Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)

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Hypertension artérielle obstétricale
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel
Signes cliniques discriminants
Pression artérielle, Poids
Informations
Terme anglais Hypertensive disorders of pregnancy
Autres noms Troubles hypertensifs de la grossesse
Spécialité Obstétrique
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Objectif du CMC
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum dont l'entité commune est l'hypertension et auquel se rajoutent des signes/symptômes selon l'étiologie précise.

Épidémiologie

Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des décès maternels[1].

La pré-éclampsie, un des troubles les plus redoutés en raison de la comorbidité et mortalité associés, complique 4.6% des grossesses dans le monde. Son incidence est à la hausse en raison d'une augmentation des facteurs de risques reliés à la maladie[2].

Étiologies

Il existe différents troubles hypertensifs en grossesse, selon le moment d'apparition et selon les trouvailles associées.

L'hypertension en grossesse est définie par la Société des Obstétriciens et Gynécologies du Canada comme «une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg mesuré en clinique ou à l'hôpital, d'après la moyenne d'au moins deux mesures sur le même bras après 5 minutes de repos et à 15 minutes d'intervalle ou plus» [3].

Diagnostic différentiel des différents troubles hypertensifs [4][3][5]
Moment d'apparition Définition
Hypertension chronique (pré-existante) < 20 semaines Hypertension pouvant être
Hypertension gestationnelle ≥ 20 semaines Hypertension de novo en absence de
  • protéinurie
  • signes/symptômes évocateurs de pré-éclampsie et de dysfonction d'organe
Pré-éclampsie ≥ 20 semaines Hypertension gestationnelle AVEC ≥1 des facteurs suivants
  • protéinurie d'apparition nouvelle
  • dysfonction physiologique maternelle
  • signe de dysfonction utéro-placentaire
Éclampsie ≥ 20 semaines Convulsion généralisée chez une patiente avec pré-éclampsie et ne pouvant être due à une autre cause
HELLP Trouble défini par :
  • Hemolysis (Hémolyse)
  • Elevated Liver enzymes (enzymes hépatiques élevés)
  • Low platelets (Thrombocytopénie)

Toutefois: L'hypertension n'est pas toujours présente. Peut être considéré comme une conséquence de la pré-éclampsie ou une entité à part entière vu l'absence possible d'HTA et de protéinurie ( 15-20% des patientes).

Hypertension transitoire N'importe quand durant la grossesse Hypertension mesurée sur une prise de tension, mais qui se normalise après une mesure répétée
Hypertension du sarrau blanc N'importe quand durant la grossesse Hypertension en clinique, mais pression normale à domicile
Hypertension masquée N'importe quand durant la grossesse Tension normale en cabinet mais élevée hors cabinet

Approche clinique

Facteurs de risque d'hypertension gestationnelle et de pré-eclampsie [6][3]

Facteurs de risque élevés Facteurs de risque modérés
  • Antécédent de pré-éclampsie
  • IMC pré-grossesse > 30
  • HTA chronique
  • Diaèbète mellitus prégestationnel
  • Insuffisance rénale chronique
  • Maladies auto-immunes (Anti-phospholipides, lupus érythémateux disséminé)
  • Procréation assistée
  • ATCD d'hématome rétro-placentaire
  • Antécédent de mortinaissance
  • Antécédent de RCIU
  • Âge maternel > 40 ans
  • Nulliparité
  • Grossesse multifoetale

Questionnaire[3]

Chez les patientes enceintes qui présentent une hypertension, les symptômes suivants sont à rechercher:

Examen clinique[3]

Chez les femmes enceintes avec un trouble hypertensif, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique lors des suivis de grossesse[3] :

  • Tension artérielle
  • Symptômes suggestifs de pré-éclampsie
    • CNS: céphalées intenses et troubles visuels ( vision floue, scotome, cécité)
    • Cardiorespiratoire: Douleur thoracique, dyspnée, saturation en oxygène <97%
    • Hépatique : Douleur épigastique ou au QSD
    • Autres : Oedème important, prise de poids

