Palpitations (approche clinique)

De Wikimedica
Palpitations
Approche clinique

Des extra-systoles ventriculaires
Caractéristiques
Symptômes discriminants Insuffisance cardiaque, Hypoglycémie, Alcool, Hyperkaliémie, Hypermagnésémie, Hypomagnésémie, Paresthésies, Médicaments, Phéochromocytome, Caféine, Attaque de panique, Dyspnée (symptôme), Vision en tunnel, Encéphalopathie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Nervosité, Syncope (symptôme), Somatisation, Douleur thoracique (symptôme), Hypocalcémie, Diarrhée (signe clinique), Âge d'apparition, Lipothymies, Mode d'apparition, Vitesse des battements, Cadence des palpitations, Rythme irrégulier, Perte de poids (signe clinique), Polyurie (signe clinique), Tremblements (signe clinique), Hypertension artérielle, Soulagent, Dysfonctionnement du système nerveux central, Trouble anxieux géréralisé, Cathécholamines endogènes
Signes cliniques discriminants
Tétanie, Convulsions, Hyperthyroïdie, Hypotension orthostatique, Idéations suicidaires, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Fièvre (signe clinique), Dépression respiratoire, Asthénie (symptôme), Arrêt cardiaque, Oedème périphérique, Bradycardie (signe clinique), Pâleur des muqueuses, Hypotension artérielle (signe clinique), Diminution de la saturation en oxygène, Asynchronisme des jugulaires, Exophtalmie, Fréquence, Régularité, Souffle, Réflexes vifs, SADIFACES, Hétéroagressives, Tremblements (signe clinique), Hypertension artérielle, Manifestations neuromusculaires, Troubles du rythme
Examens paracliniques
Radiographie pulmonaire, Échographie cardiaque, Électrocardiogramme (ECG), Prélèvements sanguins, Bilans supplémentaires, Moniteur Holter, Enregistreur d'événements en boucle continue, Enregistreur en boucle implantable, Tests diagnostiques supplémentaires, Surveillance ambulatoire, Échographie cardiaque trans-oesophagienne
Drapeaux rouges
dyspnée, cardiopathie sous-jacente significative, Douleur thoracique (symptôme), tachycardie, bradycardie, lipothymies, syncopes, instabilité hémodynamique, syncopes à répétition, mort subite
Informations
Terme anglais Palpitations
Wikidata ID Q1123260
Spécialités Cardiologie, psychiatrie

Page non révisée

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Palpitations (68)

Les palpitations correspondent au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable (des pulsations cardiaques plus rapides, plus lentes, plus fortes ou irrégulières)[1][2].

Épidémiologie

Les palpitations sont des plaintes très courantes dans la population générale, et en particulier chez les personnes atteintes de cardiopathie structurelle[3].

Étiologies

Différentes origines étiologiques des palpitations cardiaques
Origine Description[1][2]
Cardiaque
Psychiatrique
Médicamenteuse
En lien avec l'utilisation de substances
Métabolique[3]

Physiopathologie

Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. La sensation de palpitation peut résulter d'extrasystoles ou de tachy-arythmies. Elles sont rarement notées lors d'une bradycardie. C'est le mouvement anormal du coeur dans le thorax qui est ressenti[7].

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Il importe de rechercher certains facteurs de risque à l'histoire tels que [6][2]:

Questionnaire

La description des symptômes peut fournir un indice concernant l'étiologie des palpitations, et la physiopathologie de chacune de ces descriptions est considérée comme différente. Chez les patients présentant des palpitations, les symptômes à rechercher sont[1][2][7]:

  • au questionnaire cardiaque [9][5][10]: il est souvent plus utile de demander au patient de décrire la vitesse ou la cadence des battements plutôt que de demander une description verbale. On peut alors souvent obtenir une bonne idée diagnostique, comme dans le cas où un "battement manquant" est décrit, signifiant le plus souvent des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire:
    • la vitesse des battements
    • la cadence des palpitations
    • le rythme irrégulier, un rythme régulier rapide est plus susceptible d'être secondaire à une tachycardie supraventriculaire paroxystique ou à une tachycardie ventriculaire. Un rythme rapide et irrégulier est plus susceptible d'être une indication de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire ou de tachycardie avec bloc variable.
    • les facteurs qui soulagent les symptômes (repos, valsalva): la tachycardie supraventriculaire peut être cessée par valsalva.

