Hépatite C

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Hépatite C (HepC)
Maladie

Virus de l'hépatite C au microscope électronique
Caractéristiques
Signes Ictère , Aucun signe clinique , Douleur à la palpation de l'abdomen
Symptômes
Troubles neurocognitifs, Fatigue , Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale, Asymptomatique , Selles acholiques , Perte de poids , Urine foncée, Malaises
Diagnostic différentiel
Gastrite, HELLP, Abcès hépatique, Cirrhose hépatique, Cancer du pancréas, Maladie de Wilson, Déficit en alpha-1 antitrypsine, Stéatose hépatique, Carcinome hépatocellulaire, Stéatohépatite non alcoolique, Hépatite auto-immune, Cirrhose biliaire primitive, Métastases hépatiques, Cholangite sclérosante primitive, Hépatite virale, Hépatite médicamenteuse, Cholestase intrahépatique de la grossesse, Hépatite B, Hépatite A, Hépatite E, Cholécystite aiguë, Cholélithiase, Hépatite alcoolique, Pancréatite aiguë, Ulcère duodénal, Ulcère gastrique, Cholangite aiguë, Pancréatite chronique, Hépatite D, Gastro-entérite virale, Hémochromatose, Hépatite ischémique
Informations
Terme anglais Hepatitis C
Autres noms infection par le virus de l'hépatite C
Spécialités Infectiologie, gastro-entérologie, santé publique

L'hépatite C est une hépatite virale causée par le virus du même nom[1].

Épidémiologie

La prévalence de l'hépatite C au Canada est de 0,8%, ce qui représente 250 000 Canadiens infectés[2], parmi lesquels 40% ignorent qu'ils sont infectés[2]. À l'échelle mondiale, 71 millions de personnes sont infectées et le nombre de décès annuel est présentement en augmentation[1].

 La transmission est sanguine et se fait par[1]:

  • le partage présent ou passé de matériel en lien avec l'injection ou l'inhalation de drogues
  • le tatouage dans des conditions non stériles
  • les transfusions sanguines (avant 1992)
  • la mère au foetus (transmission verticale) dans environ 5 à 8% des cas (mais peut augmenter à 20% lorsqu'il y a co-infection avec le VIH)
  • les HARSAH (et spécialement s'il y a co-infection avec le VIH)
  • rare chez les hétérosexuels.
Prévalence de l'hépatite C dans le monde

Les populations les plus touchées sont[3] :

  • les personnes nées en 1945 et 1975 (66-75% des infections au Canada)
  • les HARSAH (prévalence de 5%)
  • les autochtones (5 fois plus touchés que le reste des Canadiens)
  • les UDIV (jusqu'à 66% des UDIV actifs ou passés sont infectés par le VHC et représentent jusqu'à 85% des nouvelles infections)
  • les immigrants de certains pays ou la prévalence est accrue (35%)[1]:
    • l'Asie Centrale (prévalence de 3,6%)
    • l'Europe de l'Est (prévalence de 3,3%)
    • l'Afrique subsaharienne (prévalence de 2,1%)
    • l'Égypte, le Pakistan, Taïwan, la Roumanie et la Syrie
  • les détenus présents ou passés (prévalence de 24%).

Étiologies

L'étiologie de l'hépatite C est le virus de l'hépatite C (100 %) (VHC). Il existe 7 génotypes. Le génotype le plus fréquent est le 1. Le 3 est associé à plus de risques de stéatohépatite et de complications.[1][4]

Physiopathologie

Le virus à ARN de l’hépatite C pénètre dans l’hépatocyte via une endocytose médiée par au moins quatre molécules co-réceptrices. Après internalisation dans le cytoplasme, son ARN brin positif est non enrobé et traduit en dix peptides matures. Ceux-ci sont ensuite clivés à la fois par les protéases de l’hôte et par les protéases codées par le virus, connues sous le nom de sérine protéases NS3-4a. Ces peptides matures résident ensuite sur le réticulum endoplasmique, formant un complexe de réplication qui contient une enzyme importante, la protéine NS5B. Cette enzyme catalyse le brin d'ARN positif en son intermédiaire de brin négatif, qui à son tour sert de modèle pour la synthèse d'un nouveau brin positif. Ceux-ci sont ensuite emballés avec une glycoprotéine centrale et enveloppent des virions matures, qui quittent ensuite la cellule par exocytose. Le VHC ne peut pas s'intégrer dans le génome de l'hôte.[4]

