Cholécystite aiguë

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Cholécystite aiguë
Maladie
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Cholécystite aiguë avec une cholélithiase visibles au TDM
Caractéristiques
Signes Fièvre, Signe de Murphy, Ballonnement, Ictère (signe clinique), Défense volontaire, Empâtement au quadrant supérieur droit
Symptômes Fièvre, Ballonnement, Nausée, Vomissement, Douleur à l'épaule, Douleur abdominale progressive dans le quadrant supérieur droit, Intolérance alimentaire, Douleur persistante plus de 6h, Douleur dorsale centrale, Augmentation des gaz intestinaux
Diagnostic différentiel Syndrome du côlon irritable, Pancréatite, Appendicite, Gastrite, Abcès sous-phrénique, Cholangite, Syndrome coronarien aigu, Pneumonie de la base droite, Coliques biliaires, Ulcère peptique gastroduodénal, Syndrome de Mirizzi, Néoplasie de vésicule biliaire, Cholangiocarcinome, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë (Wikimedica)
Informations
Terme anglais Acute cholecystitis
Wikidata ID Q3682563
Spécialités Chirurgie générale, gastro-entérologie, médecine d'urgence

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[ Classe (v3) ]

La cholécystite aiguë est l'inflammation de la vésicule biliaire[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

La cholécystite aiguë survient chez les hommes et les femmes, certaines populations y étant plus sujettes. Le risque de cholécystite aiguë est plus important chez les femmes, les patients obèses, les femmes enceintes et les patients dans la quarantaine. Une perte de poids drastique ou des maladies aiguës peuvent également augmenter le risque. La formation de calculs biliaires ou cholélithiases peut avoir une prédisposition familiale. D'autres conditions qui provoquent la dégradation des cellules sanguines, par exemple la drépanocytose, augmentent également l'incidence des calculs biliaires. [1]

2 Étiologies[modifier | w]

La cholécystite aigüe est causée par un blocage du canal cystique. Cette obstruction peut être causée par une cholélithiase : on parle alors de cholécystique aigüe calculeuse (95% des cas[2]). La maladie peut s'annoncer avec des coliques biliaires, soit des épisodes de douleur provoquées par le blocage transitoire du canal par les lithiases biliaires. Pour être considéré comme une cholécystite aigüe, la douleur doit durer > 6h. Si aucune lithiase biliaire n'est identifiée, c'est une cholécystite aiguë acalculeuse.[3][4][1]

Si les cholécystites aigües sont répétées, on parle alors de cholécystite chronique. Elle cause de la fibrose et le dysfonctionnement de la vésicule biliaire. [5]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie de la cholécystite aigüe repose sur l'occlusion du canal cystique ou un dysfonctionnement de la mécanique de la vidange de la vésicule biliaire. Les calculs biliaires se forment à partir de divers matériaux tels que le bilirubinate ou le cholestérol. Ces matériaux augmentent la probabilité de cholécystite et de cholélithiase dans des conditions telles que la drépanocytose où les globules rouges sont décomposés formant un excès de bilirubine, ce qui cause des calculs pigmentés. Les patients présentant un calcium excessif, comme dans l'hyperparathyroïdie, peuvent former des calculs calciques. Les patients ayant un taux de cholestérol excessif peuvent former des calculs de cholestérol. L'occlusion de la voie biliaire commune telle que dans les néoplasies (ex : cholangiocarcinome) ou les sténoses (ex. : cholangite sclérosante) peut également conduire à une stase du flux biliaire provoquant la formation de calculs biliaires.[6][7][1]

Normalement, la bile est produite dans le foie et se déplace dans le canal biliaire pour être stockée dans la vésicule biliaire. Après avoir mangé certains aliments, en particulier les repas copieux ou gras, la vésicule biliaire est stimulée par la cholécystokinine pour vider la bile de la vésicule biliaire, à travers le canal cystique, le long du canal biliaire dans le duodénum. Ce processus facilite la digestion des aliments en augmentant les enzymes digestives et les sels biliaires.[1]

