Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)
Fièvre et hyperthermie (107-1)
La fièvre est une élévation de la température du corps. Tout dépendant des références et des protocoles hospitaliers, une classification générale de la fièvre et l'hyperthermie[note 1] peut aller comme suit[1] :
- une faible fièvre : 37,3°C à 38°C
- une fièvre modérée : 38,1°C à 39°C
- une fièvre élevée : 39,1°C à 41°C
- une hyperthermie : >41°C.
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés[note 2], voir immunosuppression. Pour la fièvre chez l'enfant et le nouveau-né, voir Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique).
Épidémiologie
Une étude rapporte que la fièvre subjective, donc perçu par le patient, est très peu prédictible d'une fièvre qui sera objectivé par un thermomètre[2].
Une autre étude soulève une incidence de fièvre au triage en urgence plus importante en soirée qu'en matinée[3].
On note une incidence de fièvre nosocomiale en soins intensifs jusqu'à 44%, surtout chez les jeunes patients en contexte neurologique ou traumatique.[4]
À noter que le sepsis compte jusqu'à 74% des causes de fièvre en contexte hospitalier, suivi des fièvres médicamenteuses, des néoplasies et de l'ischémie tissulaire[1]. Pour ce qui est des fièvres néoplasiques, on estime l'incidence ente 7 et 31%. Chez les patients connus pour une tumeur maligne, 41% des fièvres non-infectieuses sont des fièvres néoplasiques.[5]
Étiologies
Infectieuses | Bactériennes | Neurologiques |
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ORL |
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Respiratoires |
| ||
Cadiovasculaires | |||
Digestives | |||
Cutanées | |||
Musculosquelettiques | |||
Génito-urinaires | |||
Systémiques | |||
Virales |
| ||
Parasitaires |
| ||
Fongiques |
| ||
Auto-immunes[7] |
| ||
Néoplasiques | |||
Hématologiques |
| ||
Métaboliques | |||
Environnementales et médicamenteuses[8] |
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Physiopathologie
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le thermostat d'une maison. En temps normal, ce centre maintient une température centrale entre 37° et 38°C, avec une variation physiologique au courant de la journée d'environ 0,5°C. La plus basse valeur est mesurée en matinée alors que la plus haute valeur est prise en après-midi, suivant les changements métaboliques physiologiques, la variabilité hormonale, le cycle circadien et l'activité physique.[1]
La fièvre est une conséquence de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire, qu'elle soit d'origine microbienne, auto-immune, néoplasique, etc. En effet, lorsque les signaux pyrogènes d'une telle agression atteignent l'hypothalamus, celui-ci élève le seuil "contrôle" de la température centrale afin d'optimiser la réponse immunitaire, entre autres.[1]
Les substances pyrogènes responsables peuvent être initialement de 2 natures, soit exogènes ou endogènes. Les substances exogènes, soit en provenance de micro-organismes ou de leurs métabolites, doivent cependant stimuler dans un deuxième temps la production d'endogènes, soit des cytokines telles que les interleukine-1 et 6, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a), etc. Ces substances endogènes viennent donc rejoindre l'hypothalamus et entrainent une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 ayant une propriété pyrogénique. Les PGE2 viennent agir sur les récepteurs EP3 hypothalamiques au niveau de l'organum vasculosum de la lamina terminalis (OVLT) dans la zone préoptique ventrale médiale de l'hypothalamus. À noter que ces réactions cellulaires sont possibles grâce à l'absence de la barrière hémato-encéphalique dans cette région.[1]
La résultante finale de toutes ces réactions est donc la hausse du seuil de contrôle. Pour que le corps puisse s'adapter à ce changement, celui-ci procède à une vasoconstriction périphérique afin de conserver la chaleur, et à l'activation de la thermogénèse au niveau des tissus adipeux bruns et des muscles squelettiques. Pour expliquer les frissons, il est important de comprendre que la chaleur est un produit de l'inefficacité de l'usage d'ATP par les mitochondries. En effet, le corps effectue des contractions rapides et répétés des muscles squelettiques, afin de profiter de cette particularité du métabolisme mitochondrial.[10][11]
Parallèlement à ces deux changements, on note aussi une réponse immunitaire importante, incluant une leucocytose, une activation et une prolifération des lymphocytes, la stimulation des cellules "natural killers", l'augmentation de synthèse de collagène et de la dégradation de protéines musculaires, ainsi que l'augmentation de réactifs de phase aiguë, tels que la protéine C-réactive (CRP), la transferrine, etc.[1][12]
Cette réaction de survie nécessite tout de même un coût métabolique significatif; pour chaque degré Celsius, le corps doit augmenter son taux métabolique de 10 à 12,5%. Les principales conséquences métaboliques suite à la fièvre sont les suivants[1] :
- une augmentation de la demande en oxygène, supporté par une élévation du rythme respiratoire et cardiaque
- un changement métabolique passant de l'usage de glucose à l'usage de produits de dégradation de gras et de protéines
- une augmentation de la motilité et de l'activité des cellules immunitaires.