Le virus est détectable dans le plasma quelques jours après l'exposition, souvent 1 à 4 semaines. La virémie culmine au cours des 8 à 12 premières semaines d'infection, puis se stabilise ou chute à des niveaux indétectables (clairance virale) ; dans la majorité, 50% à 85%, elle persiste. L’infection persistante semble être due à de faibles réponses des lymphocytes T CD4+ et CD8+, qui ne parviennent pas à contrôler la réplication virale. Lorsqu’une infection chronique est établie, le VHC ne semble pas être cytopathique ; c'est la réponse inflammatoire locale qui déclenche la fibrogenèse. De multiples facteurs externes, notamment la consommation d’alcool, les co-infections VIH/VHB, l’infection par le génotype 3, la résistance à l’insuline, l’obésité et la stéatose hépatique non alcoolique, ont des liens avec la progression accélérée de la fibrose et de la cirrhose. La gravité de la fibrose hépatique est étroitement corrélée au risque accru de carcinome hépatocellulaire en facilitant les aberrations génétiques et en favorisant les clones néoplasiques.[4][5]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'hépatite C sont les suivants[1][6][7] :

Certaines populations sont touchées de façon disproportionnée par l'hépatite C[6] :

Questionnaire

Dans la majorité des cas, l'infection par l'hépatite C est asymptomatique[1].

En aigu, l'infection peut se manifester par :

Les symptômes se présentent généralement 2 à 12 semaines après l'exposition[11].

En chronique, elle peut se manifester par une fatigue débilitante et des troubles neurocognitifs[note 1][1].

Examen clinique

La plupart du temps, l'examen physique est normal[1].

En phase aiguë, les signes suivants peuvent être observés :

Il faut être à l'affut des complications de l'hépatite C[1] :

  • une cirrhose: ascite, hémorragies digestives, encéphalopathie
  • une cryoglobulinémie mixte avec vasculite: myalgies, arthralgies, purpura, ulcérations cutanées, polyneuropathie, néphropathie
  • un syndrome sec
  • un diabète de type 2
  • un lymphome B non hodkinien
  • une porphyrie cutanée tardive.

Examens paracliniques

Évolution de l'Anti-HCV et de l'ALT au cours de la maladie

Les examens paracliniques pertinents pour le diagnostic sont :

  • l'anti-VHC[Se: 97 %] indique une infection passée, mais pas forcément une infection active :
    • il est détectable en 6 à 8 semaines (avant, le test sera faussement négatif [période fenêtre ou période muette][1])
    • la période fenêtre se termine 3 mois après l'exposition (sauf chez les patients positifs au VIH ou immunosupprimés); répéter la sérologie si elle a été négative avant le délai de 3 mois[1]
    • l'infection peut être symptomatique avant la présence d'anticorps, un test négatif en présence d'hépatite n'exclue pas une infection par le VHC[1]
    • les anticorps maternels chez le nourrisson peuvent persister jusqu'à 18 mois, rendant le diagnostic difficile[13]. Attendre l'âge de 12 à 18 mois avant de dépister[1].
  • l'ARN du VHC indique une infection active (détectables en 1 - 2 semaines[14])
    • vu les taux élevés de clairance spontanée du virus, ce test peut être répété à 6 mois pour établir la chronicisation
    • si l'ARN du VHC est négatif, le doser à chaque 3 mois pour 1 an afin de confirmer la guérison[15]
    • à doser 3 semaines après l'exposition même avec un anti-HCV négatif chez les immunodéprimés qui présentent une élévation des enzymes hépatiques[1]
    • à doser entre 3 et 4 semaines après toute exposition à une source connue
  • en cas d'ARN du VHC positif, un génotypage du VHC pourra être fait si un traitement qui ne couvre pas tous les génotypes est choisi[1].

Les bilans sanguins suivants sont à faire[1]:

Il faut éliminer les co-infections[1]:

Une échographie abdominale pourrait montrer des signes de cirrhose et sert à dépister le carcinome hépatocellulaire.

