Gastro-entérite virale

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Gastro-entérite virale (GEV)
Maladie
Rotavirus.jpg
Rotavirus à la microscopie électronique (un des pathogènes responsables de la GEV)
Caractéristiques
Signes Déshydratation, Hypotension , Tachycardie , Tachypnée , Fièvre , Péristaltisme augmenté, Douleur à la palpation abdominale
Symptômes
Myalgies, Crampes abdominales, Nausée, Céphalée , Fièvre , Asymptomatique , Douleurs abdominales diffuses, Diarrhée , Vomissement , Perte de poids
Diagnostic différentiel
Appendicite, Gastrite, Maladies inflammatoires intestinales, Infection des voies respiratoires supérieures, Giardiase, Pneumonie acquise en communauté, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Colite pseudomembraneuse, Intoxication alimentaire, Entérite à Shigella, Diverticulite colique aiguë, Salmonellose non typhoïdienne, Campylobactériose, Colite à Escherichia coli
Informations
Terme anglais Viral gastroenteritis
Wikidata ID Q64382127
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie, Médecine interne, Gastro-entérologie, Chirurgie générale

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La gastro-entérite virale (GEV) est une infection du système digestif causée par un virus.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La GEV est une maladie courante dans le monde. Les agents pathogènes viraux sont à l'origine de la plupart des cas de GEV. La diarrhée aiguë est généralement autorésolutive dans les pays industrialisés, mais peut avoir une morbidité importante chez les patients jeunes et âgés. Dans les pays sous-développés, les diarrhées virales sont une cause importante de décès, en particulier chez les nourrissons [1][2]. Selon le Center for Disease Control, les infections de GEV sont responsables de plus de 200 000 décès d'enfants par an dans le monde. Des cas isolés peuvent survenir, mais la GEV survient plus fréquemment lors d'éclosions dans des milieux où les contacts entre personnes sont étroits, tels que les garderies, les établissements de santé et les croisières.

La cause la plus fréquente des diarrhées aiguës dans le monde est la GEV. Les hommes et les femmes sont touchés de façon égale. Aux États-Unis, presque tous les Américains auront au moins une GEV par année[3].

La vaccination croissante contre le rotavirus contribue à la diminution du nombre global de cas. D'autres causes virales, telles que l'adénovirus, le sapovirus et l'astrovirus, représentent 2 à 9 % des cas dans le monde, avec une prévalence plus élevée pour les enfants que pour les adultes [4][5].

Type de virus Épidémiologie
Rotavirus
  • Avant la vaccination systématique, le rotavirus était la cause la plus fréquente de GEV dans la population pédiatrique avec environ 3,5 millions de cas par an aux États-Unis. Presque tous les enfants possédaient des anticorps antirotavirus à l'âge de trois ans. Dans le monde, le rotavirus est responsable de 440 000 décès par an [6]. Historiquement, le rotavirus a été la principale cause de maladie infantile épisodique dans le monde.
  • En 2006, un vaccin oral a été introduit. Depuis l'introduction et l'utilisation de ce vaccin, les États-Unis et de nombreux autres pays industrialisés ont connu une forte baisse du nombre et de la sévérité des cas de gastro-entérite causés par le rotavirus. Depuis la vaccination systématique des enfants, on observe chaque année une réduction de 58 à 90 % des cas [7][8].
  • Le virus est responsable, actuellement, d'infections sporadiques tout au long de l'année aux États-Unis.
  • On observe un pic d'incidence en automne et en hiver[9].
  • Malgré l'utilisation répandue du vaccin dans les pays développés, le rotavirus reste la principale cause des diarrhées infantiles dans le monde.
  • Les Center for Disease Control ont estimé qu'il y avait encore 215 000 décès liés au rotavirus en 2013.
  • Plus de 40 % des pays membres de l'Organisation mondiale de la santé ont lancé une vaccination à grande échelle chez les enfants et ce pourcentage devrait augmenter au cours des prochaines années. On s'attend donc à ce que le nombre d'infections et de décès causés par le rotavirus continue à diminuer[5].
  • L'infection à rotavirus est presque systématique chez les humains. Presque tous les enfants acquièrent des anticorps dès l'âge de 3 ans [10].
Norovirus
  • Les norovirus sont la cause virale la plus courante. Ils sont responsables de 90 % des cas de diarrhée épidémiques dans le monde et d'environ 50 % de tous les cas de GEV.
  • C'est une cause fréquente d'épidémies dans des communautés quelque peu fermées telles que les maisons de soins infirmiers, les écoles, les populations militaires, les équipes sportives et les navires de croisière[5].
  • Depuis l'avènement du vaccin antirotavirus, le norovirus est devenu la cause la plus fréquente de GEV aux États-Unis, responsable de 19 à 21 millions de cas de diarrhée au total par an. En raison de sa relative stabilité dans l'environnement, le norovirus est impliqué dans près de 50 % de toutes les éclosions d'origine alimentaire [11]. Le norovirus est présent tout au long de l'année, bien qu'initialement considéré comme une maladie atteignant son apogée pendant les mois d'hiver[5].
  • Il représente 18 % des cas de gastro-entérite aigüe.[note 1][12]
  • Le virus peut être présent mais de façon asymptomatique, ce qui peut fausser l'interprétation des tests chez les porteurs atteints d'une autre infection[13].
  • On observe un pic épidémiologique en hiver[14].
Sapovirus
  • Bien que les adultes puissent aussi transmettre le virus, l'infection touche surtout les enfants d'âge préscolaire et les personnes âgées.
  • Le sapovirus est beaucoup moins commun que le norovirus[15].
Astrovirus
  • Bien qu'il cause probablement plus de cas de gastro-entérite que le norovirus, la sévérité des infections est moins sévère que celles d'autres étiologies. Une infection concomitante avec le rotavirus est commune[3].
  • On le retrouve surtout lors dans les cas d'infections nosocomiales et épidémiques[15].
  • L'astrovirus de type est le plus commun[15].
Adénovirus
  • Il peut occasionner jusqu'à 15 % des cas de diarrhée chez l'humain[3].
  • On observe sa présence surtout chez les enfants de moins que 2 ans[15].
Coronaviridae (SARS-CoV) et Covid-19[16] COVID-19[16]:
  • Excluant l'anorexie, près de 20 % des patients présenteront des symptômes gastrointestinaux.

