Appendicite

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Appendicite
Maladie
3D still showing appendicitis.jpg
Caractéristiques
Signes Psoas (signe), Obturateur (signe), Rovsing (signe), McBurney (signe), État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Fièvre
Symptômes Vomissements, Anorexie , Urgenturie, Nausées, Diarrhée , Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Fièvre , Pollakiurie
Diagnostic différentiel Salpingite, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Pyélonéphrite, Adénite mésentérique, Gastro-entérite, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, Syndrome du ligament rond, Colite néphrétique, Colite à Yersinia enterolytica, Diverticulite de Meckel, Iléite de Crohn, Ulcère peptique perforé, Syndrome de Valentino, Hernie de Spiegel droite, Cancer du colon, Douleur abdominale pariétale, Douleur abodminale référée d'origine musculosquelettique
Informations
Terme anglais Appendicitis
Wikidata ID Q121041
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Gastro-entérologie

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[ Classe (v3) ]


L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme.

1 Anatomie[modifier | w]

Localisation de l'appendice

Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

1.1 Embryologie[modifier | w]

Vascularisation appendiculaire (anglais)

L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5]

2 Épidémiologie[modifier | w]

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]

3 Étiologies[modifier | w]

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers intestinaux et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]

Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.

4 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]

Bactéries impliquées [10]
Anaérobes % Aérobes %
Bacteroides fragilis 80 Escherichia coli 77
Bacteroides thetaiotaomicron 61 Streptococcus viridans 43
Bilophila wadsworthia 55 Group D streptococcus 27
Peptostreptococcus 46 Pseudomonas 18

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque connus sont :

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Classiquement, l'appendicite se présente par :

La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]

5.3 Examen clinique[modifier | w]

McBurney's point

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5]

Les signes vitaux incluent parfois :

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent[5] :

6 Examens paracliniques[modifier | w]

6.1 Laboratoire[modifier | w]

Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants [5]:

6.2 Imagerie[modifier | w]

TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste au temps portal démontrant une appendicite rétro-caecale

6.2.1 Tomodensitométrie abdominale[modifier | w]

La tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. [5]

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont[Référence nécessaire] :

Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.

6.2.2 Échographie abodminale[modifier | w]

L'échographie abdominale est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :

6.2.3 IRM abdominal[modifier | w]

La résonance magnétique abdominale peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]

7 Approche clinique[modifier | w]

L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus)[Référence nécessaire]. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.

7.1 Critères d'Alvarado[modifier | w]

Page principale: Score d'Alvarado
Score d'Alvarado[11] (Se = 70%)[5]
Symptômes
Migration de la douleur à la FID 1
Anorexie ou corps cétoniques urinaires 1
Nausées ou vomissements 1
Douleur à la FID 2
Signes
Signe du rebond 1
Température > 37,3 1
Valeurs de laboratoire
Leucocytose > 10 000 2
Neutrophilie > 70% 1
  • Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
  • Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
  • Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)

Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel comprend [5]:

Diagnostic différentiel de l'appendicite par système [5]
Système Diagnostic
Pédiatrie
Gynécologie
Urologie
Infectieux
Gastro-intestinal autre
Musculosquelettique

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Traitement médical[modifier | w]

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.

Le choix des antiobiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :

  • 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole ou Ciprofloxacine + metronidazole
  • pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.

L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.

Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %[13]. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée[13][14].