Examen clinique

Chez les patients présentant des palpitations, les éléments à rechercher sont[1][2][7][9][14]:

Pages principales: examen cardiaque

Examens paracliniques

  • des bilans supplémentaires [note 8]: La plupart des patients ont des conditions bénignes comme étiologie de leurs palpitations. Le but d'une évaluation plus approfondie est d'identifier les patients qui présentent un risque élevé d'arythmie
  • des tests diagnostiques supplémentaires sont recommandés pour trois groupes de patients:
    • si l'évaluation diagnostique initiale (anamnèse, examen physique et électrocardiogramme) suggère une arythmie
    • si présentent un risque élevé d'arythmie (cardiopathie organique ou de toute anomalie myocardique incluant une cicatrice d'infarctus du myocarde, une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une régurgitation valvulaire cliniquement significative, ou des lésions sténosées et des cardiomyopathies hypertrophiques.[2])
    • si restent soucieux d'avoir une explication précise de leurs symptômes.
    • une échographie cardiaque est indiquée pour les patients chez qui la cardiopathie structurelle est préoccupante[2]
    • une radiographie pulmonaire, dans le but d'évaluer index cardio-pulmonaire et possible épanchement en insuffisance cardiaque[15],
    • une échographie cardiaque trans-oesophagienne, afin d'éliminer la présence d'un thrombus si besoin de cardioversion rapide (voir ACLS) [15].

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges chez les patients qui présentent des palpitations sont[7]:

  • des lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope), il faudra évoquer la possibilité d'un choc neurocardiogénique, vagal, orthostatique ou cardiaque, d'un désordre métabolique, de convulsions ou encore d'origine psychogéniques[15],
  • des douleurs thoraciques qui orientent vers une ischémie cardiaque,
  • de la dyspnée qui peut orienter vers une embolie pulmonaire, ou infarctus, une insuffisance cardiaque,
  • une fréquence cardiaque > 120 bpm au repos ou < 45 bpm pouvant orienter vers une pathologie cardiaque avec instabilité
  • une cardiopathie sous-jacente significative, pouvant évoquer une détérioration de la condition pré-existante,
  • des ATCD familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite, laissant présager une cardiomyopathie, une hypertrophique ou atteinte génétique,
  • une instabilité hémodynamique (altération de l'état de conscience, augmentation du refill capillaire, hypotension, tachycardie, ischémie cardiaque ou oedème pulmonaire) voir ACLS et considérer une cardioversion électrique immédiate si le contrôle de la fréquence cardiaque est inefficace.

Il est pertinent d'évaluer le risque d'AVC/an associé à la fibrillation auriculaire non valvulaire, non anticoagulé et non sous aspirine selon l'Index CHADS2[15]:

Risque d'AVC associé à la fibrillation auriculaire
CHADS2 FACTEUR DE RISQUE POINTS
C Insuffisance cardiaque récente (Cardiac failure) 1
H Hypertension artérielle 1
A Âge > ou= à 75 ans 1
D Diabète 1
S2 Histoire d'AIT, d'AVC (Stroke) ou de thrombo-embolie 2

Si score = 0 point, 1,9 % risque d’AVC/an (ajusté)

Si 1 point = 2,8 %, 2 points = 4 %, 3 points = 5,9 %, 4 points = 8,5 %, 5 points = 12,5 %, 6 points = 18,2 %.