2 Étiologies[modifier | w]

Plusieurs virus différents (les rotavirus, les norovirus, les adénovirus, les sapovirus, les astrovirus et les coronavirus) sont responsables de la plupart des cas de GEV aiguë[4][5]. La plupart de ces virus sont transmis par voie fécale-orale, y compris les aliments et l'eau contaminés. Il a également été démontré que la transmission se produit par contact direct et indirect, et peut-être par aérosol. Le norovirus est plus résistant à l'inactivation du chlore et de l'éthanol que les autres virus[5].

Norovirus, vu par microscopie électronique
Astrovirus, vu par microscopie électronique
Adénovirus, vu par microscopie électronique
SARS-CoV dans le cytoplasme d'une cellule infectée, vu par microscopie électronique.

3 Physiopathologie[modifier | w]

En général, ce sont les effets engendrés sur les entérocytes par les virus et certaines cytotoxines, qui occasionnent les manifestations cliniques de la GEV. Le virus se réplique dans les entérocytes, ce qui résulte en une perturbation des membranes apicales et une malabsorption. Ce phénomène explique le caractère osmotique de la diarrhée [17]. De plus, les toxines virales entraînent des dommages directs et une lyse cellulaire des entérocytes et des villosités intestinales, provoquant une perte transudative de liquide dans l'intestin [18]. Il est donc possible de retrouver également une composante sécrétoire à la diarrhée. La perturbation de la fonction des entérocytes engendre des troubles électrolytiques et acido-basiques par la perte de différents transporteurs. Le virus est ensuite excrété par les matières fécales et parfois par les vomissements. La charge virale maximale dans les selles est atteinte entre 24 et 48 heures après le début des symptômes. Certaines études démontrent une excrétion virale au niveau des selles s'étalant sur plusieurs semaines[5] [17][18].

Pour le rotavirus, la pathogenèse s'explique par plusieurs mécanismes possibles, dont la malabsorption due aux lésions des muqueuses, la sécrétion d'entérotoxines virales et la diarrhée sécrétoire secondaire. Le rotavirus augmente la sécrétion d'électrolytes au niveau de l'intestin grêle et diminue le co-transport de glucose avec ces électrolytes [17][5]. Il existe certaines particularités physiopathologiques pour le rotavirus :

  • L'excrétion virale au niveau des selles peut perdurer jusqu'à 10 jours. [19]
  • Les adultes sont plus susceptibles d'être des porteurs asymptomatiques.
  • Les personnes immunodéficientes peuvent présenter une maladie plus prolongée et plus grave, avec une excrétion virale plus longue [20].[5]
  • La réplication virale est limitée au tractus gastro-intestinal[9].

