Péricardite aiguë

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Péricardite aiguë
Maladie
Pericarditis10.JPG
Péricardite à l'ECG
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Fièvre , Frottement péricardique
Symptômes
Douleur thoracique , Douleur pleurétique
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Oesophagite, Myocardite, Pleurésie, Douleur osseuse, Costochondrite, Sténose aortique, Cardiomyopathie hypertrophique, Syndrome coronarien aigu, Angine stable, Pneumonie acquise en communauté, Spasme œsophagien, Tamponnade cardiaque, Pancréatite aiguë, Douleur référée, Dissection aortique
Informations
Terme anglais Pericarditis
Wikidata ID Q501561
Spécialités Cardiologie, Médecine interne, Médecine d'urgence, Chirurgie thoracique, Chirurgie cardiaque

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La péricardite est une inflammation du péricarde et représente le processus pathologique le plus courant impliquant le péricarde. [1] Elle peut être classée en quatre catégories[1]:

  • la péricardite aiguë (4-6 semaines)
  • la péricardite subaiguë (4-6 semaines à 3 mois)
  • la péricardite chronique (> 3 mois)
  • la péricardite récurrente (récidive après 4-6 semaines), qui se produit dans 30 % des cas.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La péricardite aiguë est l'une des formes les plus courantes de maladie péricardique et une cause fréquente de douleur thoracique. La péricardite peut aussi être associée à des traumas, à l'urémie, à des maladies systémiques et à des maladies malignes. Elle est plus fréquente chez les hommes. [2][3] La péricardite aiguë représente environ 5 % des présentations de douleurs thoraciques non ischémiques aux urgences et 0,1 % des hospitalisations. [4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de la péricardite aiguë peuvent être divisées en deux groupes principaux : les causes infectieuses et les causes non infectieuses. [5][3] Jusqu'à 90 % des cas sont d'étiologie indéterminée et mènent à un diagnostic de péricardite aiguë idiopathique.[3].

Étiologies de la péricardite aiguë[6][3][5][7][8][9][10][11][12][13][14][15]
Catégorie Étiologie
Non infectieux
Virus
Bactérie

[note 3]

Mycose
Parasite

3 Physiopathologie[modifier | w]

La figure A démontre la localisation du coeur et du péricarde normal. La figure B démontre le coeur en péricardite.

Le péricarde est un sac fibro-élastique à deux couches entourant le cœur. Il se compose d'une couche viscérale recouvrant l'épicarde et d'une couche pariétale richement innervée, séparée par un espace potentiel qui contient normalement de 15 à 50 ml de liquide séreux. [16][11] La péricardite survient lors de l'inflammation de ce liquide.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Certains facteurs de risque sont à rechercher :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire, le patient pourrait rapporter les symptômes suivants :

  • une douleur thoracique centrale, sévère et d'installation rapide
  • une douleur pleurétique augmentée par la toux
  • une douleur fréquemment comparée à celle causée par une aiguille ou un coup de couteau (objet pointu)
  • une douleur thoracique positionnelle, typiquement aggravée en décubitus dorsal et améliorée en position assise ou en se penchant vers l'avant
  • une douleur pouvant également irradiée au muscle trapèze.[4][19]

Si une myocardite est également présente, des symptômes d'insuffisance cardiaque doivent être recherchés. [20][3]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique, on pourrait objectiver [3][21]:

Le reste de l'examen est normal : il faut plutôt chercher des éléments en faveur d'une étiologie spécifique (ex. signes de traumatisme thoracique récent ou sternotomie récente).

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Dans l'infarctus du myocarde occlus, les changements du segment ST sont localisés dans des dérivations contiguës, sont convexes et associées à des images miroirs.

5.1 Bilan initial[modifier | w]

Les examens paracliniques suivants sont requis dans la majorité des cas suspectés de péricardite aiguë [23] :

  • une FSC
  • une protéine C réactive
  • une troponine
    • en présence de troponines positives (30 %), il faut d'abord envisager des diagnostics alternatifs, mais également envisager la présence d'une myopéricardite pour laquelle une échographie cardiaque est nécessaire afin d'évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG).
  • un ECG :
    • > 50 % des patients développent des modifications à l'ECG (voir tableau ci-bas) qui évoluent en quatre étapes sur une période de plusieurs semaines, avec une variabilité temporelle significative[24][25][3]
  • l'échographie cardiaque transthoracique à la recherche d'un épanchement péricardique (anormale dans 60 % des cas)
    Myopéricardite à l'ECG (notez les élévations du segment ST diffuses et la dépression du segment PR)
  • une radiographie pulmonaire pour évaluer la présence de diagnostics alternatifs.
Élévation du segment ST léger et diffus à l'ECG
Calcification péricardique à la radiographie thoracique (visible sur la portion apicale)