Tous les patients devront avoir une évaluation du degré de fibrose (score APRI[VPN: 91 %[16]], Fib-4 [< 1,45[VPN: 90 - 94,7 %[17]], > 3,25[VPP: 65 - 82 %[18]][note 2]], FibroScan[VPP: < 80 %[19]][VPN: > 90 %[20]])[21]. Les tests APRI et Fib-4 peuvent être combinés. S'ils sont négatifs, le FibroScan n'est pas nécessaire[1].

Un bilan de cirrhose pourrait être aussi ajouté s'il n'est pas clair que l'hépatite C est en cause ou si la cirrhose progresse anormalement vite[1] :

  • les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti-muscle lisse, anticorps anti-LKM et les anticorps anti-mitochondries
  • les IgG, les IgM, les IgA
  • la ferritine, le coefficient de saturation en fer, l'alpha-1-antitrypsine et la céruloplasmine.

Approche clinique

L'hépatite C est une MADO[1].

Lors de l'infection aiguë, les anticorps seront détectables en 6 à 8 semaines (avant cette période, le test sera faussement négatif[note 3]). L'infection peut être symptomatique avant que les anticorps soient présents. Un test négatif en présence d'hépatite n'exclue pas une infection par le VHC. La période fenêtre se termine après 3 mois, sauf chez les patients immunosupprimés ou atteints par le VIH[1].

Devant une infection active aiguë, il est possible de répéter les sérologies à tous les mois pour 6 mois afin de donner la chance au patient de se débarrasser lui-même du virus[1]. La guérison spontanée est plus fréquente chez les cas symptomatiques, les < 40 ans et les femmes[14]. Un ARN du VHC toujours positif après 6 mois indique une infection chronique.

Si l'ARN du VHC est négatif, il faut le doser à chaque 3 mois[1] pour 1 an afin de confirmer la guérison[15].


Diagnostic de l'infection par l'hépatite C[1]


Diagnostic

L'hépatite C est diagnostiquée par un anti-VHC ET un ARN de l'hépatite C positif[1].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'hépatite C est[4] :

Traitement

Hépatite C aiguë

Une clairance spontanée est observée dans 15 à 25% des cas à 6 mois[24]. Il n'est pas recommandé de traiter dans la phase aiguë (à moins de circonstances exceptionnelles, comme une contamination professionnelle, par une greffe, etc.) quoique certaines sociétés savantes recommandent le traitement dans la phase aiguë aussi[1].

Un suivi de la charge virale à chaque mois pendant 6 mois sera fait. Si la charge reste positive après 6 mois, une hépatite C chronique est installée[1].

Hépatite C chronique

Tous les patients avec un ARN-VHC positif peuvent être traités, et ce, sans égard à leur stade d'évolution. Les indications d'un traitement urgent sont[21]:

  • le score de fibrose
  • la présence de manifestations extra-hépatiques (cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, etc.)
  • la motivation du patient car le traitement est long
  • des priorités dans la prise en charge du patient (un sevrage alcoolique peut être plus urgent).

Il existe quatre combinaisons de traitements différents et chacune est composée de deux AAD[note 4]. Leur taux d'efficacité est de 95 à 100% et elles sont très bien tolérées, avec comme effets secondaires des légères céphalées, des diarrhées et de la fatigue.

L'utilisation active de drogues (IV ou non) ou d'alcool n'est pas une contre-indication[1].

Ce sont souvent les interactions médicamenteuses qui vont dicter le choix du traitement[21].

Agents antiviraux à action directe
Traitement Posologie Effets secondaires Génotypes Efficacité Précision
Sofosbuvir/ledipasvir 1 co PO DIE x 8 à 12 semaines Effets secondaires légers:
  • fatigue
  • céphalées
  • trouble du sommeil.
1, 4, 5 et 6 95 - 98%
  • Attention au risque d'interactions médicamenteuses.
Elbasvir/grazoprevir 1 co PO DIE x 8 à 12 semaines Effets secondaires légers:
  • fatigue
  • céphalées
  • diarrhées
  • trouble du sommeil.
1 et 4 95 - 100%
  • Ne pas donner en cirrhose Child B ou C[1].
  • Il faut parfois lui adjoindre de la ribavirine.
  • Attention au risque d'interactions.
Sofosbuvir/velpatasvir 1 co PO DIE x 12 semaines Effets secondaires légers:
  • fatigue
  • céphalées
  • trouble du sommeil.
Tous 95 - 100%
  • Attention au risque d'interactions.
  • S'il y a échec du traitement, rechercher la mutation Y93H (très rare au Québec)[1].
Glecaprevir/pibrentasvir 3 co PO DIE x 8 à 12 semaines Effets secondaires légers:
  • fatigue
  • céphalées
  • diarrhées
  • trouble du sommeil.
Tous 95 - 100%
  • Attention au risque d'interactions.
  • Ne pas donner en cirrhose Child C[1].

