Tension artérielle élevée (approche clinique)

Tension artérielle élevée

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Confusion, Faiblesse musculaire, Agitation, Prise de poids, Dyspnée (symptôme), Oedème généralisé (signe clinique), Hématurie macroscopique (signe clinique), Céphalée (symptôme), Gain de poids, Somnolence, ... Altération de l'état de conscience (signe clinique), Intolérance à la chaleur, Aménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Ronflements, Symptômes neurologiques focaux (symptôme), Nycturie (symptôme), Palpitations (symptôme), Exophtalmie, Perte de poids (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Tremblements (signe clinique), Perte de cheveux, Champ visuel diminué (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Macroglossie, Paresthésies, Agitation, Myosis, Amaurose fugace, Toxidromes, Obésité, Oedème généralisé (signe clinique), Parésie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), ... Oedème local (approche clinique), Symptômes neurologiques focaux (symptôme), Hypothermie, Aphasie (signe clinique), Faciès lunaire, Souffle abdominal (signe clinique), Diminution du niveau de perception visuelle (signe clinique), Pression artérielle élevée (signe clinique), Vergetures, Mydriase (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Rétrognatie, Pouls périphériques diminués (signe clinque), Différence de pression artérielle entre les deux bras (signe clinique), Crépitants pulmonaires (signe clinique), Faciès crispé, Xérodermie, Hypertrophie des mains, Hypertrophie des pieds, Oedème des membres inférieurs (signe clinique), Bosse de bison (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Échographie abdominale, Radiographie thoracique, ECG, Polysomnographie, Échographie cardiaque, Angiographie par résonance magnétique, Artériographie rénale, TDM thoracique, TDM abdomino-pelvien, Angioscan abdomino-pelvien, ... Doppler des artères rénales, Rénographie radio-isotopique au captopril, Test de suppression à la dexaméthasone, Dosage des anticorps contre l'ARN polymérase III, Dosage des anticorps anti-nucléaires [+]
Drapeaux rouges	Grossesse, Sclérodermie, Convulsions, Agitation, Nausées, Hémorragies rétiniennes, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Douleur thoracique (symptôme), ... Protéinurie (signe paraclinique), Symptômes neurologiques focaux (symptôme), Crise hypertensive, Vomissement (signe clinique), Dorsalgie (symptôme), Crépitants pulmonaires (signe clinique), Raideur nucale (signe clinique), Exsudats rétiniens, Papillœdème, Créatinine élevée (signe paraclinique) [+]
Informations
Terme anglais	Elevated blood pressure
Autres noms	Pression artérielle élevée
Spécialités	Cardiologie, endocrinologie, néphrologie, chirurgie vasculaire, médecine familiale
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Objectif du CMC
Hypertension artérielle (9-1)

Une tension artérielle (TA) élevée se définie par une TA > 140 mmHg de systolique, et/ou > 90mmHg de diastolique. Certaines populations présentent des seuils de tension élevée différents, tels les diabétiques (130/80) et les enfants (variable selon l'âge).

Pour la tension artérielle élevée chez l'enfant, voir Tension artérielle élevée en pédiatrie (approche clinique). Pour la femme enceinte, voir Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique).

Étiologies

Catégorie	Étiologies		Définition
Hypertension essentielle (ou primaire)			Élévation primaire et permanente de la tension artérielle sans élément causal identifiable et directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.
Hypertension secondaire	Rénales	Les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'IRC et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend et la dysplasie fibromusculaire).	Élévation de la tension artérielle en lien avec un mécanisme causal identifiable. L'hypertension est donc une manifestation clinique du processus pathologique sous-jacent. Les facteurs qui orientent vers une cause secondaire sont décrit dans la page Hypertension artérielle secondaire.
	Endocriniennes	Hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse, acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales
	Vasculaires	Coarcation de l'aorte, sténose des artères rénales
	Autres	Apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie
Syndrome du sarrau blanc
Médicaments	les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'acétaminophène et l'aspirine les antiacides contenant du sodium les psychostimulants pour traiter le TDAH : méthylphénidate, amphétamine, dexméthylphénidate et dextroamphétamine les antidépresseurs : inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricyclique et ISRS et IRSN les antipsychotiques atypiques : clozapine et l'olanzapine les décongestionnants contenant de la phényléphrine ou de la pseudoéphédrine les médicaments coupe-faim certains suppléments à base de plantes comme le millepertuis, l'éphédra et la yohimbine les corticostéroïdes systémiques comme la dexaméthasone, la méthylprednisolone, la prednisone, la prednisolone et la fludrocortisone les minéralocorticoïdes comme la carbénoxolone, la réglisse, la 9-alpha fludrocortisone et le kétoconazole les œstrogènes, androgènes et contraceptifs oraux combinés les immunosuppresseurs comme la cyclosporine l'érythropoïétine humaine recombinante chronique certains agents chimiothérapeutiques comme la gemcitabine (qui cause des lésions microvasculaires)
Intoxications	l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain
Un état adrénergique	la douleur le stress l'anxiété l'agitation l'exercice