Pour la FA valvulaire (c’est-à-dire avec sténose mitrale) : risque d’AVC/an ≈ 15 %.

Traitement

Patients hémodynamiquement instables

La prise en charge urgente des patients dont les palpitations sont associées à une syncope, des arythmies incontrôlées, un compromis hémodynamique ou une angine doivent être admis pour une évaluation plus approfondie et envisager la cardioversion électrique synchrone (CVE)[2] et appliquer l'ACLS.

Signes cliniques à surveiller

  • une tachycardie à complexes larges ou étroits, accompagnée de:
    • des douleurs thoraciques
    • une dyspnée
    • une altération de l'état mental
    • une hypotension
    • un œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque aiguë)
    • des modifications ischémiques à l'électrocardiogramme.

Les indications de la CVE sont les tachycardies instables avec généralement une FC > 150:

  1. la FA instable ou qui reste symptomatique malgré un contrôle de fréquence
  2. le flutter instable ou réfractaire
  3. la TSVP instable
  4. la tachycardie ventriculaire avec pouls instable
  5. la torsade de pointes avec pouls.

Lorsqu'elles ne causent pas d'instabilité hémodynamique, ces pathologies sont traitées pharmacologiquement (voir tableau)

Patients stables

Les patients qui se présentent au service des urgences qui sont asymptomatiques, avec des examens physiques sans particularité, ont des électrocardiogrammes non diagnostiques et des études de laboratoire normales, peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité et doivent faire un suivi avec leur fournisseur de soins primaires ou leur cardiologue[16][13]. La gestion des palpitations est déterminée par la cause sous-jacente des symptômes. Le traitement de première intention est le B-bloquant ou les inhibiteurs calciques[17][2].

Quelques traitements d'arythmies selon l'origine et la condition
Condition Traitement[7][15]
Tachycardie avec QRS fin Extrasystoles auriculaires multifocales
Fibrillation auriculaire
Pages principales: fribrillation auriculaire
Si le patient est stable hémodynamiquement et en FA aiguë à haut risque d'AVC (score CHADS2):
Flutter auriculaire
Tachycardie supraventriculaire paroxystique
Tachycardie supraventriculaire avec réentrée nodale
Tachycardie avec QRS élargi[note 10][7] Tachycardie ventriculaire
Torsades de pointes
Pages principales: torsade de pointe
Fibrillation ventriculaire
Pages principales: fibrillation ventriculaire
Syndrome de Brugada
Palpitations d'origine psychiatrique[18] Dépression majeure

Trouble anxieux généralisé
Crises de panique / trouble panique
Somatisation
Palpitations d'origine métabolique Traiter selon la cause
Origine médicamenteuse
  • les anticholinergiques, les vasodilatateurs
  • le sevrage des bêtabloquants
  • les agents sympathomimétiques (l'albutérol, la dobutamine, l'adrénaline, l'épinéphrine, l'isoprotérénol, la noradrénaline, la théophylline
  • les digitaliques
Ajuster la dose de la médication afin de diminuer les palpitations.

Tenter de changer de molécule afin de réduire les effets secondaires liés aux palpitations.

Origine en lien avec l'utilisation de substances
  • la cocaïne
  • les amphétamines
  • le 3-4 méthylènedioxméthamphétamine (Ectasy ou MDMA)
  • les boissons énergisantes
  • la caféine
  • l'alcool
  • la nicotine
  • la marijuana
Cesser l'usage de toutes substance pouvant causer les palpitations.

Particularités

Gériatrie

Les palpitations chez les personnes âgées sont des plaintes communes et peuvent aussi être asymptomatiques[10]. Puisque le débit de filtration glomérulaire diminue avec l'âge, les personnes âgées sont à risque de subir plus fréquemment effets indésirables des antiarythmiques. De plus, par la présence d'une polypharmacie généralement associée à cette clientèle, il existe aussi un risque augmenté d'interactions médicamenteuses. Il est donc préférable de diminuer les doses initiales des antiarythmiques chez cette population. Des anomalies de conduction subclinique (vues à l'ECG) peuvent être présentes et ces dernières pourraient aggraver les effets indésirables des antiarythmiques. Certains patients auront besoin d'un pacemaker pour permettre l'utilisation d'antiarythmiques[7][12][10].

