Palpitations (approche clinique)
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Objectif du CMC
Palpitations (68)
Palpitations (68)
Les palpitations correspondent au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable (des pulsations cardiaques plus rapides, plus lentes, plus fortes ou irrégulières)[1][2].
Épidémiologie
Les palpitations sont des plaintes très courantes dans la population générale, et en particulier chez les personnes atteintes de cardiopathie structurelle[3].
Étiologies
| Origine | Description[1][2] |
|---|---|
| Cardiaque |
|
| Psychiatrique |
|
| Médicamenteuse |
|
| En lien avec l'utilisation de substances |
|
| Métabolique[3] |
|
Physiopathologie
Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. La sensation de palpitation peut résulter d'extrasystoles ou de tachy-arythmies. Elles sont rarement notées lors d'une bradycardie. C'est le mouvement anormal du coeur dans le thorax qui est ressenti[7].
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Il importe de rechercher certains facteurs de risque à l'histoire tels que [6][2]:
- l'âge d'apparition:
- les palpitations dès l'enfance sont très probablement causées par une tachycardie supraventriculaire ou un Wolf-Parkinson-White
- les femmes en âge de procréer peuvent présenter des palpitations reliées à une grossesse
- en âge avancé, (surtout > 55 ans(, les palpitations sont plus susceptibles d'être secondaires à une maladie cardiaque structurelle, fibrillation auriculaire, de tachycardie ventriculaire ou d'embolie pulmonaire
- les palpitations associées à l'anxiété ou à une consommation de substance peuvent survenir à tout âge
- le sexe:
- les antécédents de MCAS peuvent s'accompagner d'épisodes d'ischémie myocardique, provoquant des troubles de conduction tel que la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire
- l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, les cardiopathies et les valvulopathies peuvent être assoicées à la fibrillation auriculaire, au flutter, aux ESA, ESV et autres problèmes de conduction des fibres cardiaques, penser au phéochromocytome
- les conditions médicales connues comme une dysthyroïdie ou une condition psychiatrique peuvent évoquer de la fibrillation auriculaire, du flutter, des ESA ou ESV ou encore de l'anxiété,
- des antécédents familiaux de mort subite (ATCD Fam)
, qui doivent nous faire penser aux pathologies cardiovasculaires héréditaires[8] ou une FV ou TV - des antécédents familiaux de maladie du collagène (ATCD Fam) font penser aux anomalies de conduction du tissu cardiaque.
Questionnaire
La description des symptômes peut fournir un indice concernant l'étiologie des palpitations, et la physiopathologie de chacune de ces descriptions est considérée comme différente. Chez les patients présentant des palpitations, les symptômes à rechercher sont[1][2][7]:
- au questionnaire général[2]:
- la syncope , les lipothymies, associées à une vision en tunnel peuvent suggérer une tachycardie ventriculaire, une tachycardie supraventriculaire ou d'autres arythmies doivent être prises en compte[2].
- une dyspnée peut suggérer une embolie pulmonaire ou une insuffisance cardiaque
- une douleur thoracique , qui peut suggérer une ischémie myocardique
- la prise de médicaments (ex. les anticholinergiques, les sympathomimétiques, les bêta-bloquants), la consommation de caféine, d'alcool, de drogues ou stupéfiants (la cocaïne, nicotine, marijuana, les amphétamines, le 3-4 méthylènedioxméthamphétamine (Ectasy ou MDMA) peuvent causer des palpitations,
- le mode d'apparition, si début brutal et interruption subite, on pense à une tachycardie supraventriculaire et ventriculaire.
- la syncope
- au questionnaire cardiaque [9][5][10]: il est souvent plus utile de demander au patient de décrire la vitesse ou la cadence des battements plutôt que de demander une description verbale. On peut alors souvent obtenir une bonne idée diagnostique, comme dans le cas où un "battement manquant" est décrit, signifiant le plus souvent des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire:
- la vitesse des battements:
- un tachycardie peut orienter vers une FA, un flutter, ou une tachycardie avec bloc variable,
- la cadence des palpitations
- le rythme irrégulier, un rythme régulier rapide est plus susceptible d'être secondaire à une tachycardie supraventriculaire paroxystique ou à une tachycardie ventriculaire. Un rythme rapide et irrégulier est plus susceptible d'être une indication de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire ou de tachycardie avec bloc variable.