Signes paracliniques à l'ECG en fonction du stade
Stade Changement à l'ECG Image
Stade I
Quatre stades de la péricardite à l'ECG
Stade II
  • Normalisation des changements de segment ST et PR
Stade III
stade IV
  • Normalisation de l'onde T

5.2 Bilan complémentaire[modifier | w]

Si une cause spécifique est suspectée, des tests supplémentaires peuvent être justifiés, et seront adaptés à cette étiologie spécifique. [3]

Bilan complémentaire[3]
Examens paracliniques complémentaires Explications
Laboratoires Chez certains patients, ces tests peuvent également être effectués en fonction de l'état clinique et des antécédents du patient :
Imagerie Les lignes directrices de l'ESC 2015 soutiennent l'obtention d'une tomodensitométrie (TDM) ou d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) en tant que recommandations de classe I lorsque des tests de deuxième intention sont requis. [26][27]
  • L'IRM cardiaque peut être utile pour :
    • démontrer un rehaussement tardif au gadolinium (LGE) dans les couches péricardiques
    • démontrer des brins intra-myocardiques en cas d'épanchement péricardique fibrineux
    • évaluer la fonction myocardique ou toute masse péricardique suspecte. [28]
Péricardiocentèse Des analyses sur le liquide péricardique peuvent également être effectuées pour orienter vers une cause sous-jacente (cytologie, gram, culture et décompte cellulaire). Une péricardiocentèse est surtout effectuée lorsque la quantité de liquide est significative ou lorsque le patient présente des symptômes d'instabilité hémodynamique ou de tamponnade cardiaque.

6 Approche clinique[modifier | w]

Dans le contexte aigu, il est essentiel d'éliminer les causes potentiellement mortelles avant de poser le diagnostic de péricardite aiguë. [29][3] Puisque la péricardite se présente sous forme de douleur thoracique, l'approche clinique est donc celle de la douleur thoracique.

7 Diagnostic[modifier | w]

Deux des quatre critères suivants doivent être présents pour diagnostiquer une péricardite aiguë[23] :

  1. une douleur thoracique compatible
  2. un frottement péricardique à l'auscultation
  3. des changements suggestifs à l'ECG
  4. un épanchement péricardique (nouveau ou aggravé).

Dans les présentations atypiques, l'ajout de trouvailles aux analyses de laboratoires, tels que des biomarqueurs inflammatoires élevés (VS, CRP, leucocytose) et des signes d'inflammation péricardique sur l'imagerie avancée, peuvent confirmer le diagnostic. Bien que souvent présent, l'épanchement péricardique n'est pas nécessaire pour poser un diagnostic définitif de péricardite aiguë. [30][3]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la péricardite sont [3][29] :

