Maladie de Lyme

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Maladie de Lyme
Maladie
Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg
Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique
Caractéristiques
Signes Méningite, Insuffisance cardiaque, Radiculopathie, Oedème articulaire, Péricardite aiguë, Érythème migrant, Mononeuropathie, Bradycardie , Plexopathie, Névrite crânienne, Paralysie faciale périphérique, Mononévrite multiple, Érythème articulaire, Chaleur articulaire, Fréquence cardiaque irrégulière
Symptômes
Faiblesse musculaire, Paresthésies, Anorexie , Myalgies, Hyporéflexie, Nausées, Dyspnée , Photophobie, Vertige , Diplopie , Céphalée , Oedème articulaire, Fièvre , Érythème migrant, Hypoesthésie, Syncope , Fatigue , Douleur oculaire, Paralysie faciale, Arthralgie , Douleur thoracique , Surdité, Asymptomatique , Activités extérieures, Animaux de compagnie, Observation d'une tique, Raideur nucale, Baisse de l'acuité visuelle, Rougeur oculaire, Palpitations , Secteurs géographiques visités, Vomissement
Diagnostic différentiel
Dermatite de contact, Infection, Sarcoïdose, Arthrite septique, Syndrome de Guillain-Barré, Méningite tuberculeuse, Paralysie de Bell, PAR, MCAS, Méningite bactérienne, Érythème multiforme, Vasculite, Médication, Tinea corporis, Eczéma nummulaire, Collagénose, Cellulite bactérienne, Méningite virale, Ilias El Khadraoui/Brouillons/Urticaire, Réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure, Dermatose neutrophilique de Sweet, Radiculopathie secondaire, Spondylarthropathies, Arthrite microcristalline, Méningite fongique, Méningite syphilitique, Malformation cardiaque acquise, Arthrite réactionnelle, Arthrite post-infectieuse
Informations
Terme anglais Lyme disease
Wikidata ID Q201989
Spécialités Infectiologie, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Médecine interne

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La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes Borrelia Burgdorferi et transmise par les tiques, notamment Ixodes scapularis. Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe.

Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.[1]

Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019[note 1]. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans la section dédiée du site de l'INSPQ, ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.[2]

Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.[2]

2 Étiologies[modifier | w]

L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète Borrelia. Seulement quelques espèces en sont responsables :

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.[3] Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau.

La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'Ixodes scapularis et est donc plus important après 72h.[4][5]

On estime que le principal réservoir de la spirochète B. burgdorferi est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique Ixodes scapularis, sans être un réservoir important de la bactérie.[4]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont :[6][7]

  • visiter ou vivre dans une région endémique, notamment le sud-est du Canada.
  • la pratique d'activités extérieures (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi
  • le printempset l'été
  • l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre 5 et 14 ans, et entre 45 et 75 ans
  • la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).

Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter la carte interactive du site de l'INSPQ.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire :

Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades[6]
Stade Commentaires Symptômes
Localisé
  • Apparaît de 3 à 30 jours après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.
  • Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.
Disséminé précoce
  • Se manifeste quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale.
  • Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection.
  • L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.
Disséminé tardif
  • Se manifeste des semaines à mois après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci.
  • Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce.
  • Les symptômes du stade tardif sont l'oedème articulaireet les arthralgies (particulièrement au niveau des genoux).
  • L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants [8][6]:

Description de l'atteinte cutanée
Type d'atteinte Caractéristiques
EM isolé Atteinte typique
Érythème migrant
  • Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure
  • Au moins 5 cm de diamètre
  • S'étend progressivement sur plusieurs jours (critère le plus spécifique)
  • Apparence en cible ou homogène[note 3]
  • Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités
  • Durée d'au moins 48 h
  • Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison
Autres caractéristiques possibles mais moins typiques
  • Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies
  • Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire
  • Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)
  • L'outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme comprend de nombreuses photos aidant à l'identification
EM multiple Atteinte très variable
  • Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps
  • Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé
  • Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites
  • Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Examens paracliniques recommandés dans la maladie de Lyme[9][10]
Examens paracliniques Explications
FSC, ions, créatininémie, hémocultures X 2
  • Pour élargir le diagnostic différentiel
  • Pour calculer des doses de médicaments à l'hôpital ou en externe (créatinémie).
TDM tête
  • Avant une éventuelle ponction lombaire ou pour le diagnostic différentiel de la neuroborelliose.
Électrocardiogramme
Ponction articulaire
  • En présence de monoarthrite[10]
  • L'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une leucocytose(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de polymorphonucléaire.
  • Puisqu'il est difficile d'isoler la bactérie dans le liquide synovial, le résultat de la culture risque d'être négatif malgré la présence de B. burgdorferi (sensibilité faible).
Ponction lombaire
  • En présence des symptômes orientant vers une atteinte méningée :
    • la ponction lombaire permet d'éliminer la présence d'autres pathogènes
    • il est pertinent d'effectuer un décompte cellulaire, une recherche d'anticorps et PCR de B. burgdorferi
    • l'utilité de la ponction lombaire pour une atteinte nerveuse faciale et périphérique est controversée.
Analyse de la tique en laboratoire
  • Pour l'identification de celle-ci.