- les facteurs qui soulagent les symptômes (repos, valsalva): la tachycardie supraventriculaire peut être cessée par valsalva.
- la vitesse des battements:
- au questionnaire psychiatrique [11] il faut s'assurer de questionner:
- la dépression (SADIFACES, SADPERSON)
- le trouble anxieux géréralisé (soucis excessifs, irritabilité, perturbation du sommeil, etc.),
- une attaque de panique (apparition rapide et de courte durée, la peur de mourir, la perte de contrôle, sensation de vertige),
- la somatisation.
- au questionnaire métabolique [4][12][13][7] il faut s'assurer de questionner:
- la perte de poids, la diarrhée, les tremblements, de la nervosité qui orientent vers une hyperthyroïdie
- l'hypoglycémie (altération de l'état de conscience , )
- l'hypocalcémie (paresthésies, tétanie, convulsions, insuffisance cardiaque ou encéphalopathie)
- l'hyperkaliémie (manifestations neuromusculaires, faiblesse, altération de l'état de conscience )
- l'hypokaliémie (faiblesse, polyurie, hyperexcitabilité cardiaque)
- l'hypermagnésémie (hypotension , dépression respiratoire, arrêt cardiaque )
- l'hypomagnésémie (léthargie, tremblements, tétanie, convulsions, troubles du rythme, tous souvent liés à l'hypokaliémie associée à une hypocalcémie)
- le phéochromocytome (hypertension artérielle persistante ou paroxystique)
- l'excès de cathécholamines endogènes[5]:
- l'exercice physique
- le stress
- l'émotion intense.
Examen clinique
Chez les patients présentant des palpitations, les éléments à rechercher sont[1][2][7][9][14]:
- aux signes vitaux:
- une fièvre
- une hypertension artérielle ou une hypotension (orthostatisme) peuvent indiquer une déshydratation ou anomalie électrolytique.
- une tachycardie ou bradycardie
- une tachypnée
- une diminution de la saturation en oxygène
- une fièvre
- à l'examen de la thyroïde:
- une hyperthyroïdie
- à l'apparence générale
- une exophtalmie
- une pâleur des muqueuses
- à l'ausculation cardiaque[2]:
- la fréquence: le dédoublement fixe du B2 tout au long du cycle cardiaque et un soulèvement ventriculaire droit sont des caractéristiques cliniques caractéristiques de la communication interauriculaire.
- la régularité: un rythme irrégulier indique une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire. Demander au patient de taper le rythme cardiaque qu'il ressent lors des épisodes de palpitations.
- un souffle: un clic et un souffle mi-systolique peuvent indiquer un prolapsus de la valve mitrale. Un souffle holosystolique sévère mieux entendu à la bordure sternale gauche qui augmente avec Valsalva peut indiquer une cardiomyopathie obstructive hypertrophique.
- un asynchronisme des jugulaires
- à l'examen neurologique:
- un tremblement
- des réflexes vifs
- l'examen des extrémités:
- un oedème périphérique: peuvent indiquer une insuffisance cardiaque et une ischémie ou une anomalie valvulaire.
- à l'examen psychiatrique:
- un SADIFACES pour les dépressions, des TOC, TAG, la somatisation
- la présence d'idées suicidaires
- la présence d'idées hétéroagressives
- la recherche de stigmates d'utilisation de substances/ drogues
Examens paracliniques
ECG
Un ECG doit être réalisé sur chaque patient se plaignant de palpitations [7]:
- un ECG normal en dehors des épisodes de palpitation ne peut pas exclure une maladie sérieuse; l'ECG doit être effectué lors de la présence des symptômes.
- un intervalle PR court et d'une onde delta (syndrome de Wolff-Parkinson-White) sont des indications de l'existence d'une pré-excitation ventriculaire.
- des ondes Q septales profondes en I, aVL et V4 à V6 peuvent indiquer une cardiomyopathie obstructive hypertrophique avec hypertrophie ventriculaire gauche
- la présence d'ondes Q peut indiquer un infarctus du myocarde antérieur
- un intervalle QT prolongé peut indiquer la présence du syndrome du QT long[2].