9 Traitement[modifier | w]

Traitement de la péricardite aiguë[21][3][32][33]
Intervention Description
Mesures générales
  • Le traitement est habituellement ambulatoire. L'admission est nécessaire si :
    • la fièvre est > 38 °C
    • l'évolution est subaiguë
    • il y a une tamponnade ou un épanchement péricardique important
    • l'absence de réponse aux AINS après > 1 semaine de traitement
    • une myocardite concomitante
    • l'immunosuppression
    • l'anticoagulation
    • un traumatisme.
  • Si une maladie systémique sous-jacente est la cause de la péricardite, elle devra être traitée indépendamment de la péricardite (par exemple, une dialyse, le traitement d'un cancer).
  • Il est également conseillé de restreindre l'activité physique jusqu'à ce que les symptômes soient résolus ou que les niveaux de protéines C réactives (CRP) se normalisent. Selon l' American College of Cardiology (ACC), la reprise du sport de compétition peut se faire seulement lorsque les tests paracliniques se sont normalisés, que le patient est asymptomatique et qu'un minimum de 3 mois s'est écoulé depuis le début des symptômes.[21]
Péricardite aiguë
  • Première intention
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    • De la colchicine pour cette péricardite ? (MU) (MF)
      • Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) X 1-2 semaines en association avec la colchicine X 3 mois d'emblée pour tous les patients
      • AINS decrescendo sur 1-2 semaines (considérer gastroprotection)
        • Aspirine 750-1000 mg PO TID X 1-2 semaines, à favoriser si maladie coronarienne athérosclérosante (MCAS)
        • Ibuprofène 600-800 mg PO TID X 1-2 semaines
        • Indométhacine 50 mg PO TID X 1-2 semaines
      • Colchicine[pharmaco 1][pharmaco 2]
        • Si < 70 kg ou intolérance aux doses élevées : 0,6 mg PO die X 3 mois
        • Si > 70 kg : 0,6 mg PO BID X 3 mois
    • Deuxième intention
      • L'utilisation de corticostéroïdes augmente le risque de péricardite récurrente et persistante. Par conséquent, les corticostéroïdes ne sont pas recommandés comme traitement de première intention chez la plupart des patients, sauf si :
        • une étiologie auto-immune est suspectée
        • les AINS et la colchicine sont contre-indiqués
        • il s'agit d'une péricardite associée aux inhibiteurs de point de contrôle immunitaire.  
      • La dose initiale (prednisone 0.2-0.5 mg PO/kg/jour) doit être maintenue jusqu'à la résolution des symptômes et CRP < 3, puis diminuée très progressivement sur 2-4 semaines. Une diminution trop rapide augmente les risques de récidive. [34]
Péricardite persistante ou récurrente non infectieuse
  • Si AINS et colchicine inefficace : prednisone ad résolution des symptômes puis diminution progressive sur plusieurs semaines/mois + colchicine X 6 mois.
  • Si prednisone + colchicine inefficace : prednisone ad résolution des symptômes puis diminution progressive sur plusieurs semaines/mois + colchicine X 6 mois + ASA decrescendo sur quelques semaines/mois
  • Si inefficace, considérer les traitements suivants.
    • Immunoglobines intraveineuses (IgIV) 400-500 mg/kg IV X 5 jours
    • Azathioprine 1 mg/kg die à augmenter ad 2-3 mg/kg/jour (max 150 mg die) X plusieurs mois (diminution progressive non nécessaire)
    • Anakinra 1 à 2 mg/kg die (max 100 mg die) X plusieurs mois (diminution progressive sur > 3 mois)
    • Rilonacept 160 mg SC BID (sites différents) au jour 1 puis 160 mg SC q 1 semaine X plusieurs mois (diminution progressive sur > 3 mois)
    • Méthotrexate ou mofétilmycophénolate (MMF) X plusieurs mois
    • Péricardectomie
Tamponnade associée
Péricardite constrictive
  • S'il y a de l'inflammation active, traiter d'abord de manière standard. S'il y a échec, considérer la péricardectomie.
  • S'il n'y a pas d'inflammation active, considérer une péricardectomie.
Anticoagulation
  • Certaines formes de péricardite aiguë, telles que la péricardite iatrogène et la péricardite urémique, pourraient être associées à un risque accru d'épanchement péricardique hémorragique et de tamponnade cardiaque. Il peut être prudent d'arrêter l'anticoagulation lorsque possible. [35] Cependant, aucune directive formelle n'existe et les recommandations sont uniquement basées sur des opinions d'experts. Ceci est à individualiser selon le risque au patient.
Associée à l'urémie
  • Traiter la maladie sous-jacente.


La réponse au traitement est évaluée cliniquement en fonction du soulagement des symptômes et de la CRP.

10 Complications[modifier | w]

Les complications comprennent :

11 Évolution[modifier | w]

Le pronostic global de la péricardite aiguë est excellent: la plupart des patients se rétablissant complètement. À ce jour, jusqu'à 30 % des patients non traités par la colchicine pourront présenter une péricardite récurrente. La péricardite constrictive est extrêmement rare après une péricardite aiguë idiopathique, survenant dans moins de 1 % des cas. Cependant, le risque de constriction augmente avec des étiologies spécifiques, en particulier la péricardite purulente bactérienne ou tuberculeuse, et peut atteindre 30 %. [36][37] La tamponnade cardiaque en tant que complication aiguë la plus redoutée survient rarement après une péricardite idiopathique, mais est plus fréquemment associée à une malignité et à des causes infectieuses de péricardite. [38][3]