Dans le cas du norovirus, l'infection engendre une perte de villosités tout en épargnant les muqueuses [18]. Ces changements surviennent rapidement et disparaissent généralement deux semaines après le début de la maladie. L'absorption des graisses et du d-xylose est diminuée pendant cette période, ce qui résulte en une diarrhée osmotique [18]. À la différence du rotavirus, il ne semble pas y avoir de production d'entérotoxines[5].

Le sapovirus est transmis par voie fécale-orale, soit par contact direct ou indirect, ou même par aérosol[15].

L'astrovirus est transmis par la voie fécale-orale[3][15]. Il se présente par des éclosions[14].

L'adénovirus est transmis de personne à personne, mais les adultes ne sont pas un vecteur commun[15].

Le SARS-CoV a un tropisme pour les intestins et peut se transmettre dans les matières fécales[3].

La Covid-19 pourrait être transmise par la voie gastrointestinale secondaire à une liaison aux récepteurs de l'enzyme convertissant l'angiotensine de type 2, un récepteur commun dans le tractus gastrointestinal et dans les cholangiocytes[16].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque sont :

Il est important de rechercher des sources d'exposition, telles que des contacts ou l'ingestion d'aliments potentiellement contaminés. Pour ce qui est du temps d'incubation, il est approximativement 2,0 jours pour le rotavirus[21], et environ 1,2 jour pour le norovirus[22]. L'exposition à des aliments ou à des personnes contaminées se situe généralement dans cet intervalle.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Le tableau clinique est caractérisé par une apparition rapide des symptômes suivants (généralement en quelques heures) [5]:

Parfois, le patient peut être complètement asymptomatique. [9] Les symptômes durent généralement moins d'une semaine, s'améliorant le plus souvent après 1 à 3 jours. [5] Des diarrhées de plus de 6 ou 7 jours laissent suspecter d'autres causes[15].

Au questionnaire, il faut aussi évaluer le risque de déshydratation, qui est un facteur de risque de mortalité[1].

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, les signes cliniques suivants peuvent être observés :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques sont utilisés pour aider à éliminer d’autres diagnostics différentiels et des complications potentielles[5] :

  • la FSC :
    • la leucocytoseest fréquente, typiquement avec une prédominance de neutrophiles ou de lymphocytes. Il est également possible de retrouver une lymphopénie dans certains cas
    • l'hématocrite peut être augmentée s'il y a déshydratation associée
  • les ions sont requis s'il y a des indices de déshydratation, permettant de démontrer et de traiter des troubles électrolytiques potentiellement sévères.
  • la créatininémie permet d'évaluer la présence d'insuffisance rénale aiguë
  • un gaz sanguin pourrait démontrer une alcalose métabolique ou une acidose métabolique
  • les cultures de selles sont normales pour la GEV, mais sont indiquées pour les patients présentant des selles sanglantes, une forte fièvre, des douleurs abdominales sévères ou une déshydratation sévère
  • la recherche de la toxine du C. difficile est normale et la recherche de parasite dans les selles est normale, mais ces tests peuvent être indiquées chez les patients à risque de telles infections.

Généralement, les imageries de l'abdomen (TDM, RX abdominal, échographie) ne sont pas nécessaires, sauf s'il s'agit d'éliminer un diagnostic alternatif. Les imageries abdominales seront le plus souvent normales. La tomodensitométrie abdominale avec contraste démontre des trouvailles non spécifiques telles qu'un épaississement léger et diffus de la paroi colique ou d'autres changements inflammatoires de l'intestin. [5]

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de la GEV est principalement basé sur la présentation clinique, mais un PCR des selles peut être utilisé pour confirmer le rotavirus[3], le norovirus[18], l'astrovirus et l'adénovirus[15].

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

La GEV comporte un diagnostic différentiel assez large [5]:

De nombreux cas de pathologies abdominales occultes sont initialement diagnostiquées comme des gastro-entérites virales.

8 Traitement[modifier | w]

Quelle que soit la cause virale, le traitement vise l'amélioration des symptômes et le maintien de l'état volémique [1][2].

