaux
Fréquence cardiaque	Tachycardie		La tachycardie peut être présente dans la majorité des causes de détresse respiratoire.
	Bradycardie		La bradycardie peut être un signe de sévérité et d'une détresse respiratoire prolongée. Il faut agir rapidement.
Température	Hyperthermie	Infection respiratoire Sepsis	Épiglottite: fièvre élevée Laryngite: fièvre modérée Pneumonie: hyperthermie possible (voire importante), mais parfois absente
	Hypothermie
Fréquence respiratoire	Tachypnée		On s'attend à ce qu'elle soit augmentée en détresse respiratoire
	Bradypnée		La bradypnée qui survient en contexte de détresse respiratoire est inquiétante, car elle est un signe de fatigue respiratoire du patient.
Tension artérielle	Hypotension	Choc (septique, cardiotonique, obstructif, hypovolémique, anaphylaxie)	Signe de sévérité
	Pouls paradoxal	Tamponade cardiaque (traumatisme, pneumothorax sous-tension, bronchospasme sévère)	Pouls paradoxal: diminution d'au moins 10 mmHg de la pression artérielle systolique lors de l'inspiration.
Saturation	Abaissée	Obstruction basse des voies respiratoires, atteinte pulmonaire (pneumonie, bronchospasme, bronchiolite, etc), atteinte cardiaque	< 90% signe une atteinte très sévère
	Normale	Obstruction haute des voies respiratoires (exemples d'une laryngite, d'un hémangiome sous-glottique)	Une désaturation dans une obstruction respiratoire haute est un signe de sévérité.
Examen ORL
Examen oropharyngé	Hypertrophie amygdalienne avec exsudats	Amygdalite	Rechercher des adénopathies cervicales.
	Érythème pharyngé	Infection respiratoire	Une pharyngite peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite
	Oedème buccal	Angio-oedème - anaphylaxie
Nez	Rhinorrhée	IVRS	Une IVRS peut accompagner différentes infections des voies respiratoires, dont une laryngite
Cou, mandibule	Adénopathies(maxillaires, cervicales)	Infection haute (IVRS, laryngite, abcès rétro-phraryngé, épiglottite,amygdalite, etc.)
Examen cardiaque
Choc apexien	Étalé ou déplacé	Cardiopathie congénitale
Auscultation	Souffle, bruits surajoutés, bruit de galop	Cardiopathie congénitale
	Hyperdynamisme	Infection (pneumonie sévère, sepsis, fièvre, etc.)
Pouls	Diminution des pouls fémoraux en comparaison avec les pouls brachiaux	Coarctation de l'aorte	Souvent présente dans le syndrome de Turner (rechercher les caractéristiques cliniques).
Examen pulmonaire
Temps d'inspiration et expiration	Augmentation du temps inspiratoire	Signe d'une obstruction haute (laryngite, épiglottite, hémangiome sous-glottique, etc.)
	Augmentation du temps expiratoire	Signe d'une obstruction basse (bronchospasme, pneumonie, bronchiolite,etc.)
Tirage	À caractériser: Sous-costal Inter-costal Sus-sternal Battement des ailes du nez	Détresse respiratoire aigue.	Plus il y a de niveaux d'atteints, plus la détresse respiratoire est sévère.
Balancement thoraco-abdominal	Paradoxal		Détresse respiratoire importante
Auscultation	Thorax silencieux	Bronchospasme très sévère
	Diminution localisée du murmure vésiculaire	Pneumonie Pneumothorax Épanchement pleural
	Ronchis	Pneumonie Bronchiolite
	Souffle tubaire	Pneumonie Bronchiolite
	Sibilances	Bronchospasme Pneumonie
	Crépitants	Oedème pulmonaire (cause cardiaque) Embolie pulmonaire Pneumonie Bronchiolite
Examen abdominal
Palpation du foie	Hépatomégalie	Cardiopathie congénitale
Examen Neurologique/locomoteur
Signe de Kernig	Flexion des genoux	Méningite Hémorragie subarachnoidienne	On dit d'un Kernig positif quand une douleur apparaît lors de l'opposition au maintien en extension des genoux et obligeant le patient à fléchir les jambes sur les cuisses. Rechercher une polykystose rénale familiale peut être associé à l'hémorragie subarachnoidienne.
Reflexes ostéotendineux	Augmentés	Hémorragie intraparenchymateuse
Signe de Gower	Transition de genoux à debout à l'aide des mains	Maladie neuromusculaire
Démarche	Démarche instable, fatigabilité du patient, chutes	Maladie neuromusculaire
	Cérébelleuse	Hémorragie intraparenchymateuse
Examen dermatologique
	Rash	Infection virale Scarlatine (associée à amygdalite à streptocoque du groupe A)
	Urticaire, érythème	Angio-oedème - Anaphylaxie
	Eczéma	Asthme - Bronchospasme	Contexte d'atopie possible