Évaluation clinique

Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont :

• les habitudes de vies (tabagisme, consommation d'alcool, de café et de drogues, sédentarité, diète riche en sel, temps de sommeil réduit)): hypertension primaire ou induite par l'usage de substance
• l'âge avancé: HTA primaire
• de l'obésité: HTA primaire, HTA secondaire (apnée du sommeil)
• l'ethnie, dont les patients de race noire: HTA primaire
• les faible statut socio-économique (déterminants sociaux de la santé dont un faible statut socio-économique, absence d'assurance santé, insécurité alimentaire et de logement): HTA primaire
• un antécédent familial d'HTA primaire qui est en faveur de ce diagnostic si aucun autre signe ou symptôme est en faveur d'une cause secondaire, puisque c'est un diagnostic d'exclusion
• des antécédents d'insuffisance rénale, de MCAS/MVAS qui évoquent la possibilité d'une maladie rénale chronique
• des antécédents d'infections urinaires récurrentes, de lithiases rénales, de douleurs abdominales aiguës / chroniques, d'insuffisance rénale progressive qui suggèrent une polykystose rénale autosomique dominante (maladie du parenchyme rénal)
• l'utilisation de sympathomimétiques, l'état per-opératoire et le stress aigu ou trouble anxieux qui peuvent évoquer un contexte d'excès de cathécholamines
• un antécédent d'hyperparthydoïdie ou d'hypo/hyperthyroïdie
• l'utilisation de médicaments connus pour élever la pression (voir les étiologies) qui supporte une cause iatrogène, bien qu'il faut tout de même s'assurer qu'il n'y a pas d'autres facteurs potentiellement contributifs.

Questionnaire

À l'anamnèse, plusieurs indices peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée :

• si l'hypertension est déjà médicamentée, questionner la compliance
• au questionnaire endocrinien :
  • l'hypertension paroxystique associée à des céphalées  de la diaphorèse, des palpitations indique une forte probabilité de phéochromocytome
  • l'association de gain de poids, de fatigue, de faiblesse et d'aménorrhée peut évoquer un syndrome ou une maladie de Cushing
  • la présence de céphalée , de fatigue, de problèmes visuels sont caractéristiques de l'acromégalie
  • la présence de fatigue, de prise de poids, de perte de cheveux et de faiblesse musculaire suggèrent la possibilité d'une hypothyroïdie pouvant être associée à une hypertension diastolique
  • à l'inverse, des symptômes d'intolérance à la chaleur, de perte de poids involontaire, de palpitations, d'exophtalmie et de tremblements pourraient faire penser à une hyperthyroïdie associée à une hypertension systolique.
• au questionnaire rénal et urinaire :
  • la présence de nycturie, d'oedéme, d'hématurie peuvent toutes suggérer une maladie du parenchyme rénal pouvant causer de l'hypertension
• à la revue des systèmes cardiovasculaire et neurologique :
  • des symptômes neurologiques focaux  ou centraux (confusion, agitation , altération de l'état de conscience ), des douleurs thoraciques , de la dyspnée  qui sont tous des drapeaux rouges et signaux d'alarme d'urgence hypertensive (voir la section Drapeaux rouges)
• des ronflements et de la somnolence sont suggestifs d'apnée obstructive du sommeil.

• un contexte clinique particulier, notamment la tension artérielle prise après un effort physique ou une consommation de café ainsi que de la douleur non soulagée orientent vers une cause adrénergique
• une modification récente de la médication (voir la liste dans la section étiologies).