Traitement de la GEV[5]
Intervention Description
Admission
  • La plupart des patients qui se présentent aux cliniques externes ou au service des urgences pour une GEV aiguë peuvent retourner à la maison en toute sécurité.
  • Une hospitalisation ou une observation est à considérer chez certains patients présentant un risque de morbidité et de mortalité plus élevé en raison des facteurs suivants[23][24][5] :
    • une insuffisance rénale aiguë, de dysélectrolytémies et d'une déshydratation importante
    • des vomissements incoercibles
    • les patients âgés ou les nourrissons
    • des douleurs abdominales sévères
    • un patient immunovulnérable
    • la grossesse.
Hydratation
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  • Un p’tit jus de pomme pour ce p’tit bonhomme ? (MU) (MF)
  • Les solutions de réhydratation orale à osmolarité réduite sont recommandées en première ligne chez les patients avec une déshydratation légère à modérée[1].
  • L'hydratation IV est recommandée pour les patients hospitalisés avec une déshydratation sévère (IRA, oligurie, hypovolémie, etc.). Le normal salin et le lactate ringer semblent être efficaces pour le traitement de la déshydratation causée par la GEV. Si le patient est incapable de s'alimenter, un M1F peut être utilisé comme soluté d'entretien (pas en bolus).
Antiémétiques[25]
  • Ils ne sont pas jugés comme étant nécessaires par l'AAP et le CDC. Ils peuvent être utilisés chez les patients hospitalisés et les adultes à domicile. Les antiémétiques ne sont pas recommandés chez les jeunes enfants.
  • Ondansétron
    • PO : 2 mg (8-15 kg), 4 mg (15-30 kg), 8 mg (> 30 kg) TID PRN
    • IV : 4-8 mg IV q 8h PRN
    • Ce médicament semble réduire les vomissements, améliorer l'adhérence aux traitements de réhydratation et réduire les hospitalisations. Il est associé à un risque d'aggravation légère de diarrhées.
  • Métoclopramide 0.1 mg/kg IV/PO q 6h PRN (max 10 mg/dose)[note 3]
  • Dimenhydrinate 1.25 mg/kg IV/PO/IR q 6h PRN (max 50 mg/dose)[note 4]
Antidiarrhéiques
  • L'utilisation de médicaments antidiarrhéiques est controversée.
  • Il faut éliminer toute étiologie bactérienne avant d'administrer un antidiarrhéique ou considérer ce risque comme étant extrêmement faible. Administrer un tel médicament dans une colite bactérienne peut résulter en des complications sévères telles que le mégacôlon toxique.
  • Si un patient peut maintenir un état volémique normal, les antidiarrhéiques ne sont pas recommandés.
  • Le lopéramide est un médicament fréquemment utilisé dans ce contexte.
  • Ils ne sont pas recommandés chez les patients âgés de 65 ans ou plus. Les patients plus jeunes peuvent bénéficier de tels médicaments [24].
Recommendations nutritionnelles
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  • Probiotiques pour la gastroentérite (MU) (MF)
  • Aucune recommandation nutritionnelle spécifique n'est actuellement recommandée pour les patients atteints de GEV. Un régime composé de bananes, de riz, de pommes, de thé et de pain grillé est souvent conseillé, mais plusieurs études n'ont pas réussi à démontrer une différence significative dans les résultats comparativement aux régimes réguliers [5][26].
Allaitement
  • Il est recommandé de poursuivre l'allaitement en tout temps[1][25].

9 Complications[modifier | w]

Les complications de la GEV à anticiper sont[27][5][28]:

10 Évolution[modifier | w]

Le pronostic dans la plupart des cas est très bon, la condition étant autorésolutive. Cependant, il est essentiel que le patient continue à maintenir son hydratation orale même s'il ne cherche pas de soins médicaux. La mortalité survient à des âges extrêmes et chez les personnes immunosupprimées. Aujourd'hui, les calcivirus sont associés à plus de décès que les rotavirus. Les norovirus ont été impliqués dans de nombreuses épidémies dans les foyers de soins et la diarrhée associée est souvent grave. Les nouvelles souches de norovirus ont évolué et continuent d'être plus virulentes[5]. Aux États-Unis et dans d'autres pays industrialisés, la maladie est le plus souvent spontanément résolutive et disparaît en 1 à 3 jours.

11 Prévention[modifier | w]

La vaccination est un moyen efficace de prévenir le rotavirus. De plus, une bonne hygiène et le lavage fréquent des mains aident aussi à prévenir la maladie particulièrement dans les centres hospitaliers. L'isolement des cas et l'équipement de protection individuelle est efficace pour prévenir la transmission[3][9][18]. L'hygiène alimentaire est également vitale pour limiter la propagation virale.

12 Notes[modifier | w]

  1. Le norovirus est moins commun dans des situations de haute mortalité (14 %) comparativement à des situations de basse mortalité (20 %).
  2. Peuvent également présenter des symptômes similaires à ceux de la GEV.
  3. Attention aux symptômes extra-pyramidaux.
  4. À éviter chez la personne âgée vue les effets sédatifs.

13 Références[modifier | w]

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  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 et 5,19 Nathan D. Stuempfig et Justin Seroy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30085537, lire en ligne)
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