À évaluer chez le foetus :

  • Estimation de croissance (Hauteur ombilicale)
  • Fréquence cardiaque
  • Échographie foetale régulière ( q 4 semaines si HTA gestationnelle q 2 semaines si pré-eclampsie) pour évaluer:
    • Croissance foetale (souvent diminuée dans les cas de pré-eclampsie )
    • Liquide amniotique ( liquide insuffisant associé à risque plus élevé de mortinaissance et morbidité et mortalité néonatale)
    • Étude de flux Doppler ( mesure le flux sanguin au niveau de l'artère ombilicale moyenne)

Investigation[3]

Protéinurie

  • Définition
    • Ratio protéines/créatinine urinaire ≥ 30 mg/mmol OU
    • Ratio albumine/créatinine ≥ 8 mg/mmol dans un échantillon d'urine aléatoire OU
    • Ration albumine/créatinine ≥ 0.3g/jour dans une collecte urinaire de 24 heures
  • Non indiqué chez les femmes normotendues à faible risque de troubles hypertensifs
  • Indications :
    • Chaque suivi prénatal chez les femmes hypertendues
    • Si suspicion de pré-éclampsie ( pression artérielle à la hausse ou signes/symptômes de pré-éclampsie)
  • Indiqué à chaque rendez-vous de suivi lors de HTA en grossesse

Bilan initial à effectuer si suspicion de pré-éclampsie

  • FSC ( plaquettes)
  • Protéinurie
  • Créatine sérique
  • Albumine
  • AST/ALT
  • Saturation en oxygène

Pour le foetus:

  • Monitoring foetal OU
  • Bien être foetal OU
  • Échographie foetale

Prise en charge

Prévention de la pré-éclampsie[3]

  • Aspirine 80 mg DIE HS ( de préférence avant 16 semaines ad 36 semaines ) si FDR de pré-éclampsie
  • Calcium : supplémentation orale de calcium de 500mg/j si apport faible alimentaire
  • Vitamine D: ≥ 600 UI DIE dans la diète normale
  • Exercice : 140 min/semaine d'exercice d'intensité modérée ( ex: marche rapide, aquaforme, vélo stationnaire)
  • Conseils diététiques chez les femmes obèses ou en surpoids ( apport calorique réduit et aliments à faible indice glycémique)

Traitement de l'hypertension[3]

  • Cibler des TA entre 130-140/80-90
  • Médicaments :
    • Labétalol 100-300 mg TID ou QID, dose maximale de 1200 mg/jour
    • Nifedipine XL: 30-60 mg DIE-BID dose maximale de 120 mg/jour
    • Méthyldopa: 250-750 mg TID ou QID, dose maximale de 2500 mg/jour
  • Éviter IECA et ARA

Accouchement[3] :

Dates pour l'accouchement
Hypertension chronique
  • < 37+0 sem : expectative
  • 38+0 → 39 +6 semaines : accouchement proposé
  • 40+0 : accouchement recommandé
Hypertension gestationelle De façon générale:
  • < 37+0 : expectative Si hypertension se manifeste avant 37+0:
  • 38+0 → 39+6 sem : accouchement proposé
  • 40+0 sem : accouchement recommandé

Si hypertension se manifeste après 37+0:

  • 37+0 sem : accouchement planifié
Pré-éclampsie
  • <34 semaines : expectative seulement si centre tertiaire avec soins périnataux
  • 34+0 → 35+6 sem : accouchement envisagé selon évolution ( diminue risques maternels mais augmente les risques néonataux )
  • 36+0 → 36+6 sem : accouchement envisagé
  • ≥ 37+0 sem : accouchement recommandé
Indications d'accouchement d'urgence, peu importe l'âge gestationnel:
  • Éclampsie
  • Cécité corticale ou décollement rétinien
  • Score de Glascow <13
  • Hypertension sévère ( > 160/100) non maitrisée sur une période de 12 heures malgré utilisation de 3 agents hypertenseurs
  • Saturation en oxygène < 90%, oedème pulmonaire
  • Besoin d'ionotropes
  • Ischémie mycardique ou infarctus du myocarde
  • Plaquettes <50, transfusion de tout produits sanguin
  • Insuffisance rénale aigue
  • Dysfonction hépatique (INR > 2 )
  • Rupture ou hématome hépatique
  • Signes de dysfonction utéro-placentaire :
    • hématome rétroplacentaire avec signes de danger pour mère ou le foetus
    • Onde a absente ou inversée à la vélocimétrie Doppler ( associé à une augmentation du risque de mortinaissance)

Complications

Éclampsie ( convulsions imputables à la pré-éclampsie) [3]

  • Traitement médical aggressif de TA
  • Sulfate de magnésium ( administration IV avec ou sans combination de doses IM) :
    • Dose d'attaque : 4mg IV dans 100 ml de solution saine physiologique en perfusion sur 20 min +/- 5g IM dans chaque fesse q4h (pour total de 10g)
    • Dose d'entretien : 1g/h IV dans une solution saline physiologique ou 5g IM dans une fesse q 4h ( si adminsitration IV et IM combinée)
    • Durée : Jusqu'à 24h après dernière crise d'éclampsie ou l'accouchement, selon le dernier de ces évènements
    • Surveillance accrue pour éviter intoxication au magnésium
      • Évaluer réflexes à la recherche de diminution ou absence
      • Monitoring : PA, FC, FR, SAO2 → une diminution de ces signes vitaux peut être signe d'intoxication
      • Diurèse (< 30 ml/h pendant 4 heures)
      • Foetale: Monitoring foetal
    • Si signes de toxicité → cesser perfusion et doser le MgSO4. Si élevé → antidote : gluconate de calcium 10% sur 3 minutes
  • Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

HELLP[7]

  • Administrer sulfate de magnesium pour prophylaxie contre les convulsions
  • Si âge gestationnel ≥ 34+0 : accouchement après stabilisation maternelle
  • Si âge gestationnel entre viabilité et 33+6 :
    • Déclenchement si : monitoring foetal non rassurant ( FC, profil biophysique, tracé foetal) , mort foetale, décollement placentaire, oedème pulmonaire, éclampsie, saignement hépatique, AVC, IRA, CIVD)

Suivi[3]

  • Surveiller la tension artérielle au moins une fois par jour x 3-7 jours suivant l'accouchement, car 25% des troubles d'hypertension de la grossesse se développent en post-partum
  • La plupart des troubles hypertensifs se résolvent entre 6-12 semaines en post-partum.
  • S'il n'y a pas régularisation de la tension artérielle, suivi en externe pour cause secondaire d'hypertensiona artérielle élevée
  • Un antécédent d'HTA gestationnelle ou de pré-éclampsie sont des facteurs de risque de maladie rénale, cardiovasculaire et cérébrovascuaire. Elles augmentes le risque de :
    • Diabète de type 2
    • Hypertension chronique
    • Dyslipidémie
    • IRC
    • Obésité
    • Coronaropathie
    • Arythmies
    • Insuffisance cardiaque
    • AVC
    • Démence
    • Maladie artérielle périphérique

Références

  1. ↑ (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, no 4,‎ , p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)
  2. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 et 3,11 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5,‎ , p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)
  4. ↑ « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)
  5. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
  6. ↑ (en) Kirsten Duckitt et Deborah Harrington, « Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies », BMJ, vol. 330, no 7491,‎ , p. 565 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, PMID 15743856, Central PMCID PMC554027, DOI 10.1136/bmj.38380.674340.E0, lire en ligne)
  7. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 2 mars 2024)
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