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|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines).<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>
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}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.


La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref>
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref>.
== Étiologies ==
== Étiologies ==


L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>[[Fichier:Infarctus du myocarde type 1.png|vignette|NSTEMI type 1|alt=|centré]]
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>.  
 


Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :
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|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien
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[[Fichier:Types d'infarctus du myocarde.png|vignette|Infarctus du myocarde : type 1 et 2]]
[[Fichier:Types d'infarctus du myocarde.png|vignette|NSTEMI de types 1 et 2|alt=|centré]]


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==


Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" />  
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. 
== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==


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Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :


* l'âge avancé;
* l'âge avancé
* le sexe masculin;
* le sexe masculin
* le tabagisme sévère;
* le tabagisme sévère
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;
* la sédentarité, l'hypertension artérielle
* la dyslipidémie;
* la dyslipidémie
* le diabète;
* le diabète
* l'obésité;
* l'obésité
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes.  
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes.  


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>  
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou des vomissements, d'une syncope, de fatigue ou de diaphorèse. Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée ou encore se présenter de façon asymptomatique. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. 


Il faut évaluer la présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''.
=== Examen physique ===
=== Examen physique ===
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} :  
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} :  
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée
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== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


=== Électrocardiogramme (ECG) ===
=== [[ECG|Électrocardiogramme (ECG)]] ===
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>.  Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />.  Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />.
=== Troponines ===
=== [[Troponines]] ===
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />.  Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />.  Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>.
=== Radiographie du thorax ===
=== [[Radiographie du thorax]] ===
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>  
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. 


=== Échocardiographie ===
=== [[Échocardiographie]] ===
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />.


=== Bilans sanguins  ===
=== Bilans sanguins  ===
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytiques)
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagultaion)
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés. <ref name=":2" /> <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. 


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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| A9.group = G
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| A11.group = G
| A11.group = G
}}<!-- Basé sur: https://ddxof.com/chest-pain/?sf_action=get_data&sf_data=all&_sft_category=cardiology -->
}}<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Chest Pain|url=https://ddxof.com/chest-pain/?sf_action=get_data&sf_data=all&_sft_category=cardiology|site=ddxof.com|date=30 octobre 2015|consulté le=11 mars 2022}}</ref>


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
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!{{Traitement|nom=Aspirine}}
!{{Traitement|nom=Aspirine}}
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* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? -->
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? -->
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!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés <u>en conjonction avec l'aspirine</u> ('''double''' '''thérapie antiplaquettaire (DTAP)''') chez les patients traités par angioplastie. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix en cas d'angioplastie. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel.<ref name=":7" /> LA DTAP est recommandée pour une durée de 12 mois. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon les risques de saignements. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]. Un score PRECISE-DAPT ≥25 représente un haut risque de saignements. Chez ces patients, le clopidogrel devrait être envisagé. Autrement, les patients à faible risque de saignement peuvent recevoir le ticagrélol ou le prasugrel. La DTAP est recommandée pour une '''durée''' de '''12 mois'''. Chez les sujets à faible risque de saignement qui tolèrent bien cette bithérapie pourrait la recevoir jusqu'à 3 ans. Au-delà de 12 mois, la dose du ticagrélol est toutefois diminuée à 60 mg PO BID. Chez le sujet à haut risque de saignement, une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel pourrait être suggérée. <ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Francesco|nom1=Costa|prénom2=David van|nom2=Klaveren|prénom3=Stefan|nom3=James|prénom4=Dik|nom4=Heg|titre=Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials|périodique=The Lancet|volume=389|numéro=10073|date=2017-03-11|issn=0140-6736|issn2=1474-547X|pmid=28290994|doi=10.1016/S0140-6736(17)30397-5|lire en ligne=https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30397-5/abstract|consulté le=2022-03-13|pages=1025–1034}}</ref> Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban.<ref name=":7" />
|Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.
* Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" />
 
** Contre-indiqué si histoire d'hémorragie intracrânienne.<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:
* Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>
** Choix d'inhibiteur P2Y12:
** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC)<ref name=":7" />.  
*** Ticagrélol ou prasugrel.
** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<ref name=":7" />
** Durée DTAP:
*** 12 mois (jusqu'à 3 ans).
*** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.
*** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:
** Choix d'inhibiteur P2Y12:
*** Clopidogrel.
** Durée DTAP:
*** 1 à 3 mois.
*** Peut être suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.
 
* Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" />:
** Contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>.
* Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:
** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).
** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.
** Préférable chez les patients sous anticoagulant oral directe précédant l'angioplastie.<ref name=":7" />
** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.
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!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.
|Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" />
* Heparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" />  
** Approche conservatrice:
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.
*** N'est pas le premier choix de traitement.
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" />
** Approche invasive:
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque:
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**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.
!{{Traitement|nom=Analgésie}}
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).
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*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.  
* Enoxaparin<ref name=":7" />:
** Approche conservatrice:
*** 1 mg/kg SC q12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min).
** Approche invasive:
*** N'est pas le premier choix de traitement.
*Fondaparinux<ref name=":7" />:
**Approche conservatrice:
*** 2.5 mg SC DIE.
** Approche invasive:
*** N'est pas le premier choix de traitement.
*Bivalirudine<ref name=":7" />:
**Approche conservatrice:
***N'est pas utilisée.
**Approche invasive:
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.
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!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}
![[Inhibiteurs GPIIb/IIIa|Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa]]
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
|La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.  
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.  
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!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />.  
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.  
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.
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!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.
|Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.
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!{{Traitement|nom=IECA}}
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.
|Les '''[[inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine]]''' ('''IECA''') doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.
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!{{Traitement|nom=Statine}}
![[Statines]]
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.
|Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />.
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!Fibrinolyse
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.
|Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.
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!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}
|La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.
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!{{Traitement|nom=Analgésie}}
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* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.
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![[Fibrinolyse]]
|Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.
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! colspan="2" |Traitement non médicamenteux
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux
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!{{Traitement|nom=Coronarographie}}
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]
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* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré).
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée.  
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!{{Traitement|nom=Oxygène}}
!{{Traitement|nom=Oxygène}}
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref>
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref>
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!{{Traitement|nom=Admission}}
!{{Traitement|nom=Admission}}
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.
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!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.
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Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />:  
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />:  
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref>
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref>
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>.  
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>.  


== Évolution ==
== Évolution ==


Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" />


Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:
 
* âge supérieur ≥ 65 ans
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures
* marqueurs sériques cardiaques augmentés
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.
 
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" />
 
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==


Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />.  
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />:
 
* cesser tabagisme
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers;
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine)
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>)
* réadaptation cardiaque
* observance aux traitements 
* vaccination antigrippale annuellement.


== Notes ==
== Notes ==
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Version du 14 mars 2022 à 04:27

Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI type 1)
Maladie

NSTEMI de type 1
Caractéristiques
Signes Souffle cardiaque, Aucun signe clinique
Symptômes
Antiplaquettaire, Douleur à la mâchoire, Douleur cervicale antérieure, Douleur au bras gauche, Douleur au bras droit, Nausées, Dyspnée , Douleur thoracique lancinante, Douleur épigastrique, Syncope , ... [+]
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Gastrite, Colique biliaire, Myocardite, Anémie falciforme, Radiculopathie cervicale, Costochondrite, Ulcère peptique, ... [+]
Informations
Terme anglais Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI
Autres noms NSTEMI de type 1
Wikidata ID Q55082277
Spécialité Cardiologie
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[ Classe (v3) ]

L'infarctus du myocarde sous-endocardique est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour Non-ST elevated myocardial infarction en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des syndromes coronariens aigus (SCA), qui regroupe trois maladies : l'angine instable, le STEMI et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines)[1].