Les patients qui présentent des marqueurs de mauvais pronostic ou qui ne répondent pas au traitement dans un délai d'une semaine doivent être admis et examinés plus avant. Ces marqueurs comprennent la fièvre (> 38 °C), la présentation subaiguë ou récurrente, la présence d'un épanchement péricardique important (> 20 mm d'épaisseur) ou la physiologie de la tamponnade cardiaque à l'échocardiogramme (comme un collapsus diastolique ventriculaire droit, une variation respirophasique de plus de 25 % du flux transmetteur tout au long du cycle respiratoire et une veine cave inférieure dilatée avec collapsus inspiratoire < 50 % indiquant des pressions de remplissage auriculaires droites élevées). [39][40] Les marqueurs mineurs de risque comprennent l'immunosuppression, les traumatismes ou la myopéricardite chez les patients présentant une élévation de la troponine associée à une élévation des marqueurs inflammatoires.[3]

12 Notes[modifier | w]

  1. Peut également provoquer une péricardite avec un début précoce après une blessure, ou, plus fréquemment, entraîner une réaction inflammatoire retardée.
  2. Il s'agit d'un syndrome bien connu où la péricardite est précédée d'un syndrome coronarien aigu avec une réponse inflammatoire retardée, généralement quelques semaines après l'événement initial.
  3. Rares dans les pays développés
  4. Cela est particulièrement vrai chez les patients séropositifs pour le VIH, où le taux d'infection est signalé comme étant en augmentation.
  5. Cas de tamponnade cardiaque purulente mettant la vie en danger, rapportés dans la littérature.
  6. Infections des voies respiratoires inférieures (IVRS), symptômes grippaux, gastro-entérite
  7. Il consiste en un son triphasique râpeux et rugueux, souvent décrit comme un frottement de papier de soie, mais il est parfois uni ou biphasique. Lorsqu'il est absent, le diagnostic de péricardite aiguë ne peut être éliminé si une suspicion clinique suffisante est présente. Ce son correspond au frottement entre les couches péricardiques enflammées pendant la systole auriculaire, la systole ventriculaire et la diastole ventriculaire précoce. Habituellement, le frottement peut être retrouvé en appliquant une pression ferme avec le diaphragme en parasternal gauche pendant que le patient suspend sa respiration et alors qu'il est penché vers l'avant. Cependant, le médecin doit aussi écouter à plusieurs emplacements précordiaux et dans plusieurs positions, y compris le décubitus latéral à la fin de l'expiration en utilisant le diaphragme pour augmenter la probabilité de le détecter. Le frottement péricardique tend à varier en intensité et peut apparaître et disparaître sur quelques heures. Il peut être discernable uniquement lors de la présentation initiale, ou peut devenir plus bruyant à mesure qu'un épanchement péricardique existant se résorbe, facilitant la friction entre les couches viscérales et pariétales. Il ne faut pas non plus le confondre avec un frottement pleural lié à la respiration, qui peut produire un son similaire. Demander au patient de retenir sa respiration pendant l'auscultation peut aider à différencier un frottement péricardique d'un frottement pleural.
  8. Il existe une forte corrélation entre un état immunodéprimé et une infection fongique ou tuberculeuse.
  9. La douleur péricardique peut être différenciée de la douleur ischémique, qui est aggravée par l'effort et les émotions, et améliorée par le repos ou la nitroglycérine. Ce dernier est également généralement non positionnel, non pleurétique et non reproductible à la palpation. Cependant, les présentations atypiques de douleur ischémique sont nombreuses et une distinction clinique est souvent difficile.
  10. Si la douleur thoracique est pleurétique, mais ne s'améliore pas en s'asseyant et est associée à des symptômes respiratoires tels que la toux ou la production d'expectorations, elle est plus probablement secondaire à une maladie pulmonaire.
  11. D'autre part, la douleur thoracique inférieure qui peut s'améliorer en se penchant en avant, est non pleurétique et associée à la prise de nourriture devrait inciter à envisager une cause abdominale.

12.1 Pharmaco[modifier | w]

  1. La colchicine est contre-indiquée pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère et chez les femme enceintes ou qui allaitent.
  2. Effet secondaire fréquent = diarrhée. Effet secondaire rare = myélosuppression, anémie aplasique, toxicité neuromusculaire.

13 Références[modifier | w]

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