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle, tout en interprétant les trouvailles avec le reste du tableau clinique:

• aux signes vitaux:
  • une TA élevée diastolique peut faire penser à l'hypothyroïdie lorsqu'elle est associée à d'autres signes cliniques en faveur (peau sèche et froide, cheveux cassants, myxœdème, gain de poids, ralentissement de la phase de relaxation des réflexes tendineux profonds).
  • une TA élevée systolique peut évoquer une hyperthyroïdie lorsqu'en présence d'ophtalmopathie, de myopathie proximale, d'acropachie, de myxoedème prétibial et/ou de réflexes ostéotendineux vifs.
• à l'apparence générale :
  • des signes d'hyperadrénergie tel une agitation , une diaphorèse, un faciès crispé
  • la présence d'oedème, que ce soit généralisé (anasarque), ou localisé aux membres inférieurs ou au visage qui peut être liée à une insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique
  • l'association de faciès lunaire, d'une bosse dorsale (bosse de bison), de vergetures pourpres (principalement sur l'abdomen) et d'obésité tronculaire évoquent la possibilité d'un syndrome ou d'une maladie de Cushing
  • l'obésité et la rétrognatie indiquent la possibilité d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil
  • Des signes et symptômes en faveur de toxidromes sérotoninergique, anticholinergique et sympatomimétique peuvent orienter vers une hypertension liée à une intoxication. On recherche notamment un myosis, une mydriase, une diaphorèse ou une xérodermie, une hyperthermie ou hypothermie, une modification du péristaltisme. Chaque toxidrome présente une combinaison de ces symptômes, se référer directement à la page des toxidromes pour les distinguer.
  • une hypertrophie des mains, des pieds ou une macroglossie qui sont en faveur d'une acromégalie
• à l'examen cardiovasculaire  :
  • des pouls périphériques abolis ou diminués et une différence de pression artérielle entre les deux bras sont caractéristiques de la coarctation de l'aorte ou pourraient évoquer une dissection aortique
• à l'examen pulmonaire  :
  • des crépitants  pour indiquer un OAP dans une crise hypertensive
• à l'examen abdominal  :
  • un souffle abdominal évoque une sténose des artères rénales
• à l'examen des membres inférieurs
  • un oedème, surtout lorsque bilatéral qui, tel que l'oedème généralisé, peut orienter vers une insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique.
• à l'examen neurologique
  • une altération de l'état de conscience  est nécessairement inquiétante et soulève la possibilité alarmante d'une encéphalopathie hypertensive ou une crise hypertensive
  • Tout signe neurologique focal  ou latéralisant identifié comme étant nouveau à l'examen neurologique détaillé serait un drapeau rouge pour un accident vasculaire cérébral. Ceux-ci pourrait inclure entre autres une parésie, des paresthésies, une aphasie, une amaurose fugace ou toute autre perte visuelle aiguë.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire:

• les bilans sanguins et urinaires :
  • une hypokaliémie associée à une hypernatrémie et une alcalose métabolique peuvent faire penser aux diagnostics d'hyperaldostéronisme primaire et/ou de maladie/syndrome de Cushing.
  • un rapport aldostérone / rénine supérieur à 30 est suggestif d'hyperaldostéronisme primaire
  • une polycythémie peut être présente dans le syndrome d'apnée obstructive du sommeil
  • l'élévation de la créatinine, l'élévation de l'urée sont suggestifs de maladie parenchymateuse rénale, dont l'hypothèse est renforcée par la présence de protéinurie  significative
  • une TSH augmentée ou diminuée signent une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie
  • une hypercalcémie avec une PTH augmentée est hautement suggestif d'hyperparathyroïdie
  • une élévation de la GH associée aux signes cliniques appropriés peut être en faveur d'une acromégalie
  • des métanéphrines urinaires ou plasmatiques élevées dans le phéochromocytome
  • les bilans seront généralement normaux dans l'hypertension essentielle, le syndrome du sarrau blanc, les intoxication et les états adrénergiques.
• l'imagerie :
  • le radiographie thoracique, l'échographie cardiaque ou le TDM thoracique peuvent identifier une coarctation de l'aorte
  • le TDM abdomino-pelvien peut démontrer un adénome, un phéochromocytome ou une hyperplasie des surrénales
  • la sténose des artères rénales peut être identifiée avec l'angiographie par résonance magnétique, l'angioscan abdomino-pelvien ou le doppler des artères rénales des artères rénales, la rénographie radio-isotopique au captopril et l' artériographie rénale
  • l'échographie abdominale aide au diagnostic des pathologies parenchymateuses rénales, notamment avec l'atrophie rénale en insuffisance rénale chronique, et la présence de kystes dans la maladie polykystique rénale.
• d'autres investigations paracliniques :
  • l'ECG où l'on pourrait y retrouver des signes de syndrome coronarien aigu, un axe gauche, une HVG
  • la polysomnographie est l'outil diagnostic pour l'apnée du sommeil
  • certains tests génétiques peuvent être utiles pour diagnostiquer la polykystose rénale (PKRAD)
  • le test de suppression à la dexaméthasone sert au diagnostic du syndrome de Cushing
  • des métanéphrines urinaires ou plasmatiques élevées dans le phéochromocytome
  • le recherche de certains anticorps (ARN polymérase III, anti-nucléaires) peut être utile pour le diagnostic de la sclérodermie.