Arythmies ventriculaires
| Nom | Signes | ECG |
|---|---|---|
| ESV | ||
| Fibrillation ventriculaire | ||
| Extrasystole ventriculaire |
Arythmes supraventriculaires
| Nom | Signes | ECG |
|---|---|---|
| Tachycardie sinusale | ||
| Fibrillation auriculaire | ||
| Flutter auriculaire | ||
| Extrasystole auriculaire | ||
| TSVP |
Autres
| Nom | Signes | ECG |
|---|---|---|
| Embolie pulmonaire | 
| |
| Cardiomyopathie obstructive hypertrophique | .jpg)
| |
| Wolff-Parkinson-White | 
| |
| Syndrome du QT long | .jpg)
|
Laboratoires
Les études de laboratoire recommandées comprennent[2]:
- une FSC à la recherche d'une anémie
- les ions sanguins et le magnésium et calcium sérique, à la recherche d'une atteinte métabolique
- l'urée sérique et la créatinine, pour évaluer la fonction rénale
- la TSH: pour rechercher l'hyperthyroïdie
- les troponines, si soupçon d'ischémie cardiaque
- la créatine kinase (CK), si soupçon d'ischémie cardiaque.
Tests supplémentaires
Des tests supplémentaire sont recommandés pour trois groupes de patients:
- si l'évaluation diagnostique initiale (anamnèse, examen physique et électrocardiogramme) suggère une arythmie
- si présentent un risque élevé d'arythmie (cardiopathie organique ou de toute anomalie myocardique incluant une cicatrice d'infarctus du myocarde, une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une régurgitation valvulaire cliniquement significative, ou des lésions sténosées et des cardiomyopathies hypertrophiques.[2])
- si restent soucieux d'avoir une explication précise de leurs symptômes.
Les tests suivants peuvent être effectués:
- une échographie cardiaque est indiquée pour éliminer une cardiopathie structurelle[2]
- une radiographie pulmonaire dans le but d'évaluer index cardio-pulmonaire et possible épanchement en insuffisance cardiaque[15]
- une échographie cardiaque trans-oesophagienne, afin d'éliminer la présence d'un thrombus si besoin de cardioversion rapide[15].
Surveillance ambulatoire
Il existe trois types de dispositifs de surveillance ECG ambulatoires[1][9][14][2]:
- le moniteur Holter
- l'enregistreur d'événements en boucle continue
- l'enregistreur en boucle implantable.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges chez les patients qui présentent des palpitations sont[7]:
- des lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope), il faudra évoquer la possibilité d'un choc neurocardiogénique, vagal, orthostatique ou cardiaque, d'un désordre métabolique, de convulsions ou encore d'origine psychogéniques[15]
- des douleurs thoraciques qui orientent vers une ischémie cardiaque
- de la dyspnée qui peut orienter vers une embolie pulmonaire, ou infarctus, une insuffisance cardiaque
- une fréquence cardiaque > 120 bpm au repos ou < 45 bpm pouvant orienter vers une pathologie cardiaque avec instabilité
- une cardiopathie sous-jacente significative, pouvant évoquer une détérioration de la condition pré-existante,
- des ATCD familiaux de syncopes ou de mort subite, laissant présager une cardiomyopathie hypertrophique ou atteinte génétique
- les critères d'instabilité hémodynamique, qui peuvent évoquer une FV, TV, FA, flutteur, TSVP ou torsade de pointe instables:
- des douleurs thoraciques
- des signes et symptômes d'oedème pulmonaire: de la dyspnée, une désaturation, des crépitants pulmonaires
- une altération de l'état de conscience
- des signes et symptômes de choc: de l'hypotension, une augmentation du refill capillaire, des marbrures cutanées, une froideur des extrémités, une désaturation
- des modifications ischémiques à l'ECG: STEMI ou NSTEMI.
Traitement
Patients hémodynamiquement instables ou étiologies graves
Les patients dont les palpitations sont associées à une syncope, des arythmies incontrôlées, un compromis hémodynamique ou une angine doivent généralement être pris en charge selon l'ACLS. Parmi les signes d'instabilité on retrouve une tachycardie à complexes larges ou étroits, accompagnée de:
- des douleurs thoraciques
- une dyspnée
- une altération de l'état ce conscience
- une hypotension/choc
- un œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque aiguë)
- des modifications ischémiques à l'ECG.