La vésicule biliaire stocke non seulement la bile, mais elle peut également la concentrer. La bile concentrée est sensible aux précipitations formant des calculs lorsque l'homéostasie est perturbée, ce qui peut survenir en raison de la stase biliaire, de la sursaturation du foie en cholestérol et en lipides, de la perturbation du processus de concentration et de la nucléation des cristaux de cholestérol. [1]

Quelle que soit la cause du blocage, l'œdème de la paroi de la vésicule biliaire finira par provoquer une ischémie de la paroi et deviendra nécrotique ; jusqu'à perforer si la paroi devient trop mince. La vésicule biliaire gangréneuse peut être infectée par des organismes aérobes, provoquant une cholécystite emphysémateuse aiguë; toutes ces conditions peuvent rapidement mettre la vie en danger et la rupture a un taux de mortalité élevé. [1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque de la cholécystite aigüe sont[1] :

Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont : [5]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'une cholécystite aigüe : [1][5]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Voici des éléments qu'on peut retrouver à l'examen physique :[1]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Les examens sanguins suivants sont utiles pour le diagnostic de la cholécystite aigüe : [5]

  • Bilan de base : FSC, électrolytes
    • Le décompte des globules blancs peut être normal.
  • Bilan hépatique
    • Élévation des enzymes hépatiques
    • Il n'y a pas de signes de choléstase (la bilirubine directe doit être normale)
  • Bilan pancréatique : amylase et lipase pancréatiques
    • Permet d'exclure une pancréatite si les enzymes sont normales
  • INR
    • En vue de l'intervention chirurgicale
  • Ratio urée/créatinine
    • Pour évaluer le degré de déshydratation du patient

5.2 Imagerie[modifier | w]

Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col
Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col

Les imageries suivantes peuvent être demandées en cas de suspicion de cholécystite aigüe : [5][8][9][1]

  • Échographie : meilleur test pour l'évaluation initiale
    • Signes de cholécystite
      • Parois > 4mm
      • Liquide libre au pourtour
      • Infiltration graisse
      • Calcul enclavé
      • Vésicule biliaire distendue (> 8cm longueur, > 4cm largeur)
      • Murphy radiologique
  • Tomodensitométrie
    • Beaucoup moins sensible pour cholélithiases. Seulement 50% des lithiases sont calcifiées et donc visualisées.
    • Utilité :
      • Suspicion de complication de la cholécystite (perforation, fistule)
      • Si le diagnostic incertain, permet d'éliminer une autre pathologie
        Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
        Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
  • Scintigraphie hépatobiliaire (HIDA) : évaluation de la fonction de la vésicule biliaire et de l'obstruction du canal cystique
    • Indication : doute diagnostique à l'échographie ou à l'histoire
    • Permet d'exclure le diagnostic si la vésicule biliaire est normale après 4h
    • Avec l'utilisation de cholécystokinine (CCK), il est possible de calculer la fraction d'éjection (FE) de la vésicule biliaire. En l'absence de calculs biliaires, il est possible de diagnostiquer une cholécystite acalculeuse.
      • Dysmotilité si FE < 35%
    • Le risque de faux positif s'élève à 40% après 5 jours de jeûne.
      HIDA scan démontrant une opacification de la vésicule biliaire ce qui exclus une cholécystite
  • Résonnance magnétique cholangiopancréatographique (MRCP)
    • N'est pas utile pour le diagnostic de cholécystite. Cet examen est réservé si suspicion de cholédocolithiase associée. On voit toutefois adéquatement les calculs dans la vésicule biliaire.
  • Radiographie de l'abdomen
    • 15% des cholélithiases sont radio-opaques.

6 Approche clinique[modifier | w]

Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à l’hypochondre droit et qu’une cholécystite aigüe est suspectée, il est important de rechercher des éléments clés à l’histoire. Des antécédents de colique biliaire et une douleur persistant depuis plusieurs heures nous orientent vers le diagnostic de cholécystite. L’examen physique nous oriente aussi vers ce diagnostic si le signe de Murphy est présent, puisque c’est une manoeuvre spécifique à la cholécystite. La présence d’ictère indiquerait une obstruction des voies biliaires, soit une complication de la maladie ou un autre diagnostic des voies biliaires tel une cholédocholithiase obstructive, une cholangite ou une pancréatite. Une hépatite pourrait également donner une hépatalgie et donc le bilan hépatocellulaire doit être analysé.

