Cholangite aiguë

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Cholangite aiguë
Maladie
Cholangitis.jpg
Écoulement purulent provenant de l'ampoule de Vater
Caractéristiques
Signes Triade de Charcot, Signe de Murphy, Ictère , Hypotension , Tachycardie , Douleur à l'hypocondre droit, Fièvre , Altération de l'état de conscience , Pentade de Reynolds, Distension abdominale
Symptômes
Frissons, Douleur abdominale haute, Douleur à l'hypochondre droit, Douleur épigastrique, Selles pâles, Fièvre , Prurit cutané
Diagnostic différentiel
Appendicite, Abcès hépatique, Ulcère peptique perforé, Cholécystite aiguë, Hépatite, Choc septique, Cirrhose du foie, Pancréatite aiguë, Cholédocholithiase, Diverticulite colique aiguë, Pyélonéphrite aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Insuffisance hépatique aiguë
Informations
Terme anglais Cholangitis
Wikidata ID Q603644
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine interne, Médecine d'urgence, Soins intensifs

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La cholangite aiguë, également connue sous le nom de cholangite ascendante, est une infection bactérienne ascendante de l'arbre biliaire.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La cholangite est relativement rare. Aux États-Unis, moins de 200 000 cas de cholangite aiguë, en moyenne, sont recensés annuellement. L'âge moyen des personnes atteintes se situe entre 50 et 60 ans; les hommes et les femmes sont touchés en proportions égales.[2] Parmi les patients hospitalisés souffrant d'une lithiase biliaire, 6 à 9 % reçoivent un diagnostic de cholangite aiguë aux États-Unis.[3] La prévalence de la cholélithiase varie selon les différentes ethnies. Elle est plus répandue chez les Autochtones et les personnes d'origine hispaniques, moins chez les Blancs; elle est beaucoup moins fréquente chez les Asiatiques et les Afro-Américains.[4]

2 Étiologies[modifier | w]

Une cholangite aiguë peut se développer s'il y a d'abord une obstruction du flux biliaire. Une obstruction complète risque d'entraîner une augmentation de la pression biliaire, ce qui conduit fréquemment à une bactériémie.[5] La cause la plus fréquente d'obstruction biliaire est la cholédocholithiase(85-90%). Les calculs proviennent généralement de la vésicule biliaire, où ils se forment.

Les autres causes comprennent les sténoses bénignes ou malignes des canaux biliaires, le cancer du pancréas, l'adénome ampullaire ou le cancer, la tumeur de la porta hépatis, les parasites (clonorchis sinensis, fasciola hepatica), le ver rond (ascaris lumbricoides), le ténia (taenia saginata), les dépôts de boues biliaires dus à une obstruction du stent biliaire, le syndrome de Mirizzi[note 1], le syndrome de Lemmel[note 2] et le sIDA. [2][6]

Les agents pathogènes identifiés comme agents responsables de la cholangite ascendante aiguë sont des organismes gram négatifs et anaérobies, les plus courants comprenant escherichia coli(25-50%), klebsiella(15-20%), enterobacter(5-10%), pseudomonas et citrobacter[7]. Moins couramment, on retrouve les bactéries Gram positif (enterococcus sp) et les anaérobies (bacteroides sp, clostridia sp).[8]

L'introduction iatrogène de bactéries se produit généralement après une cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique (CPRE) chez les personnes souffrant d'obstruction biliaire.[9][10]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La cholangite aiguë est une affection causée par une inflammation aiguë et une infection du système des voies biliaires. À cela se rajoute une obstruction du flux biliaire qui entraîne une augmentation du nombre de bactéries et d'endotoxines dans les systèmes de drainage vasculaire et lymphatique. Normalement, lorsqu'il y a circulation de bile circule dans le système biliaire, l'épithélium des voies biliaires sécrète des immunoglobulines A (IgA) empêchant l'adhérence bactérienne, assurant ainsi l'évacuation des bactéries hors des canaux. Cependant, lors d'une obstruction prolongée de 4 à 6 heures, la pression intra-biliaire dépasse les capacités bactériostatiques de l'épithélium biliaire permettant aux bactéries de remonter à partir du duodénum, ce qui mène à une surinfection dans la plupart des cas. Il s'ensuit une augmentation de l'inflammation et de l'infection, conduisant à des complications potentiellement mortelles. [11][12][6]

En ce qui concerne l'obstruction biliaire, il semblerait que les calculs biliaires de cholestérol soient colonisés par un biofilm bactérien qui, avec la multiplication des bactéries pathogènes, conduirait à une inflammation de la muqueuse. Cette inflammation entraînerait par la suite la production de cytokines, induite par l'obstruction. De plus, les calculs primaires des voies biliaires seraient causés par l'infection biliaire elle-même, les deux processus conduisant à une infection ascendante dans tout le système biliaire. [13][14][11][6]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque les plus importants de la cholangite aiguë comprennent :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici quelques éléments à rechercher au questionnaire qui peuvent orienter vers une cholangite aiguë :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Voici les éléments pouvant être recherchés à l'examen physique [6]:

La triade de Charcot [Pr: 50%][Se: 0,264%][Sp: 0,959%] est constituée de trois signes cliniques : fièvre, ictère et douleur à l'hypochondre droit. [6][16][15]

La pentade de Reynolds [Pr: < 5%] est consituée de la triade de Charcot, de l'altération de l'état de conscience et de l'hypotension.[6]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les tests de laboratoire pour la cholangite aiguë comprennent :

5.2 Imagerie[modifier | w]

Modalité Commentaires
Échographie abdominale
Tomodensitométrie
Résonance magnétique cholangiopancréatographique
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
  • La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est essentielle au diagnostic et au traitement car elle détecte le site d'obstruction, sert au drainage des voies biliaires et sert à récupérer des spécimens de biopsie et de culture du système biliaire. La CPRE doit être utilisée chez les patients avec une suspicion clinique élevée et chez ceux qui bénéficieront d'une intervention thérapeutique.[20][6]

5.2.1 Histopathologie[modifier | w]

L'histopathologie de la cholangite révèle des neutrophiles dans la lumière des canaux biliaires interlobulaires et infiltrant l'épithélium de ces canaux. De plus, les biopsies hépatiques percutanées montrent souvent une cholestase au sein du parenchyme hépatique ainsi que des neutrophiles dans la lumière du canal biliaire. [21][6]

6 Approche clinique[modifier | w]

La sévérité de la cholangite peut être déterminée par la Classification de Tokyo (2018).

Classification de la sévérité (TOKYO 2018) [2][7][22][23]
Classification Critères
Grade 1

Légère

Ne répond pas aux critères des grades 2 et 3 au diagnostic initial
Grade 2

Modérée

Présence de 2 des 5 éléments suivants:
  1. une leucocytose (GB > 12 000 mm3) ou une leucopénie ( < 4 000 mm3)
  2. une fièvre de ≥ 39 ˚C
  3. un âge de > 75 ans
  4. une hyperbilirubinémie (bilirubine totale ≥ 85,5 μmol/L)
  5. une hypoalbuminémie (< 0,7 fois la limite inférieure de la normale).
Grade 3

Sévère

Présence de défaillance d'au moins 1 système:
  1. une insuffisance cardiovasculaire : hypotension nécessitant des amines
  2. un dysfonctionnement du système nerveux central : altération de l'état de conscience
  3. un dysfonctionnement du système respiratoire : ratio Pa02/Fi02 < 300
  4. une insuffisance rénale aiguë : oligurie, créatininémie > 176,8 μmol/L
  5. un dysfonctionnement hépatique : INR >1,5
  6. un dysfonctionnement hématologique : plaquettes < 100 000 mm3.

La cholangite aiguë de grade 1 peut être traitée avec une antibiothérapie et une thérapie de soutien. Un drainage biliaire est effectué dans les 24 à 48 heures en continuation avec les antibiotiques. Il faut ensuite traiter l'étiologie.

La cholangite de grade 2 doit être traitée à l'aide d'un drainage biliaire le plus rapidement possible, une antibiothérapie appropriée et une thérapie de soutien. Il faut ensuite traiter l'étiologie.

La cholangite de grade 3 nécessite un drainage biliaire d'urgence, un soutien aux organes défaillants et une antibiothérapie appropriée. Une fois le patient stabilisé, il faut traiter l'étiologie.[11]

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic définitif de cholangite aiguë inclurait des signes systémiques d'infection ainsi que des preuves confirmant la purulence de la bile par des moyens endoscopiques, percutanés ou chirurgicaux. Bien que faisable, cela s'avère effractif et peut ne pas être la meilleure utilisation des ressources. Par conséquent, des outils cliniques tels que la triade de Charcot et les lignes directrices de Tokyo ont été mis en œuvre dans la pratique clinique. [6]

Les directives de Tokyo (2018) ont une sensibilité de 100 % et une spécificité de 87,4 %, ce qui est significativement plus élevé que la triade de Charcot.[24]

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (TOKYO 2018)[22][23]
Catégorie Critères
A Inflammation systémique 1. de la température et/ou des frissons

2. une évidence de réponse inflammatoire (Leucytose / ↑ Protéine C-réactive)

B Cholestase 3. de l'ictère ou un dosage de la bilirubine totale ≥ 34,2 μmol/L

4. une augmentation de 1,5 fois la limite supérieure des valeurs normales de phosphatases alcalines, GGT, AST et ALT

C Imagerie 5. une dilatation des voies biliaires

6. une étiologie trouvée (ex. calculs biliaires, sténose et stents)

Le diagnostic est suspecté si 1 item A et un item B ou C[note 5]. Le diagnostic est définitif s'il y a un item dans chacune des catégories[note 6] [2][7][22].