Il y a une différence primordiale à connaître avec l'hyperthermie: la fièvre est une condition où l'hypothalamus élève le seuil de la température centrale tout en permettant au corps de maintenir ses organes fonctionnels et sous contrôle. L'hyperthermie, d'un autre côté, est une condition où la température corporelle augmente au-delà de la des capacités de contrôle de l'hypothalamus.[1]
Évaluation clinique
L'évaluation clinique doit en priorité déterminer la gravité de la situation, afin d'adapter le questionnaire et l'examen physique et d'optimiser la prise en charge. Le pronostic vital peut malheureusement être rapidement engagé.
Facteurs de risques
Les facteurs de risque à rechercher sont les contextes suivants[13] :
Facteur de risque | Étiologies |
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Contact infectieux |
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Contexte d'hospitalisation |
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Voyage en régions endémiques |
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Griffure, morsures, piqûres d'insectes | En fonction de l'animal en question :
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Immunodépression |
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Prise médicaments ou drogues |
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le travail dans un environnement chaud ou saison estivale |
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L'âge | Chez les jeunes :
Chez les personnes âgées :
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L'absence de vaccins |
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L'usage de drogues intraveineuses |
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Un cancer actif |
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Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Il est important de bien caractériser les éléments suivants :
- la chronologie de la fièvre
- fièvre aiguë si < 7 jours
- fièvre subaiguë si 1 - 3 semaines
- fièvre chronique si > 3 semaines
- l'intensité de la fièvre
- la modalité d'enregistrement de la fièvre
- l'apparition de la fièvre (soudaine, insidieuse, etc.)
- l'évolution de la fièvre (continue, intermittente, etc.)
- les signes ayant précédé la fièvre
- les antécédents personnels et familiaux, surtout ceux mentionnés dans la section Facteurs de risque
- les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- la consommation récente d'alcool, tabac ou drogues
- une exposition infectieuse ou chimique.
Les symptômes associés suivants seront aussi à questionner :
Type de questionnaire | Symptômes associés | Étiologies à considérer |
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questionnaire neurologique | Une céphalée. |
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| ||
questionnaire ORL | Une otalgie. |
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questionnaire cutanée | Un érythème à morphologie particulière. |
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Un érythème non spécifique ou autre décoloration de la peau. |
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questionnaire digestif |
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questionnaire cardiorespiratoire |
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| ||
questionnaire génito-urinaire |
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une perte vaginale anormale |
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questionnaire musculosquelettique |
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Autre |
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Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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L'examen physique se doit d'être complet, afin d'objectiver les éléments suivants[17] :
Signes associés | A rechercher | Étiologies associées |
---|---|---|
signes vitaux |
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questionnaire cutanée | Un érythème à morphologie particulière. |
|
Un érythème non spécifique. |
| |
La présence de nodules cutanés. | ||
Un ulcère. | ||
Une photosensibilité. | le lupus érythémateux systémique[15] (un érythème malaire) | |
Des télangiectasies. |
| |
Un urticaire. | ||
Un livedo reticularis. | ||
Des plaques rouges ou violettes. | ||
Un purpura palpable. | ||
Un érythème maculeux ou maculo-papuleux non prurigineux. | ||
Un érythème maculeux prurigineux. | ||
Un ictère |
| |
|
À noter qu'une variabilité existe selon l'endroit où la température est prise. On peut classer les endroits les plus communs en ordre croissant de précision comme suit[1] :
- la température axillaire
- la température buccale
- la température urinaire
- la température tympanique
- la température rectale.