Drapeaux rouges

Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.

Les trouvailles suivantes évoquent une une crise hypertensive (TA >180/110 et atteinte des organes cibles) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence :

• des symptômes neurologiques focaux, qui évoquent la possibilité d'un processus neurologique aigu (AVC, AIT, hémorragie) dans lequel l'hypertension artérielle peut avoir contribué comme cause à ce dernier, mais peut aussi être secondaire à celui-ci
• une céphalée ou des raideur nucale dans l'HSA
• la présence symptômes neurologiques généraux (agitation, altération de l'état de conscience, convulsions) qui évoquent une encéphalopathie hypertensive
• des exsudats ou hémorragies rétiniens, un papillœdème, suggérant une hypertension intracrânienne
• des nausées et vomissements suggérant hypertension intracrânienne ou trauma crânien
• une douleur thoracique, pouvant être associée à un anévrisme thoracique, une dissection aortique ou un syndrome coronarien aigu
• une douleur dorsale aiguë et sévère, suggérant la possibilité d'une dissection aortique
• une dyspnée importante et/ou des crépitants pouvant indiquer un oedème pulmonaire (insuffisance cardiaque aiguë)
• une créatinine élevée et/ou une protéinurie nouvelle indiquant une IRA ou une glomérulonéphrite

D'autres trouvailles cliniques peuvent aussi représenter des drapeaux rouges, tels :

• un antécédent de sclérodermie, indiquant la possibilité d'une crise rénale sclérodermique
• un trauma crânien aigu récent pouvant évoquer un saignement intracrânien provoquant la hausse de tension artérielle
• une grossesse en cours, qui doit absolument faire suspecter la possibilité de pré-éclampsie et justifie des investigations (s'il y a des convulsions, on est en présence d'éclampsie.

Approche clinique

Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.

Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, le contexte clinique, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Le clinicien doit savoir repérer les indices cliniques d'une Hypertension artérielle secondaire (cf page pour tous les signes), tels une HTA résistante au traitement, présente chez un patient de <30ans ou >50ans, d'apparition subite ou très sévère d'emblée.

Le clinicien doit aussi garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.

Par ailleurs, le clinicien peut utiliser les différents examens paracliniques à sa disposition, tels que nommés ci-dessus, pour aiguiller son diagnostic. À nouveaux, le diagnostic différentiel du patient hypertendu est une maladie rénale chronique, une polykystose rénale autosomique dominante, une sténose de l'artère rénale, une dysplasie fibromusculaire, un hyperaldostéronisme primaire, le syndrome/maladie de Cushing, une hyperthyroïdie, une hypothyroïdie, une hyperparathyroïdie, un phéochromocytome, une acromégalie, une hyperplasie congénitale des surrénales, une coarctation de l'aorte, une apnée du sommeil, médicament hypertension induite, grossesse, sclérodermie.

Diagnostic d'HTA

Traitement

Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.

Hypertension essentielle

Méthodes non pharmacologiques

Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada recommande:

• Une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m² et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique.
• Une consommation modérée d'alcool (2 consommations ou moins par jour).
• Une alimentation saine (alimentation DASH faible en sodium et riche en potassium).
• Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.