5.1 Tests sérologiques[modifier | w]

Il est important de souligner que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie (entre 25-60 %)[11]. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.[12][6] Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. Les tests sérologiques ne sont pas indiqués pour l'érythème migrant isolé typique. On peut commencer le traitement basé sur la clinique seulement.

Les tests sérologiques sont indiqués dans les cas suivants :

  1. l'érythème migrant isolé avec d'autres symptômes du stade disséminé précoce
  2. l'érythème migrant multiple
  3. une suspicion de cardite de Lyme
  4. une suspicion de neuroborreliose
  5. une suspicion d'arthrite de Lyme

Si la première sérologie est négative, il est important d'envisager d'autres diagnostics, mais il est possible de répéter une sérologie dans 4-6 semaines. À ce stade, le patient devrait être suivi en infectiologie.

Test sérologique Explications
1er test Test immuno-enzymatique (EIA ou ELISA)
  • Il s'agit d'un test de dépistage. Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.[12]
  • Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'Helicobacter Pylori. C'est pour cette raison qu'il peut y avoir des faux positifs et que le Westernblot est nécessaire au diagnostic.
  • Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape (Westernblot). On ne peut diagnostiquer la maladie de Lyme sur le test immuno-enzymatique seul.
  • Un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'élargissement du diagnostic différentiel.
2e test Test d'immunobuvardage (Westernblot)
  • Il s'agit d'un test de confirmation. Le test d'immunobuvardage est plus spécifique (mais moins sensible) que le test immuno-enzymatique.
  • Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible.
  • Si la maladie de Lyme est probable cliniquement, les tests demandés varient en fonction de la durée des symptômes :
    • < 30 jours : demander les IgG et les IgM
    • > 30 jours : demander les IgG seulement.
  • L'interprétation du résultat des IgG et des IgM varie :
    • IgM +/IgG + : maladie de Lyme probable
    • IgM+/IgG - : infection récente ou faux positif
    • IgM-/IgG+ : infection tardive ou passée
    • IgM-/IgG- : maladie de Lyme peu probable

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'outil d'aide au diagnostic fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer :

Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend [6][13]:

L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique :

L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que :

L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel :

Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel:

Autres maladies transmises par les tiques:

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie.

La doxycycline est à éviter en grossesse, particulièrement à partir de la 16e semaine de gestation.

Elle n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. [14]

7.1 Prophylaxie post-exposition[modifier | w]

La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec et dans certaines provinces au Canada[15]. Les régions du Québec peuvent varier. [15] La décision de donner une prophylaxie repose sur la présence de tous les critères suivants[6]:

  1. être asymptomatique[note 4]
  2. avoir une piqûre de tique avérée
  3. la tique est encore accrochée à la peau lors de la consultation OU la tique peut être envoyée en analyse pour confirmation
  4. la piqûre de la tique a eu lieu dans une région à risque
  5. le délai entre le retrait de la tique et l'administration de la prophylaxie est ≤ 72h[note 5]
  6. la tique est restée accrochée à la peau ≥ 24h[note 6].

La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadré suivant.

Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge[16]
≥ 12 ans Doxycycline 200 mg PO X 1
< 12 ans Doxycycline PO X 1
  • < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)
  • ≥ 45kg : 200 mg PO

7.2 Traitement de l'érythème migrant[modifier | w]

Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant :

Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes[17][18]
EM isolé seul Adulte
  • 1er choix : Doxycycline PO 100 mg BID x 10j
  • Autres options :
    • Amoxicilline PO 500 mg TID x 10j OU
    • Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j
Enfant
  • 1er choix : Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j
  • Autres options :
    • Amoxicilline PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j OU
    • Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j
EM isolé

+

symptômes systémiques

Adulte
  • 1er choix : Doxycycline PO 100 mg BID x 14j
  • Autres options :
    • Amoxicilline PO 500 mg TID x 14j OU
    • Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j
EM multiples