Épidémiologie

L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI[2].

La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI[3].

Étiologies

L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète[4].

Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde [5] :

Classification universelle des infarctus du myocarde [5]
Type Cause
1 Infarctus du myocarde spontané
2 Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde
3 Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles
4a Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne
4b Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (stent)
5 Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien
Fichier:Types d'infarctus du myocarde.png
NSTEMI de types 1 et 2

Physiopathologie

Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angor de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)[2].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent [2] :

  • l'âge avancé
  • le sexe masculin
  • le tabagisme sévère
  • la sédentarité, l'hypertension artérielle
  • la dyslipidémie
  • le diabète
  • l'obésité
  • les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes.

Questionnaire

Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, pouvant irradier à la mâchoire, au cou ou au bras gauche (parfois même au bras droit ou dans les deux bras) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou des vomissements, d'une syncope, de fatigue ou de diaphorèse. Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une douleur thoracique lancinante ou pleurétique, une douleur épigastrique ou abdominale, une sensation vague d'indigestion, une dyspnée isolée ou encore se présenter de façon asymptomatique. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs[2][6].

La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, augmentée à l'effort, soulagée au repos et soulagée par la nitroglycérine. Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant[7].

Examen physique

L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent normal et non-spécifique[2]. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :

  • aux signes vitaux :
    • la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée
    • une hypotension est un signe de gravité suggérant un choc cardiogénique
    • la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique[note 1])
    • une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un oedème aiguë du poumon
    • la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée
  • à l'examen cardiaque :
    • la présence de souffle cardiaque de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë
    • la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante
  • à l'examen pulmonaire:
    • à la recherche de crépitants (surcharge)
  • à l'examen vasculaire périphérique :
    • vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).

Examens paracliniques

Électrocardiogramme (ECG)

L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin[8]. Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal[8]. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement[2].

Troponines

Élévation des troponines

La troponine sérique est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les troponines augmentent relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces[note 2][2]. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques[2]. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine[9].

Radiographie du thorax

La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques[10].

Échocardiographie

Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque[10].

Bilans sanguins

  • FSC (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)
  • Ions (pour éliminer un désordre électrolytique)
  • Créatininémie (pour évaluer la fonction rénale)
  • INR (pour évaluer l'anticoagulation)
  • TCA (utile si une héparinothérapie est nécessaire)
  • Bilan hépatique et Lipase sérique (au besoin, selon la suspicion clinique)

Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés[10][11].

Approche clinique

La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable[7].

Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de douleur thoracique.


Approche clinique de la douleur thoracique


[12]

Diagnostic

Selon Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction[13], le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants :

  • des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ;
  • de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ;
  • le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ;
  • la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ;
  • l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie.

Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation) et est largement reconnu.

Diagnostic différentiel

Contenu TopMédecine
  • Paradigme STEMI vs NSTEMI (MU)

Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste[14][15] :