Pédiatrie

Les palpitation cardiaques sont relativement rares chez l'enfant. Elles peuvent être spontanée ou survenir suite à une infection, un débalancement métabolique, électrolytique, ou secondaire à une intoxication[11]. Elles sont parfois associées à une malformation cardiaque congénitale ou causées par son traitement chirurgical. Il est parfois possiblede noter des signes d'insuffisance cardiaque si les palpitations sont associées à une malformation cardiaque congénitale. Elles peuvent également être asymptomatiques.

Les principales manifestations cliniques possibles sont[11]:

  • de l'agitation
  • des syncopes
  • des étourdissements
  • des douleurs rétrosternales
  • des épisodes de malaise avec pâleur
  • une sudation profuse
  • une cyanose
  • une détresse respiratoire
  • des vomissements.

Notes

  1. Tachycardie ventriculaire

    Les tachycardies ventriculaires sont les causes les moins fréquentes des palpitations, mais les plus graves. Elles surviennent majoritairement sur un coeur structurellement anormal et représentent un diagnostic grave qui implique une prise en charge hospitalière immédiate. Voir ACLS

  2. Fibrillation ventriculaire
  3. 3,0 et 3,1
    Extrasystole

    Les extrasystoles sont les causes les plus usuelles des palpitations. Elles sont décrites comme la sensation de «manquer un battement» ou de «sauter un coup». Lorsqu'elles sont peu fréquentes, elles ne sont pas en général associées à une maladie cardiaque sous-jacente. Lorsque fréquentes, elles peuvent être associées à un dysfonctionnement du ventricule gauche.

  4. Flutter auriculaire

    Peuvent être paroxystiques, persistants ou permanents. Ils peuvent donner des symptômes vagues comme de la dyspnée, de l'intolérance à l'effort ou de la fatigue.

  5. TSVP

    Incluent la réentrée nodale, la réentrée par faisceau accessoire, la tachycardie atriale paroxystique. Elles peuvent être cessées par une manoeuvre de Valsalva consciente ou non (tousser, effort abdominal, retenir sa respiration ...)