Méthodes pharmacologiques

Indication d'initier un traitement pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles

TA diastoliques moyennes de ≥100mmHg ou des valeurs de TA systoliques moyennes ≥160mmHg, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre facteur de risque cardiovasculaire,

TA diastoliques moyennes ≥90mmHg ou ≥ systoliques de 140mmHg en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitants.

TA systoliques ≥130mmHg chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.

Plusieurs options de molécule pour traiter l'hypertension essentielle en 1^ère intention en monothérapie sont disponibles. Les plus courantes sont:

• Diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action.
• β-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans.
• Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs.
• Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA).
• Bloqueur de canaux calciques à longue action.

Lorsque l'hypertension n'est pas contrôlée avec un antihypertenseur en monothérapie à dose maximale tolérée, il est possible d'ajouter d'autres molécules de classe différente. Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) à privilégier sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.

Les cibles de traitement sont présentées dans ce tableau.

Seuils de pression artérielle pour l’instauration du traitement antihypertenseur et cibles de traitement chez les adultes

Population	Seuil pour débuter un traitement		Cible de traitement
(mmHg)	TA systolique	TA diastolique	TA systolique	TA diastolique
Risque élevé	≥ 130	NA	<120	NA
Diabète de type 2	≥ 130	≥ 80	<130	< 80
Risque élevé ou modéré	≥ 140	≥ 90	<140	< 90
Risque faible	≥ 160	≥ 100	<140	< 90

Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous.

Niveau de risque des patients atteints d'hypertension essentielle

Risque	Définition
Élevé	Les personnes de ≥ 50 ans avec une TAS 130-180 mm Hg + au moins un des facteurs de risque : Maladie cardiovasculaire clinique ou infraclinique Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/d, *DFGe : 20-59 ml/min/1,73 m2 ) Risque global estimé de maladies cardiovasculaire sur 10 ans < 15 % Âge ≥ 75 ans ± Score de risque de MCV de Framingham
Modéré	Plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans 10-14 %.
Faible	Pas de lésion d'organe cible ou de facteur de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans < 10 %.

Hypertension secondaire

La prise en charge de l'hypertension secondaire comprend un contrôle adéquat de la pression artérielle avec des médicaments antihypertenseurs. Toutefois, l'élément central du traitement de ce type d'hypertension est de traiter la cause sous-jacente. Ainsi, la prise en charge varie en fonction du processus pathologique causant l'hypertension secondaire.

Suivi

Le médecin de soins primaires et/ou l'infirmière praticienne du patient peuvent être la principale personne impliquée dans le diagnostic d'une cause secondaire d'hypertension. Mais une équipe interprofessionnelle de spécialistes composée d'un néphrologue, d'un cardiologue, d'un endocrinologue, d'un rhumatologue et de chirurgiens peut aider au diagnostic et à la prise en charge du patient. Les infirmières jouent également un rôle essentiel dans les soins aux patients, tout comme les pharmaciens. Par conséquent, la communication interprofessionnelle et la coordination des soins entre les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé sont essentielles pour améliorer les résultats pour les patients. [Niveau 5]

Complications

L'hypertension artérielle, surtout lorsque non traitée, est un facteur de risque important pour toutes les maladies cardiovasculaires.

Certaines des complications possibles en lien avec l'hypertension sont:

• l'athérosclérose
• l'hypertrophie ventriculaire gauche
• l'insuffisance cardiaque autant à fraction d'éjection préservée que réduite.
• l'accident vasculaire cérébral de type ischémique
• les saignements intracrâniens
• la maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS)
• l'insuffisance rénale chronique
• l'encéphalopathie hypertensive
• la rétinopathie hypertensive.

Particularités

Gériatrie

L'approche à l'hypertension en gériatrie diffère principalement par rapport au cibles de traitement.

Tel que décrit plus haut, la population de >75ans est considérée comme à haut risque et la TAS à viser devrait être <120.

Toutefois, il convient d'établir des cibles de traitement moins agressives chez les personnes âgées avec une faible espérance de vie liée à de multiples comorbidités, notamment une fragilité importante, des troubles neurocognitifs et/ou les patients hospitalisé et institutionnalisés. Il faut d'ailleurs considérer avec soin que la diminution de la tension artérielle chez les personnes âgées fragiles peut avoir un impact sur les fonctions mentales, pouvant causer de la fatigue et de la somnolence.