Les indications de la cardioversion sont les suivantes:
- la FA instable ou qui reste symptomatique malgré un contrôle de fréquence
- le flutter instable ou réfractaire
- la TSVP instable
- la FV
- la TV avec pouls instable
- la torsade de pointes avec pouls.
| Condition | Traitement[7][15] |
|---|---|
| Tachycardie ventriculaire[7] |
|
| Torsade de pointes[7] |
|
| Fibrillation ventriculaire[7] |
|
Patients stables
Les patients qui se présentent au service des urgences qui sont asymptomatiques, avec des examens physiques sans particularité, ont des électrocardiogrammes non diagnostiques et des études de laboratoire normales, peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité et doivent faire un suivi avec leur fournisseur de soins primaires ou leur cardiologue[16][13]. La gestion des palpitations est déterminée par la cause sous-jacente des symptômes.
| Catégorie | Condition | Traitement[7][15] |
|---|---|---|
| Tachycardie avec QRS fin | Extrasystoles auriculaires |
|
| Fibrillation auriculaire | Si le patient est stable hémodynamiquement et en FA aiguë à haut risque d'AVC (score CHADS2):
| |
| Flutter auriculaire |
| |
| Tachycardie supraventriculaire paroxystique |
| |
| Tachycardie avec QRS élargi[7] | ||
| Malformations arythmogènes | Syndrome de Brugada |
|
| Origine psychiatrique[17] | Dépression majeure |
|
| Trouble anxieux généralisé |
| |
| Crises de panique / trouble panique |
| |
| Somatisation |
| |
| Palpitations d'origine métabolique |
|
Traiter selon la cause |
| Origine médicamenteuse |
|
|
| L'utilisation de substances |
|
|
Particularités
Gériatrie
Les palpitations chez les personnes âgées sont des plaintes communes et peuvent aussi être asymptomatiques[10]. Puisque le débit de filtration glomérulaire diminue avec l'âge, les personnes âgées sont à risque de subir plus fréquemment effets indésirables des antiarythmiques. De plus, par la présence d'une polypharmacie généralement associée à cette clientèle, il existe aussi un risque augmenté d'interactions médicamenteuses. Il est donc préférable de diminuer les doses initiales des antiarythmiques chez cette population. Des anomalies de conduction subclinique (vues à l'ECG) peuvent être présentes et ces dernières pourraient aggraver les effets indésirables des antiarythmiques. Certains patients auront besoin d'un pacemaker pour permettre l'utilisation d'antiarythmiques[7][12][10].
Pédiatrie
Les palpitation cardiaques sont relativement rares chez l'enfant. Elles peuvent être spontanée ou survenir suite à une infection, un débalancement métabolique, électrolytique, ou secondaire à une intoxication. Elles sont parfois associées à une malformation cardiaque congénitale ou causées par son traitement chirurgical. Il est parfois possible de noter des signes d'insuffisance cardiaque[note 8] si les palpitations sont associées à une malformation cardiaque congénitale. Elles peuvent également être asymptomatiques[11].
Notes
- ↑
Tachycardie ventriculaire Les tachycardies ventriculaires sont les causes les moins fréquentes des palpitations, mais les plus graves. Elles surviennent majoritairement sur un coeur structurellement anormal et représentent un diagnostic grave qui implique une prise en charge hospitalière immédiate. Voir ACLS
- ↑
Fibrillation ventriculaire - ↑ 3,0 et 3,1
Extrasystole Les extrasystoles sont les causes les plus usuelles des palpitations. Elles sont décrites comme la sensation de «manquer un battement» ou de «sauter un coup». Lorsqu'elles sont peu fréquentes, elles ne sont pas en général associées à une maladie cardiaque sous-jacente. Lorsque fréquentes, elles peuvent être associées à un dysfonctionnement du ventricule gauche.
- ↑
Flutter auriculaire Peuvent être paroxystiques, persistants ou permanents. Ils peuvent donner des symptômes vagues comme de la dyspnée, de l'intolérance à l'effort ou de la fatigue.
- ↑
TSVP Incluent la réentrée nodale, la réentrée par faisceau accessoire, la tachycardie atriale paroxystique. Elles peuvent être cessées par une manoeuvre de Valsalva consciente ou non (tousser, effort abdominal, retenir sa respiration ...)
- ↑
WPW - ↑ Des troubles du rythme peuvent souvent être provoqués par la plupart des antiarythmiques.
- ↑ Les principales manifestations cliniques possibles sont:
- de l'agitation
- des syncopes
- des étourdissements
- des douleurs rétrosternales
- des épisodes de malaise avec pâleur
- une sudation profuse
- une cyanose
- une détresse respiratoire
- des vomissements.
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/20 à partir de Palpitations (StatPearls / Palpitations (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613787 (livre).