Afin de confirmer la suspicion clinique, l’imagerie de choix est l’échographie. Une scintigraphie hépatobiliaire est rarement effectuée de nos jours, mais si celle-ci démontrait une opacification de la vésicule biliaire, le diagnostic de cholécystite sera exclus. Si le diagnostic est incertain ou la suspicion clinique faible, d’autres pathologies peuvent être éliminées avec une tomodensitométrie. Cela permettrait aussi d’identifier des complications de l’inflammation de la vésicule biliaire, comme une fistule, un abcès ou une perforation.

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires pour évaluer les signes d’infection systémique, l’atteinte de certains organes, la sévérité de la cholécystite et en prévision d’une chirurgie.

7 Diagnostic[modifier | w]

On utilise les critères diagnostiques de Tokyo :[10]

  1. Signe d'inflammation locale (ex : signe de Murphy, masse/sensibilité/douleur à l'hypocondre droit)
  2. Signe d'inflammation systémique (ex: fièvre, CRP augmentée, leucocytose)
  3. Image radiologique caractéristique

S'il y a un item dans le critère 1 et un item dans le critère 2, on parle alors de cholécystite suspectée. Si les 3 critères sont remplis, c'est une cholécystite confirmée.

La sévérité de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo : [10]

Classification de Tokyo pour la sévérité de la cholécystite
Grade Critères
Grade 1 Légère
  • Ne répond pas aux critères de sévérité de grade 2 ni 3
  • Cholécystite aigüe chez un patient sans insuffisance organique et changements inflammatoires légers, dont le risque opératoire de cholécystectomie est faible.
Grade 2 Modérée Associée avec une des conditions suivantes
  • Leucocytose (GB > 18 000/mm3)
  • Masse abdominale palpable sensible dans le quadrant supérieur droit
  • Durée des symptômes > 72h
  • Inflammation locale marquée (cholécystite gangréneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse)
Grade 3 Sévère Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants :
  • Insuffisance cardiovasculaire : hypotension qui requière un traitement avec dobutamine ≥ 5 µg/kg/min ou avec norépinéphrine
  • Insuffisance neurologique : altération de l'état de conscience
  • Insuffisance respiratoire : ratio PaO2/FiO2 < 300
  • Insuffisance rénale : oligurie, créatinine > 2,0 mg/dL
  • Insuffisance hépatique: PT-INR > 1,5
  • Insuffisance hématologique : plaquettes < 100 000/mm3

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est[11][12][13][1]:

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Chirurgical[modifier | w]

La prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la cholécystectomie laparoscopique.[5]

  • Indications :
    • Cholécystite légère à modérée
    • Début des symptômes < 72h
    • Complications suspectées (emphysème, gangrène, perforation), mais sans instabilité hémodynamique ou contre-indication chirurgicale (ex. risque chirurgical élevé)
    • Échec au traitement médical
    • Cholécystite acalculeuse
      • Chirurgie rarement effectuée en aigu, car le risque chirurgical est souvent prohibitif chez ces patients. Une cholécystite aiguë acalculeuse n'est pas non plus une indication de cholécystectomie élective.
    • Colique biliaire à répétition ou crescendo
  • Traitement antibiotique pré-opératoire à cesser après la chirurgie
  • Il est possible de faire la chirurgie précocément (< 72h de symptômes) ou retardée (6 à 12 semaines plus tard) si l'épisode index avait une contre-indication à la chirurgie (exemples : délai de consultation, anticoagulation, non-disponibilité du plateau technique)
Cholangiographie antégrade par drain de cholécystostomie (flèche jaune) : vésicule biliaire (rouge), cholélithiases (bleu), cholédoque (vert), ampoule (blanc), duodénum (jaune)

La cholécystostomie, soit le drainage de la vésicule biliaire, est aussi option de traitement possible dans certaines situations : [5]