Le traitement à l'interféron n'a plus d'indications[1].

Suivi pendant le traitement

Le suivi et la prise en charge peut se faire par le MD de famille, le spécialiste ou les deux dépendant de l’expertise et des ressources[21].

  • Les laboratoires de prise en charge auront été fait avant le début du traitement.
  • À la semaine 4: FSC, bilan hépatique complet, créatinine et charge virale (si doutes sur l'adhésion)[1]
    • Consulter un spécialiste en cas de détérioration des bilans.
  • À la semaine 8 : bilan hépatique si elbasvir/grazoprévir
  • À 12 semaines post traitement : FSC, ALT, créatinine et charge virale. [1]
    • Si la charge virale est indétectable, le traitement est un succès (réponse virologique soutenue [RVS12]) quoique la maladie hépatique sous-jacente ne sera probablement pas guérie.
    • Si les ALT sont toujours élevés, envisager une autre cause de maladie hépatique.
  • L'utilisation de ribavirine demande un suivi particulier.

Il est recommandé de planifier une visite médicale en pré-traitement, au mi-traitement (optionnelle) et après la réception du résultat de la charge virale 12 semaines post-traitement[21].

Conseils au patient

Les conseils suivants sont à prodiguer aux patients nouvellement diagnostiqués.

Conseils aux patients[1]
Catégorie du conseil Conseils
Pour limiter la progression de l'atteinte hépatique
  • Limiter la prise d'alcool.
  • Discuter avec un professionnel de la santé avant toute prise de médicament si cirrhose.
  • Avoir de saines habitudes de vie.
Vaccination
  • Compléter l'immunisation de base.
  • Être vacciné contre le pneumocoque, l'influenza et la COVID-19.
Réduction de la transmission
  • Ne pas donner de sang, de sperme ou de tissus.
  • Ne pas partager de matériel d'injection ou d'insufflation de drogues.
  • Ne pas partager d'articles d'hygiène personnelle.
  • Couvrir toute blessure et se débarrasser de tout objet contaminé par du sang.
  • Utiliser un condom lors des relations sexuelles.
Femme en âge de procréer
  • Informer la patiente du risque de transmission verticale.
  • L'allaitement n'est pas contre-indiqué, mais une évaluation est nécessaire si le mamelon saigne ou est gercé.
  • En cas de grossesse, informer l'équipe soignante du diagnostic.
  • Si la date d'infection est antérieure à un accouchement, faire tester l'enfant.

Suivi

Contraitement au VHB, chez les patients atteints du VHC, il faut passer par le stade de cirrhose afin d'avoir un risque de développer un CHC[21]. Chez les patients cirrhotiques donc :

  • effectuer une échographie addominale à tous les 6 mois
  • l'AFP peut être inclus mais ne doit pas être utilisée seul (car il manque de spécificité).

Évidemment, un patient avec une infection active au VHC et qui n'est pas traité aura besoin d'un suivi rapproché, minimalement annuel. Le stade de fibrose est à réévaluer tous les 2-3 ans et annuellement en présence de facteurs favorisant la fibrose (alcool, diabète de type 2, stéatose hépatique, co-infection VIH ou VHB). Le suivi de la charge virale n'est pas nécessaire dans un contexte de suivi sans traitement[1].

Après la guérison

Le patient sera dépisté selon ses facteurs de risques car une réinfection est possible[1].

Le suivi dépend du stade de fibrose.