Traitement

Contenu TopMédecine
  • Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST (MU) (MF)
  • Oxygène et infarctus (MU) (MF) (SI) (SPU)
Traitement médicamenteux
Médicaments Commentaires
aspirine
  • Lorsqu'on suspecte un SCA, l'aspirine doit être administrée sans attendre le diagnostic. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue[1].
    • Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE [1].
    • Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement[1].
inhibiteurs P2Y12 Les inhibiteurs P2Y12 doivent être utilisés en association avec l'aspirine (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par intervention coronarienne percutanée (ICP)[1]. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix[3]. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel[3]. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois[3]. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements[3]. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le score PRECISE-DAPT[3].
  • Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)[3]:
    • Choix d'inhibiteur P2Y12:
      • Ticagrélol ou prasugrel.
    • Durée DTAP:
      • 12 mois (jusqu'à 3 ans).
      • La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.
      • Le sujet à faible risque de saignement, mais à risque ischémique élevé pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.
  • Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)[3]:
    • Choix d'inhibiteur P2Y12:
      • Clopidogrel.
    • Durée DTAP:
      • 1 à 3 mois.
      • Peut être suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.
anticoagulants Le type et le choix d'anticoagulants parentéraux sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque[3].
  • Heparine non fractionnée (HNF)[3]:
    • Approche conservatrice:
      • N'est pas le premier choix de traitement.
    • Approche invasive:
      • Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque:
        • 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.
        • Si le patient doit ultimement subir une ICP, un TCA de 250 à 300 secondes est visé en absence d'inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa (200 à 250 secondes si présence).
      • Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:
        • 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes en absence d'inhibiteur GP IIb/IIIa.
        • 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes en présence d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.
  • Enoxaparin[3]:
    • Approche conservatrice:
      • 1 mg/kg SC q12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min).
    • Approche invasive:
      • N'est pas le premier choix de traitement.
  • Fondaparinux[3]:
    • Approche conservatrice:
      • 2.5 mg SC DIE.
    • Approche invasive:
      • N'est pas le premier choix de traitement.
  • Bivalirudine[3]:
    • Approche conservatrice:
      • N'est pas utilisée.
    • Approche invasive:
      • Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:
        • 0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.
      • Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:
        • 0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.
Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa La majorité des patients NSTEMI subissant une ICP ne nécessite pas d'inhibiteur de la GP IIb/IIIa (tirofiban et eptifibatide)[3]. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques[3].
bêta-bloquant Les bêta-bloquants doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication[15][3].
bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non-DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants[15]. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces[15].
inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique[15], sauf si contre-indication. Les IECA (ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible[15].
Statines Des statines à forte dose doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol[15].
Inhibiteurs de la pompe à protons Chez les patients sous DTAP, un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'hémorragie digestive, âge > 65 ans, infection active à Helicobacter pylori, prise concomitante d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), de corticostéroïdes ou d'anticoagulants oraux.
nitroglycérine La nitroglycérine peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
analgésie
  • Les opioïdes telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.[15]
  • Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte[15].
Fibrinolyse Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI[15][3].
Traitement non médicamenteux
coronarographie et intervention coronarienne percutanée
  • La coronarographie est une procédure invasive permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une intervention coronarienne percutanée (ICP)[18]. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (stents) au niveau des artères coronariennes[3].
  • Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides (insuffisance rénale chronique, diabète, insuffisance cardiaque, etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche conservatrice (traitement médical)[3].
oxygène Un supplément d'oxygène est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou encore chez les patients à haut risque d'hypoxémie[15]. [note 3]
admission Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être admis à l'hôpital[1].
moniteur cardiaque Un moniteur cardiaque doit être installé pour détecter les arythmies[1]. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital[1].

Complications

Certaines complications sont possibles [19][7]:

Évolution

Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des troponines ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.[20][7]

Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)[[21]:

  • âge supérieur ≥ 65 ans
  • présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques (diabète, hypertension artérielle, tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)
  • sténose coronarienne significative (≥ 50%)
  • présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission
  • au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures
  • marqueurs sériques cardiaques augmentés
  • utilisation d'aspirine dans les 7 derniers jours.

Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.[21]

Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.[22][23][7]

Prévention

Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité[3]. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont[3]:

  • cesser tabagisme
  • diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers;
  • 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine)
  • maintenir un indice de masse corporel (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m2)
  • réadaptation cardiaque
  • observance aux traitements
  • vaccination antigrippale annuellement.

Notes

  1. ↑ Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.
  2. ↑ La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.
  3. ↑ L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire.
  4. ↑ Dû à un faible débit cardiaque
  5. ↑ Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires

Références

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  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 et 3,24 Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato et Olivier Barthélémy, « 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) », European Heart Journal, vol. 42, no 14,‎ , p. 1289–1367 (ISSN 0195-668X, DOI 10.1093/eurheartj/ehaa575, lire en ligne)
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