  • Indications :
    • Échec au traitement médical (antibiotique seul)
    • Maladie sévère (complications, défaillance organique)
    • Cholécystite acalculeuse (modalité de choix, car risque chirurgical souvent prohibitif de cholécystectomie)
      • Traitement antibiotique seul souvent insuffisant pour prévenir des complications
    • Temporiser lorsque risque chirurgical très élevé
  • La voie d'approche de choix est celle percutanée transhépatique (plutôt que trans-péritonéal). Si elle est contre-indiquée (coagulopathie, position), l'endoscopie est possible mais cette approche est très peu utilisée car elle requiert les services d'endoscopistes sursplécialisés. Il est possible de faire une cholécystostomie chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie s'il est trop dangereux de procéder à la cholécystectomie complète (risques de traumatisme des voies biliaires ou risque hémorragique élevé)
  • Suivi :
    • Faire une cholangiographie 3 semaines après l'intervention. Selon le résultat :
      • Retirer drain si flot duodénal et absence de lithiase.
      • Si les conditions ne sont pas remplies pour le retrait du drain, refaire une cholangiographie 3 semaines plus tard.
      • On procède ensuite à la cholécystectomie élective avec ou sans le drain.

9.2 Médical[modifier | w]

À l'occasion, un traitement médical est préconisé :[5]

  • Indications :
    • Durée des symptômes > 72h
    • Risque chirurgical trop élevé
  • Traitement de support liquidien et garder le patient à jeûn
  • Antibiotiques IV
    • Donnés la majorité du temps, malgré que ce soit un processus inflammatoire (40-50% de surinfection)
    • Clairement indiqué si symptômes de sepsis (cholécystite modérée à sévère), ischémie, gangrène, patient âgé, diabétique ou immunosupprimé
      • L'indication d'antibiotiques est plus ou moins claire pour cholécystite légère sans facteurs de risque
    • Couverture antibiotique large spectre
      • Couverture des entérobactéries recommandée
      • Couverture de l’entérocoque non nécessaire
      • Couverture des anaérobes recommandée en présence d’anastomose entre les voies biliaires et le tube digestif
      • Exemples :
      • Durée : 4-7 jours
        • Arrêter si pas fièvre, décompte des globules blancs normal et hémodynamiquement stable de puis 48h
        • Le relais per os est optionnel.

10 Suivi[modifier | w]

Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le même jour lorsque le patient est opéré en électif.[1] Le patient sera libéré le lendemain s'il a été opéré en urgence et que la situation clinique était légère ou modérée.

La douleur est minime et peut être gérée par des analgésiques en vente libre ou avec de faibles narcotiques. Le patient peut se plaindre d'une douleur à l'épaule sévère due à la rétention de CO2 résultant d'une insufflation laparoscopique et doit être expliqué que cette douleur se dissipera à mesure que le patient bouge et que le gaz est lentement absorbé, ce qui peut prendre jusqu'à trois jours.

Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une éventuelle intolérance aux aliments gras, qui peut provoquer des ballonnements ou de la diarrhée. Cela peut être temporaire ou, à un certain degré, permanent, en raison de la diminution de la vitesse d'émulsification des graisses par la perte de la bile stockée dans la vésicule biliaire. La plupart des patients auront une régulation à la hausse de la production de bile par le foie et verront une amélioration des symptômes avec le temps. [1] Le patient doit également être instruit de reconsulter rapidement s'il développe un ictère, de la température ou s'il a une récidive de la douleur au quadrant supérieur droit.

Le temps de suivi est de 3 à 4 semaines après l'opération. [1] Lors du suivi, on doit s'assurer de consulter le rapport de pathologie pour éliminer que la vésicule biliaire ne contienne un cancer de la vésicule biliaire.

11 Complications[modifier | w]

Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires): [1][5]

12 Évolution[modifier | w]

Le patient opéré évolue habituellement bien, les complications chirurgicales sont peu fréquentes. La cholécystite ne peut pas récidiver avec une cholécystectomie. Si le patient est sous traitement médical seul, la résolution des symptômes est attendue en en 48h-72h. Le patient pourra s'alimenter et la douleur devrait diminuer. Le cas contraire, il peut être nécessaire de faire drainer la vésicule biliaire par une cholécystostomie.