Il convient d'accorder une attention particulière à l'hypotension orthostatique, de laquelle les personnes âgées ont plusieurs comorbidités qui les prédisposent. Chez les patients connus HTO qui font aussi de l'HTA, les seuils de tension cibles sont plus permissifs.

Pédiatrie

L'approche de l'hypertension chez la population pédiatrique diffère en plusieurs points à l'approche adulte. D'abord, les seuils diagnostics chez les moins de 13 ans sont basés sur les percentiles de pressions pour l'âge, le sexe, la taille et le poids. À partir de 13 ans, les critères diagnostics sont les mêmes que chez l'adulte.

La distinction entre l'hypertension essentielle et secondaire est la même chez les enfants que chez les adultes. Le tableau suivant présente les caractéristiques pédiatriques qui orientent vers une cause essentielle ou secondaire d'hypertension.

Caractéristiques cliniques en faveur d'hypertension essentielle et secondaire en pédiatrie

Hypertension essentielle	Hypertension secondaire
Enfants plus vieux et adolescents	Âge < 6ans, et prépubertaire
Comorbidités : surpoids, obésité	Hypertension diastolique et/ou hypertension nocturne
Antécédent familial d'hypertension essentielle	Antécédent familial de cause mongénique d'hypertension secondiare (ex. polykystose rénale autosomique dominante)
Asymptomatiques	Plus souvent symptomatiques en lien avec la cause sous-jacente (ex. céphalée, diaphorèse et tachycardie en présence d'excès de catécholamines lié à un phéochromocytome)

Il faut par ailleurs rechercher des Antécédent personnel orientant vers une cause rénale d'hypertension, notamment une pyélonéphrite, des anomalies congénitales urologiques ou rénales, ou une histoire périnatale avec oligohydramnios, anoxie périnatale ou cathétérisation de l'artère ombilicale. Comme chez l'adulte, toute suspicion de cause secondaire d'hypertension nécessite une investigation complémentaire et un traitement de la cause sous-jacente.

Il convient par ailleurs de procéder à un dépistage des autres facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaire (obésité, dyslipidémie, diabète sucré) au moment du diagnostic. Les investigations initiales recommandées, selon les hypothèses diagnostiques sont :

• la créatinine, l'urée, les électrolytes
• un bilan lipidique
• une analyse d'urine
• une HbA1c et l'alanine transaminase chez les enfants obèse
• un dépistage de drogue si suspecté
• une échographie rénale, selon la suspicion clinique de cause secondaire d'origine rénale
• une échographie cardiaque pour évaluer la possibilité de complications de l'hypertension (hypertrophie ventriculaire)
• d'autres tests ciblés en présence de suspicion d'hypertension secondaire.

Les cibles de traitement recommandées sont de <120/80mmHg.

En ce qui concerne le traitement de l'hypertension en pédiatrie, le traitement non-pharmacologique tel que décrit plus haut pour les adultes reste la première ligne de prise en charge en présence d'hypertension primaire sans atteinte d'organes cibles ni présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez ces patients, le traitement pharmacologique est recommandé si les cibles ne sont pas atteintes 6 mois après le début des interventions. Les patients avec hypertension symptômatique ou avec présence d'atteinte des organes cibles et/ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaire devraient se voir débuter un traitement non-pharmacologique et pharmacologique d'emblée. En présence de symptômes neurologiques concommitant et d'une élévation sévère de l'hypertension, l'urgence hypertensive doit être considérer et un traitement urgent débuté.

Le choix d'antihypertenseur en pédiatrie se faire selon la cause sous-jacente. On choisira alors :

• un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA), un bloqueur des récepteur de l'angiotensine (ARB) ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) en hypertension essentielle
• un bloqueur des canaux calcique en maladie rénovasculaire (éviter les IECA et ARB vu la possibilité de réduction du débit de filtration glomérulaire)
• un IECA ou un ARB en insuffisance rénale chronique et en présence de diabète sucré concommitant
• un BCC de préférence chez les femmes actives sexuellement vu le potentiel tératogène des IECA et ARB.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2022/10/04 à partir de Secondary Hypertension (StatPearls / Secondary Hypertension (2022/06/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335025 (livre).

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