LOCALISATION DE LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE SELON LES DIFFÉRENTS SIGNES CLINIQUES

Obstruction des voies respiratoires supérieures	Maladie des voies respiratoires inférieures	Origine cardiaque
Inspiration prolongée	Rétractions: intercostales, sous-costales	Galop
Tirage: supraclaviculaire, suprasternale	Expiration prolongée	Souffle cardiaque
Voix anormale: enrouement, voix de patate chaude	Respiration sifflante	Distension veineuse jugulaire
Stridor	Crépitements	Crépitements
Aboiements de toux	Grognements indicateur d'une détresse respiratoire sévère	Hépatomégalie
Sons parvenant des voies aériennes supérieures (respiration stertoreuse)	Pouls paradoxal	Œdème périphérique ou périorbitaire

Investigation

Il faut ajuster les investigations au contexte clinique. Il faudra d'abord stabiliser le patient avant de procéder à ces tests. Le gaz capillaire est utile pour déterminer les répercussions métaboliques de la détresse respiratoire. Ce test permet aussi de voir s'il y a compensation et donne une idée de la durée de la détresse (s'il y a présence de compensation ou non).

Auparavant, il était suggéré de réaliser une radiographie pulmonaire à tous. Dans l'éventualité où elle serait normale, cela aurait au moins permis d'avoir une radiographie de référence pour des épisodes subséquents. Ceci n'est par contre pas suggéré par les guides de pratique actuels.