13 Prévention[modifier | w]

Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont l'une des actions possibles. En cas de perte de poids, celle-ci doit se faire lentement, soit 0,5 à 1 kg par semaine. Une alimentation faible en gras et riche en fibres permet aussi de réduire le risque de formation de lithiases. [14]

14 Références[modifier | w]


  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 Mark W. Jones, Rafaella Genova et Maria C. O'Rourke, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083809, lire en ligne)
  2. Valerie Halpin, « Acute cholecystitis », BMJ clinical evidence, vol. 2014,‎ (ISSN 1752-8526, PMID 25144428, PMCID 4140413, lire en ligne)
  3. Sung Pil Yun et Hyung-Il Seo, « Clinical aspects of bile culture in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy », Medicine, vol. 97, no 26,‎ , e11234 (ISSN 1536-5964, PMID 29952986, PMCID 6039604, DOI 10.1097/MD.0000000000011234, lire en ligne)
  4. Thad Wilkins, Edward Agabin, Jason Varghese et Asif Talukder, « Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia », Primary Care, vol. 44, no 4,‎ , p. 575–597 (ISSN 1558-299X, PMID 29132521, DOI 10.1016/j.pop.2017.07.002, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 « Application Chirurgie » (consulté le 16 octobre 2020)
  6. Erik Xavier Apolo Romero, Patricio Fernando Gálvez Salazar, Jorge Abdón Estrada Chandi et Fabricio González Andrade, « Gallbladder duplication and cholecystitis », Journal of Surgical Case Reports, vol. 2018, no 7,‎ , rjy158 (ISSN 2042-8812, PMID 29992010, PMCID 6030904, DOI 10.1093/jscr/rjy158, lire en ligne)
  7. Binit Sureka, Archana Rastogi, Amar Mukund et Shalini Thapar, « Gangrenous cholecystitis: Analysis of imaging findings in histopathologically confirmed cases », The Indian Journal of Radiology & Imaging, vol. 28, no 1,‎ , p. 49–54 (ISSN 0971-3026, PMID 29692527, PMCID 5894319, DOI 10.4103/ijri.IJRI_421_16, lire en ligne)
  8. Javad Tootian Tourghabe, Hamid Reza Arabikhan, Ali Alamdaran et Hamid Zamani Moghadam, « Emergency Medicine Resident versus Radiologist in Detecting the Ultrasonographic Signs of Acute Cholecystitis; a Diagnostic Accuracy Study », Emergency (Tehran, Iran), vol. 6, no 1,‎ , e19 (ISSN 2345-4563, PMID 30009221, PMCID 6036519, lire en ligne)
  9. Gayatri Joshi, Kevin A. Crawford, Tarek N. Hanna et Keith D. Herr, « US of Right Upper Quadrant Pain in the Emergency Department: Diagnosing beyond Gallbladder and Biliary Disease », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 38, no 3,‎ , p. 766–793 (ISSN 1527-1323, PMID 29757718, DOI 10.1148/rg.2018170149, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 (en) Masamichi Yokoe, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg et Joseph S. Solomkin, « TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) », Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, vol. 20, no 1,‎ , p. 35–46 (DOI 10.1007/s00534-012-0568-9, lire en ligne)
  11. Greta Burmeister, Sebastian Hinz et Clemens Schafmayer, « [Acute Cholecystitis] », Zentralblatt Fur Chirurgie, vol. 143, no 4,‎ , p. 392–399 (ISSN 1438-9592, PMID 30134498, DOI 10.1055/a-0631-9463, lire en ligne)
  12. Karl Walsh, Ioannis Goutos et Baljit Dheansa, « Acute Acalculous Cholecystitis in Burns: A Review », Journal of Burn Care & Research: Official Publication of the American Burn Association, vol. 39, no 5,‎ 08 17, 2018, p. 724–728 (ISSN 1559-0488, PMID 29931066, DOI 10.1093/jbcr/irx055, lire en ligne)
  13. Atsushi Kohga, Kenji Suzuki, Takuya Okumura et Kimihiro Yamashita, « Is postponed laparoscopic cholecystectomy justified for acute cholecystitis appearing early after onset? », Asian Journal of Endoscopic Surgery, vol. 12, no 1,‎ , p. 69–73 (ISSN 1758-5910, PMID 29577610, DOI 10.1111/ases.12482, lire en ligne)
  14. « Cholecystitis », sur Mayo Clinic, (consulté le 20 octobre 2020)