Suivi selon le stade de fibrose[1]
Fibrose Suivi
F1 ou F2 Aucun
F3 (sévère) et cirrhose Contrôler les facteurs associés à la progression de la fibrose et à la décompensation de la cirrhose

Complications

Les complications de l'hépatite C se développent sur 20 - 30 ans et incluent[25] :

Évolution

Évolution de l'hépatite C[24][28]
0 an 10 ans 20 ans 30 ans
→→→→→→→→→→→→→→→→→→ Temps →→→→→→→→→→→→→→→→→→
Exposition initiale (phase aiguë) Phase chronique
  • Résolution dans 15 - 25% des cas.
    • L'élimination du virus se passe généralement dans les 3 mois, mais peut aller jusqu'à 6 mois ; elle est plus fréquente chez les cas symptomatiques, les < 40 ans et les femmes[14].
    • La chronicisation est plus probable chez les immunosupprimés et les séropositifs au VIH[1].
    • Avant 7 ans, 25-30% des enfants ayant contracté le VHC par transmission verticale vont présenter une clairance spontanée.
  • Chronicité dans 75-85%.
⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Cirrhose (progression sur 20-30 ans) et accélérée avec le VIH, VHB et/ou l'alcool
Maladie hépatique terminale (4% par année) Hépatome (1,5% par année)
Transplantation ou décès (3-4%)

Chez les patients traités avec une réponse virologique soutenue (ARN non détecté après 12 semaines) on observe :

  • une éradication virale[29]
  • un renversement de la fibrose et parfois même de la cirrhose[1]
  • une amélioration de l'évolution clinique lorsque la cirrhose est établie avec une diminution[30]:
    • des décompensations hépatiques
    • du CHC
    • de la mortalité
  • une amélioration histologique du foie[31]
  • diminution des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires.

Une fois la réponse virologique soutenue obtenue, le virus ne reviendra pas. Il est toutefois possible de se réinfecter[21].

Prévention

La prévention de l'hépatite C inclut les mesures suivantes[3] :

  • les programmes de seringues et d'aiguilles, le traitement par agoniste opioïdes et la prévention de l'utilisation de drogues
  • les pratiques sexuelles sécuritaires, notamment l'utilisation de méthodes barrières (p. ex: condom)
  • l'éducation concernant le VHC et l'offre de services intégrés aux populations à risque
  • le traitement des personnes infectées, réduisant le risque de réinfection
  • le dépistage de l'infection au VHC chez les populations à risque, y compris ceux ayant été infectés dans le passé
  • le traitement des femmes enceintes ayant une infection active afin d'éviter la transmission verticale.

Un vaccin contre l'hépatite C n'est présentement pas disponible[3].

Dépistage

Effectuer le dépistage du VHC en utilisant d'une approche fondée sur les risques[6].

  • Outre le dépistage fondé sur les facteurs de risque, il est recommandé d'effectuer des tests de détection aux personnes qui présentent des symptômes ou des signes cliniques de maladie hépatique ou une anomalie de la biochimie du foie (bilan hépatite perturbé).
  • Le dépistage du VHC est également indiqué chez les personnes ayant un diagnostic d'infection par le VHB ou par le VIH.

En présence continue de facteurs de risques, procéder au dépistage de manière annuelle. Si les facteurs de risques sont importants et répétés (p. ex: UDIV, HARSAH avec partenaires multiples et relations non protégées), procéder au dépistage aux 3 à 6 mois.[1]

Si un patient n'est pas connu comme ayant été infecté par le VHC, demander l'anti-HCV. Les anticorps sont détectables en 6 à 8 semaines (jusqu'à 12 semaines) et persistent à vie. En cas d'anti-HCV positif, effectuer un test d'ARN. Ce dernier sera positif en 1 à 3 semaines en cas d'infection active. Un patient avec un anti-HCV positif mais un ARN négatif a déjà été contact avec l'hépatite C, mais ne l'a plus.

Notes

  1. 1,0 et 1,1 Distincts de l'encéphalopathie hépatique.
  2. 30% des sujets se trouvent dans la zone non contributive (entre 1,45 et 3,25).
  3. Période fenêtre ou période muette. Il s'agit de la période avant la séroconversion.
  4. La combinaison est essentielle car en monothérapie le développement de résistance est très rapide.

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,40 1,41 1,42 1,43 et 1,44 La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, Québec, Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux, , 92 p. (ISBN 978-2-550-91977-3, lire en ligne)
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