L'hospitalisation est nécessaire pour les cas de cholangite aiguë : les cas légers à modérés sont pris en charge dans les unités de médecine générale, tandis que ceux présentant une maladie grave avec signes de septicémie et d'instabilité hémodynamique doivent être admis dans les unités de soins intensifs. [11]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la cholangite aiguë comprend [6]:

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Traitement médical[modifier | w]

La cholangite aiguë est une urgence médicale : un retard de traitement peut entrainer un choc septique. Le but du traitement de la cholangite aiguë est de gérer à la fois l'infection biliaire et l'obstruction. L'essentiel du traitement est une antibiothérapie dirigée contre les pathogènes entériques et le drainage biliaire. La gestion des urgences aiguës implique [6][11] :

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Chez les patients ayant un niveau de sévérité léger, le drainage devrait être effectué dans les 24 à 48 heures. Chez les patients ayant un niveau de sévérité modéré, le drainage biliaire doit être effectué le plus rapidement possible et pour les patients atteints d'une cholangite sévère, le drainage doit être effectué en urgence.[2]

La décompression ou le drainage biliaire peut être obtenu par :

Si une sténose biliaire est présente, un tuteur biliaire transpapillaire peut être placé pour le drainage biliaire. [3][16]

En raison du taux de complications d'une intervention chirurgicale, la chirurgie est réservée aux patients qui décompensent malgré une prise en charge médicale optimale et un drainage biliaire endoscopique ou percutané.[3] Elle est aussi utile dans les cas où les ressources hospitalières sont limitées en matière de modalités d'imagerie et de services spécialisés.[6]

Après la résolution de l'épisode aiguë, une cholécystectomie élective par laparoscopie doit être effectuée pour réduire le risque de récidive de cholangite.[11]

10 Complications[modifier | w]

Les complications pouvant survenir à la suite d'une cholangite aiguë sont :

11 Évolution[modifier | w]

Chez les patients présentant des cas bénins de cholangite aiguë, 80 à 90 % répondent au traitement médical et ont un bon pronostic.[4] Les individus qui présentent des signes précoces de défaillance multiviscérale, tels qu'une altération de l'état mental, une insuffisance rénale, une instabilité hémodynamique, etc., et ne répondant pas à une prise en charge conservatrice ainsi qu'à un traitement antibiotique, doivent subir un drainage biliaire d'urgence.[27] Un drainage biliaire précoce entraîne une amélioration clinique plus rapide et une diminution de la mortalité. La mortalité globale est inférieure à 10 % après le drainage biliaire.[16]

Cependant, le diagnostic peut être manqué dans 25 % des cas sévères chez les patients présentant une septicémie.[26][6] Sans traitement rapide, ces patients ont un taux de mortalité de 50 % .[16]

Les personnes âgées souffrant d'insuffisance rénale, d'abcès hépatique ou de malignité présentent un risque élevé de mortalité. La principale cause de décès chez ces personnes est une défaillance multiviscérale avec choc septique. Les causes de décès chez les personnes qui survivent aux stades initiaux de la cholangite aiguë comprennent la défaillance d'organes multiples, la pneumonie et l'insuffisance cardiaque.[28][6]

12 Prévention[modifier | w]

Les patients doivent être informés de leurs facteurs de risque de cholangite aiguë et être conseillés sur les façons de les réduire, en agissant sur les facteurs de risques modifiables à l'aide d'un régime faible en gras, d'une activité physique accrue et du maintien d'un poids santé lorsque cela est possible. Les personnes ayant des antécédents de calculs biliaires et de maladies des canaux biliaires doivent être informées de la présentation clinique de la cholangite et doivent consulter immédiatement un médecin lorsque des symptômes apparaissent.

L'identification et le traitement précoces de la cholélithiase symptomatique chez les patients à haut risque, la recherche assidue de calculs biliaires dans le cholédoque chez les patients présentant une cholécystite, l'antibiothérapie prophylactique avant la procédure pour les personnes qui subissent une CPRE pourraient réduire le risque de cholangite. Les patients qui ont une cholangite aiguë récurrente peuvent bénéficier d'antibiotiques prophylactiques pour aider à réduire l'incidence et la gravité de la maladie.[6]

13 Notes[modifier | w]

  1. Impaction de calculs biliaires dans le col de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique entraînant une compression sur le cholédoque ou le canal hépatique commun connu sous le nom de Syndrome de Mirizzi.
  2. Un diverticule péri-ampullaire du duodénum conduisant à une obstruction biliaire
  3. Une pancréatite peut survenir si la lithiase se loge dans le canal cholédoque distal, près de l'ampoule de Vater, venant ainsi obstruer le canal pancréatique de Wirsung.
  4. Il est possible d'observer une légère élévation des enzymes pancréatiques sans avoir de pancréatite associée.
  5. 1 item A + (1 item B ou 1 item C)
  6. 1 item A + 1 item B + 1 item C

14 Références[modifier | w]

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  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 et 6,16 Jennifer Virgile et Rachana Marathi, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32644372, lire en ligne)
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