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte [15][16]. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. [5]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. [5]

Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :

Techniques chirurgicales[16]
Approche Avantages Inconvénients
Laparoscopie
  • moins de douleur post-op
  • meilleure exploration abodminale
  • meilleur lavage abdominal si péritonite
  • plus facile chez l'obèse
  • plus long
  • nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
  • 3 incisions
  • plus couteux
Laparotomie

(incision de Rocky-Davis à l'horizontal;

incision de McBurney en diagonale)

  • rapide
  • peut se faire sous anesthésie rachidienne
  • moins de matériel
  • aucun lavage abdominal des autres quadrants
  • douleur pariétale
  • plus d'infection de plaie

Les antibiotiques en post-opératoires ne sont pas indiqués pour les appendictes simples non perforées. Dans une étude randomisée-controlée de 269 patients, le taux de complications infectieuses n'était pas significativement différent entre 1 dose pré-opératoire (6,5%), 3 doses post-opératoires (6,4%) ou 5 jours (3,6%).[17] Jusqu'à 10% des patients avec appendicite perforée développe un processus d'abcédation intra-abdominal qui peut habituellement être drainé de façon percutanée.

9.3 Radiologie d'intervention et traitement médical[modifier | w]

Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard.[17] En effet, il a été démontré dangereux de procéder à une appendicectomie d'urgence lorsqu'il y a un phlegmon ou un abcès. Une méta-analyse de plus de 1500 patients a démontré un taux plus élevé d'occlusion intestinale, d'iléus prolongé, d'abcès, d'infection intra-abdominale ou de réopération. [18] Une autre méta-analyse de 61 études rapporte un taux de succès au traitement médical de 93% des cas. [19]

9.4 Situations particulières[modifier | w]

9.4.1 Femme enceinte[modifier | w]

L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. [15] La perte foetale est de l'ordre de 1,5% pour les appendicites non compliquées et jusqu'à 36% pour les péritonites appendiculaires.[17]

9.4.2 Appendicite blanche[modifier | w]

Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES[20], 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.

9.4.3 Enfant[modifier | w]

Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

9.4.4 Suspicion de néoplasie[modifier | w]

Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.

9.4.5 Abcès[modifier | w]

Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.

L'appendicectomie d'intervalle est recommandée pour les patients ayant eu une appendicite «refroidie». On suggère d'attendre 6 semaines après l'événement index pour diminuer les phénomènes inflammatoires. Il n'est pas obligatoire de procéder à l'appendicectomie, mais fortement suggérée pour les enfants et les jeunes adultes qui ont plus de chance de faire un deuxième épisode. Les adultes de plus de 40 ans devraient au minimum avoir une coloscopie longue et une tomodensitométrie de suivi pour s'assurer qu'il n'y ait pas de néoplasie.[17]

10 Suivi[modifier | w]

On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard[21]. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.

On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une néoplasie appendiculaire.

Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. [Référence nécessaire]

11 Complications[modifier | w]

Les complications de l'appendicite sont les suivantes [5] :

12 Évolution[modifier | w]

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5]

13 Prévention[modifier | w]

À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.

14 Notes[modifier | w]

  1. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit.
  2. Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice
  3. douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite
  4. Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche
  5. Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.
  6. Augmentation des douleurs abdominales avec la toux
  7. Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale
  8. Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.
  9. Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.  
  10. Témoigne plutôt de la gravité de la situation
  11. Une élévation de la CRP est un facteur prédictif fort d'une appendicite chez l'enfant, surtout si >10.
  12. Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.
  13. Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.

15 Références[modifier | w]

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  2. George Vaos, Anastasia Dimopoulou, Eleana Gkioka et Nick Zavras, « Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 7,‎ , p. 1365–1371 (ISSN 1531-5037, PMID 30115448, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017, lire en ligne)
  3. Benoit Gignoux, Marie-Cecile Blanchet, Thomas Lanz et Alexandre Vulliez, « Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis? », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 28 (ISSN 1749-7922, PMID 29988464, PMCID 6025707, DOI 10.1186/s13017-018-0191-4, lire en ligne)
  4. Kevin A. Eng, Aryan Abadeh, Carolina Ligocki et Yvonne K. Lee, « Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US », Radiology, vol. 288, no 3,‎ , p. 717–727 (ISSN 1527-1315, PMID 29916776, DOI 10.1148/radiol.2018180318, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 et 5,19 Mark W. Jones, Richard A. Lopez et Jeffrey G. Deppen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29630245, lire en ligne)
  6. Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
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