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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En fonction de la présentation clinique, les bilans sanguins de première ligne demandés sont les suivants :
- la formule sanguine complète avec différentiel
- le dosage d'urée et de créatinine
- les tests de la fonction hépatique
- le dosage de la protéine C réactive (CRP) et la mesure de la vitesse de sédimentation (VS)
- une hémoculture sur 3 séries, aérobique et anaérobique, avant le début de l'antibiothérapie
D'autres tests de première intention peuvent être demandés :
- une analyse d'urine avec analyse microscopique et une culture d'urine
- une radiographie thoracique
- le prélèvement microbien d'une porte d'entrée pour une culture bactérienne avec la coloration gram
Si les tests de première ligne reviennent négatifs, on peut procéder aux tests suivants[26] :
- une ponction lombaire pour y faire une étude chimique, cytologique, bactériologique ainsi qu'une culture bactérienne
- à y penser d'emblée en contexte d'atteinte neurologique
- une ponction articulaire pour y faire une étude chimique, cytologique, bactériologique ainsi qu'une culture bactérienne et une analyse microscopique à la recherche de micro-cristaux
- à y penser d'emblée en contexte d'arthralgie
- un prélèvement vaginal ou un prélèvement urétral
- à y penser d'emblée en contexte d'atteinte urogénitale
- le dosage de la lactate déshydrogénase (LDH)
- à y penser d'emblée si le tableau symptomatologique est sévère
- le dosage de la créatinine phosphokinase (CK)
- à y penser d'emblée si suspicion d'atteinte musculaire
- le dosage d'anticorps anti-nucléaire (ANA)
- à y penser d'emblée si suspicion d'un lupus érythémateux disséminé ou autre maladie auto-immune
- le dosage du facteur rhumatoïde et d'anti-citrulline (anti-CCP)
- à y penser d'emblée si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- une biopsie de l'artère temporale
- à y penser chez le sujet âgé de plus de 60 ans présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes
- une biopsie ganglionnaire
- à y penser dans le contexte de malignité, de troubles myéloprolifératifs, d'atteintes auto-immunes ou d'une fièvre dont l'origine reste inconnu supporté par un examen physique négatif
- le test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma
- à y penser d'emblée si présence de facteurs de risque pour une tuberculose
- la détection d'anticorps au CMV (IgM seulement) avec ou sans le PCR
- Test d'anticorps hétérophiles (monotest)
- à y penser d'emblée si suspicion de mononucléose
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans-thoracique ou trans-œsophagienne
- à y penser en cas de suspicion d'endocardite
- un CT-scan de l'abdomen, du thorax et/ou de la zone pelvienne
- un PET Scanner
- préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques, et peut guider une biopsie ou aspiration.
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Il est nécessaire de s'assurer de l'absence de signes de gravité avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé. Le tableau suivant résume ces signes[27] :
Système concerné | Signes à éliminer |
---|---|
Système neurologique |
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Système cutané |
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Système cardiovasculaire | |
Système respiratoire |
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En contexte de fièvre, les situations particulières suivantes doivent nécessiter une intervention rapide :
- une patiente enceinte
- un patient immunosupprimé.
L'intervention rapide inclut la stabilisation du patient, les prélèvements sanguins de première ligne ainsi que les hémocultures, et le début d'une antibiothérapie à large spectre, qui sera à modifier selon les résultats des hémocultures.
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Symptomatique
Le tableau suivant résume les lignes de traitement symptomatique :
1ère intention |
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---|---|
2e intention |
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Étiologique
Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifie.
Pour les étiologies bactériennes, certains contextes nécessitent le début d'une antibiothérapie à large spectre tout juste après les prélèvements d'hémocultures[note 3], tels que[29] :
- un sepsis ou un choc septique[30]
- l'usage du score "Quick SOFA" pour le sepsis est à prioriser au chevet du patient[31]
- la suspicion d'une infection grave nosocomiale ou par la présence d'autres signes de gravité tel qu'un purpura fulminant
- un patient neutropénique.
L'antibiothérapie à large spectre doit être adapté en fonction du germe suspecté[32] :
- une infection nosocomiales, des tissus mous ou pour un choc septique : Piperacilline/tazobactam (Tazocin®) 3,375 g IV q6h 4.5g lorsque l'infection au Pseudomonas aeruginosa est suspectée
- une infection à Pseudomonas Aeruginosa :
- Meropenem (meronem®) 1 g IV q6h associé à tobramycine IV ou à ciprofloxacine IV
- Imipenem 500 mg IV q6h associé à tobramycine IV ou à ciprofloxacine IV
- une infection à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline (SARM) : vancomycine (vancocine®) 20-25 mg/kg IV en dose de charge, puis vancomycine (vancocine®) 15-20 mg/kg IV q8h viser creux à 15-20 mcg/mL
Cette antibiothérapie devra être dans un 2e temps révisé en fonction de l'antibiogramme.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine d'hospitalisation, ou et que la fièvre persiste à 38.3 °C ou plus pendant au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[33]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
En plus des complication des pathologies causales, la fièvre en soit peut occasionner à long terme certaines complications en fonction de l'organe ou système impliqué.