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...
Gaz capillaire	Tous les cas de détresse respiratoire	Alcalose respiratoire	Contexte d'hyperventilation, par exemple un bronchospasme.
		Acidose respiratoire	Cela peut signifier une détérioration du patient puisqu'il n'est plus en mesure de bien se ventiler et d'expulser le dioxyde de carbone.
		Acidose métabolique	Acidocétose diabétique (ou autres causes d'acidose métabolique; la compensation se fait par augmentation de la fréquence respiratoire)
		Normal	Le gaz peut être normal dans les obstructions respiratoires hautes. L'hypercapnie est tardive dans ces situations.
Glycémie	Convulsions récentes Diabète suspecté	Élevée (valeurs varient selon si le patient est à jeun ou non)	Acidocétose diabétique
		Basse	Hypoglycémie
Formule sanguine complète	Contexte infectieux nécessitant hospitalisation Suspicion d'anémie	Leucocytose	Infection (pneumonie, laryngite, épiglottite, IVRS, etc.)
		Neutrocytose	Infection, ne permettrait pas d'éliminer une cause virale
		Neutropénie	Infection sévère
		Stabs	Infection sévère
		Anémie	Anémie
Hémocultures	Contexte infectieux avec fièvre	Positives	Sepsis Pneumonie avec sepsis secondaire
Protéine C réactive	Contexte infectieux	Augmentée	Contexte infectieux ou inflammatoire, non-spécifique
		Normale	Ne nous permet pas d'exclure une cause infectieuse
Créatine Kinase	Suspicion d'une maladie neuro-musculaire	Augmentés	Maladie neuro-musculaire
Troponines	Suspicion d'une myocardite ou d'une souffrance cardiaque	Augmentées	Myocardite Atteinte cardiaque autre
D-dimères	Faible probabilité d'embolie pulmonaire	Augmentés	Ne permet PAS le diagnostic d'embolie pulmonaire, poursuivre investigations (voir plus bas)
		Normaux	Permet d'éliminer l'embolie pulmonaire lorsque la probabilité clinique était faible.
Recherche virale et/ou culture des sécrétions naso-pharyngées *Pourrait se faire sur les expectorations à partir de l'âge de 10 ans	Suspicion de bronchiolite, MAIS diagnostic incertain (pour recherche VRS) Suivi d'une éclosion intra-hospitalière Suspicion d'influenza amenant une détresse respiratoire	Positive	Selon l'agent positif: Bronchiolite au VRS Pneumonie Influenza
PCR pour M. pneumoniea	Suspicion d'une pneumonie secondaire à cet agent pathogène (patient de 6 à 18 ans, radiographie suggestive de foyers multifocaux, etc.)	Positive	Pneumonie à M. pneumoniae
Test à la sueur	Infections respiratoires répétées dans un contexte de cassure de la courbe de croissance Histoire familiale de fibrose kystique du pancréas	Augmenté	Fibrose kystique du pancréas
Radiographie cervicale	Suspicion d'une obstruction haute (épiglottite, abcès rétro-pharyngé, larygotrachéobronchite)	Oedème épiglotte	Épiglottite
		Oedème des tissus mous rétro-pharyngiens	Abcès rétro-pharyngé
Radiographie pulmonaire	Contexte infectieux avec toux Contexte de dyspnée soudaine	Infiltrats alvéolaires localisés, consolidation et opacités	Pneumonie
		Hypodensité, perte de la vascularisation et de la trame bronchique, détachement pleural	Pneumothorax
		Oedème pulmonaire, avec ou sans épanchement pleural	Pathologie cardiaque
Angio-TDM	Probabilité clinique d'embolie pulmonaire D-dimères augmentés	Positif	Embolie pulmonaire
Laryngoscopie, bronchoscopie	Suspicion de corps étranger Suspicion de malacie Épiglottite (si autres modalités non diagnostiques)		Corps étranger
IRM cérébral	Suspicion d'un saignement intracrânien	Positif	Saignement intracrânien
ECG	Suspicion d'une cause cardiaque	Anormal	Pathologie cardiaque
Échocardiographie	Suspicion d'une cause cardiaque	Anormal	Pathologie cardiaque
Spirométrie (en dehors du contexte aigu et chez les plus de 6 ans)	Suspicion d'asthme	Anormal	Asthme (ou autres pathologies pulmonaire moins fréquentes)
IgE spécifiques, tests d'allergie (en dehors du contexte aigu)	Suspicion d'un bronchospasme avec asthme sous-jacent Angio-oedème - Anaphylaxie Pas d'allergies connues	Anormaux	Bronchospasme secondaire à asthme Angio-oedème - Anaphylaxie
PCR SARS COV2 (COVID19)	Doit être envisagé chez les enfants gravement malades, en particulier pour les enfants avec une exposition connue. Fièvre, tachypnée, hypoxie, essoufflement, douleurs thoraciques et / ou une toux. A noter que le SRAS-CoV-2 provoque rarement des maladies respiratoires graves dans la population pédiatrique.	PCR positive	COVID-19

Prise en charge

La détresse respiratoire peut rapidement mener à la mort du patient. Il est donc primordial de rapidement procéder à l’ABC et à la stabilisation du patient. L’ABC doit se faire avant l’histoire, l’examen physique approfondi ou une investigation plus poussée.

Si un des critères de l'ABC manque, il faut:

• A : retirer l’obstruction
  • Une aspiration des sécrétions peut être nécessaire
  • S'il y a évidence d'un corps étranger et que l'étouffement est très récent, la méthode d'Heimlich peut être tentée
  • Une laryngoscopie d'urgence peut être tentée si elle est disponible rapidement
  • Si chacune des étapes suivantes échoue et que l'air ne passe toujours pas, il faut intuber. Si l'intubation est impossible (notamment lorsque l'obstruction est haute), une crycothyrotomie peut être faite en dernier recours.
• B : Ventiler le patient et lui administrer de l'oxygène
  • D'abord tenter le masque pour ventilation avec ballon
  • Si la saturation ne s'améliore pas, intuber le patient
• C : Massage cardiaque

Une fois l'ABC du patient stabilisée, différentes approches peuvent être envisagées selon la pathologie sous-jacente.

Lorsque l’obstruction des voies respiratoires est inflammatoire, la nébulisation de corticostéroïdes ou la prise per os peut permettre de lever l’obstruction. Par contre, lors d’une obstruction physique ou lorsque l’inflammation est trop importante, l’intubation peut être nécessaire.

Il faut toujours s'assurer de la capacité d'hydratation des patients, surtout chez les nouveaux-nés. Dans le cas où ils sont incapables de bien s'hydrater (boire ou manger), il faut penser à mettre un soluté de maintient.