+/-

symptômes systémiques

Enfants
  • 1er choix : Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j
  • Autres options :
    • Amoxicilline PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j OU
    • Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j

7.3 Traitement de l'atteinte neurologique[modifier | w]

Traitement des atteintes neurologiques[17][18]
Atteinte périphérique Adulte
Enfant
  • 1er choix : Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 14j
  • Autres options
Atteinte centrale

OU

Méningite

Adulte
Enfant
  • 1er choix : Ceftriaxone IV 75-100mg/kg/j (max 2g) en une dose x 14j
  • Autres options
    • Cefotaxime IV 225-300mg/kg/j divisé en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j OU
    • Pénicilline G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j divisé q4h (max dose adulte) x 14j

7.4 Traitement des atteintes cardiaques[modifier | w]

Traitement des atteintes cardiaques
Bloc AV 1er degré

+ PR < 300ms2

Adulte
Enfant
  • 1er choix : Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 14j
  • Autres options
Bloc AV 1er degré

+ PR > 300ms2

OU

Bloc AV haut degré

OU

Myocardite

OU

Péricardite

Adulte
Enfant
  • 1er choix : Ceftriaxone IV 75-100mg/kg/j (max 2g) en une dose x 14j
  • Autres options
    • Cefotaxime IV 150-200 mg/kg/j divisé en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j OU
    • Pénicilline G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j divisé q4h (max dose adulte) x 14j

7.5 Traitement des atteintes articulaires[modifier | w]

Traitement des atteintes articulaires[18][17]
Arthrite de Lyme Adulte
Enfant ≥ 8 ans
  • 1er choix : Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 28j
  • Autres options
< 8 ans
  • 1er choix
  • Autres options
    • Si allergie pénicilline très sévère considérer traitement avec doxycycline PO **
Récidive d'une

arthrite de Lyme

Adulte
Enfant ≥ 8 ans
  • 1er choix
    • Doxycycline PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 28j OU
    • Ceftriaxone IV 75-100mg/kg/j (max 2g) en une dose x 14 à 28j
  • Autres options
    • Amoxicilline PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 28j OU
    • Céfuroxime axetil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 28j OU
    • Cefotaxime IV 150-200 mg/kg/j divisé en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14 à 28j OU
    • Pénicilline G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j divisé q4h (max dose adulte) x 14 à 28j
< 8 ans
  • 1er choix
    • Amoxicilline PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 28j OU
    • Céfuroxime axetil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 28j OU
    • Ceftriaxone IV 75-100mg/kg/j (max 2g) en une dose x 14 à 28j
  • Autres options
    • Cefotaxime IV 150-200 mg/kg/j divisé en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14 à 28j OU
    • Pénicilline G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j divisé q4h (max dose adulte) x 14 à 28j OU
    • Si allergie pénicilline très sévère considérer traitement avec doxycycline PO **

8 Complications[modifier | w]

Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le syndrome de Lyme post-traitement est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.[19]

Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.[20] [21]

La maladie de Lyme chronique, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le syndrome de Lyme post-traitement, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie Borrelia sp. [19][20] Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie[22], qui ont des traitements spécifiques.

9 Prévention[modifier | w]

La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec et au Canada[23][24]. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.[25]

Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.[26][25]

  • Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.
  • Suivre les sentiers prédéfinis.
  • Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique.
  • Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.
  • Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.
  • Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.
  • Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.

10 Notes[modifier | w]

  1. Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.
  2. La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).
  3. Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.
  4. La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie.
  5. Une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie.
  6. Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection.          

11 Références[modifier | w]

  1. « Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde », sur msss.gouv.qc.ca, (consulté le 7 avril 2022)
  2. 2,0 et 2,1 « Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020 », sur INSPQ (consulté le 7 avril 2022)
  3. (es) « Est-ce une tique? », sur INSPQ (consulté le 2 avril 2022)
  4. 4,0 et 4,1 « Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS », sur www.msss.gouv.qc.ca (consulté le 30 mars 2022)
  5. N. Cary Engleberg, Victor J. DiRita et Michael Joseph Imperiale, Schaechter's mechanisms of microbial disease, (ISBN 978-1-9751-5150-8 et 1-9751-5150-X, OCLC 1266208905, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 et 6,5 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf
  7. « Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé », sur inesss.qc.ca
  8. « Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme », sur has-santé.fr
  9. Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro et John J. Halperin, « The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America », Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, vol. 43, no 9,‎ , p. 1089–1134 (ISSN 1537-6591, PMID 17029130, DOI 10.1086/508667, lire en ligne)
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