  6. WPW
  7. Un ECG normal en dehors des épisodes de palpitation ne peut pas exclure une maladie sérieuse; l'ECG doit être effectué lors de la présence des symptômes.
  8. La présence palpitations n'indique pas nécessairement un trouble du rythme grave de façon fiable, mais chez un patient avec une maladie cardiaque structurelle ou avec un ECG anormal, elles peuvent être le signe d'un problème grave justifiant des investigations supplémentaires.
  9. Des troubles du rythme peuvent souvent être provoqués par la plupart des antiarythmiques.
  10. Devant une tachyarythmie rapide chez un patient hémodynamiquement instable, en cas de doute, il est recommandé de réaliser une électrocardioversion d'abord puis de poser des questions ensuite.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 H. H. Weitz et P. J. Weinstock, « Approach to the patient with palpitations », The Medical Clinics of North America, vol. 79, no 2,‎ , p. 449–456 (ISSN 0025-7125, PMID 7877401, DOI 10.1016/s0025-7125(16)30078-5, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 et 2,15 Amandeep Goyal, Kenneth J. Robinson, Shravan Katta et Kristian E. Sanchack, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613787, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 Amandeep Goyal, Kenneth J. Robinson, Shravan Katta et Kristian E. Sanchack, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613787, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 T. J. Lessmeier, D. Gamperling, V. Johnson-Liddon et B. S. Fromm, « Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder », Archives of Internal Medicine, vol. 157, no 5,‎ , p. 537–543 (ISSN 0003-9926, PMID 9066458, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Matt Diffley, Patil Armenian, Roy Gerona et Olaf Reinhartz, « Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia found in an adolescent after a methylenedioxymethamphetamine and marijuana-induced cardiac arrest », Critical Care Medicine, vol. 40, no 7,‎ , p. 2223–2226 (ISSN 1530-0293, PMID 22584762, DOI 10.1097/CCM.0b013e318250a870, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 Claudio Pedrinazzi, Ornella Durin, Daniele Bonara et Lorenza Inama, « [Epidemiology, classification and prognosis of palpitations] », Giornale Italiano Di Cardiologia (2006), vol. 11, no 10 Suppl 1,‎ , p. 5S–8S (ISSN 1827-6806, PMID 21416818, lire en ligne)
  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 et 7,10 « Palpitations », sur Le manuel Merck, version pour les professionnels: les palpitations, (consulté le 23 juillet 2022)
  8. « Mort subite », sur https://fr.wikipedia.org/wiki/Mort_subite_(m%C3%A9decine), (consulté en page consultée le 25 février 2024)
  9. 9,0 9,1 et 9,2 Randell K. Wexler, Adam Pleister et Subha V. Raman, « Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting », American Family Physician, vol. 96, no 12,‎ , p. 784–789 (ISSN 1532-0650, PMID 29431371, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 et 10,2 N. S. Lok et C. P. Lau, « Prevalence of palpitations, cardiac arrhythmias and their associated risk factors in ambulant elderly », International Journal of Cardiology, vol. 54, no 3,‎ , p. 231–236 (ISSN 0167-5273, PMID 8818746, DOI 10.1016/0167-5273(96)02601-0, lire en ligne)
  11. 11,0 11,1 et 11,2 Jean Turgeon, Catherine Hervouet-Zeiber, Philippe Ovetchkine, Anne-Claude Bernard-Bonnin et Marie Gauthier, Anne Fournier, Jean-Marc Côté, Jean-Luc Bigras, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Chenelière education, 1386 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), chapitre 28
  12. 12,0 et 12,1 Namirah Jamshed, Jeffrey Dubin et Zayd Eldadah, « Emergency management of palpitations in the elderly: epidemiology, diagnostic approaches, and therapeutic options », Clinics in Geriatric Medicine, vol. 29, no 1,‎ , p. 205–230 (ISSN 1879-8853, PMID 23177608, DOI 10.1016/j.cger.2012.10.003, lire en ligne)
  13. 13,0 et 13,1 RANDELL K. WEXLER, MD, MPH, ADAM PLEISTER, MD, AND SUBHA V. RAMAN, MD, MSEE, « Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting », Am Fam Physician. 2017;96(12):784-789,‎
  14. 14,0 et 14,1 Chris P. Gale et A. John Camm, « Assessment of palpitations », BMJ (Clinical research ed.), vol. 352,‎ , h5649 (ISSN 1756-1833, PMID 26739319, DOI 10.1136/bmj.h5649, lire en ligne)
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 et 15,4 « Tachyarythmies », sur https://lanthiermed.com/publication/fr/main/cardiologie/tachyarythmies.html?search=true#fa, (consulté en consultée le 25 février 2024)
  16. ALLAN V. ABBOTT, M.D., « Diagnostic Approach to Palpitations / », American family physician,‎ , p. 2005;71(4):743-750
  17. Sabine Ernst, « Catheter Ablation: General Principles and Advances », Cardiac Electrophysiology Clinics, vol. 9, no 2,‎ , p. 311–317 (ISSN 1877-9190, PMID 28457244, DOI 10.1016/j.ccep.2017.02.012, lire en ligne)
  18. « Traitement des troubles psychiatriques », sur Le manuel Merck, version pour les professionnels: Traitement des troubles psychiatriques (consulté le 21 août 2022)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.