Pathologies	Prise en charge
Laryngite	Nébulisation d'adrénaline Dexaméthosone si sévère
Épiglottite	NE PAS UTILISER D'ABAISSE LANGUE Antibiotiques intra-veineux: céphalosporine de 3e génération Dexaméthasone Oxygène, humidification Intubation (et sédation), pression expiratoire positive
Bronchospasme sévère	Oxygène, viser saturation ≥ 94% Salbutamol Ipratropium Accès intraveineux Monitoring cardiaque Méthylpredisolone Dans les cas très sévères, on peut envisager le sulfate de magnésium, l'aminophylline intraveineuse, le salbutamol intraveineux, l'adrénaline et l'intubation.
Bronchiolite	Hospitaliser le patient si la détresse respiratoire est importante ou s'il présente de nombreuses comorbidités. Oxygène pour saturation >90% S'assurer de l'hydratation adéquate du patient, instaurer un soluté d'entretient au besoin Il y a encore peu d'évidence clair sur l'efficacité de ces traitements, mais on peut essayer: Nébulisation d'adrénaline ± Dexaméthasone (la réponse aux stéroïdes inhalés ou per os est encore controversée) Aspiration nasale Nébulisation de salin
Pneumothorax	Si bonne réponse clinique à oxygène, observer à l'hôpital Drain thoracique si sévère ou détresse respiratoire importante
Angio-oedème - Anaphylaxie	Adrénaline intra-musculaire (ou intraveineuse s'il n'y a pas de réponse rapidement à l'administration intra-musculaire) Nébulisation d'adrénaline Monitoring cardiaque Si un bronchospasme est associé, voir la conduite à tenir plus haute. Si choc: Lactate Ringer OU Soluté NaCl 0,9% Si pas de réponse aux solutés: amines vasoactives Il faut être prêt à intuber le patient au besoin.
Pneumonie	Antibiotiques: ampicilline (intraveineux) ou amoxicilline (per os) x 7-10 jours (si pathogène suspecté est le S. pneumoniae Oxygène Monitoring cardiaque si sévère
Dépression respiratoire aux opiacés (exemple du nouveau-né)	Naloxone

Suivi

Le suivi dépendra de la cause sous-jacente. Dans le cas d’un bronchospasme chez un patient asthmatique, un suivi de la compliance médicamenteuse et environnementale et de la fréquence des symptômes sera pertinent (voir section Asthme). Une infection respiratoire aiguë, sans comorbidité et dont les symptômes de détresse respiratoire sont résolus, ne nécessitera pas de suivi particulier, à moins d’une détérioration de l’état du patient. Dans le cas d'une anaphylaxie sans allergie connue, une référence en immunologie pour la réalisation de tests serait pertinente de même que la prescription d'adrénaline auto-injectable.

Pour les maladies plus complexes (cardiopathies congénitales, fibrose kystique du pancréas, etc.), une référence vers les spécialistes concernés serait de mise.

Complications

Les complications dépendent encore de la cause sous-jacente et du délais de prise en charge. Parmi celles-ci, on retrouve:

• Insuffisance respiratoire
• Pneumopathies d'inhalation
• Abcès pulmonaire, l'empyème est suspecté si le patient a une pneumonie surtout, lorsqu'il n'y a pas de réponse à l'antibiothérapie après 48 heures. Dans ce cas, il faut réaliser une nouvelle radiographie pulmonaire.
• Ischémie cérébrale, encéphalopathie atoxique (lors d'une détresse sévère prolongée)
• Atteinte pulmonaire chronique (exemple de l'atélectasie), nécessité d'oxygénothérapie
• Mort
• Choc post-traumatique chez l'enfant (ou les parents)
• Complications post-intubation
• Infections nosocomiales si une hospitalisation a eu lieu
• Pneumothorax
• Pneumomédiastin.

Drapeaux rouges

Une altération de l’état de conscience ou une atteinte de l’ABC nécessite une intervention immédiate.

Un traumatisme crânien récent doit faire penser au saignement intracrânien.

Une cassure dans la courbe de croissance dans un contexte d’infections respiratoires récurrentes doit faire évoquer le diagnostic de fibrose kystique du pancréas ou une cardiopathie congénitale.

Références

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