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 H. H. Weitz et P. J. Weinstock, « Approach to the patient with palpitations », The Medical Clinics of North America, vol. 79, no 2, , p. 449–456 (ISSN 0025-7125, PMID 7877401, DOI 10.1016/s0025-7125(16)30078-5, lire en ligne)
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 Amandeep Goyal, Kenneth J. Robinson, Shravan Katta et Kristian E. Sanchack, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613787, lire en ligne)
- ↑ 3,0 et 3,1 Amandeep Goyal, Kenneth J. Robinson, Shravan Katta et Kristian E. Sanchack, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613787, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 T. J. Lessmeier, D. Gamperling, V. Johnson-Liddon et B. S. Fromm, « Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder », Archives of Internal Medicine, vol. 157, no 5, , p. 537–543 (ISSN 0003-9926, PMID 9066458, lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Matt Diffley, Patil Armenian, Roy Gerona et Olaf Reinhartz, « Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia found in an adolescent after a methylenedioxymethamphetamine and marijuana-induced cardiac arrest », Critical Care Medicine, vol. 40, no 7, , p. 2223–2226 (ISSN 1530-0293, PMID 22584762, DOI 10.1097/CCM.0b013e318250a870, lire en ligne)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Claudio Pedrinazzi, Ornella Durin, Daniele Bonara et Lorenza Inama, « [Epidemiology, classification and prognosis of palpitations] », Giornale Italiano Di Cardiologia (2006), vol. 11, no 10 Suppl 1, , p. 5S–8S (ISSN 1827-6806, PMID 21416818, lire en ligne)
- ↑ 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 7,12 7,13 et 7,14 « Palpitations », sur Le manuel Merck, version pour les professionnels: les palpitations, (consulté le 23 juillet 2022)
- ↑ « Mort subite », sur https://fr.wikipedia.org/wiki/Mort_subite_(m%C3%A9decine), (consulté en page consultée le 25 février 2024)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 Randell K. Wexler, Adam Pleister et Subha V. Raman, « Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting », American Family Physician, vol. 96, no 12, , p. 784–789 (ISSN 1532-0650, PMID 29431371, lire en ligne)
- ↑ 10,0 10,1 et 10,2 N. S. Lok et C. P. Lau, « Prevalence of palpitations, cardiac arrhythmias and their associated risk factors in ambulant elderly », International Journal of Cardiology, vol. 54, no 3, , p. 231–236 (ISSN 0167-5273, PMID 8818746, DOI 10.1016/0167-5273(96)02601-0, lire en ligne)
- ↑ 11,0 et 11,1 Jean Turgeon, Catherine Hervouet-Zeiber, Philippe Ovetchkine, Anne-Claude Bernard-Bonnin et Marie Gauthier, Anne Fournier, Jean-Marc Côté, Jean-Luc Bigras, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Chenelière education, 1386 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), chapitre 28
- ↑ 12,0 et 12,1 Namirah Jamshed, Jeffrey Dubin et Zayd Eldadah, « Emergency management of palpitations in the elderly: epidemiology, diagnostic approaches, and therapeutic options », Clinics in Geriatric Medicine, vol. 29, no 1, , p. 205–230 (ISSN 1879-8853, PMID 23177608, DOI 10.1016/j.cger.2012.10.003, lire en ligne)
- ↑ 13,0 et 13,1 RANDELL K. WEXLER, MD, MPH, ADAM PLEISTER, MD, AND SUBHA V. RAMAN, MD, MSEE, « Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting », Am Fam Physician. 2017;96(12):784-789,
- ↑ 14,0 et 14,1 Chris P. Gale et A. John Camm, « Assessment of palpitations », BMJ (Clinical research ed.), vol. 352, , h5649 (ISSN 1756-1833, PMID 26739319, DOI 10.1136/bmj.h5649, lire en ligne)
- ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 et 15,4 « Tachyarythmies », sur https://lanthiermed.com/publication/fr/main/cardiologie/tachyarythmies.html?search=true#fa, (consulté en consultée le 25 février 2024)
- ↑ ALLAN V. ABBOTT, M.D., « Diagnostic Approach to Palpitations / », American family physician, , p. 2005;71(4):743-750
- ↑ « Traitement des troubles psychiatriques », sur Le manuel Merck, version pour les professionnels: Traitement des troubles psychiatriques (consulté le 21 août 2022)