Les complications neurologiques sont dues à la sensibilité des cellules de Purkinje dans le cortex cérébelleux à la chaleur, et par l'augmentation de l'excitabilité neuronale. On identifie les complications suivantes[1][34] :
- le délirium, surtout chez les personnes âgées
- la confusion
- les convulsions par diminution du seuil convulsif, surtout chez les enfants.
La vasoconstriction périphérique et l'augmentation de la fréquence cardiaque peuvent légèrement élever les niveaux de troponines T et démontrer à l'ECG les anomalies suivantes[1] :
- une onde T anormale
- une anomalie du QT
- une anomalie du segment ST
- une anomalie de conduction.
De plus, la fièvre peut aussi être une cause de décompensation d'atteintes cardiaques, telles que :
- une insuffisance cardiaque décompensée
- une FA
- un NSTEMI type 2.
À partir d'une fièvre >40°C, on observe une diminution de l'influx sanguin au tractus gastro-intestinal, en plus du stress oxydatif, de la présence de protéines dénaturées et des dommages membranaires, ce qui résulte en l'augmentation du risque d'inflammation gastro-intestinale, d'œdème gastro-intestinal et de libération de cytokines pro-inflammatoires. On note aussi une augmentation des enzymes hépatiques, une altération de la fonction hépatique (même après la correction de la fièvre) et dans certains rares cas des dommages hépatiques permanents.[1]
L'augmentation de seulement 2°C de la température corporelle peut déjà altérer le débit de filtration glomérulaire (DFG) et mener à une insuffisance rénale aigue, pouvant être exacerbé par l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone dans des cas hyperthermiques[1].
Des altérations hémostatiques sont aussi notés en contexte d'hyperthermie[1] :
- une inhibition de l'agrégation plaquettaire
- des saignements spontanés
- une augmentation du temps de coagulation
- une thrombocytopénie
- une augmentation de la dégradation de fibrine.
Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
La fièvre chez la personne âgée est une problématique légèrement différente de la présentation typique chez l'adulte, dû à la fragilité du système immunitaire retrouvée chez cette population. Dans ce sens, la personne âgée pourrait ne pas développer de fièvre pour une même infection qui l'aurait causé chez l'adulte, ou développer une légère fièvre non proportionnelle à la gravité de l'infection. Ce phénomène peut être accentué avec la prise récente d'anti-inflammatoires.
Bien que l'approche clinique reste la même entre l'adulte et la personne âgée, les plaintes fréquentes liés à la fièvre sont souvent sous-estimés par le patient âgé, et celui-ci à tendance à consulter qu'après l'atteinte des fonctions mentales ou suite à une altération significative des activités quotidiennes.
À noter que les personnes âgés sont plus susceptibles de présenter des manifestations graves d’infections virales respiratoires, telles que la grippe et le COVID-19 et le virus respiratoire syncytial (VRS), mais aussi urinaires et cutanées.[35]
Notes
- ↑ La fièvre est une condition où l'hypothalamus élève le seuil de la température centrale tout en permettant au corps de maintenir ses organes fonctionnels et sous contrôle. L'hyperthermie, d'un autre côté, est une condition où la température corporelle augmente au-delà de la des capacités de contrôle de l'hypothalamus.
- ↑ L'immunodépression est une conséquence d'une transplantation d'organes, de traitements médicaux tels que la chimiothérapie ou les traitements anti-rejets, et de certaines conditions chroniques auto-immunes, tels que le lupus, le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoide, le sida et l'hépatite C.
- ↑ Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'antibiogramme impossible.
Références
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- ↑ Robert G Buckley et Melanie Conine, « Reliability of Subjective Fever in Triage of Adult Patients », Annals of Emergency Medicine, vol. 27, no 6, , p. 693–695 (ISSN 0196-0644, DOI 10.1016/S0196-0644(96)70185-3, lire en ligne)
- ↑ Charles Harding, Francesco Pompei, Samantha F. Bordonaro et Daniel C. McGillicuddy, « Fever Incidence Is Much Lower in the Morning than the Evening: Boston and US National Triage Data », The Western Journal of Emergency Medicine, vol. 21, no 4, , p. 909–917 (ISSN 1936-9018, PMID 32726264, Central PMCID 7390559, DOI 10.5811/westjem.2020.3.45215, lire en ligne)
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- ↑ Shaun Morrison, Christopher Madden et Domenico Tupone, « Central Control of Brown Adipose Tissue Thermogenesis », Frontiers in Endocrinology, vol. 3, (ISSN 1664-2392, DOI 10.3389/fendo.2012.00005/full#:~:text=the%20heat%20generated%20during%20pyrogen,and%20stimulates%20immune%20cell%20responses., lire en ligne)
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